中國高血壓防治指南

中國高血壓防治指南

江海燕主要內(nèi)容指南修訂的背景流行病學(xué)現(xiàn)狀高血壓的評(píng)估高血壓的治療高血壓的健康教育心內(nèi)科常用降壓藥修訂的程序2008年11月修訂工作正式啟動(dòng)2009年2月18日衛(wèi)生部心血管病防治中心和中國高血壓聯(lián)盟在北京召開指南修訂新聞發(fā)布會(huì)2009年12月25日正式出版發(fā)行《中國高血壓防治指南》基層版經(jīng)過兩次全體專家會(huì)，三次寫作組成員會(huì)，三次統(tǒng)稿專家組會(huì)議2011年5月15日更新版指南主要內(nèi)容在北京發(fā)布修訂的主要宗旨努力提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率：堅(jiān)持預(yù)防為主，防治結(jié)合的方針符合我國人群特點(diǎn)的防治策略從控制危險(xiǎn)因素、早診早治和病人規(guī)范化管理入手加強(qiáng)對(duì)公眾的健康教育和高血壓的社區(qū)防治NCCD

高血壓患病率持續(xù)增長

NCCD

高血壓“三率”水平我國城市居民主要疾病死亡率變化1/10萬人高血壓的危害大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高我國高血壓流行病學(xué)和防治狀況目前全國有高血壓患者至少2億人，每10個(gè)成年人中有2人患有高血壓。我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查我國15組人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率的變化（1992-2005年）高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)不論采用哪種測量方法，診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切。目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥。

亞洲人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關(guān)系比澳大利亞與新西蘭人群更強(qiáng)，每升高10mmHg收縮壓，亞洲人群腦卒中與致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)分別增加53%與31%，而澳大利亞與新西蘭人群只分別增加24%與21%。高血壓的評(píng)估確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素；判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓；尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。實(shí)驗(yàn)室檢查的更新更加重視對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的檢測動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)定義更加重視動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測血壓水平的定義和分類

分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓≥140≥90

1級(jí)高血壓(輕度) 140~159 90~992級(jí)高血壓(中度) 160~179 100~1093級(jí)高血壓(重度) ≥160 ≥100單純收縮期高血壓 ≥140 <90注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類。和和/或和/或和/或和/或和/或和高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層

血壓(mmHg) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)

SBP140~159或

SBP160~179或

SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II 1~2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危III ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 并存臨床情況、糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險(xiǎn)因素和病史糖尿病定義為很高危影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·高血壓（1-3級(jí)）·男性55歲；女性65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲）·腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸>10mol/L-心血管危險(xiǎn)因素去掉：缺乏體力活動(dòng)、CRP新增新增變化各國指南心血管危險(xiǎn)因素比較影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作·心臟疾?。盒募」Ｋ朗?、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史、充血性心力衰竭·腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿病：空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血紅蛋白：（HbA1c）>6.5%-伴臨床疾患（原為并存的臨床情況（ACC））糖尿病原為單獨(dú)一列，現(xiàn)并入伴臨床疾患一列·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

新增各國指南靶器官損傷/疾病比較中國指南非常重視靶器官損傷高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。治療目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。基本目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。根據(jù)國情設(shè)定兩個(gè)治療目標(biāo)治療目標(biāo)值高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。細(xì)化降壓目標(biāo)高血壓非藥物治療措施及效果降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。盡量應(yīng)用長效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合用藥：2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。常用降壓藥物

－較2005年指南調(diào)整的藥物品種常用降壓藥種類的臨床選擇CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；D:噻嗪類利尿劑；βBK：β受體阻滯劑；+：適用；—：證據(jù)不足或不適用；±：可能適用；*：袢利尿劑；**：螺內(nèi)酯＃：對(duì)伴心肌梗死病史者可用長效CCB控制高血壓。

ARB&ACEI適應(yīng)癥得到擴(kuò)展新增4項(xiàng)新增4項(xiàng)降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用加入降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用章節(jié)5.4.5明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢三藥聯(lián)合推薦：A+C+D明確優(yōu)選聯(lián)合治療方案選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖BDAC確診高血壓血壓<160/100mmHg;或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊邔?duì)象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+ααFF聯(lián)合治療單藥治療強(qiáng)調(diào)起始聯(lián)合特殊人群降壓治療代謝綜合征我國代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至65歲達(dá)高峰，50歲之前男性高于女性，而50歲之后則相反；此外，還存在顯著的地區(qū)差異，北方高于南方(14.6%vs10.9%),城市高于農(nóng)村(9.7%vs4.6%)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：我國成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男性≥90cm,女性≥85cm;BP≥130/85mmHg，或有高血壓病史;TG≥1.7mmol/L;HDL-c<1.04mmol/L;空腹血糖≥6.1mmol/L,糖負(fù)荷2h血糖≥7.8mmol/L,或有糖尿病史。滿足上述3項(xiàng)者即可作出診斷。我國代謝綜合征的主要類型以肥胖合并高血壓和血脂異常最為常見，占53.7%,其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，占30.5%。定義更新，重視程度提高新版指南的特點(diǎn)和要點(diǎn)針對(duì)我國高血壓患者知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率低的特點(diǎn)明確高血壓為“心血管綜合征”，強(qiáng)調(diào)我國高血壓于心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)加強(qiáng)檢測、盡早干預(yù)心血管危險(xiǎn)因素及靶器官損依據(jù)大型循證醫(yī)學(xué)證據(jù)擴(kuò)展ARB、ACEI等類藥物的適應(yīng)癥明確推薦起始聯(lián)合、優(yōu)選聯(lián)合方案的單片復(fù)方制劑的廣泛應(yīng)用強(qiáng)調(diào)高血壓社區(qū)管理的重要性新增加兩個(gè)章節(jié)：少兒高血壓、繼發(fā)性高血壓高血壓病人的健康教育管住嘴邁開腿維持健康心理狀態(tài)邁開腿適量運(yùn)動(dòng)，掌握“三、五、七”的運(yùn)動(dòng)方法。三指每天步行約三公里，時(shí)間在30分鐘以上。五指每周要運(yùn)動(dòng)五次以上。七指運(yùn)動(dòng)后心率加年齡約170次/分(運(yùn)動(dòng)心率=170-年齡)附1：常用降壓藥

利尿劑利尿劑：噻嗪類：氫氯噻嗪（雙克）利尿劑：呋噻米（速尿特蘇尼）布美他尼（丁尿胺）抗醛固酮藥：螺內(nèi)酯（安體舒通）吲達(dá)帕胺：鈉催離主要副作用：電解質(zhì)紊亂附2：常用降壓藥β-受體阻滯劑β-受體阻滯劑：美托洛爾（倍他洛克倍他樂克緩釋片）倍他洛爾αβ-受體阻滯劑：卡維地洛（達(dá)利全）主要副作用：支氣管痙攣停藥反跳現(xiàn)象附3：常用降壓藥CCB（鈣拮抗劑）二氫吡啶類：硝苯地平（心痛定，緩釋片：拜心同）尼群地平氨氯地平（洛活喜）左旋氨氯地平（施慧達(dá)）苯磺酸氨氯地平（蘭迪）非洛地平（波依定）非二氫吡啶類：地爾硫卓（合心爽）維拉帕米（異搏定）主要副作用：二：外踝水腫，非二：抑制心肌收縮力附4：常用降壓藥ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制)雷米普利（瑞素坦）培哚普利（雅施達(dá)）西拉普利（一平蘇）賴諾普利（捷賜瑞）倍那普利（洛汀新）福辛普利（蒙諾）貝那普利主要副作用：干咳附5：常用降壓藥ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)纈沙坦（代文）氯沙坦(科素亞)厄貝沙坦(吉加安博維)坎地沙坦(康得沙坦)替米沙坦（美卡素)附6：常用降壓藥α-