中山醫(yī)保宣傳課件(201603)大病醫(yī)保

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)講解中山市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局醫(yī)療保險(xiǎn)科區(qū)燕紅2023/2/31中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳內(nèi)容提要一、我市醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷程二、醫(yī)療保險(xiǎn)概況三、就醫(yī)管理四、大病醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介2023/2/32中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳一、我市醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷程1999年3月—綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)2000年9月---住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)2003年9月---靈活就業(yè)人員參保辦法2006年7月---城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)2008年7月---城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)2010年6月---“三個(gè)辦法”---中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法、中山市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法、中山市公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法2014年7月---中山市大病醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法2023/2/33中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概況2023/2/34中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（一）醫(yī)療保險(xiǎn)種類層次我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行多層次保障制度1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“基本”）

第一層次。只設(shè)統(tǒng)籌，不設(shè)醫(yī)保個(gè)人賬戶。⑴本市所有用人單位職工必須參加（強(qiáng)制性）；⑵本市戶籍城鄉(xiāng)居民及非本市戶籍在校大中專學(xué)生自愿參加；⑶參加我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上的參保人，其在本市義務(wù)教育階段非本市戶籍已積分入學(xué)的子女可參加。（2015年底參保人數(shù)255萬(wàn)人）2、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“補(bǔ)充”）

第二層次。統(tǒng)賬結(jié)合。

必須在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以單位或家庭戶的形式自行選擇全員參加。（2015年底參保人數(shù)33萬(wàn)人）

2023/2/35中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（一）醫(yī)療保險(xiǎn)種類層次3、大病醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“大病”）

第三層次。已參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人。個(gè)人無需繳費(fèi)，資金從基本、補(bǔ)充（公補(bǔ)）基金中一定比例劃入大病基金賬戶。4、門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“社區(qū)門診”屬門診統(tǒng)籌）

重點(diǎn)解決參保人常見病、多發(fā)病、慢性病門診醫(yī)療部分費(fèi)用;就近社區(qū)就醫(yī)為主，方便管理。暫為自愿參保。（2015年底參保人數(shù)128萬(wàn)人）2023/2/36中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（二）醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)繳費(fèi)時(shí)間當(dāng)月1～25日繳費(fèi)，次月1日起享受醫(yī)保待遇。繳費(fèi)方式除用人單位職工退休可一次性，非本市戶籍在校大中專學(xué)生按年繳費(fèi)外，其他人員均按月繳費(fèi)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上年度全市職工月平均工資為繳費(fèi)工資，繳費(fèi)比例①基本醫(yī)療保險(xiǎn)為2.5%（單位2%+個(gè)人0.5%

城鄉(xiāng)居民及其他人員個(gè)人1.5%+財(cái)政1%）②補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為10%（單位7%+個(gè)人3%）③公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為18%（單位15%+個(gè)人3%）④門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)為0.7%2023/2/37中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（三）醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)

⑴住院：A、年度累計(jì)支付限額：連續(xù)參保繳費(fèi)不滿1年，為上年度全市職工年平均工資的2倍（2015社保年度58824元）；連續(xù)參保人繳費(fèi)滿1年（含1年）以上的，為上年度全市職工年平均工資的6倍（2015社保年度176472元）。B、起付額600-1200元。C、報(bào)銷比例超起付額部分統(tǒng)籌支付比例78%-95%。⑵門診：A、8個(gè)特定病種的門診治療每季度按三級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算,B、6種重性精神疾病納入特定病種,不設(shè)起付額,報(bào)銷比例80%-90%,年度累計(jì)支付限額為6000元。

⑶生育：12周以下流產(chǎn)

300元12周以上至28周以下陰道產(chǎn)1500元28周以上陰道產(chǎn)3000元剖宮產(chǎn)、28周以上多胎4000元a.符合計(jì)劃生育政策的；b.連續(xù)參保繳費(fèi)不滿6個(gè)月的，不能享受生育醫(yī)療待遇；c.連續(xù)參保繳費(fèi)滿6個(gè)月不滿12個(gè)月，按以上定額標(biāo)準(zhǔn)的30%支付；d.連續(xù)參保繳費(fèi)滿1年（含1年）以上的，按以上定額100%支付。

2023/2/38中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（三）醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇2、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

⑴基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

⑵住院：A、連續(xù)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)滿1年（含1年）以上，社保年度內(nèi)個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)超過3000元，由統(tǒng)籌基金支付90%。B、連續(xù)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)滿1年不滿2年、滿2年不滿3年、滿3年以上的，年度累計(jì)支付限額分別為上年度全市職工年平均工資的6、8、10倍（2015社保年度分別為176472元、235296元、294120元）。

⑶門診：個(gè)人賬戶+21種特殊病種(年度支付限額:一類為6千元,二類為1萬(wàn),三類為3.5萬(wàn)元)2023/2/39中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（三）醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇3、大病醫(yī)療保險(xiǎn)

⑴基本醫(yī)療保險(xiǎn)及連續(xù)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不足1年的參保人因病住院，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)保待遇及特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇后，同一社保年度內(nèi)個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)超過2萬(wàn)元以上部分，由大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付50%。參保人連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿1年的，年度累計(jì)支付限額為上年度全市職工年平均工資的2倍(2015社保年度為58824元)；連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿1年以上的，年度累計(jì)支付限額為上年度全市職工年平均工資的4倍（2015社保年度為117648元)。⑵連續(xù)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)1年以上的參保人因病住院，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)保待遇、特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)保待遇后，同一社保年度內(nèi)個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)超過6000元以上部分，由大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付80%。參保人連續(xù)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年以上的，年度累計(jì)支付限額分別為上年度全市職工年平均工資的6倍、8倍、10倍（2015社保年度分別為176472元、235296元、294120元）。

2023/2/310中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（三）醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇4.門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人每次就診發(fā)生屬報(bào)銷范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，在村（社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，個(gè)人自付20%；在鎮(zhèn)（區(qū)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付20%，個(gè)人自付80%。參保人連續(xù)繳納門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿1年的，門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度累計(jì)支付限額為上年度全市職工年平均工資的0.03倍；連續(xù)繳納門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿1年以上（含1年）的，門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度累計(jì)支付限額為上年度全市職工年平均工資的0.05倍。2023/2/311中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（三）醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇年度累計(jì)支付限額醫(yī)保報(bào)銷比例繳費(fèi)年限＜1年繳費(fèi)年限≥1年選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站定點(diǎn)鎮(zhèn)區(qū)醫(yī)院806元1344元80%20%5.門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)

2023/2/312中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳三、就醫(yī)管理2023/2/313中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（一）市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診1.門診：參保人在門診就醫(yī)時(shí)應(yīng)出示本人社會(huì)保障卡，并用本人社會(huì)保障卡進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。2023/2/314中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（一）市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診2.住院：⑴參保人因病住院，應(yīng)憑本人社會(huì)保障卡或身份證辦理入院登記手續(xù)；出院時(shí)憑本人社會(huì)保障卡進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。⑵如住院就醫(yī)時(shí)因故未領(lǐng)取或遺失社會(huì)保障卡的，出院時(shí)先按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求交足住院按金，暫不結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)申領(lǐng)社會(huì)保障卡，待領(lǐng)取社會(huì)保障卡后，再憑卡結(jié)算此次住院醫(yī)療費(fèi)用。

2023/2/315中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（一）市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診3.生育：⑴符合生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦理?xiàng)l件且辦理了有效的《中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療待遇申領(lǐng)人計(jì)劃生育證明》，應(yīng)憑本人社會(huì)保障卡或身份證辦理入院登記手續(xù)；出院時(shí)憑本人社會(huì)保障卡進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。⑵如門診就醫(yī)或報(bào)銷差額的，憑該《計(jì)生證明》（或中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算單）、疾病證明書或出院小結(jié)、醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)、參保人及代辦人有效身份證、參保人在中山市開戶的六大銀行通存通兌活期存折或有本人簽名的借記卡到人社分局辦理生育醫(yī)療報(bào)銷待遇。2023/2/316中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（一）市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診4.定點(diǎn)醫(yī)院的管理市社保局與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書。定點(diǎn)醫(yī)院工作人員應(yīng)按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，為參保人提供良好的醫(yī)療服務(wù)，遵守診療常規(guī)等各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，合理檢查、合理治療、合理用藥、按規(guī)定收費(fèi)；嚴(yán)格掌握入、出院及轉(zhuǎn)院指征。

定點(diǎn)醫(yī)院為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，應(yīng)征得本人或家屬同意并簽字（急救除外）。否則，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或參保人可拒付相關(guān)費(fèi)用。

2023/2/317中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（二）特殊（定）病種管理1.病種范圍⑴特定病種范圍：A、①腎移植術(shù)后（限抗排斥治療）②骨髓移植術(shù)后（限抗排斥治療）③慢性腎功能衰竭尿毒癥期（限長(zhǎng)期透析治療）④肝移植術(shù)后（限抗排斥治療）⑤血友?、迱盒阅[瘤（放、化療）⑦H7N9禽流感⑧艾滋病。待遇：限定范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)，按社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院起付額標(biāo)準(zhǔn)及支付比例，視同住院待遇進(jìn)行結(jié)算，每三個(gè)月為一結(jié)算周期。2023/2/318中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（二）特殊（定）病種管理B、精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙(偏執(zhí)性精神病)、雙相(情感)障礙、癲病所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病納入特定病種。不設(shè)起付額,按規(guī)定登記備案后發(fā)生符合醫(yī)保支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，在一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就醫(yī)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%、個(gè)人自付10%;在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%、個(gè)人自付20%;年度累計(jì)支付限額為6000元。2023/2/319中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（二）特殊（定）病種管理⑵特殊病種范圍：一類：糖尿病、冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、慢性阻塞性肺氣腫并肺源性心臟病、帕金森氏綜合征、精神分裂癥、高血壓病、腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、癲癇、慢性心功能衰竭（心功能Ⅱ級(jí)以上）、再生障礙性貧血、多發(fā)性硬化、強(qiáng)直性脊柱炎。二類：肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭尿毒癥期（非透析治療）、各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型）、腎病綜合征、珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血）。三類：丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素治療)待遇：個(gè)人支付門診醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)超1000元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付70%，年度累計(jì)支付限額一類為6000元、二類為10000元、三類為35000元。(公補(bǔ)由統(tǒng)籌基金支付90%)2023/2/320中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（二）特殊（定）病種管理2.特殊(定)病種認(rèn)定與登記⑴參保人到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任醫(yī)生處填寫《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種、特殊病種審核認(rèn)定書》，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核確認(rèn)并加蓋印章，備齊相關(guān)資料；⑵提交所需資料到醫(yī)院醫(yī)保部門登記（暫中山市人民醫(yī)院、中山市中醫(yī)院、中山市博愛醫(yī)院、中山市第二人民醫(yī)院、中山市小欖人民醫(yī)院、中山市陳星海醫(yī)院及中山市黃圃人民醫(yī)院可聯(lián)網(wǎng)登記，重性精神疾病在市第三人民醫(yī)院可聯(lián)網(wǎng)登記）或社保局醫(yī)?？魄芭_(tái)審核；

⑶符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，給予登記備案，發(fā)給《中山市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診受理回執(zhí)》、《中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用病歷》或《中山市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)丙肝（限聚乙二醇干擾素治療）特殊病種門診專用病歷》或《中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)重性精神病特定病種門診專用病歷》。⑷自核定之日起享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診統(tǒng)籌待遇或基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。2023/2/321中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（三）市外就診管理1.轉(zhuǎn)院⑴轉(zhuǎn)診條件：①市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無足夠條件診治及搶救的危重患者；②經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)院檢查會(huì)診仍不能確診的疑難疾??；③病情需要而市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無設(shè)備或無技術(shù)進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目。⑵轉(zhuǎn)診程序：①參保人因病需市外轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由具有轉(zhuǎn)院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，才能轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；確因病情特殊需要轉(zhuǎn)往市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后才能轉(zhuǎn)院。②參保人因患本市無搶救條件的特殊急、危重病，可經(jīng)首診醫(yī)院醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)或主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)院。2023/2/322中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（三）市外就診管理(3)具有轉(zhuǎn)院資格的定點(diǎn)醫(yī)院：

中山市人民醫(yī)院、中山市中醫(yī)院、中山市博愛醫(yī)院、中山市第二人民醫(yī)院、小欖人民醫(yī)院、中山市第三人民醫(yī)院（限精神疾病）、中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院、江門市中心醫(yī)院、江門市五邑中醫(yī)院。2023/2/323中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（三）市外就診管理⑷上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院：

已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院：中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院、暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、廣東省第二人民醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。（從2014年省建立了省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，上線的醫(yī)院不斷在增加）參保人因病住院，應(yīng)憑有效的《中山市醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審批表》、本人社會(huì)保障卡和身份證辦理入院登記手續(xù)；出院時(shí)憑上述審批表和證件直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

2023/2/324中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（三）市外就診管理暫未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院：中山大學(xué)附屬眼科醫(yī)院、廣東省婦幼保健院（廣東省婦女兒童醫(yī)院）、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心、廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院。

經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往市外未實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院住院就醫(yī)的，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，就醫(yī)結(jié)束后90天內(nèi)到市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局醫(yī)?？茍?bào)銷。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院門診，仍需個(gè)人墊付事后報(bào)銷。2023/2/325中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（三）市外就診管理⑸轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)：①每次市外轉(zhuǎn)診手續(xù)只能住院一次,門診就醫(yī)時(shí)間不超過60天。辦理了市外轉(zhuǎn)診手續(xù)后，如超過6個(gè)月仍未住院的，應(yīng)重新辦理市外轉(zhuǎn)診手續(xù)。參保人遵醫(yī)囑復(fù)診的，應(yīng)到原市內(nèi)轉(zhuǎn)出醫(yī)院或市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局醫(yī)?？浦匦罗k理市外轉(zhuǎn)診手續(xù)。②因病情需要，參保人需由市外轉(zhuǎn)入醫(yī)院轉(zhuǎn)往市外其它定點(diǎn)醫(yī)院的，應(yīng)經(jīng)市外轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)務(wù)科同意，并報(bào)市社保局醫(yī)?？苽浒负蠓娇赊D(zhuǎn)院；如需轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)院的，應(yīng)報(bào)社保局醫(yī)?？茖徟?。否則，再轉(zhuǎn)院費(fèi)用自理。③補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)無效。2023/2/326中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（三）市外就診管理2.異地人員⑴異地定居登記：①已經(jīng)辦理正式退休，將長(zhǎng)期（1年以上）定居于異地的中山參保人；②戶口轉(zhuǎn)往異地（在該地有房產(chǎn)者）或跟隨子女、親屬等居住外地。⑵異地工作登記：①單位在中山參保，由單位長(zhǎng)期（一年以上）派駐某一城市工作的在職人員（提供勞動(dòng)合同）。②本市單位在異地設(shè)有分支機(jī)構(gòu)（提供在異地開設(shè)分支機(jī)構(gòu)的當(dāng)?shù)卣姓鞴懿块T核準(zhǔn)的有效證明材料，如工商注冊(cè)登記）。⑶異地人員就醫(yī)：經(jīng)備案登記，常駐異地工作（連續(xù)1年以上）和退休后異地定居的參保人，可在當(dāng)?shù)剡x三家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院作為就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因病需住院的，應(yīng)在所選定醫(yī)院住院，并在入院3日內(nèi)致電12333登記備案，出院后提供相關(guān)資料交市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局醫(yī)?？茖徟?。2023/2/327中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（三）市外就診管理3.臨時(shí)外出急診就醫(yī)：參保人到市外出差、探親等期間患急性病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可持有關(guān)資料到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。4.轉(zhuǎn)回原籍就醫(yī):原籍外地的在職參保人，病情符合轉(zhuǎn)診條件，并在本市住院無親友照顧，生活確有不便的，可由本人提出書面申請(qǐng)，并在原籍所在地醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)選定1家醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，持單位證明、疾病診斷證明、病歷、本人社會(huì)保障卡等，到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。2023/2/328中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（四）零星報(bào)銷管理（在醫(yī)院就醫(yī)，如暫未實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需事后申請(qǐng)報(bào)銷——零星報(bào)銷）1.零星報(bào)銷所需資料:⑴社保卡、參保人和代辦人的身份證⑵住院收費(fèi)收據(jù)（需醫(yī)院蓋章）⑶住院費(fèi)用明細(xì)清單（匯總清單）⑷門診病歷（含首次就醫(yī)情況）⑸住院病案首頁(yè)（醫(yī)院檔案室復(fù)?。嗜朐河涗洠ㄡt(yī)院檔案室復(fù)?。思膊≡\斷證明書（需醫(yī)院蓋章）⑻出院記錄或出院小結(jié)⑼個(gè)人住院經(jīng)過的說明⑽單位出差、休假證明⑾住院身份證明⑿參保人在中山的建行、農(nóng)行、中行、工行、廣發(fā)行和交行開戶的通存通兌的存折或借記卡。

2023/2/329中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（四）零星報(bào)銷管理2.零星報(bào)銷注意事項(xiàng):⑴醫(yī)療費(fèi)用中含有醫(yī)保不予支付的部分（如生育合并疾病等），請(qǐng)?zhí)峁┟咳涨鍐?。⑵異地就讀學(xué)生住院的，請(qǐng)?zhí)峁W(xué)校出具的全日制學(xué)生證明。⑶出生三月內(nèi)補(bǔ)繳的新生兒，請(qǐng)?zhí)峁┏錾C。⑷未辦理身份證的兒童，請(qǐng)?zhí)峁┰谥猩介_戶的工行存折和戶口本。⑸外傷入院：①交通事故受傷的，請(qǐng)?zhí)峁┙煌ㄊ鹿守?zé)任認(rèn)定書;②生活等意外受傷的，請(qǐng)?zhí)峁┑谌脚宰C、旁證人身份證復(fù)印件及聯(lián)系方式;③在工作場(chǎng)所、工作時(shí)間和外派出差等情況下受傷的疑似工傷的情形，請(qǐng)到參保所在鎮(zhèn)區(qū)人力資源和社會(huì)保障分局咨詢辦理申請(qǐng)工傷認(rèn)定流程。⑹如已在異地社保部門及新農(nóng)合報(bào)銷或享受相應(yīng)待遇的，我市醫(yī)?；鸩辉俳o予報(bào)銷。2023/2/330中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（五）醫(yī)療個(gè)賬管理1.資金劃入。根據(jù)年齡按以下標(biāo)準(zhǔn)每月向參保人的個(gè)人醫(yī)療賬戶劃入資金：36周歲以下的，劃入60元；36周歲以上至46周歲以下的，劃入75元；46周歲以上的，劃入97.5元。2023/2/331中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（五）醫(yī)療個(gè)賬管理2.支付范圍醫(yī)院：在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，可從個(gè)人醫(yī)療賬戶中支付，當(dāng)個(gè)人醫(yī)療賬戶資金用完后，由參保人個(gè)人支付；藥店：在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、保健食品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料及消毒用品所發(fā)生的費(fèi)用，可從個(gè)人醫(yī)療賬戶中支付，當(dāng)個(gè)人醫(yī)療賬戶資金余額不足時(shí)，不能用社會(huì)保障卡結(jié)算，發(fā)生的費(fèi)用由參保人個(gè)人支付。2023/2/332中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（五）醫(yī)療個(gè)賬管理3.管理：每年參照銀行同期居民活期存款利率計(jì)息。本金和利息歸參保人個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)下一社保年度使用、轉(zhuǎn)移及繼承。長(zhǎng)期異地定居或異地工作的參保人，其個(gè)人醫(yī)療賬戶金額按月劃入其個(gè)人銀行存折。

2023/2/333中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（六）不納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。2023/2/334中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳（七）如何最好享受到醫(yī)保待遇1、按規(guī)定履行繳費(fèi)義務(wù)，關(guān)心自已參保情況；2、熟悉了解醫(yī)療保險(xiǎn)政策；3、每次就醫(yī)應(yīng)使用社?？?，卡遺失及時(shí)掛失；4、就醫(yī)時(shí)要求醫(yī)生盡量使用醫(yī)保范圍內(nèi)藥品；5、轉(zhuǎn)院要事先辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)；6、患有特定、特殊病種疾病及時(shí)登記；7、遇有不明白的情況，咨詢本單位相關(guān)人員或致電：123332023/2/335中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳四、大病醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介2023/2/336中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳大病醫(yī)療保險(xiǎn)的起源

2015年7月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》，部署加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，讓更多的人民群眾受益。中山的做法：對(duì)象：已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人（即全體參保人）2015年底255萬(wàn)人。

2023/2/337中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳大病醫(yī)療保險(xiǎn)的目的

《意見》提出，2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕；到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。中山的做法：參保人按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)待遇后，按規(guī)定相應(yīng)險(xiǎn)種的大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2023/2/338中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳《意見》明確的工作舉措

一是完善籌資機(jī)制。從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，參保群眾不額外繳納費(fèi)用。中山的做法：每月從上月征收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中扣除按規(guī)定提取的省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金、市社會(huì)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后，剩余部分劃撥1%作為大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金。參保人無需另外繳費(fèi)。2023/2/339中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳《意見》明確的工作舉措

二是提高保障水平。大病保險(xiǎn)的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，并隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2023/2/340中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳《意見》明確的工作舉措中山的做法：大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與參保人參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種及連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間掛鉤，按規(guī)定享受以下待遇：（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)及連續(xù)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不足1年的參保人享受的大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：1．起付額標(biāo)準(zhǔn)及支付比例。參保人因病住院，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)保待遇及特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇后，同一社保