臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)

第二章風(fēng)濕熱第二章風(fēng)濕熱重點(diǎn)難點(diǎn)風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則預(yù)防、預(yù)后和輔助檢查0解風(fēng)濕熱的發(fā)病機(jī)制風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱（一） 風(fēng)濕熱的概述（二） 風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)（三） 風(fēng)濕熱的輔助檢查!1!（五） 風(fēng)濕熱的治療（六） 風(fēng)濕熱的預(yù)防和預(yù)后風(fēng)濕熱(rheumaticfever,RF)是一種因A組鏈球菌(groupAstreptococcus,GAS)咽部感染引起的遲發(fā)性、非化膿性后遺癥。該病具有多種臨床表現(xiàn)，可能包括關(guān)節(jié)炎、心臟炎、舞蹈病、皮下結(jié)節(jié)及邊緣性紅斑。反復(fù)發(fā)作后常遺留輕重不等的心臟損害，形成風(fēng)濕性心臟病(rheumaticheartdisease)。本病多發(fā)于冬春陰雨季節(jié)，寒冷和潮濕是重要的誘因。任何年齡均可發(fā)病，最常見人群是5~15歲的兒童和青少年，3歲以內(nèi)的嬰幼兒極少見。（二）風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)1?前驅(qū)癥狀□□□□□□□□?6周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道GAS感染表現(xiàn)2?典型表現(xiàn)口（1）關(guān)節(jié)炎：最常見。呈游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)疼痛通常在2周內(nèi)消退，發(fā)作后無遺留變形遺留，但常反復(fù)發(fā)作，水楊酸制劑對緩解關(guān)節(jié)癥狀療效頗佳。（2）心臟炎：可出現(xiàn)心臟瓣膜炎、心肌炎、心包炎癥狀和體征。（3）環(huán)形紅斑：皮疹為淡紅色環(huán)狀紅斑，中央蒼白，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，驟起，數(shù)小時(shí)或1?2天消退，分布在四肢近端和軀干。常在GAS感染之后較晚期才出現(xiàn)。（4） 皮下結(jié)節(jié)：為稍硬、無痛性小結(jié)節(jié)，位于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下組織，尤其是肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處，與皮膚無粘連，表面皮膚無紅腫等炎癥改變。（5） 舞蹈病:常發(fā)生于4?7歲兒童。為一種無目的、不自主的軀干或肢體動(dòng)作，面部可表現(xiàn)為擠眉眨眼、搖頭轉(zhuǎn)頸、努嘴伸舌。（6）其他：多汗、鼻出血、瘀斑、腹痛等。（三）風(fēng)濕熱的輔助檢查1?實(shí)驗(yàn)室檢查口⑴鏈球菌感染指標(biāo)口?咽拭子培養(yǎng)陽性率為20%~25%?抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）滴度超過1:400為陽性?抗DNA酶-B陽性率在80%以上（2）急性炎癥反應(yīng)指標(biāo)與免疫學(xué)檢查□?紅細(xì)胞沉降率（ESR）增快和C反應(yīng)蛋白（CRP）升高?抗心肌抗體（AHRA），抗A組鏈球菌菌壁多糖抗體（ASP）和外周血淋巴細(xì)胞促凝血活性試驗(yàn)（PCA）陽性2?心電圖及影像學(xué)檢查□心電圖可顯示心律失常，超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)早期心臟炎，心肌核素檢查（ECT）可顯示輕癥及亞臨床型心肌炎四）風(fēng)濕熱的診斷101.主要表現(xiàn)：2.次要表現(xiàn)：①心臟炎①關(guān)節(jié)痛②多關(guān)節(jié)炎②發(fā)熱③舞蹈?、奂毙苑磻?yīng)物（ESR，④環(huán)形紅斑CRP）增高⑤皮下結(jié)節(jié)④心電圖P-R間期延長3.有前驅(qū)的鏈球菌感染的證據(jù):咽喉拭子培養(yǎng)陽性快速鏈球菌抗原試驗(yàn)陽性鏈球菌抗體效價(jià)升高Jones（1992年）AHA修訂標(biāo)準(zhǔn)：前驅(qū)鏈球菌感染證據(jù)，并有2項(xiàng)主要表現(xiàn)或1項(xiàng)主要表現(xiàn)加2項(xiàng)次要表現(xiàn)者高度提示可能為急性風(fēng)濕熱。下列情況不必嚴(yán)格執(zhí)行該標(biāo)準(zhǔn)：①舞蹈病者；②隱匿發(fā)病或緩慢出現(xiàn)的心臟炎；③有RF病史或現(xiàn)患RHD，當(dāng)再感染GAS時(shí)，有RF復(fù)發(fā)高度危險(xiǎn)者。2002~2003年WHO標(biāo)準(zhǔn)：1?初發(fā)風(fēng)濕熱：2項(xiàng)主要表現(xiàn)或1項(xiàng)主要及2項(xiàng)次要表現(xiàn)加上前驅(qū)的A組鏈球菌感染證據(jù)；2.復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱：不患有風(fēng)濕性心臟病。2項(xiàng)主要表現(xiàn)或1項(xiàng)主要及2項(xiàng)次要表現(xiàn)加上前驅(qū)的A組鏈球菌感染證據(jù)；3?復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱患有風(fēng)濕性心臟病:2項(xiàng)次要表現(xiàn)加上前驅(qū)的A組鏈球菌感染證據(jù)，風(fēng)濕性舞蹈病，隱匿發(fā)病的風(fēng)濕性心臟炎，其他主要表現(xiàn)或A組鏈球菌感染證據(jù)可不（五）風(fēng)濕熱的治療卜治療原則：-去除病因，消滅鏈球菌感染灶；?抗風(fēng)濕治療，迅速控制臨床癥狀;?治療并發(fā)癥和合并癥，改善預(yù)后;?實(shí)施個(gè)別化處理原則。（五）風(fēng)濕熱的治療一般治療：適當(dāng)休息，避免勞累和受刺激?？股貞?yīng)用：青霉素，如青霉素過敏，可改用頭抱菌素類或紅霉素族抗生素和阿奇霉素等。3-抗風(fēng)濕治療：-單純關(guān)節(jié)受累，首選非甾體抗炎藥，常用阿司匹林；-發(fā)生心臟炎者，一般采用糖皮質(zhì)激素治療，常用潑尼松；-有心包炎、心臟炎并急性心力衰竭者可靜脈注射地塞米松或滴注氫化可的松，至病情改善后，改口服糖皮質(zhì)激素治療。?單純關(guān)節(jié)炎治療6~8周，心臟炎最少治療12周。-舞蹈病：首選丙戊酸，該藥無效或嚴(yán)重舞蹈病如癱瘓的患者，可應(yīng)用卡馬西平治療。1初發(fā)預(yù)防（一級預(yù)防）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□發(fā)RF,給予青霉素或其他有效抗生素治療。2.再發(fā)預(yù)防（二級預(yù)防）