腸梗阻的診斷與治療

腸梗阻的診斷與治療（一）病因分類

1．機械性腸梗阻：最常見，腸腔狹窄，腸內容運行障礙。①腸壁病變，如先天性腸道閉鎖、狹窄、腫瘤、套疊、炎癥等。②腸管受壓、如粘連帶、腸管扭轉、嵌頓疝、腫瘤壓迫等。③腸腔堵塞，如蛔蟲團、糞塊、膽石、異物等。

2．動力性腸梗阻：

凡由于神經(jīng)抑制或毒素刺激導致腸壁肌肉運動紊亂，致使腸內容物不能運行。分為麻痹性和痙攣性兩類。麻痹性多見，麻痹性是腸管失去蠕動功能，可以發(fā)生在急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術后，腹膜后血腫、腹部創(chuàng)傷。痙攣性是由于腸壁肌肉過度、持續(xù)收縮所致，比較少見，如慢性鉛中毒，急性腸炎等可以見到。

3．血運性腸梗阻

腸系膜血管發(fā)生血栓或栓塞，引起腸管血液循環(huán)障礙，導致腸麻痹，失去蠕動功能，腸內容物不能運行。（二）局部病變分類單純性腸梗阻——腸壁血運正常，僅內容物不能通過。絞窄性腸梗阻——伴有腸壁血運障礙的腸梗阻，如腸扭轉、腸套疊等常常合并腸系膜血管受壓。后者如不及時解除、將迅速導致腸壁壞死、穿孔、進而造成嚴重的腹腔感染，全身中毒、可發(fā)生中毒性休克，死亡率相當高。

（三）梗阻部位分類

按梗阻部位可分為高位腸梗阻、低位小腸梗阻和結腸梗阻。如果一段腸袢兩端均受壓造成梗阻又稱之為閉袢型腸梗阻。這類梗阻腸腔內容物不能上下運行，造成腸腔高度膨脹，腸壁薄、張力大，容易發(fā)生腸壁壞死、穿孔。因此，閉袢型腸梗阻需緊急處理。

（四）程度分類部分性（不完全性）腸梗阻完全性腸梗阻。

（五）發(fā)病速度分類按發(fā)病緩急分為

慢性腸梗阻；

急性腸梗阻。

提示

腸梗阻的分類為了便于對疾病的了解和治療上的需要，腸梗阻是處在不斷地發(fā)展之中，在一定條件下可以轉化。腸梗阻不能得到及時適當?shù)奶幚?，病情可迅速發(fā)展、加重、單純性可變?yōu)榻g窄性，不完全可變成完全性，機械性可變?yōu)槁楸孕?。病理生?/p>

腸梗阻主要變化有：

腸膨脹和腸壞死；

體液喪失和電解質紊亂；

感染和毒素吸收。

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茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載?。ㄒ唬┠c腔膨脹、積氣積液

腸管內的氣體70％是咽下的，30％是由血液彌散和腸腔內容物腐敗、發(fā)酵產(chǎn)生。腸梗阻——腸壁靜脈受壓，消化液吸收減少；腸內壓增高刺激腸粘膜，分泌增多。腸內壓增高致腸壁靜脈回流障礙，缺氧使毛細血管通透性增高，大量液體滲入腹腔和腸腔——腹脹——呼吸、循環(huán)功能障礙。

（二）水電解質紊亂

胃腸分泌液每日約為8000ml，在正常情況下絕大部分被再吸收。急性腸梗阻——不能進食及頻繁嘔吐，大量丟失胃腸道液，尤以高位腸梗阻為甚。低位腸梗阻時，則這些液體不能被吸收而潴留腸腔，等于丟失體外。另處，腸管過度膨脹，腸壁水腫和血漿向腸壁、腸腔和腹腔滲出。如有腸絞窄存在，更丟失大量液體。這些變化可以造成嚴重的缺水，并導致血容量減少和血液濃縮，以及酸堿平衡失調。

水電解質紊亂因梗阻部位的不同而有差別

十二指腸第一段梗阻——丟失大量氯離子和酸性胃液而產(chǎn)生堿中毒；一般小腸梗阻——喪失體液多為堿性或中性，鈉、鉀離子的丟失較氯離子多；在低血容量和缺氧情況下酸性代謝物劇增，加之缺水，少尿所造成的腎排H＋和再吸收NaHCO3受阻，可引起嚴重的代謝性酸中毒。嚴重的缺鉀可加重腸膨脹，并可引起肌肉無力和心律失常。特別是當酸中毒糾正后，鉀向細胞內轉移，加之尿多、排鉀，更易突然出現(xiàn)低鉀血癥。

（三）感染和毒血癥

梗阻以上的腸液因在腸腔停滯過久，發(fā)酵，加上腸腔內細菌數(shù)量顯著增多，腐敗作用加強，生成許多毒性產(chǎn)物。腸管極度膨脹，尤其腸管絞窄時，腸管失去活力，毒素和細菌可通過腸壁到腹腔內，引起腹膜炎，又可通過腹膜吸收，進入血液，產(chǎn)生嚴重的毒血癥甚至發(fā)生中毒性休克。提示

腸梗阻的病理生理變化程度隨著梗阻的性質、部位而有所差異。嚴重的腸梗阻都因嚴重的缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質紊亂、酸堿平衡失調、細菌感染、毒血癥等，可引起嚴重休克。當腸壞死、穿孔，發(fā)生腹膜炎時，全身中毒尤為嚴重。最后可因急性腎功能及循環(huán)、呼吸功能衰竭而死亡。

診斷（一）是否有腸梗阻存在根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便和排氣，以及腸鳴音變化與X線檢查，腸梗阻的診斷一般不難。但在臨床上仍有將內科疾?。毙晕改c炎、暴發(fā)性食物中毒、心絞痛、過敏性紫瘢等）當成機械性腸梗阻而施行手術導致病人死亡者，須加注意。

（二）是機械性梗阻還是麻痹性梗阻

機械性腸梗阻——陣發(fā)腹痛，腸鳴亢進，腹透見擴大的腸腔內有液平面；麻痹性腸梗阻——持續(xù)脹痛、腸鳴消失、多有原發(fā)病因存在，X線檢查見全部小腸和結腸都均勻脹氣。注意：機械性梗阻沒有經(jīng)過合理處理，終至麻痹；梗阻上段腸管壞死穿孔，形成的腹膜炎引起繼發(fā)性腸麻痹，掩蓋了原先的機械腸梗阻。（二）是機械性梗阻還是麻痹性梗阻

下列表現(xiàn)者應懷疑絞窄性腸梗阻：①劇痛，發(fā)作急驟，在陣發(fā)性疼痛間歇期，仍有持續(xù)性腹痛；②早期即出現(xiàn)休克，并逐漸加重，或經(jīng)抗休克治療后，改善不顯著；③腹膜刺激征明顯，體溫、脈搏和白細胞計數(shù)升高；④嘔吐出或自肛門排出血性液體，或腹腔穿刺吸出血性液體；⑤腹脹不對稱，腹部可觸及壓痛的腸袢。（四）是小腸梗阻還是結腸梗阻高位小腸梗阻：嘔吐出現(xiàn)較早而頻繁，水、電解質與酸鹼平衡失調嚴重，腹脹不明顯；低位小腸梗阻：嘔吐出現(xiàn)晚，一次嘔吐量大，常有糞臭味，腹脹明顯。結腸梗阻：腹痛不顯著，腹脹早出現(xiàn)并位于腹周圍，嘔吐發(fā)生遲，X線檢查結腸內脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見梗阻部位。提示因為結腸梗阻可能為閉袢性，胃腸減壓效果多不滿意，需盡早手術，故鑒別甚為重要。

（五）是部分性還是完全性腸梗阻

不完全性梗阻：病情發(fā)展較慢，有排便、排氣；完全性梗阻：病情發(fā)展快而重，多無排便、排氣。（六）梗阻的原因是什么新生兒：多為先天性腸道畸形所致；2歲以下幼兒：腸套迭常是梗阻原因；兒童:排蟲史、腹部條索狀團塊，應考慮為蛔蟲性腸梗阻；青年:劇烈運動后易誘發(fā)小腸扭轉（絞窄性）；老年:結腸癌或糞塊堵塞多見。有時難以確定，應綜合分析。尚應詳細檢查疝的好發(fā)部位，看有無嵌頓性疝；曾有手術、外傷或腹腔感染史者，多為粘連性腸梗阻所引起；有心臟病，應考慮腸系膜血管栓塞。（一）基礎治療1．糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡：輸液所需容量和種類須根據(jù)嘔吐情況、缺水體征、血液濃縮程度、尿排出量和比重，并結合血清鉀、鈉、氯和二氧化碳結合力監(jiān)測結果而定。單純性腸梗阻，特別是早期，上述生理紊亂較易糾正。而在單純性腸梗阻晚期和絞窄性腸梗阻，尚須輸給血漿、全血或血漿代用品，以補償喪失至腸腔或腹腔內的血漿和血液。

2．胃腸減壓：

是治療腸梗阻的重要方法之一。通過胃腸減壓，吸出胃腸道內的氣體和液體，可以減輕腹脹，降低腸腔內壓力，減少腸腔內的細菌和毒素，改善腸壁血循環(huán)，有利于改善局部病變和全身情況。

3．防治感染和毒血癥：應用抗生素對于防治細菌感染，從而減少毒素的產(chǎn)生都有一定作用。一般單純性腸梗阻可不應用，但對單純性腸梗阻晚期，特別是絞窄性腸梗阻以及手術治療的病人，應該使用。

（二）解除梗阻1．手術治療：

指征：各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術治療無效的病人。

原則和目的：由于急性腸梗阻病人的全身情況常較嚴重，在最短手術時間內，以最簡單的方法解除梗阻和恢復腸腔的通暢。

手術方法：要根據(jù)梗阻的病因、性質、部位及全身情況而定（手術前須定幾套方案）。

（1）小腸梗阻

對單純性小腸梗阻，一般應急取直接解除梗阻的原因，如松解粘連、切除狹窄腸段等，如不可能，則可將梗阻近、遠側腸袢做側側吻合手術，以恢復腸腔的通暢。對病人一般情況極差或局部病變不能切除的低位梗阻，可行腸造瘺術，暫時解除梗阻。高位梗阻如作腸造瘺可造成大量液體及電解質丟失，所以不應采用。對絞窄性小腸梗阻，應爭取在腸壞死以前解除梗阻，恢復腸管血液循環(huán)。

有下列表現(xiàn)，腸管已無生機：

①腸壁已呈暗黑色或紫黑色；

②腸壁已失去張力和蠕動能力，腸管呈麻痹，擴大、對刺激無收縮反應；

③相應的腸系膜終末小動脈無搏動?？梢烧呖捎名}水紗布熱敷，或用0．5％普魯卡因腸系膜根部封閉等。觀察10～30分鐘無好轉，說明腸已壞死，應作腸切除術。

（2）急性結腸梗阻

由于回盲瓣的作用，結腸完全性梗阻時多形成閉袢性梗阻，腸腔內壓遠較小腸梗阻時為高，結腸的血液供應也不如小腸豐富，容易引起腸壁血運障礙，且結腸內細菌多，所以一期腸切除吻合，常不易順利愈合。因此，對單純性結腸梗阻，一般采用梗阻近側（盲腸或橫結腸）造瘺，以解除梗阻。如已有腸壞死，則宜切除壞死腸段并將斷端外置作造瘺術，等以后二期手術再解決結腸病變。

2．非手術治療

每一個腸梗阻病人必須首先采用的方法，部分單純性腸梗阻病人，?？刹捎么朔ㄊ拱Y狀完全解除而免于手術。對需要手術的病員，此法也是手術前必不可少的治療措施，除禁飲食、胃腸減壓，糾正水、電解質紊亂、酸堿平衡失調外，還可采用如下方法：

（1）中醫(yī)中藥

①針灸療法：麻痹性腸梗阻常用：

主穴：合谷、天樞、足三里。

配穴：大腸俞、大橫。

如嘔吐較重者，可加上脘、下脘、曲池等穴位。

②生油療法：常用于治療蛔蟲性、粘連性和糞塊阻塞性腸梗阻病人，用菜油或花生油60～100毫升，每日一次，口服或經(jīng)胃管注入。

③中藥治療：腸梗阻的治療應以通里攻下為主，輔以理氣開郁及活血化瘀等法。常用方劑有復方大承氣湯、甘遂通結湯、腸粘連松解湯和溫脾湯等。

（2）梗阻解除的參考條件

在非手術療法的過程中，需嚴密觀察病情變化。應及時修改治療方案，以免喪失手術時機而影響預后。

下列指標可作為判斷梗阻解除的參考條件：

自覺腹痛明顯減輕或基本消失；出現(xiàn)通暢的排便排氣，大便變稀，排便時有多量氣體同時排出；排便排氣后，腹脹明顯減輕或基本消失；高調腸鳴音消失；腹部X線平片顯示液平面消失，小腸內氣體減少，大量氣體進入結腸。謝謝2021/4/26359、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:28:11PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己