麻醉后心肌梗死致心臟驟停搶救成功1例

麻醉后心肌梗死致心臟驟停搶救成功1例趙立芳王美芳張如意濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，山東濱州256603近年來，我國急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)的病死率不斷攀升。圍手術期因心肌梗死致心臟驟停的病例日漸增多[1],未接受麻醉的AMI患者多有胸悶、胸痛發(fā)作，最常見的癥狀是疼痛[2],典型的疼痛癥狀為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛，并且有放射痛，能早期認識心肌梗死的危險性并及時干預可以有效改善患者預后，從而減少心臟驟停的發(fā)生[3-4]。心臟驟停是由于心臟射血功能的突然終止，大動脈搏動與心音消失，造成重要器官的嚴重缺血缺氧。圍麻醉期心肌梗死是一種起病急、進展快甚至嚴重危及生命的狀態(tài)，所以需要引起麻醉醫(yī)生的高度重視，本文主要針對1例麻醉后手術尚未開始的情況下，發(fā)生心肌梗死致心臟驟停的處理和探討。旨在提醒在臨床麻醉工作中，麻醉醫(yī)師應積極做好麻醉前評估和準備,制訂周密詳細的麻醉計劃，以隨時應對圍手術期的危急事件。1病例資料患者，男，53歲，身高169cm,體重75kg。于2022年4月5日因“腰痛20年，左下肢痛10年，加重6月”入我院治療，腰椎CT提示：L3/4、L5/S1椎間盤膨出、突出。診斷為腰椎間盤突出癥，擬在靜吸復合全身麻醉下行顯微鏡輔助腰椎間盤切除術。入院后檢測血壓151/117mmHg(1mmHg=0.133kPa)、血糖12.1mmol/L,診斷為高血壓、糖尿病，給予依那普利、胰島素治療。心電圖提示竇性心律、ST改變，胸片提示雙肺紋理增多，生化檢查示：總膽固醇5.69mmol/L.三酰甘油2.31mmol/Ls葡萄糖12.11mmol/L、鉀4.42mmol/L,余正常，尿常規(guī)示：尿葡萄糖3+、尿潛血2+,血常規(guī)示：血紅蛋白12g/L,治療后空腹血糖在7?8mmol/L,余化驗檢查結果大致正常。2022年4月9日入手術室后，常規(guī)監(jiān)測：心率67次/min、血壓131/72mmHg.Sp（）297%o三方核查后，8：50開始麻醉誘導，采用咪達嗖侖（江蘇恩華藥業(yè)，國藥準字H10980025）2mg、芬太尼（宜昌人福，國藥準字42022076）0.2mg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)，國藥準字H2022051D20mg、順阿曲庫筱（江蘇恒瑞醫(yī)藥,國藥準字H20221002）12mg,置入7.5#加強管，肺通氣：Vt500ml.RR12次/min,七氟醒（江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準字H20220222）維持麻醉，插管后約10min血壓下降至87/52mmHg、心率65次/min,立即給予間羥胺（北京市永康藥業(yè)，國藥準字1111020586）0.3鳴靜推，效果不佳，血壓繼續(xù)下降至70/40mmHg、適當加快補液量，繼續(xù)給予間羥胺0.3mg靜推，緊急請示主任，心電圖出現頻發(fā)室性早搏，及時給予利多卡因（山東華魯制藥，國藥準字H37022147）75mg抗心律失常治療，緊急靜注麻黃堿（成都倍特藥業(yè)，國藥準字H32022530）6mg,血壓恢復至110/63mmHg左右、心率110次/min左右?？紤]到患者血壓變化明顯且出現心律失常，與家屬溝通后決定暫停手術，待病情平穩(wěn)后入ICU進一步治療。約20min后，10：04患者突發(fā)室性心動過速、室顫，立即給予胸外心臟按壓，間斷靜注腎上腺素（武漢遠大，國藥準字H42022700）0.5?1mg共2次，雙向波150J電除顫2次后，患者恢復自主心跳，術中食道超聲發(fā)現：左室壁運動異常、室壁運動減低、左房左室脹滿。5min后再次出現室顫，持續(xù)胸外心臟按壓，按壓期間收縮壓64mlnHg左右，氧飽和度6096?99%,繼續(xù)分次靜推腎上腺素0.33?1mg共7次，雙向波150J電除顫3次后，10：55再次出現自主心跳。心電圖室急查心電圖：異位心律、陣發(fā)性室性心動過速，搶救期間給予大腦及大血管處冰袋降溫。心臟驟停發(fā)生60min查血氣示：pH6.9、離子鈣1.07mmol/L,葡萄糖17.1mmol/L,BE21.3mmol/L,乳酸12.5mmol/L,同時應用地塞米松（天津金耀，國藥準字H42022022）,氯化鈣（河北天成藥業(yè)，國藥準字H13021758）,硝酸甘油、胰島素（江蘇萬邦醫(yī)藥，國藥準字H10890001）、碳酸氫鈉（上?，F代哈森，國藥準字H20223781）等藥物搶救治療。復查血氣示：pH7.176、離子鈣L33mmol/L、葡萄糖10.3mmol/L、BE4mmol/L、乳酸6.4mmol/L,進行梯動脈穿刺測壓及中心靜脈穿刺測壓。應用胺碘酮（杭州賽諾菲，國藥準字J20220224）、腎上腺素、硝酸甘油等藥物治療，血壓維持在130/72mmHg左右，心率127次/min左右，Sp0299%,復查心電圖示：竇性心動過速、肢體QRS低電壓傾向、ST-T改變，患者雙側瞳孔等大等圓?；颊邘夤軐Ч苋隝CU進一步治療。ICU治療期間，完善心肌酶檢查示：肌鈣蛋白【（troponinI,cTnI）0.83ng/ml、肌酸激酶（creatinekinase,CK）812.2U/L、谷草轉氨酶（aspartateaminotransferase,AST）1135.1U/L、乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase,LDH）1309.2U/L、a-羥丁酸脫氫酶(a-hydroxybutyratedehydrogenase,a-HBDH)436.2U/L、肌酸激酶同工酶(creatinekinaseisoenzyme,CK-MB)78.1U/L,心肌酶升高且心電圖出現動態(tài)演變,表現為H、HI、avF導聯T波壓低，VI?V3導聯ST段壓低、T波倒置，經胸心臟超聲提示：節(jié)段性室壁運動異常、左心功能減低、EF值為38雙考慮為非ST段抬高型心肌梗死，給予抗凝、雙聯抗血小板、調脂穩(wěn)定斑塊、改善心肌缺血、控制心室率等治療。心臟驟停發(fā)生72h后，即2022年4月12日，拔除氣管導管，患者生命體征平穩(wěn)，心肌酶恢復至大致正常范圍，完善顱腦CT檢查未見異常，冠狀動脈CTA檢查：左冠狀動脈主干、左前降支近段、第一對角支、右側冠狀動脈近中段鈣化斑塊相應管腔輕度狹窄，建議DSA檢查?；颊咦允鰺o胸痛、胸悶、心悸，心內科會診：暫不行冠狀動脈造影術，繼續(xù)藥物治療。入ICU8d后，即2022年4月17日，患者要求出院，囑院外繼續(xù)住院治療，定期復查。復查結果提示患者未遺留神經系統并發(fā)癥，繼續(xù)口服降脂、降糖、降壓藥物治療，也未再有胸痛發(fā)作。2討論非ST段抬高型心肌梗死(nonSTsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMT)是急性冠脈綜合征的一種，主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓阻塞所致[5-6],可導致心律失常、心力衰竭,甚至猝死的可能。NSTEMI的發(fā)病率在逐年升高，發(fā)病年齡越來越年輕化，且相關心臟不良事件發(fā)生率逐年升高，且在心電圖上的ST段和T波無特異性變化［7］,臨床上常根據患者的癥狀和心電圖聯合心肌酶譜作為心肌梗死診斷的指標，難發(fā)現隱匿性冠心病。其臨床治療難度較大，早期診斷與治療是改善患者預后的關鍵，為此必須進一步提升冠心病臨床診斷水平。因此NSTEMI的早篩查、早診斷、早治療至關重要。本例患者合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，為冠心病的高危人群［8］。但是術前未發(fā)現，也未進行相應的治療。該患者術前心電圖有ST改變，有研究提示心電圖有ST改變并患有糖尿病的中老年患者［9］,麻醉醫(yī)生要警惕隱匿性冠心病可能，有條件的醫(yī)院應盡量完善心臟超聲檢查、冠脈CTA檢查，甚至冠狀動脈造影檢查。圍手術期要盡量維持心肌的氧供需平衡，維持血流動力學平穩(wěn)［10］。圍手術期PETC02監(jiān)測，能準確、有效地預測心臟驟停患者的自主循環(huán)恢復情況［11T2］,由此判斷心肺復蘇是否對心臟驟停患者起到作用。麻醉管理應做到如下幾點：①麻醉前評估要詳細全面，重點評估患者目前心功能狀態(tài)以及活動耐量；②麻醉前用藥要達到患者入室后，對周圍環(huán)境漠不關心,避免緊張焦慮的情緒；③麻醉誘導前，考慮到禁飲禁食，需補充適宜的液體量，避免嚴重容量不足引起血管迷走反射；④圍麻醉期完善各種有創(chuàng)監(jiān)測，避免麻醉過深，維持適宜的麻醉深度。本例患者心肺腦復蘇過程非常困難，考慮不是一般的心臟驟停，術前應該存在隱匿性冠心病的可能，術前完善的實驗室檢查指標也有助于篩選出高?；颊撸?3］,患者麻醉后心電圖未出現ST抬高典型的心肌梗死演變過程，開始表現為血壓的下降，但麻醉后的患者一般會出現血壓下降，需要麻醉醫(yī)師綜合判斷低血壓的原因，常見原因是術前禁飲禁食導致的血容量不足以及麻醉藥物擴張血管引起的相對性容量不足，一般的處理方式是補液治療，同時聯合血管活性藥物來提升血壓。對于這種可疑冠心病的患者，對其惡性心律失常、心肌缺血及心肌梗死的可能性未保持高度警惕，對于該類患者，除顫儀需提前備好且處于備用狀態(tài)。本例患者救治過程中發(fā)現部分年輕醫(yī)生對于除顫儀的使用不熟悉，需要高年資老師進行除顫；平時疏于心電圖學習，可能不能快速識別惡性心律失常［14］；面對突發(fā)的心臟驟停，過分緊張導致心理狀態(tài)及反應能力欠佳。總結經驗如下：圍麻醉期尤其是從麻醉前訪視開始，就要重視該類患者，重視術前準備，加強術前溝通,避免患者緊張焦慮的情緒，給予有效、安全的麻醉前用藥；入手術間對所有患者嚴密監(jiān)測，及時發(fā)現血流動力學指標及心電圖的變化，及時應用各種血管活性藥物，及時請示上級醫(yī)師，及時的心肺腦復蘇以及有效的電除顫非常重要，術中經食道超聲檢查對指導本例患者的搶救成功有十分重要的作用，任何時候都不能輕易放棄搶救，且本例患者未遺留腦部并發(fā)癥。冠心病高危人群需要進一步進行24h動態(tài)心電圖及冠狀動脈造影檢查，造影檢查是金標準［15］,但冠狀動脈造影作為有創(chuàng)檢查手段，具有局限性和創(chuàng)傷性，目前CT血管造影是冠心病診斷的重要手段，相對