急性心梗護(hù)理

急性心肌梗死病人的護(hù)理2021/4/2612023/2/3copyright2006AllRightsReserved2主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則護(hù)理措施健康教育2021/4/2622023/2/3copyright2006AllRightsReserved3定義急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。

2021/4/2632023/2/3copyright2006AllRightsReserved42021/4/264[病因及發(fā)病機(jī)制]

梗死是指心肌的缺血性壞死，為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈的血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。2021/4/2652023/2/3copyright2006AllRightsReserved6臨床表現(xiàn)1.先兆表現(xiàn)：約半數(shù)病人發(fā)病數(shù)日或數(shù)周有新發(fā)生的心絞痛，或原有的心絞痛發(fā)作頻繁且程度加重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油效果不好，或有乏力，胸悶，心悸，發(fā)作時(shí)伴惡心，嘔吐，大汗，血壓波動(dòng)，心律失常等癥狀。。2021/4/2662023/2/3copyright2006AllRightsReserved72.主要表現(xiàn)：1疼痛：為最早出現(xiàn)，最突出的癥狀，表現(xiàn)為持續(xù)心前區(qū)或胸骨后或劍突下出現(xiàn)難以忍受的壓榨性疼痛，疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般＞30分鐘，常伴有大汗，有瀕死感；休息或口含硝酸甘油不能緩解。2021/4/2672023/2/3copyright2006AllRightsReserved82心源性休克：疼痛時(shí)血壓可下降，如疼痛緩解時(shí)，收縮壓〈80mmHg，同時(shí)病人煩躁，面色蒼白或青紫，皮膚濕冷，脈搏細(xì)速，尿量減少，反應(yīng)遲鈍，常在心肌梗死數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)發(fā)生。3.心律失常：是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，多發(fā)生于病后1-2天內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最高，也最危險(xiǎn)，前壁心肌梗死常出現(xiàn)快速性心律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速。心室顫動(dòng)常是急性2021/4/268心肌梗死致死原因。下壁心肌梗死易發(fā)生慢性心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯，并伴有血。4發(fā)熱；T38°C左右，持續(xù)約1周，白細(xì)胞增高、血沉增快，一般在發(fā)病24～48小時(shí)出現(xiàn)，為壞死物質(zhì)吸收所致。5胃腸道癥狀：可有惡心，嘔吐，上腹脹痛，嚴(yán)重者可有呃逆。2021/4/2692023/2/3copyright2006AllRightsReserved10輔助檢查1.心電圖的改變（1）特征性改變：寬而深的異常的Q波；S-T段抬高；出現(xiàn)倒置的T波2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:31PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3copyright2006AllRightsReserved12（2）動(dòng)態(tài)性改變：起病數(shù)小時(shí)后S-T段弓背向上抬高與T波連接成單項(xiàng)曲線：出現(xiàn)病理性Q波：數(shù)日后S-T段恢復(fù)至基線水平，T波低平，倒置或雙向；數(shù)周后T波可逐漸恢復(fù)，病理性Q波永久遺留2021/4/2612心電圖波形變化包括三種類型：

1.壞死區(qū)的波形向壞死心肌的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)深而寬的Q波。2.損傷區(qū)的波形面向壞死區(qū)周圍的導(dǎo)聯(lián)，顯示抬高的ST段。3.缺血區(qū)的波形面向損傷區(qū)外周的導(dǎo)聯(lián)，顯示T波倒置2021/4/26132023/2/3copyright2006AllRightsReserved14體征：

心率增快或減慢，心尖區(qū)可聞舒張期奔馬律。

心音減低，血壓下降，有左心衰竭和休克相應(yīng)的體征。2021/4/26142023/2/3copyright2006AllRightsReserved15血清心肌酶顯著增高項(xiàng)目肌紅蛋白肌鈣蛋白肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶同工酶門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶出現(xiàn)時(shí)間(h)1-2h2-463-46-12敏感時(shí)間(h)4-88-128-12峰值時(shí)間(h)4-810-242410-2424-28持續(xù)時(shí)間(d)0.5-15-103-42-43-52021/4/26152023/2/3copyright2006AllRightsReserved16血清心肌酶顯著增高肌鈣蛋白在胸痛后4-6h上升，12h達(dá)高峰，7天后才恢復(fù)正常，特異性強(qiáng)，是目前診斷急性心肌梗死的生化“金指標(biāo)”2021/4/2616白細(xì)胞計(jì)數(shù)發(fā)病1周內(nèi)白細(xì)胞可增至10,000～20,000/mm3，中性粒細(xì)胞多在75%～90%，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失。

紅細(xì)胞沉降率紅細(xì)胞沉降率增快，可維持1～3周。2021/4/26172023/2/3copyright2006AllRightsReserved18治療原則1.及時(shí)而積極地治療先兆癥狀

先兆癥狀的出現(xiàn)可能為心肌梗塞瀕臨的表現(xiàn)。宜建議病人住院，及時(shí)而積極地按治療心肌梗塞的措施處理，可減少這些病人發(fā)生心肌梗塞的機(jī)會(huì)。2021/4/26182.搶救措施1。抗凝；阿司匹林加氯吡格雷嚼服，低分子肝素皮下注射。2.解除疼痛與鎮(zhèn)靜；嗎啡靜推。3.控制休克；快速補(bǔ)液。4.擴(kuò)冠；硝酸甘油泵入。5.抗心律失常；利多卡因，胺碘酮。2021/4/2619

3.緩解疼痛

用哌替啶（杜冷?。?0～100mg肌肉注射或嗎5～10mg皮下注射，每4～6h可重復(fù)應(yīng)0.03～0.06g肌肉注射或口服。用藥過(guò)程要密切注意血壓、心率和心功能。2021/4/26204.再灌注心肌用溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓的藥物以恢復(fù)心肌灌注，挽救瀕死的心肌或縮小心肌梗塞的范圍，保護(hù)心室功能，并消除疼痛。適于：①發(fā)病≤6小時(shí)，②相鄰兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV，③年齡≤70歲，而無(wú)近期活動(dòng)性出血、中風(fēng)、出血傾向、糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重高血壓和嚴(yán)重肝腎功能障礙等禁忌癥者。2021/4/2621靜脈應(yīng)用溶血栓藥：可選用：①尿激酶國(guó)內(nèi)最常用，100～150U1/2～1小時(shí)滴完；②鏈激酶100～150萬(wàn)U1h滴完（同時(shí)用地塞米松2.5～5mg預(yù)防寒戰(zhàn)發(fā)熱反應(yīng)）；2021/4/2622③重組人組織型纖溶酶原激活劑---18mg+18mg分兩次靜脈注射，每次緩慢推注2-5分鐘，兩次間隔為30分鐘。注射時(shí)應(yīng)該使用單獨(dú)的靜脈通路，不能與其它藥物混合后給藥，也不能與其它藥物使用共同通路。99％的病人在溶栓治療期間同時(shí)使用抗凝或抗血小板藥，合并使用阿斯匹林。2021/4/2623監(jiān)測(cè)指標(biāo)①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無(wú)心律失常發(fā)作;溶栓后2h內(nèi)每30min描記心電圖1次，觀察ST-T回降情況;②嚴(yán)格按時(shí)間采血，監(jiān)測(cè)心肌酶酶峰變化;③觀察有無(wú)出血征象，包括皮膚黏膜出血點(diǎn)、血尿、便血、嘔血、鼻出血及病人意識(shí)情況。2021/4/2624溶栓再通指標(biāo)①2小時(shí)內(nèi)胸痛解除，②2小時(shí)內(nèi)抬高的ST段恢復(fù)或每1/2h比較ST段回降＞50%，③血清心肌酶CPK-MB峰值提前于發(fā)病后14h內(nèi)出現(xiàn)。④2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯。

2021/4/2625冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用溶血栓藥：先作選擇性冠狀動(dòng)脈造影，隨后注入硝酸甘油200μg。如用尿激酶先注入3萬(wàn)U，繼而4000～8000U/min，每10～15min造影一次，如血管已再通，減半給藥再維持1/2～1小時(shí)。如用鏈激酶先注入3萬(wàn)U，繼而2000～4000U/min，血管再通之后再維持1/2～1小時(shí)。2021/4/26265.心律失常的處理

室性心律失常應(yīng)立即給予利多卡因靜脈注射：發(fā)生室顫時(shí)立即實(shí)施電復(fù)律；對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯，可用阿托品，異丙腎上腺素，嚴(yán)重者需安裝人工心臟起搏器。2021/4/26276.控制休克

約20%的病人，由于嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利尿劑和不進(jìn)飲食等原因，而有血容量不足，需要補(bǔ)充血容量來(lái)治療，但又要防止補(bǔ)充過(guò)多而引起心力衰竭。如中心靜脈壓低，在4-5～10cmH2O之間，心排血量低，提示血容量不足，可靜脈滴注低分子右壓增高超過(guò)20cmH2O，即不應(yīng)再輸。應(yīng)用升壓藥物及血管擴(kuò)張劑。2021/4/26282023/2/3copyright2006AllRightsReserved29.7.治療心力衰竭

使用血管擴(kuò)張劑以減輕心臟負(fù)荷。小劑量多巴酚丁胺有較好的療效。急性心肌梗死24小時(shí)以內(nèi)禁止使用洋地黃制劑。8：其他促進(jìn)心肌代謝藥物，抗凝療法，低分子右旋糖苷等。2021/4/2629心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死

疼痛

1.部位胸骨上、中段之后相同．但可在較低位置壓榨性或窒息性相似。但更劇烈3.誘因勞力、激動(dòng)、受寒、飽食等不常有4.時(shí)限短，1—5分或15分以內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-2天5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁6.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有

血壓升高或無(wú)顯著改變常降低，甚至休克

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護(hù)理問(wèn)題與措施1．疼痛

與心肌缺血壞死有關(guān)(1)休息

痛時(shí)絕對(duì)臥床，環(huán)境安靜，限制探視(2)給氧

間斷或持續(xù)吸氧(3)心理護(hù)理

介紹病室環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀的作用等，幫助樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有條不紊的方式工作，不要表現(xiàn)出慌張而忙亂。更不要在病人面前討論其病。2021/4/2631(4)止痛藥物應(yīng)用

2．活動(dòng)無(wú)耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)。(1)評(píng)估康復(fù)治療的適應(yīng)證

生命體征平穩(wěn)，無(wú)心絞痛，安靜心率低于110次／分，無(wú)嚴(yán)重心律失常、心衰和休克(2）飲食：第一周宜流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。心功能不全及有高血壓史者限制鈉鹽攝入。2021/4/2632

(3)解釋合理活動(dòng)的意義(4)指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練

根據(jù)病情和活動(dòng)中反應(yīng)，逐漸增加活動(dòng)量、活動(dòng)持續(xù)時(shí)間和次數(shù)1周內(nèi)：前3天絕對(duì)臥床，第4天起進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐位洗漱、進(jìn)餐，床上靜坐，床邊使用坐便器2021/4/2633第2周：就坐椅子上餐、洗漱等，由坐床邊、過(guò)渡到床邊步行、室內(nèi)行走、走廊散步、做醫(yī)療體操第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯。第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院，或考慮行冠狀動(dòng)脈造影檢查，進(jìn)一步行冠脈搭橋術(shù)。2021/4/2634(4)訓(xùn)練時(shí)的監(jiān)測(cè)

開(kāi)始必在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)下,最好有心電監(jiān)護(hù)以不引起任何不適為度心率增加10-20次／分鐘為正常反應(yīng)，心率增加小于10次／分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若心率增加超過(guò)20次／分，收縮壓降低超過(guò)15mmHg，出現(xiàn)心律失常或心電圖ST段降0.1mV或上升≥0.2mV，則應(yīng)退回到前一運(yùn)動(dòng)水平，若仍不能糾正，應(yīng)停止活動(dòng)。2021/4/26353.有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。(1)評(píng)估排便狀況

排便次數(shù)、性狀、難易程度，有無(wú)習(xí)慣性便秘，是否已服通便藥物，是否適應(yīng)床上排便。(2)指導(dǎo)病人采取通便措施

進(jìn)食清淡易消化含纖維素豐富的食物,每日清晨給蜂蜜20ml加適量溫開(kāi)水同飲；適當(dāng)腹部按摩(按順時(shí)針?lè)较?；遵醫(yī)囑通便藥物如麻仁丸、果導(dǎo)等,必要時(shí)用開(kāi)塞露。2021/4/26364、有出血的危險(xiǎn)與低分子肝素鈉使用有關(guān)

1、嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按時(shí)按量。2、各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長(zhǎng)局部壓迫止血的時(shí)間。3、嚴(yán)格檢測(cè)患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無(wú)牙齦及消化道出血情況。4、注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔。2021/4/2637護(hù)理問(wèn)題5.焦慮恐懼

與疼痛和擔(dān)心預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)有關(guān).6.知識(shí)缺乏

對(duì)醫(yī)療信息來(lái)源受限有關(guān)。7.心輸出量減少與心律失常有關(guān)2021/4/2638效果評(píng)價(jià)病人主訴疼痛癥狀消失。無(wú)出血現(xiàn)象發(fā)生。主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)。能陳述預(yù)防便秘的措施，未發(fā)生便秘。未發(fā)生心律失常或心力衰竭。病人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。2021/4/2639潛在并發(fā)癥1.心律失常主要表現(xiàn)之一，見(jiàn)于75%～95%的病人，以發(fā)病24小時(shí)內(nèi)最為多見(jiàn).2.泵衰竭

急性心肌梗死引起的心臟泵血功能減退稱為泵衰竭.臨床表現(xiàn)為左心衰竭和心源性休克，發(fā)生率分別為32%～48%和15%～20%；3.心臟破裂

是急性心肌梗死的致命性合并癥。發(fā)生率約4%～23%，多在梗死后一周內(nèi)出現(xiàn)，老年人和有高血壓的人發(fā)生機(jī)會(huì)較多。。2021/4/26404.栓塞。其發(fā)生率約1%～6%，見(jiàn)于起病后l～2周.5.心室膨脹瘤

又稱室壁瘤，主要見(jiàn)于左心室，發(fā)生率5%～20%.其形成是由于心肌壞死以后形成瘢痕，瘢痕組織薄弱，在心內(nèi)壓力作用下容易鼓出來(lái)，形成室壁瘤。6.心肌梗死后綜合征。發(fā)生率約10%表現(xiàn)為心包炎、肺炎或胸膜炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，7.肩手綜合征主要表現(xiàn)為左側(cè)肩臂強(qiáng)直，活動(dòng)受限并疼痛2021/4/26412023/2/3copyright2006AllRightsReserved42

三大并發(fā)癥觀察1）心律失常：①室性期前收縮，落在前一心博T波上；②頻發(fā)室性期前收縮，每分鐘超過(guò)5次；③多源性室性期前收縮或室性期前收縮呈二聯(lián)律；④室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。2）心源性休克：休克早期病人可有煩躁不安，呼吸加快，皮膚濕冷，繼之血壓下降等。3）心力衰竭：心衰早期病人可突然出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽，心率加快，舒張?jiān)缙诒捡R律，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性肺水腫，易發(fā)展為心源性休克。2021/4/26422023/2/3copyright2006AllRightsReserved43健康教育1.積極治療高血壓，高脂血癥，糖尿病等有關(guān)疾病。2.合理調(diào)整飲食，禁煙酒及刺激性食物，肥胖者應(yīng)節(jié)制總熱量，適當(dāng)控制進(jìn)食量，并結(jié)合體力活動(dòng)，適當(dāng)降低體重。3.按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，隨身攜帶保健盒。指導(dǎo)病人進(jìn)行自我心理控制，保持情緒穩(wěn)定。4.指導(dǎo)病人與家屬掌握簡(jiǎn)易急救方法。5.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，急性心肌梗死6-8周后，病情穩(wěn)定，體力恢復(fù)，病人進(jìn)入恢復(fù)期可進(jìn)行康復(fù)鍛煉。2021/4/2643生活中應(yīng)該養(yǎng)成的習(xí)慣（1）起床：宜緩不宜過(guò)急。（2）飲水：晨起可以飲一杯白開(kāi)水或是牛奶，豆?jié){，可以稀釋血液，又可以保持血液中的代謝廢物盡快排出體外。（3）洗漱：宜用溫水，尤其在冬季。寒冷刺激也是個(gè)常見(jiàn)的誘因所以要避免。（4）晨練：時(shí)間不宜太早，選作的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目應(yīng)柔和，可以選擇步行、太極拳、散步等。若在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心慌，胸悶或頭暈時(shí)，應(yīng)立即終止。2021/4/2644（5）大小便：不要用力過(guò)猛，學(xué)會(huì)放松輕輕用力。（6）一日三餐：食物宜偏清淡，富含蛋白質(zhì)，多餐少量。（7）外出：進(jìn)行步行，緩慢步行。（8）服藥：服用降壓藥的時(shí)間不宜過(guò)晚，劑量按照醫(yī)囑，不要隨意更換劑量。（9）洗腳洗澡：溫度不宜過(guò)高，也不宜浸泡過(guò)長(zhǎng)的時(shí)間。（10）睡眠：每天要有充足的睡眠，睡眠的時(shí)間至少為7-8小時(shí)每天。2021/4/2645表：美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院制定的心肌梗死康復(fù)活動(dòng)

I期

Ⅱ期

Ⅲ期

健康人

康復(fù)時(shí)期住院期

出院-3個(gè)月