咳嗽2教學(xué)課件

咳嗽2021/7/91概述定義：由于外感（六淫外邪侵襲肺系）、內(nèi)傷（臟腑功能失調(diào)傷及于肺），致肺氣不清，失于宣肅。以咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)。有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽。明.張三錫《醫(yī)學(xué)六要》“百病為咳嗽難醫(yī)”2021/7/92源流1、《內(nèi)經(jīng)》論述咳嗽的病因病理---五臟六腑皆令人.咳,非獨(dú)肺也。2、《景岳全書》明確分為外感內(nèi)傷兩類。3、《雜病源流犀濁》“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚”2021/7/93范圍外感咳嗽----上呼吸道感染，急性支氣管炎內(nèi)傷咳嗽痰熱郁肺----肺炎，支擴(kuò)并感染痰濕郁肺----慢支肺氣腫肝火犯肺----胸膜炎，肺炎肺陰虧耗----支氣管擴(kuò)張舉例而已2021/7/94證候特征一、肺失宣肅，肺氣上逆而發(fā)咳嗽為其證候特征。二、嗽、咯痰是本病的主要癥狀。三、外感咳嗽多伴有發(fā)熱、頭痛、惡寒等，起病較急，病程較短；內(nèi)傷咳嗽一般無外感癥狀，常伴臟腑功能失調(diào)的證候，起病慢、病程長。2021/7/95病因病機(jī)肺失宣肅----氣逆而咳肺失布津----津聚為痰邪壅氣道邪束衛(wèi)表----寒熱身痛----外感表證肺衛(wèi)六淫外邪口鼻皮毛外感咳嗽飲食勞倦傷脾----脾失健運(yùn)----濕聚為痰情志刺激----肝郁化火----灼津?yàn)樘祩人蕴底铓饽鎯?nèi)（邪實(shí)）臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生痰瘀等內(nèi)生之邪:肺及他臟2021/7/96久病勞損稟賦不足肺腎兩虛陰虛火旺灼津?yàn)樘店柼撍簽樘捣尾恢鳉猓I不納氣----肅降無權(quán)痰阻氣逆內(nèi)傷咳嗽（正虛）他臟及肺2021/7/97預(yù)后：外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽互相影響由單一臟腑向多臟腑發(fā)展邪實(shí)：外邪日久風(fēng)寒－風(fēng)熱－化燥煉液成痰傷正－正虛正虛：肺－腎－腎不納氣－喘2021/7/98診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：咳嗽、咯痰。病史：應(yīng)詢查病史的新久，起病的緩急，是否兼有表證，判斷外感和內(nèi)傷。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，常反復(fù)發(fā)作，病程長，多伴其它兼證。

2021/7/99鑒別診斷1、喘證：呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥。2、哮?。汉碇邢Q有聲為特征。3、肺脹：咳、痰、喘、腫、悸。病情纏綿，經(jīng)久難愈。4、肺癆：干咳、咯血、潮熱、盜汗、消瘦5、肺癌：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，惡液質(zhì)。2021/7/9109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:38:01PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911辨證論治一、辨外感、內(nèi)傷外感咳嗽內(nèi)傷咳嗽起病急慢病程短長證候特點(diǎn)咳嗽伴肺衛(wèi)表證咳嗽伴臟腑內(nèi)傷證虛實(shí)實(shí)虛實(shí)夾雜治法疏邪宣肺，忌收斂調(diào)理臟腑，忌辛散內(nèi)外合邪！?。?021/7/912二、辨寒熱虛實(shí)寒證：多有“冷、淡、清、稀、青、白、遲”的特點(diǎn)熱證：多有“熱、渴、稠、秘、紅、黃、數(shù)”的特點(diǎn)。2021/7/913辨虛實(shí):

病程、咳聲、臟腑虛損兼證實(shí)：病勢急，病程短，咳聲洪亮有力虛：病勢緩，病程長，咳聲低弱氣怯2021/7/914抓主癥咳嗽特點(diǎn)的鑒別：時間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重的因素?？榷眲。曋亍L(fēng)寒、風(fēng)熱咽庠——風(fēng)聲重，病勢急——實(shí)證病勢緩，病程長——虛證2021/7/915診查要點(diǎn)午后、黃昏、夜間咳嗽加重——肺陰虛夜間咳嗽——陰邪（痰濕，食積）或陰虛半夜咳嗽——膽經(jīng)之火（小柴胡湯證）夜臥咳嗽較劇，持續(xù)不已，病程長，少氣或伴氣喘——虛寒證。早晨咳嗽陣發(fā)性加劇，咳嗽連聲重濁——痰濕飲食肥甘，生冷加重——痰濕，食積勞累，受涼加重——痰濕、虛寒證情志郁怒，加重——?dú)庥艋鹱C抓主癥2021/7/916咯痰特點(diǎn)的鑒別：注意痰的色、質(zhì)、量、味。色：色灰—痰濁；白—風(fēng)寒；黃—痰熱；血痰—肺熱兼有瘀血；色清如泡沫—虛寒；粉紅色血性泡沫痰—心肺陽虛、氣不主血（充血性心力衰竭）。質(zhì)：稀薄—風(fēng)寒；稠厚—痰濕、痰熱；粘—陰虛燥熱、痰熱。量：少—虛；多—實(shí)。味：熱腥—熱；腥臭—痰熱瘀阻；味甜—痰濕；味咸—腎虛。抓主癥2021/7/917診查要點(diǎn)風(fēng)痰、寒痰、熱痰之辨風(fēng)痰：風(fēng)性輕揚(yáng)易動，痰為陰邪，同激痰間，痰無以聚，故清稀不稠，且多泡沫。無熱內(nèi)灼，故色白也不粘，常伴咽癢聲啞，喉間稀薄，粘液纏綿不斷，移時可止，稍后再咳。寒咳：其痰色白清冷，質(zhì)稀似飲，量多，或有咸味，落地即化為水，常伴有脊背冷涼，或頭身疼痛，或面目浮腫。熱痰：其痰黃粘稠，有如膿涕狀，量多，一般較易咯出，或有腥臭之味，落地著水有形，不易融化。

抓主癥2021/7/918治療原則1、外感：宣肺散邪內(nèi)傷：祛邪扶正2、治肺、整體治療3、初期：忌斂澀留邪，當(dāng)因勢利導(dǎo)后期：祛邪止咳，扶正補(bǔ)虛，標(biāo)本兼顧治上：肺（溫宣、清肅）

治中：脾、肝（健脾、清肝）治下：腎（補(bǔ)腎）2021/7/919辨證論治2021/7/920四、分型論治1、風(fēng)寒襲肺癥狀：痰稀薄白，咽癢+風(fēng)寒表證舌：淡苔薄白脈：浮緊治則：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳方藥：三拗湯合止嗽散2021/7/9212、風(fēng)熱襲肺癥狀：痰黃稠，咯出不爽，咽痛，口渴+風(fēng)熱表證（惡風(fēng)，發(fā)熱，流黃涕）舌尖紅，苔薄黃脈浮數(shù)治則：疏風(fēng)清熱，宣肺化痰方藥：桑菊飲2021/7/922加減：痰難咯：+竹茹、竹黃、瓜蔞、川貝、海蛤殼咽痛：+崗梅根、板蘭根、土牛膝扁桃腺肥大：+公英、玄參、土貝母喉燥：+玄參、沙參、花粉音?。合s衣，加金果欖、木蝴蝶、訶子2021/7/9233、風(fēng)燥傷肺癥狀：干咳無痰或少痰，咽干痛，唇舌干燥，初起伴有寒熱表證舌紅苔薄黃而干脈浮數(shù)治則：疏風(fēng)清肺，潤燥止咳方藥：桑杏湯----燥熱證杏蘇散----涼燥證2021/7/924入里化熱：清燥救肺湯熱灼津傷痰多豁痰丸：桔梗、甘草、白前、射干、茯苓、當(dāng)歸、杏仁、枳殼、知母、花粉、瓜蔞、麥冬、石斛，竹瀝2021/7/9254、痰濕蘊(yùn)肺癥狀：反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多色白粘膩伴胸悶、脘痞、納呆、便溏、體倦乏力。舌苔白膩，脈濡滑治法：健脾燥濕，化痰止咳方藥：二陳湯，三子養(yǎng)親湯

2021/7/926重點(diǎn)要考慮痰來自何臟肺：苓甘五味姜辛夏杏湯脾：二陳合平胃散、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散腎：精虧—金水六君煎陽虛---金匱腎氣丸、濟(jì)生腎氣丸、蘇子降氣湯兼水飲凌心：參麥散、真武湯合葶藶大棗瀉肺湯合參蘇飲2021/7/9275、痰熱郁肺癥狀：咳聲頻劇，痰多黃稠，難咯出伴胸脅脹滿，面赤，身熱，口干欲飲舌：紅苔黃膩，脈：滑數(shù)治法：清熱化痰，肅肺止咳方藥：清氣（金）化痰湯、千金葦莖湯加減：痰稠難咯：+瓜蔞、貝母、竹黃、海蛤殼，海浮石伴喘促：+葶藶子、萊菔子橘紅，杏仁，炒枳實(shí)，黃芩，瓜蔞仁，茯苓，膽南星，制半夏2021/7/9286、肝火犯肺癥狀：氣逆久咳,痰少難咯，伴咳引胸痛，脅痛，性急易怒，煩熱口苦。舌：紅苔薄黃，脈弦數(shù)治法：清肝瀉火，化痰止咳方藥：黃芩瀉白散合黛蛤散；咯血方加減：燥咳痰粘；沙參、杏仁、紫苑、梨干、花粉青黛、瓜蔞仁、山梔、訶子、海蛤粉

2021/7/9297、肺陰虧耗癥狀：咳聲短促，嘶啞，干咳或痰少而粘，痰中帶血絲，伴潮熱盜汗，五心煩熱，消瘦乏力。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰潤燥，化痰止咳方藥：沙參麥冬湯、麥門冬湯（要點(diǎn)）加減：痰中帶血：+丹皮、白芨、白茅根、仙鶴草、紫珠草久咳兼喘：參蚧散+五味子，冬花2021/7/930辨臟腑：肺：腎肺：麥味地黃丸肺腎：百合固金湯2021/7/931預(yù)防調(diào)理1、注意氣候變化，防寒保暖。2、忌肥甘厚味，辛辣刺激。外感----飲食清淡陰虛----清熱生津：玉竹、沙參、羅漢果3、加強(qiáng)體育鍛煉，空氣清新。2021/7/932病例分析：王X，男，65歲，退休廚師，形體肥胖，嗜煙，以反復(fù)咳嗽咯痰四年，加重兩周為主訴入院?；颊哂谒哪昵伴_始出現(xiàn)咳嗽咯痰，痰多色白，癥狀反復(fù)，未作系統(tǒng)治療，痰量逐漸增多，尤以晨起咳甚。兩周前因受涼而見惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在門診求治，服用宣肺解表中藥，外感癥狀緩解，仍發(fā)熱，咳嗽，咯痰，痰多黃稠難咯出，胸滿氣粗，口干欲飲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷，證型，治法，方藥2021/7/933診斷：咳嗽辨證分型：痰熱郁肺治法：清熱化痰方藥：清金化痰湯去知母、陳皮或千金葦莖湯加味：魚腥草、海蛤殼、葶藶子、瓜蔞皮、花粉2021/7/934臨證體會（一）治咳當(dāng)重宣肅肺氣（前胡，桔梗，紫菀）（二）治痰須分清寒熱燥濕；（三）咳嗽為一種防御性反射活動，有利清除呼吸道分泌物，輕度咳嗽不需要進(jìn)行鎮(zhèn)咳治療；（四）病久酌配活血化瘀：（桃仁，威靈仙）；（路路通，又名九孔子）2021/7/935臨證體會（七）審病因中西醫(yī)并重：感冒后咳嗽咳嗽變異性哮喘嗜酸細(xì)胞性支氣管炎胃食管反流性咳嗽ACEI誘發(fā)的咳嗽（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：卡托普利），喉源性\咽源性咳嗽鼻源性咳嗽（鼻后滴流綜合征）2021/7/936臨證體會（八）止咳中成藥的選用痰液黃稠不易咯出，口干、咽喉疼痛可選用鮮竹瀝、川貝枇杷露、蛇膽川貝液、羅漢果止咳沖劑、止咳化痰顆粒等；咳嗽咯白色粘稠痰或白色粘沫痰，可選用半夏露、消咳喘膠囊、枇杷止咳膠囊、桂龍咳喘丸等；合并感冒癥狀（鼻塞、流涕等）可分別加用三九感冒靈、銀翹感冒片等2021/7/937臨證體會（九）飲食療法：痰多色白的可以多食橘子、柚子、蘆柑等；痰少干咳者可吃梨子、百合；久咳可吃胡桃肉、山藥等；2021/7/938咳嗽——解毒金銀花，連翹，土牛膝毛冬青，錦燈籠僵蠶貓爪草玄參臨證體會2021/7/939咳嗽——通二便萊菔子虎杖車前子臨證體會2021/7/940咳嗽——利咽玄參射干馬勃牛蒡子臨證體會2021/7/941【治療禁忌】1、注意審證求因，切勿見咳止咳：須審證求因，針對病因病機(jī)而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、溫肺、斂肺、補(bǔ)肺、潤肺）為主外，應(yīng)注意調(diào)治脾胃、清肝疏肝、補(bǔ)腎納氣等整體療法的應(yīng)用。

2021/7/9422、外感咳嗽用藥宜輕揚(yáng)，不宜過早使用苦寒、滋膩、收澀、鎮(zhèn)咳之藥，以免留邪。內(nèi)傷咳嗽—忌宣肺散邪，以防宣散傷正，耗傷陰液，傷及肺氣，正氣愈虛。須注意調(diào)護(hù)正氣。即使虛實(shí)夾雜，也當(dāng)標(biāo)本兼顧。3、忌食辛辣香燥、炙燒肥膩或過于寒涼之品。2021/7/943附錄2021/7/944名家經(jīng)驗(yàn)胡希恕——半夏厚樸湯+前胡，桔梗，甘草，杏仁，枇杷葉風(fēng)熱咳嗽方：桑葉10枇杷葉（包煎）10杏仁10桔梗10前胡10浙貝10甘草3牛蒡子10薄荷（后下）6，毛冬青10；發(fā)熱加連翹，石膏；鼻塞加辛夷花；咽癢加風(fēng)栗殼。2021/7/945寒包火證

1、證候：咳嗽音啞，氣急似喘，痰液黏稠，口渴，心煩，形寒

4、急性支氣管炎和慢性支氣管炎急性發(fā)作，多發(fā)冬春2、分析：風(fēng)寒外束，肺熱內(nèi)郁3、方藥：麻杏石甘湯加減

5、病因：一是素體內(nèi)有郁熱，又復(fù)感外來風(fēng)寒所致

二是本由外感風(fēng)寒所致，但表寒未盡而肺熱已起2021/7/946治療：散表寒、清肺熱

宣

清

化

降

麻黃為首，輔以蘇葉，防風(fēng)，宣肺散寒黃芩為首，輔以魚腥草和連翹，清肺解毒桔梗，法夏化痰止咳杏仁、紫苑肅肺止咳

2021/7/947

驗(yàn)案處方：麻黃10g，杏仁10g，石膏30g，半夏10g，黃芩15g，桔梗10g，蘇葉10g，甘草5g，連翹10g，蟬蛻6g，知母10g，紫苑10g，蘇子10g，射干10g。2劑咳喘稍減，共服6劑痊愈。陳×，男，43歲。慢性支氣管炎10余年，受寒即咳喘，近日加重，痰色白而黏夾黃稠，不易咳出，惡寒發(fā)熱，四肢及背冷，口干渴，舌苔薄而淡黃，脈浮滑數(shù)。證屬“寒包火”證，當(dāng)用表里兩解法。2021/7/948

荊防敗毒散、參蘇飲、杏蘇散。無汗三拗湯，有汗桂枝加厚樸杏子湯咽癢而咳：痰不多麻黃湯加蘇葉防風(fēng)痰多金沸草散常加地膚子、土槿皮咽滯而咳：白介子，靈仙、夏、樸寒濕外感:麻黃加術(shù)湯素有痰而外感:華蓋散兼食滯:加三仙外寒內(nèi)飲咳：小青龍湯變