冠脈造影講座

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！冠脈造影22021/8/12現(xiàn)階段，冠狀動脈造影仍然是冠心病診斷的重要手段，為實現(xiàn)「今天做造影，明天就上班」的安全、準確，熟練掌握冠狀動脈造影技術(shù)是重中之重。本期，我們步步為營的講解方式，手把手介紹冠狀動脈造影檢查的細節(jié)，不足之處，歡迎批評指正。1.完善術(shù)前檢查,排除相關(guān)禁忌證這些檢查包括三大常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、BNP、凝血全套、甲狀腺功能、輸血前全套、心電圖、心臟超聲、造影劑皮試（部分醫(yī)院已取消）等。

2.備皮+消毒+鋪巾常規(guī)消毒橈動脈及股動脈穿刺區(qū)域：經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈造影已為主流，但橈動脈穿刺不難見到高位橈動脈、嚴重迂曲、血管直徑過細、嚴重血管痙攣等情況，所以股動脈區(qū)域常規(guī)消毒有備無患。

園”。32021/8/12圖橈動脈及股動脈區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾42021/8/123.器械準備下圖中列舉了冠狀動脈造影術(shù)中所使用的器械，現(xiàn)廣泛使用的多功能造影導管，即可同時用于左右冠狀動脈造影的導管。這種導管在經(jīng)右橈動脈操作時極為方便，但有時通過左側(cè)橈動脈和股動脈途徑，型號便偏小，可借助其他類型造影導管進行操作。介入器材多為親水涂層，沾水便極為滑利、便于操作。

52021/8/12豬尾造影管用于左心室造影檢查，但左心室造影并非所有中心都常規(guī)開展的項目62021/8/124.藥物配制

每個中心常規(guī)配制的藥物不太一樣，部分中心還喜歡使用混塔的「雞尾酒」。我中心常規(guī)配制藥物：肝素鈉（用于術(shù)中肝素化，60-80U/Kg），維拉帕米及硝酸甘油緩解血管痙攣。72021/8/12圖「雞尾酒」配置及其濃度82021/8/125.橈動脈穿刺及置管穿刺點定位：約橈骨莖突上一橫指，橈動脈搏動較強處。此處橈動脈搏動一般較為良好，且血管走形較直，便于穿刺。且此處橈動脈離橈骨骨面較近，便于術(shù)后壓迫止血。為何不直接選擇腕關(guān)節(jié)橈動脈搏動最強處呢？是因為此處雖便于穿刺，但可能術(shù)后不利于止血，故非上上之選。橈動脈穿刺置管采用的是廣為使用的Seldinger穿刺法，如下圖所示。

92021/8/12圖

Seldinger穿刺法102021/8/12局麻：在擬定的穿刺點處進針，避開體表靜脈，于皮下打一皮丘，再進針，回抽未見血液后方繼續(xù)推注利多卡因。盡量不要局麻便刺到橈動脈，導致血管痙攣以致穿刺困難；亦不要遠離擬定穿刺點。112021/8/129、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:2316:40:2316:402/3/20234:40:23PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:2316:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:40:2316:40:2316:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:40:2316:40:23February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:23下午16:40:232月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:40:2316:40:2303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。4:40:23下午4:40下午16:40:232月-23圖

局麻示意圖132021/8/12持針方法:筆者持針多喜以拇指、食指捏住穿刺針內(nèi)外鞘連接處，針尖斜面朝上，沿局麻針眼進針，針身與患者上肢大約成角30-60°，沿血管走形緩慢進針；待針回血后繼續(xù)進針142021/8/12圖

持針方法152021/8/12穿刺切忌急于進針，首當仔細感受血管走形，避開血管彎曲處，沿血管走形進針。初學者穿刺不成功多因進針前未能體會血管走形，盲目進針，首針未見血管實乃常事，此時不要忙于退出穿刺針，仔細感受此時穿刺針與血管搏動之間的關(guān)系，再將穿刺針退到皮下，調(diào)整后進針成功率應(yīng)會提高很多162021/8/12圖7

進針方法172021/8/12圖8

外撤穿刺外鞘182021/8/12外撤穿刺外鞘時，切忌快速外撤，切忌扶鞘不穩(wěn)，切忌見血心慌。撤出穿刺針的內(nèi)針后，緩慢外撤穿刺外鞘，待回血十分良好后，送入直導絲192021/8/12送入直導絲時須無阻力方可繼續(xù)送入導絲，切忌暴力，必要時可借助X線觀察導絲走向。在導絲送入過程中，須用左手按壓住血管穿刺點附近，放置導絲進入時出血202021/8/12212021/8/12沿導絲切開皮膚后，可用止血鉗尖端鈍性分離，不易損傷血管。222021/8/12232021/8/12沿直導絲送入血管鞘時，導絲尾端須退出血管鞘內(nèi)芯尾端；植鞘過程中導絲尾端應(yīng)與鞘同步前進，若導絲不進反退，表明血管多有彎曲，此時在射線指導下植鞘則更為安全；沿導絲植入血管鞘時須無較大阻力，若有明顯阻力或患者訴明顯疼痛，提示血管直徑過細或血管彎曲，切忌繼續(xù)植鞘。242021/8/12252021/8/12置鞘后便是給預(yù)先配置好的「雞尾酒」，首先從橈鞘中抽出少量血液排出氣體。262021/8/12排氣后給予肝素鈉行全身肝素化（60-80u/kg），維拉帕米2.5mg及硝酸甘油200ug緩解橈動脈血管痙攣。給藥時切記注射器尾端朝上，不可推注氣泡進入血液。272021/8/126.環(huán)柄注射器+三聯(lián)三通排氣將三聯(lián)三通僅與造影劑及壓力感受器聯(lián)通，其它中心還會在中間孔中連接生理鹽水用于導管沖洗。282021/8/127.將超滑導絲送至主動脈此過程在于多多熟悉橈動脈-肱動脈-腋動脈-鎖骨下動脈-頭臂干動脈-主動脈-主動脈竇底這一血管路線，操作切忌粗魯急躁，避免損傷小血管。小動脈血管損傷亦有大后果，尤其是冠脈介入治療多使用雙抗，甚至更強的抗栓措施，導致大出血的事件并不少見。292021/8/12沿導管將超滑導絲送入主動脈的操作手法，部分醫(yī)院使用的是J形導絲，因長度較短，需將導絲和造影導管一前一后同時推送。302021/8/12將超滑導絲送至主動脈竇底盤圈后，便可沿導絲送入造影導管。此過程初學者建議緩慢推送，切忌暴力，畢竟初學者對所謂阻力體會不深刻，導致上肢動脈夾層者亦不少見312021/8/128.反復排氣將造影導管送到位后需再次排氣：回抽少量血液即可；連接三聯(lián)三通，然后豎立三聯(lián)三通，再次回抽少量血液；在射線下「冒煙」，再次排氣。反復排氣是為了避免將氣泡直接推入冠脈血管，導致氣栓這一嚴重并發(fā)癥；若少量氣體進入冠脈，一般無癥狀，囑咐患者咳嗽數(shù)次便可；若進入中量氣體，可采取反復推注動脈血進入冠脈，沖刷氣體；若進入大量氣體，危及生命，需立即抽吸導管抽吸血液及氣體，積極搶救圖使用帶有生理鹽水的注射器回抽少量血液排空氣體322021/8/12圖將造影管與三聯(lián)三通連接，此后操作中，環(huán)柄注射器應(yīng)始終處于傾斜狀態(tài)，避免將空氣推入冠狀動脈排氣過程中，同時應(yīng)觀察主動脈有創(chuàng)壓力圖形：正常壓力圖形呈光滑無頓挫的波浪形態(tài)，頂點即為收縮壓，谷點即為舒張壓。觀察有創(chuàng)壓力及心電圖應(yīng)貫穿于整個冠脈造影過程，此為患者生命線，重要性不可言喻。332021/8/12上圖為冠狀動脈內(nèi)壓力室化表現(xiàn)，呈深「V」形態(tài)，當冠脈壓力變?yōu)榇藞D形時，意味導管開口處發(fā)生嵌頓，因進入冠脈開口過深、導管開口緊貼血管壁或冠脈嚴重狹窄、冠脈痙攣等所致。壓力室化是冠脈介入中的常見現(xiàn)象，需及時識別及處理342021/8/129.冠狀動脈造影基本操作：右手旋轉(zhuǎn)導管，左手進退導管；在進退中旋轉(zhuǎn)，在旋轉(zhuǎn)中進退，初學者常不能同時旋轉(zhuǎn)及進退，此需臺下多練習；切忌一直同一方向旋轉(zhuǎn)（部分術(shù)者認為不可超過270度），易致導管折斷、打結(jié)損傷血管；任何旋轉(zhuǎn)及進退導管都應(yīng)在有創(chuàng)壓力檢測下進行；多冒煙、少采集；應(yīng)全程關(guān)注有創(chuàng)壓力曲線變化。右冠狀動脈造影：應(yīng)該選擇在左前斜位進行導管操作。將導管開口朝向非右冠開口方向（若直接朝向右冠脈開口送入導管，常常導管進入右冠過深，張力較大，易致右冠血管痙攣，甚至右冠夾層）；送至竇底，旋轉(zhuǎn)導管至右冠開口大致方向，（非熟練者可再選擇此時冒煙一次，看清楚右冠開口位置）旋轉(zhuǎn)過程中一般多需同時上提導管，一般即可到達右冠開口；若未右冠開口，則需冒煙找清楚右冠脈開口位置，再進行相應(yīng)調(diào)整即可。導管到位后會隨心動周期呈「點頭征」，此時應(yīng)觀察有創(chuàng)壓力曲線，當證實壓力曲線正常后，需再次冒煙，證實導管在右冠開口，同時可觀察導管與冠脈的同軸性及導管進入冠脈開口的深淺，若同軸性較差或進入冠脈開口過深、過淺，則應(yīng)當先調(diào)整適當后采集電影。352021/8/12圖右冠狀動脈造影導管操作流程分解右冠狀動脈造影：應(yīng)該選擇在左前斜位進行導管操作。將導管開口朝向非右冠開口方向（若直接朝向右冠脈開口送入導管，常常導管進入右冠過深，張力較大，易致右冠血管痙攣，甚至右冠夾層）；送至竇底，旋轉(zhuǎn)導管至右冠開口大致方向，（非熟練者可再選擇此時冒煙一次，看清楚右冠開口位置）旋轉(zhuǎn)過程中一般多需同時上提導管，一般即可到達右冠開口；若未右冠開口，則需冒煙找清楚右冠脈開口位置，再進行相應(yīng)調(diào)整即可。導管到位后會隨心動周期呈「點頭征」，此時應(yīng)觀察有創(chuàng)壓力曲線，當證實壓力曲線正常后，需再次冒煙，證實導管在右冠開口，同時可觀察導管與冠脈的同軸性及導管進入冠脈開口的深淺，若同軸性較差或進入冠脈開口過深、過淺，則應(yīng)當先調(diào)整適當后采集電影。362021/8/12圖左冠狀動脈造影導管操作流程分解.左冠狀動脈造影：多選擇正位（后前位）或左前斜位。將導管朝向非右冠開口方向，送至左冠竇底，冒煙看清楚開口位置，上提導管至同一水平，旋轉(zhuǎn)導管即可進入左冠開口。解剖上，左冠開口高于右冠開口，大致位于氣管分叉下2肋間。將導管放置于高于左冠開口，向下送的同時旋轉(zhuǎn)導管至左冠開口方向，因TIG多功能導管形狀類似于左冠指引導管，可自行尋找左冠開口，便易直接彈入左冠開口。此法需要一定的熟練度。如選擇左前斜位，可將導管送至左冠竇底，冒煙看清楚左冠開口位置，旋轉(zhuǎn)并推送導管至左冠開口。若未至開口，因此時導管張力較大，不應(yīng)繼續(xù)原地旋轉(zhuǎn)導管，應(yīng)先外提導管，調(diào)整方向后再繼續(xù)推送導管至冠脈開口。此法需要較強的熟練度，易用力過猛損傷冠脈。372021/8/1210.采集電影并分析圖像行多體位采集電影：多體位可充分展露冠脈各節(jié)段真實情況，單體位展示的血管造影是不可信的。采集電影時應(yīng)注意豎立環(huán)柄注射器，避免注入空氣382021/8/12右冠狀動脈造影左前斜45°：較好的展示RCA近段至后三叉以近392021/8/12頭位30°：較好的展示RCA遠段、左室后及后降支

402021/8/12左冠狀動脈造影：

右足（右30，足20-25）：LCX開口、全程及OM、LM開口、體部、LAD近段412021/8/12右頭（右30，頭20-25）：LM開口、LAD近中段，極近段可能與LCX重疊，遠段可能短縮、LCX遠段422021/8/12正頭（頭25-40）：LAD中遠段、對角支及穿隔支、LCX遠段、LM主干432021/8/12左頭位（頭20-25，左前30-45）：LAD中遠段、明確區(qū)分對角支和穿隔支、對角支開口、LCX遠段442021/8/12蜘蛛位（左45-60，足25-35）：LM開口、體部、前三叉、LAD和LCX近段分支的開口452021/8/12足位（足30）：較全面的顯示左冠，LCX開口、全程，前三叉，LAD近段462021/8/1211.退出鞘管、導絲，包扎止血經(jīng)橈動脈途徑拔出造影導管，應(yīng)沿導絲緩慢退出，以免損傷血管。拔出部分鞘管，摸清穿刺內(nèi)口（血管穿刺口，而非皮膚切口），將橈動脈止血器氣囊上綠點對準標記的穿刺內(nèi)口，固定后向氣囊中打氣15-20ml氣體，遠端能感受到橈動脈搏動為宜；造影后4-6小時可去除包扎器，換用紗布加壓止血

472021/8/1211.退出鞘管、導絲，包扎止血經(jīng)橈動脈途徑拔出造影導管，應(yīng)沿導絲緩慢退出，以免損傷血管。拔出部分鞘管，摸清穿刺內(nèi)口（血管穿刺口，而非皮膚切口），將橈動脈止血器氣囊上綠點對準標記的穿刺內(nèi)口，固定后向氣囊中打氣15-20ml氣體，遠端能感受到橈動脈搏動為宜；造影后4-6小時可去除包扎器，換用紗布加壓止血

482021/8/12圖橈動脈止血器包扎示意圖492021/8/129、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:2316:40:2316:402/3/20234:40:23PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:2316:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:40:2316:40:2316:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:40:2316:40:23February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:23下午16:40:232月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:4