膿毒癥的液體復(fù)蘇診療進(jìn)展

膿毒癥的液體復(fù)蘇診療進(jìn)展2021/4/261膿毒癥(sepsis)明確或可疑的感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征。膿毒癥(septicemia）相關(guān)定義嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)由膿毒癥引起的器官功能障礙或組織低灌注。膿毒性休克(septicshock)由膿毒癥導(dǎo)致的、經(jīng)充分容量復(fù)蘇的持續(xù)性低血壓狀態(tài)或血乳酸≥4mmol/L。是一種有多重?fù)p傷性因素引起的非特異性的全身炎癥反應(yīng)，這種炎性反應(yīng)使患者機(jī)體處于過度反應(yīng)狀態(tài)，釋放大量出炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子。一旦失控可引起炎性損傷、免疫功能紊亂和器官功能衰竭（MODS）。

臨床上不一定存在血培養(yǎng)陽性和局部感染灶。2021/4/2622021/4/263嚴(yán)重膿毒癥流行病學(xué)

LaguT,RothbergMB,ShiehMS,etal.Hospitaiizations,costs,andoutcomesofseveresepsisintheUnitedStates2003to2007[J].CritCareMed,2012,40(3):754-761.2021/4/264嚴(yán)重膿毒癥流行病學(xué)嚴(yán)重膿毒癥是ICU中非冠狀動脈疾病的首要致死因素,是導(dǎo)致死亡的第十大疾病膿毒癥病死率30%～70%我國尚無確切的統(tǒng)計(jì)資料。估計(jì)每年可能有300萬例嚴(yán)重膿毒癥患者，死亡人數(shù)約100萬2021/4/265國際《2004國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》《2008國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》《2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》Text2001年12月世界危重病醫(yī)學(xué)協(xié)會／歐洲危重病協(xié)會／美國胸科醫(yī)師學(xué)會／美國胸科學(xué)會／外科感染學(xué)會(SCCM／ESICM／ACCP／ATS／SIS)2002年10月《巴塞羅那宣言》：計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%制定膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格的界定SIRS國內(nèi)成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南（2006）中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會拯救膿毒癥運(yùn)動2021/4/266全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）體溫心率呼吸頻率白細(xì)胞體溫>38℃或<36℃；心率>90次／min呼吸頻率>20次／min或過度通氣致PaCO2<32mmHg>12000／uL或<4000／uL2021/4/267膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：感染+SIRS(≥2項(xiàng))生命體征發(fā)熱(深部體溫>38.3℃)，體溫不升(深部體溫<36℃)；心率>90次／min或>年齡正常值2SD；呼吸急促，意識狀態(tài)改變；顯著水腫或液體正平衡[>20ml／(d)]；無糖尿病史，高血糖(血糖7.7mmol／L)炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增多(WBC>12×109／L)；白細(xì)胞減少(WBC<12×109／L)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但幼稚細(xì)胞>10%，血漿CRP水平>正常2SD；血漿PCT水平>正常2SD血流動力學(xué)指標(biāo)低血壓(收縮壓<90mmHg，或平均動脈壓<70mmHg，或成年人收縮壓下降>40mmHg，或血壓低于年齡正常值2SD)；SVO2>70%；心臟指數(shù)>3.5L／min.m2器官功能障礙指標(biāo)動脈血低氧(PaO2／FiO2<300)，急性少尿[尿量<0.5ml／(h)或2h<45mL]，肌酐增加>0.5mg／dL，凝血異常(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR>1.5或APTT>60s)，腸梗阻(腸鳴音缺如)，血小板計(jì)數(shù)<100×109／L，高膽紅素血癥(血漿總膽紅素>70mmol／L)高乳酸血癥(>1mmol／L)毛細(xì)血管再灌注不足或皮膚花斑組織灌注嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克2021/4/268膿毒癥集束化管理（bundle）(1)測定血乳酸;(2)應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標(biāo)本;(3)廣譜抗生素應(yīng)用;(4)在低血壓和/或乳酸≥4mmol/L時(shí)，1h內(nèi)啟動液體復(fù)蘇，補(bǔ)液量為30ml/kg晶體液(5)初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓患者應(yīng)使用縮血管藥物維持MAP≥65mmHg。(6)仍持續(xù)動脈低血壓者，和/或初始血乳酸≥4mmol/L者:①測定CVP（≥8mmHg）②測定ScvO2（≥70%）(7)

如果初始乳酸升高重新測定乳酸（正常）膿毒癥復(fù)蘇bundle(3h內(nèi)完成)膿毒癥休克bundle(6h內(nèi)完成)2021/4/269研究內(nèi)容研究對象評價(jià)指標(biāo)研究結(jié)果膿毒癥EGDT在美國社區(qū)急診科實(shí)施情況隊(duì)列研究2008年7月至2009年3月98例社區(qū)急診科接受EGDT的成年嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者

EGDT各流程實(shí)施最多：血管升壓藥的使用（79%）、抗菌藥物應(yīng)用（78%）。

實(shí)施最少的措施：動脈置管42%、中心靜脈壓監(jiān)測27%、中心靜脈血氧飽和度監(jiān)測15%晶體注射液抗菌藥物使用中心靜脈置管血管升壓藥應(yīng)用中心靜脈血氧飽和度監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)化流程應(yīng)用結(jié)論：在社區(qū)條件下，膿毒癥EGDT較難開展的措施為動脈置管中心靜脈壓監(jiān)測和中心靜脈血氧飽和度監(jiān)測，而給予晶體液能提高患者生存率提示：在基層醫(yī)療單位，MAP是重要的觀察指標(biāo)EGDT實(shí)施現(xiàn)狀分析2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:45:25PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3嚴(yán)重膿毒癥病死率PayenD，etal.CriticalCare，2013,17(1):11850%30%-35%2021/4/2612EGDT（膿毒癥早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療）1.盡早識別組織低灌注2.第1個6h復(fù)蘇目標(biāo)（1C）①中心靜脈壓8～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)②平均動脈壓≥65mmHg;③尿量＞0.5mL/(kg·h)④中心靜脈血氧飽和度≥70%或混合靜脈血氧飽和度≥65%3.以血乳酸升高為作為組織低灌注的指標(biāo)，復(fù)蘇的目標(biāo)為血乳酸回歸正常（2C)初始液體復(fù)蘇2021/4/2613個體化選擇治療目標(biāo)心源性休克失血性休克顱腦外傷SAP>90mmHgMAP>70mmHgSBP70-90mmHgMAP>40mmHgSBP120mmHg(專家意見)

2021/4/2614HighversusLowBlood-Pressure

TargetinPatientswithSepticShock方法：多中心、開放注冊研究776名膿毒癥休克患者。兩組MAP值有顯著差異。

復(fù)蘇目標(biāo)MAP分別為80-90mmHg（high-targetgroup）及65-70mmHg（low-targetgroup），研究初期終點(diǎn)為28天死亡率。AsfarP,etal.NEnglJMed2014;370:1583-15932021/4/2615第28天，兩組死亡率無顯著差別（36.6%

and34.0%）第90天，兩組死亡率無顯著差別（43.8%and42.3%）兩組間嚴(yán)重不良事件發(fā)生率無差別高目標(biāo)MAP組新發(fā)房顫率明顯高于低目標(biāo)MAP組既往有慢性高血壓病史的患者，高目標(biāo)MAP組需要腎臟替代治療的事件發(fā)生率低于低目標(biāo)MAP組，但該治療死亡率無相關(guān)性。HighversusLowBlood-Pressure

TargetinPatientswithSepticShock21345結(jié)果結(jié)論：膿毒性休克患者接受復(fù)蘇治療，目標(biāo)MAP80to85mmHg組與目標(biāo)MAP65to70mmHg組，其28或90天死亡率無差別。AsfarP,etal.NEnglJMed2014;370:1583-15932021/4/2616常用液體復(fù)蘇種類晶體生理鹽水林格氏液乳酸林格氏液平衡液血及血制品紅細(xì)胞血漿全血膠體天然膠體人工膠體白蛋白明膠右旋糖酐羥乙基淀粉淀粉2021/4/2617有效提高容量復(fù)蘇效果等同于天然膠體，強(qiáng)于人造膠體成分接近細(xì)胞外液可被完全代謝，組織內(nèi)無蓄積無代謝方面及全身副作用改善患者預(yù)后的同時(shí)，有較高的效價(jià)比較為理想的早期復(fù)蘇液體1A晶體液2021/4/2618機(jī)制缺點(diǎn)維持膠體滲透壓清除自由基的抗氧化劑構(gòu)成內(nèi)皮糖蛋白減少毛細(xì)血管通透性生物活性分子的轉(zhuǎn)運(yùn)藥物的結(jié)合體價(jià)格昂貴、來源困難傳播病毒性疾病顱內(nèi)壓增高，可增加腦外傷并發(fā)膿毒癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)白蛋白：

循證學(xué)新器官衰竭發(fā)生率無改善平均心率低于僅用晶體組MAP比晶體組增高2021/4/2619液體復(fù)蘇終點(diǎn)問題復(fù)蘇目的：糾正低血壓、確保灌注壓是復(fù)蘇基本要求復(fù)蘇根本目的：改善組織灌注、糾正細(xì)胞缺氧觀察指標(biāo)傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo)：心率、血壓、皮溫、尿量、神志靜態(tài)指標(biāo)：MAP、CVP、PAWP、GEDI、ITBI、ScvO2、Hct、CI、SVI動態(tài)指標(biāo)：SVV、PPV被動抬腿試驗(yàn)（PLR）、DO2、VO2、P（v-a）、CO2乳酸、乳酸清除率胃黏膜PHi、微循環(huán)檢測、腹腔內(nèi)壓2021/4/2620液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)1.對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量（VT）通氣的患者，可選用脈壓變異度（PPV）、每搏變異度（SVV）作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)。（UG）PPV判斷補(bǔ)液反應(yīng)性的敏感度為89%，特異度為88%以每搏量（SV）或心排血量（CO）≥15%作為液體反應(yīng)陽性標(biāo)準(zhǔn)，PPV判斷液體反應(yīng)性的敏感度為88%（95%CI＝81%～92%），特異度為89%（95%CI＝84%～92%）。SVV、PPV結(jié)合SV、CO特異性和敏感性達(dá)100%。2.機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選用被動抬腿試驗(yàn)（PLR）預(yù)測膿毒癥患者的液體反應(yīng)性。（UG）2021/4/2621血管活性藥物（升壓藥）低血壓狀態(tài)下心血管生理改變腦血管的自動調(diào)節(jié)系統(tǒng)可以在一定的血壓變化范圍內(nèi)保證充分的腦灌注。若灌注壓低于臨界值（約50mmHg)，則灌注壓越低，腦灌注越差。高血壓病患者的灌注壓與腦灌注曲線發(fā)生移位，同樣的腦灌注需要更高的灌注壓臨界值。長期抗高血壓治療可以使自動調(diào)節(jié)曲線回復(fù)正常。不同器官保證組織氧供的灌注壓臨界值不同，休克患者中腸道的氧供下降最早。灌注不足的結(jié)果就是腎臟、腸道、大腦以及心肌遭受缺血性損害，繼之發(fā)生多器官功能損害，直至患者死亡。2021/4/2622升壓藥去甲腎上腺素多巴胺腎上腺素血管加壓素2021/4/26232012—20142008

首選去甲腎上腺素(1B)?？墒褂醚芗訅核?UG)當(dāng)去甲腎上腺素和多巴胺不能升高血壓時(shí)，選擇腎上腺素。(2B)不使用小劑量多巴胺保護(hù)腎功能。(1A)多巴胺僅限于快速心律失常風(fēng)險(xiǎn)低和絕對或相對心動過緩的患者(2C)去甲腎上腺素和多巴胺是首選升壓藥。(1C)不使用小劑量多巴胺保護(hù)腎功能。(1A)膿毒癥休克升壓藥2021/4/2624去甲腎上腺素與多巴胺推薦血管升壓藥首選去甲腎上腺素（1B)多巴胺可提高每搏輸出量和心率，可升高患者的MAP，可提高心輸出量。去甲腎上腺素使血管收縮而升高M(jìn)AP,與多巴胺相比，其對心率和每搏輸出量的影響較小。在逆轉(zhuǎn)膿毒性休克患者的低血壓治療中，去甲腎上腺素可能比多巴胺更有效。多巴胺可能對心收縮功能低下的患者更有效，但更容易引起心動過速和心律失常。多巴胺還會通過下丘腦-垂體軸影響內(nèi)分泌系統(tǒng)，并具有免疫抑制效應(yīng)。2021/4/2625去甲腎上腺素與多巴胺去甲腎上腺素與多巴胺在嚴(yán)重膿毒癥領(lǐng)域的對比

說明性的比較風(fēng)險(xiǎn)（95%CI)相對效應(yīng)參與人數(shù)證明質(zhì)量預(yù)后假定風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI)(研究項(xiàng)目數(shù)）（GRADE)

多巴胺去甲腎上腺素

短期死亡率

研究人群RR0.912043⊕⊕⊕⊕

530/1000482/1000(0.83比0.99）（6項(xiàng)研究）中等

（440比524）

嚴(yán)重副作用-----

研究人群RR0.471931⊕⊕⊕⊕室上性心動過速229/100082/1000（0.38比0.58）（2項(xiàng)研究）中等

（34比195）

嚴(yán)重副作用-----

研究人群RR0.351931⊕⊕⊕⊕室性心動過速39/100015/1000（0.19比0.66）（2項(xiàng)研究）中等

（8比27）

2021/4/2626多巴胺VS去甲腎上腺素多巴胺去甲腎上腺素

DO2↑↑DO2↑P<0.05SVO2↑SVO2↑P>0.05Ccr↑↑↑Ccr↑P=0.023心率↑↑心率↑P<0.01乳酸↑↑乳酸↑P<0.05組織供氧↑組織供氧↑↑P<0.01內(nèi)臟灌注內(nèi)臟灌注心律失?！穆墒С！黀<0.00012021/4/2627總結(jié)膿毒癥是失控的全身炎性反應(yīng)綜合征。嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克病死率高。采用多個不同指標(biāo)相結(jié)合的方法