淺談-急診醫(yī)師臨床思維

淺談—急診醫(yī)師臨床思維2021/4/261讓我們看下面兩則諺語(yǔ)：

（1）沒(méi)有正確的政治思想就等于沒(méi)有靈魂。思想和路線的正確與否是決定一切的。

——毛澤東

（2）偏離了軌道的火車(chē)?yán)^續(xù)開(kāi)下去是很危險(xiǎn)的。122021/4/262臨床思維：

先查病、再治療時(shí)間充分病情穩(wěn)定按步就班患者（家屬）有備而來(lái)期望值不高急診思維：

先救命、邊治邊查時(shí)間緊病情重（急）靈活多變（家屬）沒(méi)有心理準(zhǔn)備期望值高2021/4/263臨床思維原則概率原則：又叫或然原則，診斷疾病時(shí)應(yīng)首先考慮常見(jiàn)病，多發(fā)病或流行病，同時(shí)也不能忽略少見(jiàn)病?？陀^原則：實(shí)事求是，承認(rèn)患者臨床癥狀、體征及輔助檢查的客觀存在。唯一原則：盡量用一個(gè)診斷來(lái)解釋全部的臨床表現(xiàn)，所謂的“一元論”。實(shí)用原則：當(dāng)遇到器質(zhì)性疾病和功能性疾病無(wú)法鑒別時(shí)，首先要考慮器質(zhì)性疾病。辯證原則：臨床工作中注重辯證思維，善于尋找疾病演變過(guò)程中的規(guī)律，指導(dǎo)臨床治療。2021/4/264哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用（一）現(xiàn)象與本質(zhì)馬克思哲學(xué)理論告訴我們：認(rèn)識(shí)的任務(wù)是透過(guò)現(xiàn)象認(rèn)識(shí)事物的本質(zhì)。人體是一個(gè)完整的有機(jī)整體，任何一種疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸都不是孤立存在的，現(xiàn)象是直觀的、看得見(jiàn)的，而本質(zhì)則需要靠縝密的臨床思維來(lái)把握。如臨床醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)只停留在表面，不做深入研究和思考，難免會(huì)發(fā)生誤診和漏診。

2021/4/265典型病例（1）女性，58歲，膽囊炎病史2年，因腹痛4天來(lái)院就診。查體：右上腹輕壓痛,莫菲（+）。腹B超：膽囊大小基本正常，壁毛燥，符合慢性膽囊炎表現(xiàn)，給予抗炎治療。次日癥狀不緩解，ECG提示：AMI(廣前)，CK、CK-MB均明顯增高。漏診分析：

@“一葉障目不見(jiàn)泰山”腹痛是“現(xiàn)象”，心梗是“本質(zhì)”，思維狹小，只停留在表面

@過(guò)度相信輔助檢查

@沒(méi)有常規(guī)完善入院心電圖檢查（漏洞）經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1.對(duì)中老年腹痛、下頜痛、夜間牙痛、肩背痛的就診患者，應(yīng)該完善心電圖（必要時(shí)復(fù)查）及心肌標(biāo)記物檢查；2.樹(shù)立“異病同癥、同病異癥”概念，AMI時(shí)的腹部癥狀是心肌病變刺激，反射性迷走神經(jīng)對(duì)胃腸道的刺激作用。2021/4/266典型病例（2）男性，33歲，河南籍來(lái)疆務(wù)工人員，既往體健，視物模糊、睜眼費(fèi)力4天來(lái)診。查體：四測(cè)正常心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常；肌力正常。輔助檢查：ECG、三大常規(guī)、生化、頭CT、肌電圖：均未見(jiàn)明顯異常（當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）?；颊咭黄鸸踩税l(fā)病前3天食用臭豆腐，三人都發(fā)病（其中一患者死于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）。入院考慮：肉毒中毒。給予A+B肉毒抗毒素靜點(diǎn)4天，入院癥狀明顯緩解，康復(fù)出院。誤診分析：@“慣性思維”—急性腦血管??？MG？GBS？眼科疾患？@臨床經(jīng)驗(yàn)的缺乏（臨床中幾乎沒(méi)有見(jiàn)過(guò)這類(lèi)患者）@詢(xún)問(wèn)病史片面、不全面經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1.食用自制臭豆腐、豆瓣醬、豆豉史（必要條件）+神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（特異性）2.以家庭為單位的群體性發(fā)病是食物中毒的一特點(diǎn)“你有我有全都有啊”3.頭暈、乏力、視物模糊、眼瞼下垂、咀嚼無(wú)力、呼吸困難等是肉毒桿菌中毒神經(jīng)系統(tǒng)的特征性表現(xiàn),早期診斷并及時(shí)應(yīng)用肉毒抗毒素是治療成功的關(guān)鍵。2021/4/267哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用（二）靜止與運(yùn)動(dòng)辯證唯物主義認(rèn)為：世界是物質(zhì)的，物質(zhì)是永恒運(yùn)動(dòng)著的。物質(zhì)和運(yùn)動(dòng)是不可分的，世界上沒(méi)有不運(yùn)動(dòng)的物質(zhì)，也沒(méi)有離開(kāi)物質(zhì)的運(yùn)動(dòng)。

臨床疾病的診斷、病理生理變化也是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程。有些疾病的表現(xiàn)并不出現(xiàn)在整個(gè)病程，只出現(xiàn)在疾病變化的某個(gè)階段，或者在疾病發(fā)展到一定階段才能出現(xiàn)。某些“假象”往往讓診斷誤入歧途，只有在反應(yīng)疾病的主要征象出來(lái)時(shí)才能識(shí)別清楚。因此，臨床醫(yī)生必須養(yǎng)成良好職業(yè)習(xí)慣，動(dòng)態(tài)觀察患者，隨時(shí)注意病情變化，不斷對(duì)照（比較）、檢查、修正自己原來(lái)的診斷，以逐步取得對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，最后取得確定診斷。如：胸痛病人要反復(fù)做心電圖、復(fù)查心肌標(biāo)記物，以鑒別和診斷AMI……

“比較產(chǎn)生差距，比較發(fā)現(xiàn)規(guī)律”——要學(xué)會(huì)比較！2021/4/268哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用（三）主要矛盾和次要矛盾矛盾原理告訴我們：⑴主要矛盾和次要矛盾是相互聯(lián)系、相互依賴(lài)、相互影響的。主要矛盾支配次要矛盾，次要矛盾又會(huì)影響主要矛盾。⑵主要矛盾和次要矛盾在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。

在復(fù)雜疾病的發(fā)展過(guò)程中，往往許多矛盾并存，相互關(guān)系中有主次之分。主要矛盾一起一系列疾病相關(guān)的癥狀和體征，決定著疾病的發(fā)展方向和預(yù)后?！凹眲t治其表，緩則治其本”、“擒賊先擒王”就是抓住主要矛盾的體現(xiàn)。對(duì)急診而言，時(shí)間就是生命，因此要簡(jiǎn)直、快速而有針對(duì)性的詢(xún)問(wèn)與患者就診有關(guān)的信息，針對(duì)性完善相關(guān)幾項(xiàng)檢查幫助診斷，為患者迎得更多的時(shí)間。切記不要把思路和注意力集中到其他次要癥狀上。2021/4/269塞翁失馬，焉知非福

例如：One:車(chē)禍外傷患者，出現(xiàn)腹腔出血合并四肢多發(fā)骨折。此時(shí)主要矛盾就是要急診手術(shù)止血，而不是優(yōu)先處理四肢骨折。Two:交通事故，患者多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷、血?dú)庑睾蛧?yán)重骨盆骨折時(shí)，抗休克是第一要?jiǎng)?wù)（主要矛盾），患者在雙通道快速輸液過(guò)程中出現(xiàn)紫紺、口吐紅色泡沫痰、呼吸困難等，此時(shí)主要矛盾變成急性肺水腫。臨床醫(yī)生如果不注意矛盾的相互轉(zhuǎn)換，不及時(shí)觀察病情的演變。上述患者一味的輸液，最后的結(jié)局就是被“灌死”。（一）外傷患者要反復(fù)評(píng)估，及時(shí)了解病情變化，首先解決最致命的問(wèn)題，同時(shí)要注意疾病間的相互轉(zhuǎn)化。救命——保護(hù)重要臟器功能——功能恢復(fù)。（二）集中優(yōu)勢(shì)兵力大打殲滅戰(zhàn)!2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:46:02PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用（四）共性與個(gè)性所謂共性：醫(yī)學(xué)和物理、化學(xué)等其他自然科學(xué)一樣同樣存在“定理”和“定律”，也就是疾病診斷過(guò)程中的一些規(guī)律，簡(jiǎn)單說(shuō)就是“循規(guī)蹈矩”抓住這些規(guī)律便可簡(jiǎn)化臨床診療規(guī)律。個(gè)性：就是指某些疾病表現(xiàn)的特有體征，掌握這些特征，“窺一斑知全豹”可達(dá)到事半功倍的功效。2021/4/2612共性與個(gè)性的完美結(jié)合！個(gè)性：特征診斷法背部正中長(zhǎng)毛發(fā)要考慮脊髓空洞癥年輕昏睡患者（瞬目）要考慮癔癥手指蜷曲大拇指過(guò)掌心、異乎尋常身高、消瘦者要考慮馬方綜合征

缺點(diǎn)：思維模式化共性：規(guī)律診斷法使用抗生素期間飲酒后出現(xiàn)不適要考慮雙硫侖樣反應(yīng)急診患者，如無(wú)太多體征的呼吸困難一定要除外肺栓塞需用麻醉藥品才能緩解的胸痛一定要除外主動(dòng)脈夾層多系統(tǒng)發(fā)病，若合并有腎臟損害，一定要考慮自身免疫性疾病克服死板思維、熟知規(guī)律、靈活應(yīng)用方能達(dá)到1+1>2的效果。2021/4/2613哲學(xué)理論在臨床思維中的應(yīng)用（五）整體與局部的關(guān)系人體是一個(gè)復(fù)雜的多層次的整體，任何一種疾病都在不同層次上涉及整體，是一個(gè)復(fù)雜的病理變化過(guò)程。其通過(guò)多樣的癥狀和體征表現(xiàn)出來(lái)，單充局限某一系統(tǒng)或臟器者少見(jiàn)。臨床診斷工作中，只有多這些復(fù)雜的癥狀、體征進(jìn)行認(rèn)真的、全面的分析，才能揭示疾病的本質(zhì)，做出正確的診斷。單充放大某一表現(xiàn)，以點(diǎn)代面、以偏概全，輕率的肯定或否認(rèn)會(huì)導(dǎo)致誤診。摸摸就知道了?。?摸摸就知道了!!12021/4/2614典型病例檢驗(yàn)結(jié)果帶來(lái)的煩惱----柳暗花明又一村（2）女性，36歲，“口渴、多飲5天、右上腹痛3天”來(lái)診。查血清：淀粉酶668（Somogyi）尿淀粉酶：2400Somogyi考慮：急性胰腺炎？收外科住院治療。查體：T35.4℃P120次/分R18次/分BP測(cè)不出。意識(shí)模糊，煩躁不安，中腹部壓痛反跳痛，腹軟無(wú)緊張。血常規(guī)：WBC29×10*9/L,N0.95，HCT0.54給予胰腺炎治療方案治療12小時(shí)癥狀未緩解。急查血糖：36mmon/L,尿（+++）酮體（+++），PH：7.18診斷考慮：糖尿病酮癥酸中毒給予抗感染、大量補(bǔ)液、糾正酸中毒及小劑量胰島素微量泵入對(duì)癥治療后癥狀明顯緩解，后復(fù)查血尿淀粉酶均均明顯下降，尿酮體（—）。分析：糖尿病酮體酸中毒時(shí)出現(xiàn)腹痛、血尿淀粉酶增高者臨床上報(bào)道甚多。要注意和急性胰腺炎相鑒別，因?yàn)槭挛镉卸鄻有?，避免發(fā)生誤診！

2021/4/2615昏迷患者思維方向一般情況下：應(yīng)該從以下10個(gè)方面考慮1急性腦血管病2癲樣發(fā)作性疾病（癲癇、分離轉(zhuǎn)換性障礙）3電解質(zhì)紊亂4中毒5尿毒癥2021/4/2616腦癇解毒尿，滴滴心肺肝6低血糖7低血壓8心臟?。ㄐ脑葱孕菘耍?肺性腦病10肝性腦病2021/4/2617case3

周某，男性，44歲，旅游包車(chē)司機(jī)，高血壓2年，因“突發(fā)行走不穩(wěn)半小時(shí)”就診于阿勒泰地區(qū)人民醫(yī)院，急診行頭CT提示：腦干出血（CTSC1.0CM兩層面），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議120監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治，患者拒絕，擬自行開(kāi)車(chē)前往上級(jí)醫(yī)院。凌晨患者在家人陪護(hù)下就診于一附院急診科，接診醫(yī)生很是吃驚！立即安置搶救室，患者仍一般情況良好，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)嘔吐及視力改變，下床活動(dòng)自如，談笑風(fēng)生，PE(NS)：未見(jiàn)明顯異常。復(fù)查CT：CTSC0.5CM五層面）估計(jì)出血量>3ML，較前略增多。神經(jīng)外科會(huì)診后立即收住NICU

監(jiān)護(hù)治療case3拿自己生命開(kāi)玩笑的患者2021/4/2618case4--為“愛(ài)”付出生命的代價(jià)患者，男性，61歲，退休干部，喪偶，胸痛半小時(shí)由外院120送來(lái)。既往冠心病史。

“知情人”訴：患者約1小時(shí)前服用西地那非片1片，半小時(shí)前出現(xiàn)胸痛不適，含服服硝酸脂類(lèi)藥物2片（具體名稱(chēng)不詳）癥狀不緩解急撥打120。入科查體：神志模糊，BP:80/45mmHg,心電圖：廣泛ST段斜型壓低。給予抗休克治療，1小時(shí)后患者出現(xiàn)惡性心律失常（室顫），復(fù)律無(wú)效死亡。2021/4/2619死因分析與啟發(fā)

一、藥物本身

“偉哥”本身就是擴(kuò)張血管藥物。

二、醫(yī)源性治療不當(dāng)

心絞痛—冠脈低灌注—活動(dòng)后心肌耗氧量增加。此時(shí)給予硝酸酯類(lèi)的藥物緩解心絞痛，無(wú)疑是“雪上加霜”。

BP進(jìn)一步下降

死亡心肌缺血進(jìn)一步加重詳細(xì)全面詢(xún)問(wèn)病史是關(guān)鍵。（尤其對(duì)院前急救醫(yī)師）服用“偉哥”等擴(kuò)血管藥物后出現(xiàn)的心絞痛，需“慎重”使用硝酸酯類(lèi)藥物。2021/4/2620致命的胸痛—對(duì)胸痛就診的患者，我們心中一定亮

起“三盞紅燈”??！肺栓塞心肌梗塞主動(dòng)脈夾層胸痛2021/4/2621case5FUO---hepatictuberculosis（1）女性，38歲，主訴：反復(fù)右上腹疼痛10月，加重5天。訴近10月反復(fù)出現(xiàn)右上腹疼痛不適，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.6℃，略感乏力。無(wú)明顯夜間盜汗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超提示肝膿腫，反復(fù)給予抗炎藥物對(duì)癥治療后癥狀均可緩解。近5天癥狀加重，持續(xù)發(fā)熱，體溫40℃,右上腹持續(xù)疼痛不緩解急診來(lái)診。PE:T38.7℃P104次／分BP115/75mmHg,消瘦，鞏膜無(wú)黃染。腹軟，右上腹壓痛，反跳痛（-）。肝大，肋下2CM,脾臟未及。既往體健。（2）輔助檢查：WBC5.57×109/L，N0.88；ALP543U/L(正常103-335U/L)GPT207U/L(正常5-75U/L),AFP正常，HBSAg(-)。DR胸正側(cè)位：未見(jiàn)異常。B超：a、肝臟內(nèi)異?；芈暎籦、慢性膽囊炎。故門(mén)診診斷為：慢性膽囊炎，肝膿腫？入院后靜點(diǎn)依替米星、拜復(fù)樂(lè)4天，體溫仍波動(dòng)在38.6-39℃之間。多科室會(huì)診后于10天后行手術(shù)探查，術(shù)中見(jiàn)肝右前葉膈面6cm膿腫。故行膽囊切除術(shù)，膽總管探查及T管引流及右前葉肝切除術(shù)。膽汁檢查T(mén)B-DNA-PCR(+)，病理：肝結(jié)核。2021/4/2622什么是FUO？feverofundeterminedorigin(原因不明的發(fā)熱)FUO的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）連續(xù)發(fā)熱超過(guò)>3W(2)體溫在38.5℃以上（3）經(jīng)一周詳細(xì)檢查仍未明確診斷者注意：a:考慮FUO的患者，在TB沒(méi)有排除之前，盡量避免使用糖皮質(zhì)激素；

b:考慮TB的FUO，經(jīng)驗(yàn)性使用抗結(jié)核藥物治療的時(shí)間應(yīng)該是一月，而不是2周。2021/4/2623case6男，漢族，烏魯木齊銀行職員，31歲，反復(fù)咳嗽、咳痰10年余，咯血一天。于10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，可粘稠膿痰，痰中偶見(jiàn)血絲，抗炎治療后癥狀緩解。曾在外院行X線檢查提示肺紋理粗，排列絮亂，卷發(fā)狀改變，支擴(kuò)不除外。一天前受涼后出現(xiàn)咯血一次，鮮紅、約100ml，急診來(lái)院就診。既往有麻疹病史。PE:T37.4℃P98次／分BP115/70mmHg雙肺廣泛細(xì)小濕羅音，不隨體位變化。心腹部（-），未見(jiàn)杵狀指。輔助檢查：肺部CT診斷：

1.支氣管擴(kuò)張（囊狀）

2.肺部感染2021/4/2624HRCT表現(xiàn)—“印戒征”2021/4/2625case7

張某，男，26歲，單位職員，主因“胸悶、氣短伴腹痛4天”來(lái)院就診。4天前患者因公出差，在當(dāng)?shù)匾患肄r(nóng)家樂(lè)食野蘑菇湯，后飲駱駝奶500ml,約8小時(shí)候出現(xiàn)腹痛、惡心不適，當(dāng)時(shí)未在意,未及時(shí)就診。3日后患者感癥狀較前加重，活動(dòng)后胸悶，就診于昌吉市第二人民醫(yī)院，腹部透視未見(jiàn)明顯異常，血常規(guī)：WBC13.8×109/L，心電圖：竇性心律。考慮：急性上呼吸道感染，給予頭孢菌素靜點(diǎn)，補(bǔ)液治療，癥狀緩解欠佳。隨后就診于昌吉州人民醫(yī)院，門(mén)診查血常規(guī)：WBC17.8×109/L；肺部CT：雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)明顯。肝功：AST、ALT成倍增高，故收住ICU。診斷：1.胸腔積液待2.肝損傷當(dāng)晚在家屬?gòu)?qiáng)烈要求下轉(zhuǎn)一附院。

一附院心臟彩超：無(wú)冠脈竇瘤破入右心房，心功能測(cè)定：EF:58%,FS:35%

入院第一天：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救中心完善相關(guān)輔助檢查，行床頭CR及補(bǔ)液對(duì)癥治療；診斷：1.野蘑菇中毒2.MODS3.細(xì)菌感染第二日：收住RICU，中午死亡2021/4/2626毒蘑菇白毒鵝膏菌毒蠅鵝膏菌毛頭鬼傘白毒鵝膏菌2021/4/2627AMI—“小舉動(dòng)”中蘊(yùn)藏的大道理AMI時(shí)我們采取的最基礎(chǔ)有效的治療措施是什么？2021/4/2628哪一個(gè)?PCI2021/4/2629心梗“治療”的第一步（1）立位到平臥體位的變化，可使交感神經(jīng)興奮性降低，血壓下降，心率減慢，減少心肌的總做功，降低心肌的耗氧量。（2）上述生理變化正是我們所需要的，心肌保護(hù)性治療。2021/4/2630一名優(yōu)秀的醫(yī)生除了有責(zé)任感和對(duì)病人的關(guān)愛(ài)之心外，更重的是學(xué)會(huì)與病人溝通------鐘南山ToCureSometimes—偶爾能治愈ToRelieveOften—常常去幫助ToComfortAlways—總是去安慰

特魯多

（美）

2021/4/2631TheendThanks!!2021/4/26329、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:46:03PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*