醫(yī)療事故與醫(yī)療損害責任課件

醫(yī)療事故與醫(yī)療損害責任

學

習

與

理

解2021/5/71Ⅰ.醫(yī)療事故處理條例2021/5/72一、醫(yī)療事故處理條例的立法宗旨

1、正確處理醫(yī)療事故；2、保護雙方合法權(quán)益；3、維護醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全；4、促進醫(yī)學科學的發(fā)展。依法行醫(yī)，規(guī)范行醫(yī)2021/5/73

要點：

1.醫(yī)療事故重在預防（防范、預案、減害、報告）；2.擴大醫(yī)療事故內(nèi)容；3.將行政處理與專業(yè)技術(shù)鑒定嚴格區(qū)分開來；4.明確醫(yī)療事故賠償民事責任爭議的三種解決途徑；5.按民法精神確定賠償具體事宜；

6.加大醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員的責任；7.賦予患者更多的權(quán)利。2021/5/74二、醫(yī)療事故的基本概念及其分類（一）醫(yī)療事故的概念及構(gòu)成要件

醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。2021/5/75

醫(yī)療事故的構(gòu)成要件1、主體：醫(yī)務人員、醫(yī)療機構(gòu)，且發(fā)生在規(guī)定的診療護理等醫(yī)療過程中；2、行為有違法性；

3、主觀上必須有過失

(過錯)；4、有法定的不良后果，造成患者人身損害；

5、違法過失行為與法定不良后果之間有因果關(guān)系。2021/5/76醫(yī)療過失

醫(yī)療過失是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員未盡必要診療注意義務的疏忽和懈怠。（未盡診療義務是違法，就是過錯）①疏忽大意過失：指醫(yī)護人員應當預見而且可以預見到自己的行為可能造成對病人的危害結(jié)果，因為疏忽大意而未能預見；或應當能做到有效防范而疏忽大意未能做到，致使危害發(fā)生。應當預見是指醫(yī)護人員按其職稱和崗位要求有責任預見、能夠預見。2021/5/77

②

過于自信過失：指醫(yī)護人員已經(jīng)預見到自己的行為可能給病人帶來危害結(jié)果，但輕信借助于自己的技術(shù)、經(jīng)驗或有利的客觀條件能夠避免，因而導致判斷上和行為上的失誤，致使對病人造成損害后果發(fā)生。

③

醫(yī)療技術(shù)過失：是根據(jù)醫(yī)護人員的職稱和從業(yè)經(jīng)歷、限于能力和經(jīng)驗不及、未能預見或避免損害后果的發(fā)生而導致的失誤。

2021/5/78（二）醫(yī)療事故的分級

《條例》在此做了兩個大的調(diào)整。

一是取消了醫(yī)療責任事故與醫(yī)療技術(shù)事故的分類（問題）。二是在分級上從三級分為四級，醫(yī)療事故的范圍擴大，內(nèi)涵增加。

醫(yī)療事故的分級主要是為了解決病人因人身等侵害的經(jīng)濟賠償和作為事故責任人應承擔的責任大小的依據(jù)。

2021/5/79

一級醫(yī)療事故：（甲等、乙等）指造成患者死亡、重度殘疾；二級醫(yī)療事故：（甲、乙、丙、丁等）指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；三級醫(yī)療事故：（甲、乙、丙、丁、戊等）指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身傷害的其他后果的醫(yī)療事故。

（醫(yī)療事故的一級乙等至三級戊等對應傷殘等級一至十級。）2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:53:14PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711

《醫(yī)療事故處理條例》配套文件：

1.

醫(yī)療事故分級標準；2.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法；3.醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定；4.重大醫(yī)療過失行為和事故的上報程序；

5.病歷的書寫規(guī)范；

2021/5/712三、醫(yī)療事故的預防與處置

1、強化法律與道德的教育、培訓等。2、設置醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控部門或配備

專職人員。3、重點抓好醫(yī)療文書及相關(guān)資料的規(guī)

范化管理。4、醫(yī)療事故發(fā)生后的控制預防

2021/5/713

醫(yī)療文書的規(guī)范化管理

a.規(guī)范書寫病歷（12字原則）。病歷書寫資格。b.嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。c.重急?；颊叩牟v須在搶救結(jié)束后

6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。d.病人有權(quán)索取、復印復制病歷資料。e.應將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，但應避免對患者的不利后果?？陀^、真實、準確全面、及時、規(guī)范2021/5/714

關(guān)于病歷的涂改：

涂改指醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員或病人在病歷書寫完成后為掩蓋原病歷的真實性、違背客觀事實所進行的涂沫、修改，目的是為逃避責任或謀取不正當利益。

病歷涂改部分往往是醫(yī)療事故處理和技術(shù)鑒定中醫(yī)患雙方爭論的焦點，對責任判斷意義重大。涂改的病歷往往失去證據(jù)的證明作用。

要與正常的病歷修改嚴格區(qū)分。事故發(fā)生后不得修改病歷。病歷修改要求2021/5/715

病歷完成時限：門診病歷即時完成；住院病歷24小時內(nèi)完

成；首次病程錄和術(shù)后首次病程錄要及時記錄；急救病歷。

急救病人要重點記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程的急救病歷。這是判斷責任的重要依據(jù)。

病歷復制：①客觀性病歷資料，患者可以復??；②主觀性病歷資料不復?。?？）。兩者均是醫(yī)療事故鑒定和處理的重要證據(jù)。

2021/5/716

病歷復印的資格條件：

資格：1.患者本人或其代理人；2.死亡患者近親屬或代理人；3.保險機構(gòu)。

證明材料：①申請人及各關(guān)系人的有效身份證；②申請人及各代理關(guān)系的法定證明；③患者死亡證明；④各保險合同復印件、本人或者其代理人同意

的法定證明文件。2021/5/717

醫(yī)療事故的報告與控制a.嚴格及時的報告制度。

重大醫(yī)療過失：①導

致患者死亡或可能為二級醫(yī)療事故：②導致三人以上

人身損害的。12小時內(nèi)上報。b.努力減輕和避免對患者的身體健康的傷害，防

止損害的擴大。c.發(fā)生醫(yī)療事故時，醫(yī)患雙方對相關(guān)資料、實物

的封存、啟封。

d.對不能確定死亡原因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，要在

死后48小時內(nèi)尸檢。說明告知的義務；非口頭。

拒絕、拖延一方要承擔責任。2021/5/718四、醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定

（醫(yī)療鑒定）

1、鑒定機構(gòu)及受理組織A、由醫(yī)學會負責組織鑒定。B、從三級鑒定制改為兩次鑒定制。首次鑒定由市級醫(yī)學會負責組織；再次鑒定是由省級醫(yī)學會組織。取消了縣級鑒定和省級終極鑒定的概念。

如疑難、復雜并在全國有重大影響的醫(yī)療事故爭議的可由中華醫(yī)學會組織技術(shù)鑒定工作。C、醫(yī)學會受理。2021/5/719

2、鑒定專家與專家?guī)霢、相應專業(yè)技術(shù)高級職稱職務3年以上。B、法醫(yī)被明確進入專家?guī)?。C、專家?guī)旒俺蓡T的聘任不受行政區(qū)域的限制。D、醫(yī)患雙方對等隨機抽取。E、專家鑒定組成員至少由3人組成；主要學科的專家不少于鑒定成員的二分之一。實行合議制。F、回避制度。G、成員不得接受雙方當事人的財物和利益。2021/5/720

2010年9月，浙江省高級人民法院公布實施的《關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問題的意見（試行）》明確：患者因醫(yī)療行為遭受損害提起侵權(quán)之訴，將統(tǒng)一定為“醫(yī)療損害賠償糾紛”，統(tǒng)一適用《侵權(quán)責任法》確定損害賠償責任。今后，將統(tǒng)一進行“醫(yī)療損害”鑒定，而不再進行“醫(yī)療事故”鑒定。浙江取消醫(yī)療事故鑒定

統(tǒng)一進行醫(yī)療損害鑒定2021/5/7213.醫(yī)療過失行為責任程度分為

①完全責任：指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成。②主要責任：指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成。其他因素起次要作用。③次要責任：指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成。醫(yī)療過失行為起次要作用。④

輕微責任：指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成。醫(yī)療過失行為起輕微作用。2021/5/722

4、不屬于醫(yī)療事故的情況

a.搶救重?；颊叨扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果；b.病情異?；蛱厥怏w質(zhì)而發(fā)生醫(yī)療意外的；c.現(xiàn)有醫(yī)技下無法預料、不能防范的不良后果的；d.無過錯輸血感染造成不良后果的；e.患方原因延誤診療導致不良后果的；f.因不可抗力造成的不良后果的；g.非法行醫(yī)造成不良后果的。

2021/5/723五、醫(yī)療事故的賠償

1、醫(yī)療事故爭議的解決途徑

（1）醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；

（2）衛(wèi)生行政調(diào)解或裁決；

（3）直接向人民法院提起民事訴訟。2021/5/7242、醫(yī)療事故賠償?shù)膮⒄找蛩丌籴t(yī)療事故等級；②醫(yī)療事故在損害后果中的責任程度

；

③損害后果與患者原有疾病狀況的關(guān)系。2021/5/725

3、醫(yī)療事故賠償項目和標準

包括：醫(yī)療費、院工費、住院伙食補助費；陪所費；殘疾生活補助費；殘疾用具費；喪葬費；被扶養(yǎng)人生活費；交通費；住宿費；精神損害撫慰金。

精神損害指精神性的人格損害（姓名權(quán)、名譽權(quán)、隱私權(quán)、尊嚴）；還指由于醫(yī)療事故損害（肉體、經(jīng)濟等）造成的精神痛苦。

因醫(yī)療事故致死的精神損害賠償對象應是受害死者的親屬；因醫(yī)療事故致殘，導致功能障礙的案件，賠償對象既包括受害患者，也應包括受害者親屬。

2021/5/726

最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》于2004年5月1日起正式實施。?以醫(yī)療侵權(quán)為訴因，可按《解釋》賠償；

?賠償范圍擴大，明確“殘疾、死亡賠償金”；?賠償期滿，賠償權(quán)利人有再起訴的權(quán)利；?侵權(quán)損害賠償金額大幅度增加：①賠償年限由10年提高到20年；②以平均生活費而不是最低生活保障費作為被撫養(yǎng)人的生活費標準；③以人均可支配收入而不是平均生活費作為死亡賠償金。2021/5/727

六、其他

1、舉證責任分配

病人的舉證責任：

受害人應當就自己受到損害的事實和接受過醫(yī)療過程的事實承擔舉證責任。損害包括病員①生命健康損害；②本人和家屬財產(chǎn)損害；③精神損害。接受醫(yī)療的事實主要由掛費、交費等診療手續(xù)來證明。

2021/5/728

醫(yī)療機構(gòu)的舉證責任

第一、病員的損害結(jié)果與醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系。

第二、醫(yī)療機構(gòu)不存在醫(yī)療過錯（義務）

（1）損害結(jié)果屬醫(yī)療意外。醫(yī)療機構(gòu)無法預料的原因造成的損害后果或無法避免的醫(yī)療損害后果。

（2）出現(xiàn)難以預料和避免的并發(fā)癥

（3）病員和家屬不配合治療。2021/5/7292、與病家協(xié)議的簽訂

醫(yī)療機構(gòu)以事先（后）與病人或病員家屬訂立的協(xié)議書作為免除侵權(quán)責任的證據(jù)，依法不具有法律效力。

（奉天醫(yī)院、東方醫(yī)院）3、調(diào)解與和解中的自認

在訴訟中，當事人為達到調(diào)解或者和解目的作出妥協(xié)所涉及的對案件事實的認可，不得在其后的訴訟中作為對另一方不利的證據(jù)。（如翻悔后重新起訴）

調(diào)解或和解中的自認不具有證據(jù)效力。2021/5/7304、法律禁止性規(guī)定的證據(jù)

以侵害他人合法權(quán)益或違反法律禁止性規(guī)定方法取得的證據(jù)，不能作為認定案件事實的依據(jù)。①故意違反社會公共利益和社會公德侵他人隱私而侵害他人合法權(quán)益。②以竊聽等違反法律禁止性規(guī)定的方法取得證據(jù)。

2021/5/731Ⅱ.醫(yī)

療

損

害

責

任

——《侵權(quán)責任法》2010年7月1日實施2021/5/732

一、背景與意義

第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。

醫(yī)療損害責任的歸責原則確定為：過錯責任原則

(推定過錯為補充原則)

。醫(yī)療機構(gòu)有過錯才需承擔賠償責任，無過錯就無需承擔賠償責任?！肚謾?quán)責任法》實施后，將成為解決醫(yī)療損害責任的統(tǒng)一的法律依據(jù)。體現(xiàn)法律的統(tǒng)一和權(quán)威。2021/5/733醫(yī)療損害責任制度的二元化一是醫(yī)療損害責任訴因的雙軌制；——醫(yī)療事故責任與醫(yī)療過錯責任二是醫(yī)療損害賠償標準的雙軌制；——醫(yī)療事故—《條例》—數(shù)額低——醫(yī)療過錯—人身損害—數(shù)額高三是醫(yī)療損害責任鑒定的雙軌制；——醫(yī)學會—事故鑒定；——司法機構(gòu)—醫(yī)療過錯責任鑒定2021/5/734二元化醫(yī)療損害責任制度的弊端1、分割完整的醫(yī)療損害責任制度，造成受害一方相互之間的矛盾。2、加重醫(yī)療機構(gòu)舉證責任，形成防御性醫(yī)療，損害全體患者的利益。3、造成審判秩序混亂，損害司法權(quán)威。2021/5/735重構(gòu)我國醫(yī)療損害責任制度1、統(tǒng)一醫(yī)療損害責任概念2、確定醫(yī)療損害責任的基本類型和歸責原則3、確定醫(yī)療過失的一般標準—違反注意義務。4、確定醫(yī)療損害舉證責任規(guī)則。5、適用統(tǒng)一人身損害賠償標準。

（上海12/50）6、醫(yī)療損害責任鑒定的性質(zhì)為司法鑒定。2021/5/736二、醫(yī)療損害責任類型與舉證

醫(yī)療技術(shù)損害責任

醫(yī)療倫理損害責任

醫(yī)療產(chǎn)品損害責任（略）

醫(yī)療技術(shù)損害責任：指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療技術(shù)上的高度注意義務，具有違背當時醫(yī)療水平的醫(yī)療過失，造成患者人身損害的醫(yī)療損害責任。2021/5/737醫(yī)療技術(shù)損害責任

(特征)

以醫(yī)療過失為前提;

過失是醫(yī)療技術(shù)的過失;

過失的認定方式主要是原告證明;

損害事實只包括人身損害事實。醫(yī)療技術(shù)損害歸責原則為過錯責任原則。醫(yī)療技術(shù)損害責任的分擔形態(tài)是替代責任。2021/5/738醫(yī)療倫理損害責任

醫(yī)療倫理損害責任：指醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員違背醫(yī)療良知和醫(yī)療倫理要求，如違背告知或者保密義務等，具有醫(yī)療倫理過失，造成患者人身損害以及其他合法權(quán)益損害的醫(yī)療損害責任。2021/5/739醫(yī)療倫理損害責任的法律特征1、以過失為前提；2、過失是倫理過失；3、醫(yī)療倫理過失認定方式是過錯推定；4、人身損害以及其他民事權(quán)益損害。

類型：違反信息告知、違反患者同意、違反保密義務、違反管理規(guī)范的損害責任。2021/5/740關(guān)于過失

過失是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員未盡必要診療注意義務的疏忽和懈怠。

醫(yī)療技術(shù)過失就是合理的醫(yī)師未盡診療義務。認定以當時醫(yī)療水平為準，即國家標準加差別。

醫(yī)療倫理過失就是未善盡告知、保密等法定義務，構(gòu)成醫(yī)療過失。2021/5/741三、說明告知義務與知情同意第五十五條

醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。

向誰告知？告知什么？2021/5/742告知（說明）義務的標準

患者行使知情同意權(quán)所必須掌握的信息是否足以使其作出正當合理的判斷為標準。

因此，決定是否向患者說明某一特定醫(yī)療風險信息的標準是其對患者決策是否具有實質(zhì)性影響，即所有潛在影響患者決策的風險都必須披露。

（反復溝通）2021/5/743明確了未盡到說明義務就是過錯?；颊弑救诵兄橥鈨?yōu)先的原則。可能出現(xiàn)認識的爭議。(如闌尾炎手術(shù)、放棄權(quán))確定對患者造成了損害。（書面證據(jù)，無須鑒定）醫(yī)生告知的內(nèi)容和形式明確。

（替代醫(yī)療方案、書面告知）2021/5/744四、緊急情況下告知義務的例外

第五十六條

因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。

（重要）2021/5/745

一般情況下醫(yī)務人員不能替代患者作出是否采取診療措施的決定，而只能建議并說明。

在患者生命垂危的緊急情況下，不能得到患者或近親的知情同意，或患者近親屬的意見重大且明顯地損害患者利益時，醫(yī)療機構(gòu)可以對患者實施相應的救治措施。

（體現(xiàn)生命第一、生命至上的原則。）

但醫(yī)務人員必須盡到相應的注意義務，采取的措施應該符合基本的緊急救治規(guī)范的規(guī)定。2021/5/746緊急救治義務的特征

1、法定性：醫(yī)療機構(gòu)不能以沒有約定而不立即實施相應的醫(yī)療措施的義務?；颊叩木o急救治權(quán)優(yōu)于其他任何醫(yī)療合同權(quán)利。2、緊急性：病情危重、嚴重威脅生命時才享有。3、補充性：是對知情同意權(quán)的補充；4、免責性：基本符合緊急醫(yī)療規(guī)范的情況下即使造成不良后果，醫(yī)療機構(gòu)不應承擔責任，這是法律規(guī)定允許的風險，應由患者承擔。2021/5/747理解的關(guān)鍵點

首先，在一般的診療過程中必須首先尊重患者的自主決定權(quán)。醫(yī)務人員不能僅僅基于自己的專業(yè)判斷而擅自對患者進行診療。

其次，醫(yī)方緊急決策權(quán)的行使必須同時符合兩個條件：第一，患者已經(jīng)處于生命垂危的危急狀態(tài)，需要進行搶救；第二，不能取得患者或其近親屬的意見。2021/5/748緊急決策權(quán)應用程序

1、立即征詢患者意見；2、患者無法表達時征詢在場近親屬意見并取得書面同意；3、當患者沒有近親；或近親難以聯(lián)系到；或能聯(lián)系但卻不愿作出判斷；或患者近親屬的意見重大且明顯地損害患者利益的情況下，醫(yī)療機構(gòu)需行使緊急決策權(quán)，以自身的專業(yè)判斷作出決定。

4、如患者或近親明確表示拒絕治療措施的實施，那么由此引起的后果則由其自身承擔？

（被死亡？）2021/5/749五、診療義務

（醫(yī)療注意義務）

第五十七條

醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。2021/5/750

診療義務

診療義務是醫(yī)療過程中的一種法定義務。是否盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務是法律考量的重要內(nèi)容，是醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任與否的充分條件。

未盡到相應診療義務的就是過錯。

2021/5/751

診療義務：還指在具體的醫(yī)療服務過程中，醫(yī)務人員對每一環(huán)節(jié)的醫(yī)療行為所具有的危險性加以注意的具體要求。尤其對于患者在診療中所引起生命健康上的危險性，應具有預見和防止的義務，也即高度危險注意的義務。2021/5/752診療義務的判定標準

判斷醫(yī)務人員診療義務采取客觀判定標準，即“

當時的國家標準+差別

”原則。應當以醫(yī)療行為進行時我國一般醫(yī)務人員注意能力作為判定標準。醫(yī)務人員的個人學識、技術(shù)能力、個人研究水平、從業(yè)經(jīng)驗差異等，不能成為減輕其診療義務的理由。否則便成為學藝不精的醫(yī)師推卸責任的借口。2021/5/753醫(yī)務人員違反診療義務的情形1、是否違反醫(yī)療行為中不良結(jié)果的預見義務。2、是否違反醫(yī)療行為中不良結(jié)果的規(guī)避和防止義務。3、是否違反醫(yī)療活動中的轉(zhuǎn)醫(yī)義務，包括轉(zhuǎn)醫(yī)說明的義務和轉(zhuǎn)醫(yī)運送的義務。4、其他2021/5/754六、過錯推定的規(guī)定

第五十八條

患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：

（一）違反法律、法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定。

（義務）

（二）隱匿或拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料。

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。2021/5/7551、違法本來就是嚴重的過錯。2、做病歷“文章”就是過錯。3、法院可直接推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯而不需要進行鑒定；2021/5/756

法律規(guī)定的上述三種行為對任何患者都是一個巨大的隱患和嚴重威脅，極有可能帶來生命健康的危險，且妨礙證明，是嚴重不法行為，應直接推定存在過錯。

即使尚未發(fā)生糾紛，只要醫(yī)療機構(gòu)從事了偽造、篡改或銷毀病歷資料的行為，日后如果造成患者損害的，就直接認定其存在過錯。

醫(yī)療機構(gòu)難以反證。2021/5/757關(guān)于鑒定制度

醫(yī)療損害責任鑒定屬司法鑒定。應當建立由醫(yī)學會和司法鑒定行政管理部門共同參與的統(tǒng)一的醫(yī)療過錯鑒定體制。

鑒定的組織可由醫(yī)學會進行—人員由醫(yī)學會推薦——資質(zhì)由司法鑒定管理部門授予——司法鑒定部門建立醫(yī)療過錯鑒定專家?guī)臁b定人員兼職執(zhí)業(yè)——鑒定人員接受雙重監(jiān)督管理。

明確鑒定人員出庭作證義務，完善鑒定結(jié)論的質(zhì)證程序。2021/5/758

第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。

（醫(yī)療產(chǎn)品損害）2021/5/759七、醫(yī)療機構(gòu)不承擔責任的情形

第六十條

患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任：

（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療；

（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務；

（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。

2021/5/760

與《醫(yī)療事故處理條例》的免責理由一致（一）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果的；⑵（提醒！）（二）在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；⑶（當時的國家標準+差別）（三）在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的；⑶（當時的國家標準+差別）（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；

（產(chǎn)品責任等）（五）因患方原因延誤診療導致不良后果的；⑴（六）因不可抗力造成不良后果的。

（民法總則免責）2021/5/761

患者不能要求醫(yī)務人員對于任何疾病都有治愈的義務。

在搶救生命的緊急狀態(tài)下，醫(yī)務人員的首要任務是搶救，而非平常狀態(tài)下對患者的治療（反復斟酌、副作用最小等），不能要求醫(yī)務人員具有和平時一樣的注意義務，只要按緊急救治的醫(yī)療操作規(guī)范盡到合理診療義務，即使造成患者的損害，其也可以免于承擔責任。2021/5/762合理診療義務1、醫(yī)務人員對生命垂危的患者診斷正確；2、當時采取的急救治療措施是合理的；3、藥品的使用合理；4、將急救可能造成的損害盡量控制在合理限度之內(nèi)；5、急救前履行了告知義務，或正確行使了緊急情況下的決策權(quán)。2021/5/763判斷——①醉酒者意識不清，醫(yī)生無法與家屬取得聯(lián)系，醉酒者不聽從醫(yī)生的建議留院觀察，醫(yī)生讓其離開醫(yī)院，醉酒者最終因嘔吐窒息而死亡在路上。②新生兒父母對病危新生兒要求醫(yī)院停止搶救，醫(yī)院停止搶救，最終導致新生兒死亡。③急癥患者或家屬由于“誤解”作出“明顯”有沖突、不一致的意思表示，醫(yī)院遂停止對其搶救。④對可實施強制治療的部分法定傳染病、嚴重精神障礙者治療遭到患者拒絕時，醫(yī)院遂停止對其治療。⑤自殺者拒絕醫(yī)院的搶救，醫(yī)院遂停止對其搶救。⑥患者或家屬要求醫(yī)生實施沒有任何手術(shù)指征的創(chuàng)傷性手術(shù)。2021/5/764八、病歷的保管與復制第六十一條

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。

患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當提供。2021/5/765

條款中“等病歷資料”的“等”字，應該包括主觀資料。

患者是否具有復制主觀資料權(quán)利？判斷醫(yī)務人員是否存在醫(yī)療過錯的鑒定，需要提交的病歷資料包括了主觀資料和客觀資料。故醫(yī)療機構(gòu)應當將主、客觀資料公開給患者。在醫(yī)療訴訟案件中，因為醫(yī)療機構(gòu)將主觀病歷作為證據(jù)使用時，患方可以依據(jù)證據(jù)規(guī)則復印主觀病歷。希望司法解釋能夠明確，要密切關(guān)注。2021/5/766病歷中存在的主要問題

1、篡改病歷；2、后補病歷；3、夾雜其他患者的病歷；4、