原發(fā)性醛固酮增多癥講課

原發(fā)性醛固酮增多癥2021/5/71醛固酮是什么aldosterone定義：由腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞合成和分泌的一種鹽皮質(zhì)素。主要作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管和腎皮質(zhì)集合管，增加對(duì)鈉離子的重吸收和促進(jìn)鉀離子的排泄，也作用于髓質(zhì)集合管，促進(jìn)氫離子的排泄，酸化尿液。2021/5/72腎上腺（glandulasuprarenalis）長(zhǎng)約5cm，寬約3cm，厚約1cm。通常左側(cè)腎上腺比右側(cè)的略大。左腎上腺較長(zhǎng)，呈月牙形；右腎上腺較短，呈三角形皮質(zhì):約占腎上腺的80—90％。由外向內(nèi)可分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三層髓質(zhì)約占腎上腺的10—20％

2021/5/73皮質(zhì)：1）球狀帶（zonaglomerulosa）:球狀帶細(xì)胞分泌鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoid），主要功能是調(diào)節(jié)水鹽代謝，維持體內(nèi)鈉鉀平衡，如醛固酮。2）束狀帶（zonafasciculata）主要功能是調(diào)節(jié)糖和蛋白質(zhì)的代謝，如氫化可的松。

3）網(wǎng)狀帶（zonareticularis）：分泌雄激素和少量雌激素。

髓質(zhì)：髓質(zhì)細(xì)胞又稱(chēng)嗜鉻細(xì)胞（chromaffincell），根據(jù)細(xì)胞內(nèi)含有顆粒不同髓質(zhì)細(xì)胞又可分為兩種：①腎上腺素細(xì)胞②去甲腎上腺素細(xì)胞2021/5/74介紹內(nèi)容1、定義2、病理生理3、病因分類(lèi)4、臨床表現(xiàn)5、實(shí)驗(yàn)室檢查6、治療2021/5/75定義：原發(fā)性醛固酮增多癥（PrimaryAldosteronism）1、腎上腺皮質(zhì)病變（腺瘤和或增生）醛固酮分泌增多、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)受抑制高血漿醛固酮水平和低腎素活性高血壓伴或不伴低血鉀的綜合征。2、一種繼發(fā)性高血壓癥，占到高血壓癥中原醛癥在高血壓人群中僅占0.4-2.0%，目前報(bào)道原醛癥在高血壓人群中的患病率>10%；2021/5/762008年原醛癥指南推薦，應(yīng)在有相對(duì)高度懷疑為原醛癥的患者中進(jìn)行檢測(cè)。JNC(JointNationalCommission)定義的1期(>160～179/100～109mmHg)、2期(血壓>180/110mmHg)高血壓、藥物抵抗性高血壓、高血壓伴有持續(xù)性的低鉀血癥、高血壓伴有腎上腺意外瘤、有早發(fā)高血壓或40歲以前發(fā)生腦血管意外家族史的高血壓患者;同時(shí)也推薦在原醛癥患者一級(jí)親屬的所有高血壓患者中進(jìn)行該病的篩查。2021/5/77病因分類(lèi)1、醛固酮瘤：絕大多數(shù)為一側(cè)單個(gè)腺瘤，極少數(shù)為雙側(cè)腺瘤。2、特發(fā)性醛固酮增多癥：該病比例明顯增加，目前占到原醛病因的70%。3、原發(fā)性腎上腺增生：僅占到1%4、家族性醛固酮增生：Ⅰ型ACTH依賴(lài)性醛固酮增多癥，屬常染色體顯性遺傳、Ⅱ型ACTH非依賴(lài)性醛固酮增多癥（病因未明）5、其他：本病由卵巢癌、睪丸癌引起，屬于異源性醛固酮增多癥，罕見(jiàn)。2021/5/78病理及病理生理該病的病理變化在腎上腺及腎臟腎上腺：1）腺瘤：腎上腺腺瘤多為單個(gè)腺瘤，體積一般＜2cm，術(shù)中可見(jiàn)瘤體包膜完整，切面為金黃色均質(zhì)性。2）增生：雙側(cè)增生多見(jiàn)。3）腺癌：僅占1%，較腺瘤為大，直徑多在6cm以上。腎臟：主要病變?yōu)殚L(zhǎng)期失鉀所致。嚴(yán)重者有小管壞死，以近曲小管明顯，常繼發(fā)腎盂腎炎。2021/5/79臨床表現(xiàn)1、高血壓綜合征：可早于低血鉀3-4年出現(xiàn)，大多數(shù)表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的良性高血壓的經(jīng)過(guò)，但隨病程延長(zhǎng)，血壓逐漸增高，尤以舒張壓明顯。2、神經(jīng)肌肉功能障礙：肌無(wú)力或周期性麻痹（低血鉀）；感覺(jué)異常，肢端麻木或手足抽搐（細(xì)胞內(nèi)低鈣）。3、失鉀性腎病及腎盂腎炎：長(zhǎng)期大量失鉀，小管功能紊亂，濃縮功能受損，多飲、多尿，尤其是夜尿增多，同時(shí)易伴發(fā)尿路感染、腎盂腎炎。4、心臟功能改變：心律失常，Q－T間期延長(zhǎng)，U波出現(xiàn)。5、其它：兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，胰島素釋放減少，糖耐量減低等。2021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:59:18PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711實(shí)驗(yàn)室檢查1、生化檢驗(yàn)：低血鉀，大多數(shù)人血鉀低于正常，一般在2-3mmol/L甚至更低，需要停用一切影響鉀的藥物，反復(fù)測(cè)量。如果在血鉀＜3.5mmol/L,24h尿鉀＞25mmol/L,診斷為腎性失鉀，尿中丟失H+及H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致代謝性堿中毒。2、激素測(cè)定（立臥位RAAS）：醛固酮明顯高于正常，腎素水平低于正常，測(cè)定時(shí)注意以下幾點(diǎn)：1、固定鈉、鉀每日攝入量。2、測(cè)定前停用利尿劑及降壓藥物2周，安體舒通4-6周。3、在嚴(yán)重低血鉀時(shí)應(yīng)將血鉀補(bǔ)充至接近正常在進(jìn)行測(cè)量。3、鈉負(fù)荷試驗(yàn)、螺內(nèi)酯試驗(yàn)、卡托普利試驗(yàn)等。2021/5/712篩查指標(biāo)（ARR）：血漿醛固酮(PAC)與腎素(PRA)比值A(chǔ)RR是從高血壓患者中篩出原醛癥的有用指標(biāo)。目前認(rèn)為，在高鹽飲食攝入3d以后(即24h尿鈉排量>200～250mmoL)，如24h尿醛固酮排泄量>14μg，或血漿醛固酮濃度(PAC)>15ng/dL(41515pmol/L)，PAC(ng/dL)/PRA[ng/(mL·h)]比值>20時(shí)，診斷原醛癥的敏感性為95%，特異性為75%;當(dāng)PAC(ng/dL)/PRA[ng/(mL·h)]比值>50時(shí)，特異性明顯提高，但需除外因使用利尿劑使血鉀降低而抑制醛固酮的分泌，或因腎臟受損而出現(xiàn)的低PRA，故采用PAC/PRA比值僅作為原醛癥的篩選試驗(yàn)。2021/5/713ARR測(cè)試的影響：1、鼓勵(lì)患者不限鹽飲食；2、停用影響ARR結(jié)果的藥物至少4周：螺內(nèi)酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶，排鉀利尿劑，甘草提取物；3、停用以下藥物至少2周：β-R阻滯劑、AECI、ARB、NSAIDs等；4、若必須應(yīng)用降壓藥：可選用非二氫吡啶類(lèi)CCB或α-受體阻滯劑等降壓藥物；5、此外年齡、性別、月經(jīng)周期、妊娠期、日內(nèi)日間變化、體位、不同的抽血時(shí)間都可影響結(jié)果。2021/5/714確診試驗(yàn)：ARR增高的患者中，再選擇下述4種試驗(yàn)之一并根據(jù)結(jié)果作為確診或排除原醛癥的依據(jù)口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn)氟氫可的松抑制試驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)2021/5/715口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)通過(guò)增加鹽負(fù)荷，使血容量擴(kuò)增而抑制RAS，使血腎素和醛固酮水平下降，但在腺瘤性原醛癥中醛固酮分泌不受抑制，而特發(fā)性原醛癥中卻受抑制。即可作為原醛的診斷，也可鑒別APA和IHA。2021/5/716口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果：無(wú)腎臟病者，若尿醛固酮低于10ug/24h（27.7

nmol/

d），PA是可能性不大。有腎臟病者，合并PA，也可出現(xiàn)尿醛固酮偏低。

尿醛固酮排泄率越高，PA可能性越大。注意：有難控制的高血壓，腎功能不全，心臟

功能不全，心律不齊，或嚴(yán)重低血鉀不宜進(jìn)行該實(shí)驗(yàn)。

2021/5/717靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn)：方法：病人在試驗(yàn)前平臥至少1小時(shí)，然后靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液500ml/h，持續(xù)4小時(shí)，試驗(yàn)于8:00-9:30開(kāi)始，測(cè)量0點(diǎn)和4小時(shí)腎素，醛固酮，皮質(zhì)醇，血漿鉀水平。在試驗(yàn)中應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、心率變化。結(jié)果：<5ng/dL，原醛的可能性不大；>10ng/dL，原醛癥可能性大；5-10ng/dL，不確定。2021/5/718卡托普利試驗(yàn)鑒別有無(wú)醛固酮自主分泌原理：ACEI可通過(guò)抑制正常人或繼發(fā)性醛固酮增多癥患者的血管緊張素I到血管緊張素II的轉(zhuǎn)換而減少醛固酮水平，但不能抑制及減少原醛癥患者的醛固酮自主分泌。方法：患者口服25-50mg卡托普利后坐或站立至少1小時(shí)。測(cè)定試驗(yàn)開(kāi)始后0小時(shí)、1小時(shí)或2小時(shí)的PRA，血漿醛固酮，皮質(zhì)醇濃度，在此期間患者均處于坐位。

結(jié)果：卡托普利通常抑制血漿醛固酮（>30％）。而在原醛癥的患者，血漿醛固酮仍然升高和PRA受到抑制。APA和IHA的患者之間可能看到差異，在IHA中偶爾出現(xiàn)醛固酮水平下降。2021/5/719定位診斷：指南推薦腎上腺CT掃描為首選的無(wú)創(chuàng)性定位方法，因腎上腺腺瘤較小，故應(yīng)采用高分辨CT可發(fā)現(xiàn)幾毫米大小的腫瘤并提高腎上腺腺瘤的診斷陽(yáng)性率。核磁共振顯像(MRI)在原醛癥亞型中對(duì)較小腺瘤的分辨率低于CT掃描，故不推薦在原醛癥中首選MRI檢查。2021/5/720定位診斷：腎上腺靜脈造影和腎上腺靜脈插管取血樣測(cè)醛固酮和皮質(zhì)醇，指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生進(jìn)行選擇性腎上腺靜脈插管取血留取標(biāo)本(adrenalvenoussampling，AVS)分別測(cè)定兩側(cè)腎上腺靜脈血漿醛固酮和皮質(zhì)醇水平以確診腺瘤或增生，可極大提高原醛癥的診斷符合率。在單側(cè)APA中，腫瘤側(cè)靜脈所取血樣的醛固酮水平顯著升高而對(duì)側(cè)血與周?chē)h(huán)中醛固酮水平相當(dāng)。2021/5/721治療：一、醛固酮分泌瘤(APA)或單側(cè)腎上腺增生(PAH)，應(yīng)采用手術(shù)切除二、特發(fā)性醛固酮增多癥：手術(shù)效果可能不理想，目前多主張用藥物治療，對(duì)于青少年或中年后增生型病人，長(zhǎng)期藥物治療有困難者，可考慮手術(shù)。三、醛固酮癌、異位分泌醛固酮腫瘤，酌情放療或化療。四、糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥：長(zhǎng)期小劑量應(yīng)用地塞米松治療。2021/5/722指南推薦，如確診為單側(cè)醛固酮瘤或單側(cè)腎上腺增生，則應(yīng)行腹腔鏡單側(cè)腎上腺手術(shù)切除術(shù)。如患者不能手術(shù)或?yàn)殡p側(cè)腎上腺增生，則用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療，螺內(nèi)酯作為一線用藥，而依普利酮作為選擇用藥。對(duì)GRA患者，推薦用小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素治療以糾正高血壓和低血鉀。其他藥物如CCB、ACEI、ARB僅有在少數(shù)原醛癥患者中使用的報(bào)告，一般認(rèn)為它們可降血壓，但無(wú)明顯拮抗高醛固酮的作用，醛固酮合成酶抑制劑在將來(lái)可能會(huì)被使用。

2021/5/723病例分析1電風(fēng)暴患者臨床診治1例。2021/5/7242021/5/725病例分析2以發(fā)作性四肢無(wú)力就診的原發(fā)性醛固酮增多癥1例分析。2021/5/7262021/5/7272021/5/728病例分析3誤診為醛固酮瘤的特發(fā)性醛固酮增多癥1例2021/5/7292021/5/7302021/5/731問(wèn)題：醛固酮不高的PA特點(diǎn)和原因2021/5/7322021/5/7332021/5/734醛固酮臨床表現(xiàn)多樣，容易漏診、誤診。我國(guó)發(fā)病率如何？文獻(xiàn)一：8.8%2021/5/7352021/5/7362021/5/737謝謝！2021/5/7389、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:59:18PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb