早產(chǎn)教學(xué)課件

早產(chǎn)的臨床診斷和治療指南2021/7/91背景以2007年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制定的《早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南（草案）》為基礎(chǔ)參考多國最新指南及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國國情和臨床經(jīng)驗(yàn)僅適用于單胎妊娠胎膜完整自發(fā)性早產(chǎn)2021/7/92主要內(nèi)容早產(chǎn)的定義和分類早產(chǎn)高危人群早產(chǎn)的預(yù)測早產(chǎn)的診斷早產(chǎn)的治療2021/7/93早產(chǎn)的定義和分類我國滿28周或新生兒體重≥1000g不滿37周病因：自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)2021/7/94早產(chǎn)孕周比例2021/7/95早產(chǎn)的高危人群有晚期流產(chǎn)及（或）早產(chǎn)史者陰道超聲檢查孕中期宮頸長度（CL）<25mm有子宮頸手術(shù)史者，生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形孕婦年齡：孕婦≤17歲或>35歲妊娠間隔過短2021/7/96早產(chǎn)高危人群過度消瘦多胎妊娠輔助生殖技術(shù)助孕胎兒及羊水量異常有妊娠并發(fā)癥或合并癥煙酒、吸毒等異常嗜好2021/7/97早產(chǎn)的預(yù)測方法目前，有兩個早產(chǎn)預(yù)測指標(biāo)被推薦用于確定患者是否需要預(yù)防性應(yīng)用特殊類型的孕酮或者宮頸環(huán)扎術(shù)。前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史妊娠24周前CL<25mm（標(biāo)準(zhǔn)化測量CL）2021/7/982021/7/99早產(chǎn)的預(yù)測—宮頸管長度孕22~24周為38mm，99.4%>30mm，宮頸長度<30、<25、<15mm的比例分別為0.6%、0.2%、0.1%。孕28~32周為34mm，有輕度縮短，但90%以上的>30mm。<30者為7%、<15mm為0.5%。關(guān)于早產(chǎn)的預(yù)測提示，在宮頸長度縮短時，發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，宮頸長度越短發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)越高，孕22~24周宮頸長度<30、<25、<15mm的孕婦發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是宮頸長度≧30mm孕婦的5.5、11.1及13.8倍。孕28~32周時宮頸長度宮頸長度<30、<25、<15mm的孕婦發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是宮頸長度≧30mm孕婦的6.9、11.1及20.0倍。且孕28~32周時宮頸長度宮頸長度對早產(chǎn)預(yù)測的敏感度明顯增高。敏感度從孕22~24周的3%提高到孕28~32周的33%。2021/7/9109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:00:12PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911早產(chǎn)的預(yù)防一般預(yù)防：針對早產(chǎn)高危因素的宣教及孕期注意事項(xiàng)特殊類型孕酮的應(yīng)用：微?；型z囊（琪寧）、陰道孕酮凝膠（雪諾酮）、17α羥己酸孕酮酯宮頸環(huán)扎術(shù)：改良McDonalds術(shù)式和Shirodkar術(shù)式以及經(jīng)腹完成的宮頸環(huán)扎術(shù)2021/7/912早產(chǎn)的預(yù)防—特殊類型孕酮的應(yīng)用對有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者，不論宮頸長短，均可推薦使用17α羥己酸孕酮酯對有前次早產(chǎn)史，此次孕24周前宮頸縮短，CL<25mm，可經(jīng)陰道給予微粒化孕酮膠囊200mg/d或孕酮凝膠90mg/d，至妊娠34周；能減少孕33周前早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒病死率對無早產(chǎn)史，但孕24周前陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸縮短，CL<20mm，推薦使用微?；型z囊200mg/d陰道給藥，或陰道孕酮凝膠90mg/d，至妊娠36周2021/7/913早產(chǎn)的預(yù)防—宮頸環(huán)扎術(shù)通過宮頸環(huán)扎術(shù)能減少早產(chǎn)發(fā)生率的適應(yīng)證：宮頸機(jī)能不全，既往有宮頸機(jī)能不全妊娠丟失病史，此次妊娠12~14周行宮頸環(huán)扎術(shù)對預(yù)防早產(chǎn)有效有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、此次為單胎妊娠，妊娠24周前CL<25mm，無早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀、無絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴(yán)重畸形或死胎等禁忌證，推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)。對子宮發(fā)育異常、宮頸錐切術(shù)后，宮頸環(huán)扎術(shù)無預(yù)防早產(chǎn)作用對雙胎妊娠，宮頸環(huán)扎術(shù)可能增加早產(chǎn)和胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)2021/7/9142021/7/9152021/7/916早產(chǎn)的預(yù)防—宮頸環(huán)扎術(shù)最近有研究報(bào)道，對妊娠18~22周，CL≤25mm者，使用特殊的子宮頸托能明顯減少孕34周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)目前尚無證據(jù)說明孕酮聯(lián)合宮頸環(huán)扎術(shù)能提高療效2021/7/917早產(chǎn)的預(yù)防尚無證據(jù)支持的早產(chǎn)預(yù)防方法：臥床休息富含ω3脂肪酸或富含蛋白質(zhì)的飲食口服阿司匹林治療牙周病子宮收縮的監(jiān)測篩查遺傳性或獲得性易栓癥篩查宮頸陰道B族溶血性鏈球菌感染2021/7/918早產(chǎn)的診斷早產(chǎn)臨產(chǎn)：凡妊娠滿28周~<37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（指每20分鐘4次或每60分鐘內(nèi)8次），同時宮頸管進(jìn)行性縮短（宮頸縮短≥80%），伴有宮口擴(kuò)張。先兆早產(chǎn)：凡妊娠滿28周~<37周，孕婦雖有上述規(guī)律宮縮，但宮頸尚未擴(kuò)張，而經(jīng)陰道超聲測量CL≤20mm則診斷為先兆早產(chǎn)。2021/7/919早產(chǎn)的診斷—與2007年指南對比FFN:預(yù)測早產(chǎn)的敏感度50%，特異度80%。重要意義在于陰性預(yù)測值和近期預(yù)測的意義CL長度<30mmFFN：因陽性預(yù)測值低，且基于此進(jìn)行的干預(yù)研究未能明顯改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，2012年ACOG發(fā)布的2個早產(chǎn)指南均不推薦該方法預(yù)測早產(chǎn)或作為預(yù)防早產(chǎn)用藥的依據(jù)CL長度<20mm2021/7/920早產(chǎn)的治療宮縮抑制劑硫酸鎂的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟抗生素產(chǎn)時處理與分娩方式2021/7/921早產(chǎn)的治療—宮縮抑制劑目的：防止即刻早產(chǎn)，為完成促胎肺成熟治療、以及轉(zhuǎn)運(yùn)孕婦到有早產(chǎn)兒搶救條件的醫(yī)院分娩贏得時間適應(yīng)癥：只應(yīng)用于延長孕周對母兒有益者對有規(guī)律宮縮的孕婦可根據(jù)宮頸長度確定是否應(yīng)用宮縮抑制劑：陰道超聲測量CL<20mm，用宮縮抑制劑，否則可根據(jù)動態(tài)監(jiān)測CL變化的結(jié)果用藥90%有先兆早產(chǎn)癥狀的孕婦不會在7d內(nèi)分娩，其中75%的孕婦會足月分娩2021/7/922哪些未足月的分娩發(fā)作需要干預(yù)？臨床上，很難識別未足月分娩發(fā)作的孕婦最終是否會早產(chǎn)。大約30%的未足月分娩發(fā)作者宮縮會逐漸自然緩解，50%的因?yàn)槲醋阍路置浒l(fā)作而住院的孕婦最終會足月分娩?？紤]到保胎治療的有效性通常不超過48小時，因此，只有那些能從延遲48小時分娩中獲益的孕婦才考慮使用保胎治療。一般的，無生機(jī)兒不適合抑制宮縮治療，而抑制宮縮治療孕周上限通常為34周。但是，如果存在可能導(dǎo)致早產(chǎn)的臨床實(shí)踐，如腹腔手術(shù)，即便胎兒無法存活，抑制宮縮治療也是合理的，即便這種治療效果尚未被證實(shí)。2021/7/923早產(chǎn)的治療—宮縮抑制劑抑制宮縮治療的禁忌癥包括：①胎死宮內(nèi)；②致死性畸形；③胎兒宮內(nèi)窘迫；④重度子癇前期或子癇；⑤孕婦出血至血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑥絨毛膜羊膜炎；⑦未足月胎膜早破（在沒有感染的情況下，可考慮抑制宮縮治療以爭取宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)或使用糖皮質(zhì)激素的時間）；⑧孕婦有使用宮縮抑制劑的禁忌癥。2021/7/924早產(chǎn)的治療—宮縮抑制劑鈣通道阻斷劑—硝苯吡啶前列腺素抑制劑–吲哚美辛β2腎上腺素能受體興奮劑–利托君縮宮素受體拮抗劑–阿托西班48小時避免聯(lián)合用藥宮縮抑制劑的維持使用對于預(yù)防早產(chǎn)和改善新生兒結(jié)局無效，不推薦維持使用。2021/7/925硝苯吡啶吲哚美辛利托君阿托西班機(jī)制鈣通道阻斷劑前列腺素抑制劑β2腎上腺素能受體興奮劑縮宮素受體拮抗劑用法口服，但對使用劑量尚無一致看法。ROCG指南推薦硝苯吡啶起始劑量為20mg口服，然后每次10~20mg，每天3~4次，根據(jù)宮縮情況調(diào)整，可持續(xù)48h主要用于妊娠32周前的早產(chǎn)，吲哚美辛起始劑量為50~100mg經(jīng)陰道或直腸給藥，也可口服，然后每6小時給25mg，可維持48h利托君起始劑量50~100μg/min靜脈點(diǎn)滴，每10分鐘可增加劑量50μg/min，至宮縮停止，最大劑量不超過350μg/min，共48h起始劑量為6.75mg靜脈點(diǎn)滴1min，繼之18mg/h維持3h，接著6mg/h持續(xù)45h副作用服藥中注意觀察血壓，防止血壓過低在母體方面主要為惡心、胃酸反流、胃炎等；在胎兒方面，妊娠32周前使用或使用時間不超過48h，則副作用較小；否則可引起胎兒動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，也可因減少胎兒腎血流量而使羊水量減少，因此，妊娠32周后用藥，需要監(jiān)測羊水量及胎兒動脈導(dǎo)管寬度。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒動脈導(dǎo)管狹窄時立即停藥在母體方面主要有惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動過速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等；胎兒及新生兒方面主要有心動過速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素，偶有腦室周圍出血，使用過程中密切觀察心率和主訴副作用輕微，無明確禁忌，但價格較昂貴2021/7/926早產(chǎn)的治療—硫酸鎂的應(yīng)用推薦妊娠32周前早產(chǎn)者常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑治療。不但能降低早產(chǎn)兒的腦癱風(fēng)險(xiǎn)，而且能減輕妊娠32周早產(chǎn)兒的腦癱嚴(yán)重程度作用美國食品與藥品管理局（FDA）警告，長期應(yīng)用硫酸鎂可引起胎兒骨骼脫鈣，造成新生兒骨折，將硫酸鎂從妊娠期用藥安全性分類中的A類降為D類；但ACOG及其母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會最近發(fā)表的共識，仍然推薦對產(chǎn)前子癇和子癇患者、<32孕周的早產(chǎn)應(yīng)用硫酸鎂副作用2021/7/927早產(chǎn)的治療—硫酸鎂的應(yīng)用用法：尚無一致意見，加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會（SOGC）指南推薦孕32周前的早產(chǎn)臨產(chǎn)，宮口擴(kuò)張后用藥，負(fù)荷劑量4.0g靜脈點(diǎn)滴，30min滴完，然后以1g/h維持至分娩。ACOG指南無明確劑量推薦，但建議應(yīng)用硫酸鎂時間不超過48h。注意事項(xiàng)：本指南推薦硫酸鎂應(yīng)用前及使用過程中應(yīng)監(jiān)測呼吸、膝反射、尿量，24h總量不超過30g。禁忌證：孕婦患肌無力、腎功能衰竭。2021/7/928早產(chǎn)的治療—糖皮質(zhì)激素所有妊娠28~34+6周的先兆早產(chǎn)應(yīng)當(dāng)給予１個療程的糖皮質(zhì)激素，若早產(chǎn)臨產(chǎn)，來不及完成完整療程者，也應(yīng)給藥（與2007版對比，取消羊膜腔穿刺）倍他米松：12mgimq24h共2次地塞米松：6mgimq12h共4次薈萃分析顯示，早產(chǎn)孕婦產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能降低新生兒死亡率、呼吸窘迫綜合征、腦室周圍出血、壞死性小腸炎的發(fā)病率，以及縮短新生兒入住ICU的時間。2021/7/929產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素能否改善新生兒結(jié)局？對于改善早產(chǎn)兒結(jié)局最有益的干預(yù)措施是分娩前使用糖皮質(zhì)激素。對于7天內(nèi)可能早產(chǎn)的孕婦，若孕周為24-34周，推薦使用一個療程的糖皮質(zhì)激素；對于23周孕者，也可考慮使用糖皮質(zhì)激素。產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素能夠降低新生兒死亡率和減少新生兒患病率。A級推薦如果糖皮質(zhì)激素使用超過7天，而仍存在34周前早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)考慮重復(fù)使用一個療程的糖皮質(zhì)激素。但是，目前并不推薦常規(guī)的兩療程甚至多療程使用糖皮質(zhì)激素。B級推薦2021/7/930糖皮質(zhì)激素應(yīng)用（WHO）①產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的時間應(yīng)在臨近早產(chǎn)的7d內(nèi)開始使用，包括早產(chǎn)前24h。②對于具有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，不論單胎或多胎妊娠均推薦應(yīng)用。③對于沒有明確感染征象的胎膜早破及先兆早產(chǎn)者也推薦使用糖皮質(zhì)激素。④對于因絨毛膜羊膜炎導(dǎo)致早產(chǎn)者不推薦產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素。⑤對于計(jì)劃性剖宮產(chǎn)的晚期早產(chǎn)（34~36+6

周）不推薦產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素。2021/7/931糖皮質(zhì)激素應(yīng)用（WHO）⑥對于早產(chǎn)在即的妊娠期高血壓疾病的孕婦推薦產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素。⑦對于早產(chǎn)在即的胎兒生長受限的孕婦推薦產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素。⑧對于早產(chǎn)在即的孕前或妊娠期糖尿病的孕婦推薦產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素，并應(yīng)同時監(jiān)測并控制血糖。⑨產(chǎn)前應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素推薦為地塞米松或倍他米松分次肌注射，總量24mg。⑩首次產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的7d內(nèi)未發(fā)生早產(chǎn)，應(yīng)再次評估。在緊接的7d內(nèi)有極高的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)者，可再次重復(fù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素一療程。2021/7/9