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文檔簡介
早產的臨床診斷和治療指南2021/7/91背景以2007年中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組制定的《早產的臨床診斷與治療推薦指南(草案)》為基礎參考多國最新指南及循證醫(yī)學證據,結合我國國情和臨床經驗僅適用于單胎妊娠胎膜完整自發(fā)性早產2021/7/92主要內容早產的定義和分類早產高危人群早產的預測早產的診斷早產的治療2021/7/93早產的定義和分類我國滿28周或新生兒體重≥1000g不滿37周病因:自發(fā)性早產和治療性早產2021/7/94早產孕周比例2021/7/95早產的高危人群有晚期流產及(或)早產史者陰道超聲檢查孕中期宮頸長度(CL)<25mm有子宮頸手術史者,生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形孕婦年齡:孕婦≤17歲或>35歲妊娠間隔過短2021/7/96早產高危人群過度消瘦多胎妊娠輔助生殖技術助孕胎兒及羊水量異常有妊娠并發(fā)癥或合并癥煙酒、吸毒等異常嗜好2021/7/97早產的預測方法目前,有兩個早產預測指標被推薦用于確定患者是否需要預防性應用特殊類型的孕酮或者宮頸環(huán)扎術。前次晚期自然流產或早產史妊娠24周前CL<25mm(標準化測量CL)2021/7/982021/7/99早產的預測—宮頸管長度孕22~24周為38mm,99.4%>30mm,宮頸長度<30、<25、<15mm的比例分別為0.6%、0.2%、0.1%。孕28~32周為34mm,有輕度縮短,但90%以上的>30mm。<30者為7%、<15mm為0.5%。關于早產的預測提示,在宮頸長度縮短時,發(fā)生早產的風險顯著增高,宮頸長度越短發(fā)生早產的風險越高,孕22~24周宮頸長度<30、<25、<15mm的孕婦發(fā)生早產的風險是宮頸長度≧30mm孕婦的5.5、11.1及13.8倍。孕28~32周時宮頸長度宮頸長度<30、<25、<15mm的孕婦發(fā)生早產的風險是宮頸長度≧30mm孕婦的6.9、11.1及20.0倍。且孕28~32周時宮頸長度宮頸長度對早產預測的敏感度明顯增高。敏感度從孕22~24周的3%提高到孕28~32周的33%。2021/7/9109、人的價值,在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:00:12PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心,不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望,作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么,說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義,不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰,也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911早產的預防一般預防:針對早產高危因素的宣教及孕期注意事項特殊類型孕酮的應用:微?;型z囊(琪寧)、陰道孕酮凝膠(雪諾酮)、17α羥己酸孕酮酯宮頸環(huán)扎術:改良McDonalds術式和Shirodkar術式以及經腹完成的宮頸環(huán)扎術2021/7/912早產的預防—特殊類型孕酮的應用對有晚期流產或早產史的無早產癥狀者,不論宮頸長短,均可推薦使用17α羥己酸孕酮酯對有前次早產史,此次孕24周前宮頸縮短,CL<25mm,可經陰道給予微?;型z囊200mg/d或孕酮凝膠90mg/d,至妊娠34周;能減少孕33周前早產及圍產兒病死率對無早產史,但孕24周前陰道超聲發(fā)現宮頸縮短,CL<20mm,推薦使用微?;型z囊200mg/d陰道給藥,或陰道孕酮凝膠90mg/d,至妊娠36周2021/7/913早產的預防—宮頸環(huán)扎術通過宮頸環(huán)扎術能減少早產發(fā)生率的適應證:宮頸機能不全,既往有宮頸機能不全妊娠丟失病史,此次妊娠12~14周行宮頸環(huán)扎術對預防早產有效有前次早產或晚期流產史、此次為單胎妊娠,妊娠24周前CL<25mm,無早產臨產癥狀、無絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴重畸形或死胎等禁忌證,推薦使用宮頸環(huán)扎術。對子宮發(fā)育異常、宮頸錐切術后,宮頸環(huán)扎術無預防早產作用對雙胎妊娠,宮頸環(huán)扎術可能增加早產和胎膜早破風險2021/7/9142021/7/9152021/7/916早產的預防—宮頸環(huán)扎術最近有研究報道,對妊娠18~22周,CL≤25mm者,使用特殊的子宮頸托能明顯減少孕34周前早產的風險目前尚無證據說明孕酮聯合宮頸環(huán)扎術能提高療效2021/7/917早產的預防尚無證據支持的早產預防方法:臥床休息富含ω3脂肪酸或富含蛋白質的飲食口服阿司匹林治療牙周病子宮收縮的監(jiān)測篩查遺傳性或獲得性易栓癥篩查宮頸陰道B族溶血性鏈球菌感染2021/7/918早產的診斷早產臨產:凡妊娠滿28周~<37周,出現規(guī)律宮縮(指每20分鐘4次或每60分鐘內8次),同時宮頸管進行性縮短(宮頸縮短≥80%),伴有宮口擴張。先兆早產:凡妊娠滿28周~<37周,孕婦雖有上述規(guī)律宮縮,但宮頸尚未擴張,而經陰道超聲測量CL≤20mm則診斷為先兆早產。2021/7/919早產的診斷—與2007年指南對比FFN:預測早產的敏感度50%,特異度80%。重要意義在于陰性預測值和近期預測的意義CL長度<30mmFFN:因陽性預測值低,且基于此進行的干預研究未能明顯改善圍產兒結局,2012年ACOG發(fā)布的2個早產指南均不推薦該方法預測早產或作為預防早產用藥的依據CL長度<20mm2021/7/920早產的治療宮縮抑制劑硫酸鎂的應用糖皮質激素促胎肺成熟抗生素產時處理與分娩方式2021/7/921早產的治療—宮縮抑制劑目的:防止即刻早產,為完成促胎肺成熟治療、以及轉運孕婦到有早產兒搶救條件的醫(yī)院分娩贏得時間適應癥:只應用于延長孕周對母兒有益者對有規(guī)律宮縮的孕婦可根據宮頸長度確定是否應用宮縮抑制劑:陰道超聲測量CL<20mm,用宮縮抑制劑,否則可根據動態(tài)監(jiān)測CL變化的結果用藥90%有先兆早產癥狀的孕婦不會在7d內分娩,其中75%的孕婦會足月分娩2021/7/922哪些未足月的分娩發(fā)作需要干預?臨床上,很難識別未足月分娩發(fā)作的孕婦最終是否會早產。大約30%的未足月分娩發(fā)作者宮縮會逐漸自然緩解,50%的因為未足月分娩發(fā)作而住院的孕婦最終會足月分娩。考慮到保胎治療的有效性通常不超過48小時,因此,只有那些能從延遲48小時分娩中獲益的孕婦才考慮使用保胎治療。一般的,無生機兒不適合抑制宮縮治療,而抑制宮縮治療孕周上限通常為34周。但是,如果存在可能導致早產的臨床實踐,如腹腔手術,即便胎兒無法存活,抑制宮縮治療也是合理的,即便這種治療效果尚未被證實。2021/7/923早產的治療—宮縮抑制劑抑制宮縮治療的禁忌癥包括:①胎死宮內;②致死性畸形;③胎兒宮內窘迫;④重度子癇前期或子癇;⑤孕婦出血至血流動力學不穩(wěn)定;⑥絨毛膜羊膜炎;⑦未足月胎膜早破(在沒有感染的情況下,可考慮抑制宮縮治療以爭取宮內轉運或使用糖皮質激素的時間);⑧孕婦有使用宮縮抑制劑的禁忌癥。2021/7/924早產的治療—宮縮抑制劑鈣通道阻斷劑—硝苯吡啶前列腺素抑制劑–吲哚美辛β2腎上腺素能受體興奮劑–利托君縮宮素受體拮抗劑–阿托西班48小時避免聯合用藥宮縮抑制劑的維持使用對于預防早產和改善新生兒結局無效,不推薦維持使用。2021/7/925硝苯吡啶吲哚美辛利托君阿托西班機制鈣通道阻斷劑前列腺素抑制劑β2腎上腺素能受體興奮劑縮宮素受體拮抗劑用法口服,但對使用劑量尚無一致看法。ROCG指南推薦硝苯吡啶起始劑量為20mg口服,然后每次10~20mg,每天3~4次,根據宮縮情況調整,可持續(xù)48h主要用于妊娠32周前的早產,吲哚美辛起始劑量為50~100mg經陰道或直腸給藥,也可口服,然后每6小時給25mg,可維持48h利托君起始劑量50~100μg/min靜脈點滴,每10分鐘可增加劑量50μg/min,至宮縮停止,最大劑量不超過350μg/min,共48h起始劑量為6.75mg靜脈點滴1min,繼之18mg/h維持3h,接著6mg/h持續(xù)45h副作用服藥中注意觀察血壓,防止血壓過低在母體方面主要為惡心、胃酸反流、胃炎等;在胎兒方面,妊娠32周前使用或使用時間不超過48h,則副作用較??;否則可引起胎兒動脈導管提前關閉,也可因減少胎兒腎血流量而使羊水量減少,因此,妊娠32周后用藥,需要監(jiān)測羊水量及胎兒動脈導管寬度。當發(fā)現胎兒動脈導管狹窄時立即停藥在母體方面主要有惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動過速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等;胎兒及新生兒方面主要有心動過速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素,偶有腦室周圍出血,使用過程中密切觀察心率和主訴副作用輕微,無明確禁忌,但價格較昂貴2021/7/926早產的治療—硫酸鎂的應用推薦妊娠32周前早產者常規(guī)應用硫酸鎂作為胎兒中樞神經系統(tǒng)保護劑治療。不但能降低早產兒的腦癱風險,而且能減輕妊娠32周早產兒的腦癱嚴重程度作用美國食品與藥品管理局(FDA)警告,長期應用硫酸鎂可引起胎兒骨骼脫鈣,造成新生兒骨折,將硫酸鎂從妊娠期用藥安全性分類中的A類降為D類;但ACOG及其母胎醫(yī)學協會最近發(fā)表的共識,仍然推薦對產前子癇和子癇患者、<32孕周的早產應用硫酸鎂副作用2021/7/927早產的治療—硫酸鎂的應用用法:尚無一致意見,加拿大婦產科協會(SOGC)指南推薦孕32周前的早產臨產,宮口擴張后用藥,負荷劑量4.0g靜脈點滴,30min滴完,然后以1g/h維持至分娩。ACOG指南無明確劑量推薦,但建議應用硫酸鎂時間不超過48h。注意事項:本指南推薦硫酸鎂應用前及使用過程中應監(jiān)測呼吸、膝反射、尿量,24h總量不超過30g。禁忌證:孕婦患肌無力、腎功能衰竭。2021/7/928早產的治療—糖皮質激素所有妊娠28~34+6周的先兆早產應當給予1個療程的糖皮質激素,若早產臨產,來不及完成完整療程者,也應給藥(與2007版對比,取消羊膜腔穿刺)倍他米松:12mgimq24h共2次地塞米松:6mgimq12h共4次薈萃分析顯示,早產孕婦產前應用糖皮質激素能降低新生兒死亡率、呼吸窘迫綜合征、腦室周圍出血、壞死性小腸炎的發(fā)病率,以及縮短新生兒入住ICU的時間。2021/7/929產前使用糖皮質激素能否改善新生兒結局?對于改善早產兒結局最有益的干預措施是分娩前使用糖皮質激素。對于7天內可能早產的孕婦,若孕周為24-34周,推薦使用一個療程的糖皮質激素;對于23周孕者,也可考慮使用糖皮質激素。產前使用糖皮質激素能夠降低新生兒死亡率和減少新生兒患病率。A級推薦如果糖皮質激素使用超過7天,而仍存在34周前早產風險的孕婦,應考慮重復使用一個療程的糖皮質激素。但是,目前并不推薦常規(guī)的兩療程甚至多療程使用糖皮質激素。B級推薦2021/7/930糖皮質激素應用(WHO)①產前應用糖皮質激素的時間應在臨近早產的7d內開始使用,包括早產前24h。②對于具有早產風險的孕婦,不論單胎或多胎妊娠均推薦應用。③對于沒有明確感染征象的胎膜早破及先兆早產者也推薦使用糖皮質激素。④對于因絨毛膜羊膜炎導致早產者不推薦產前使用糖皮質激素。⑤對于計劃性剖宮產的晚期早產(34~36+6
周)不推薦產前使用糖皮質激素。2021/7/931糖皮質激素應用(WHO)⑥對于早產在即的妊娠期高血壓疾病的孕婦推薦產前使用糖皮質激素。⑦對于早產在即的胎兒生長受限的孕婦推薦產前使用糖皮質激素。⑧對于早產在即的孕前或妊娠期糖尿病的孕婦推薦產前使用糖皮質激素,并應同時監(jiān)測并控制血糖。⑨產前應用的糖皮質激素推薦為地塞米松或倍他米松分次肌注射,總量24mg。⑩首次產前應用糖皮質激素治療的7d內未發(fā)生早產,應再次評估。在緊接的7d內有極高的早產風險者,可再次重復應用糖皮質激素一療程。2021/7/9
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