機(jī)械通氣病人的護(hù)理

機(jī)機(jī)械通氣作為一種搶救急危重病人的重要手段，在臨床應(yīng)用越來(lái)越普及。但此類病人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，也已引起人們的高度重視。

機(jī)械通氣病人營(yíng)養(yǎng)狀況的好壞，直接關(guān)系到病人的預(yù)后，尤其是較長(zhǎng)時(shí)間（>7d）應(yīng)用機(jī)械通氣者。合理的營(yíng)養(yǎng)不但可以緩解病情、防止并發(fā)癥的發(fā)生，而且能夠縮短病程、使病人盡快脫離呼吸機(jī)，從而減少病人的花費(fèi)，降低死亡率。

糾正過(guò)度代謝

嚴(yán)重創(chuàng)傷

大手術(shù)

嚴(yán)重感染

★疾病病變本身可導(dǎo)致不同程度的胃腸道功能紊亂或腸功能衰竭

保持腸道的完整性

正常微絨毛

和腸粘膜細(xì)胞

腸屏障功能

腸粘膜免疫力

★充足的血液供應(yīng)

正常人呼吸作功所消耗的能量約占總能量的2%～5%，而一旦發(fā)生呼吸衰竭，呼吸耗能就會(huì)大大升高，占總能量的20%～30%。加之其他病變的消耗，接受機(jī)械通氣的病人的總能量消耗較正常時(shí)大大增加。

機(jī)械通氣病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率很高，是ICU中常見(jiàn)的潛在致死性并發(fā)癥。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，住院病人中至少有30％～50％合并有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，而機(jī)械通氣病人則幾乎高達(dá)100％，且應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)這種情況就越嚴(yán)重、復(fù)雜。

營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致病人對(duì)機(jī)械通氣依賴，乃至機(jī)械通氣脫離困難的重要原因。特別是長(zhǎng)期機(jī)械通氣病人的死亡往往系因營(yíng)養(yǎng)不良所致。因此，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)機(jī)械通氣病人非常重要，并且已經(jīng)成為機(jī)械通氣整個(gè)治療過(guò)程中的一個(gè)重要組成部分。

不給予機(jī)械通氣病人合理的營(yíng)養(yǎng)支持，就會(huì)導(dǎo)致難以控制的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能障礙，并易發(fā)生細(xì)胞功能損害和難治性感染，甚至使病人死亡。

機(jī)械通氣病人在應(yīng)激狀態(tài)下，胃腸功能一般都會(huì)受到影響，腸屏障功能將發(fā)生一系列病理生理變化，腸粘膜細(xì)胞可因缺血或缺氧而導(dǎo)致受損、壞死。如果腸道內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間缺乏營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，還會(huì)影響腸粘膜的完整性與屏障功能。

此外，機(jī)械通氣本身對(duì)腸道功能也有影響。這些損害或影響將會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致腸黏膜萎縮及通透性增大，由此所引起腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位而產(chǎn)生腸源性感染。Wilmore認(rèn)為“腸道是機(jī)體應(yīng)激時(shí)的中心器官之一”，是MODS發(fā)病機(jī)理中的主要器官。

因此，保護(hù)腸道功能在病人的整個(gè)年救治過(guò)程中處于一個(gè)非常重要的地位。而早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)又是保護(hù)腸道的一個(gè)重要措施。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最大優(yōu)點(diǎn)是

另外，更為重要的是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，支持腸粘膜屏障功能，防止腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位，明顯減少腸源性感染的發(fā)生，最終減少SIRS和MODS的發(fā)生。

除下列情況外，均可以給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

尚缺乏一種公認(rèn)的最佳方法，臨床上常采用血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)、體重和氮平衡等來(lái)初步評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

◆血清白蛋白

血清白蛋白是營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)高度可靠的指標(biāo)，持續(xù)小于20g／L的低蛋白血癥是死亡的最單一的指標(biāo)。Kung等報(bào)道ICU病人入院24h內(nèi)平均血清白蛋白濃度有明顯降低，在第2天血清白蛋白水平降至最低，它的監(jiān)測(cè)對(duì)機(jī)械通氣病人至關(guān)重要。

◆前白蛋白與白蛋白相比，前白蛋白的體庫(kù)很小，半衰期為2d，在任何蛋白質(zhì)急劇丟失的情況下，前白蛋白都迅速下降，故在判斷蛋白質(zhì)急性改變方面較白蛋白更為敏感。如果臨床上必需輸注外源性白蛋白時(shí)，若仍使用血清白蛋白進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，其結(jié)果可能會(huì)受到影響。

Vanlandingham等研究了營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)血清蛋白質(zhì)的改變與添加外源性白蛋白的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在補(bǔ)充白蛋白后，機(jī)體雖仍處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，但血清白蛋白卻出現(xiàn)升高；而前白蛋白值并無(wú)變化。故提出在輸注白蛋白時(shí)宜選用前白蛋白而非白蛋白作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的指標(biāo)。

◆轉(zhuǎn)鐵蛋白為肝內(nèi)合成的?球蛋白，半衰期8.8d，能較快的反應(yīng)內(nèi)臟蛋白改變及免疫功能的恢復(fù)效率。

◆淋巴細(xì)胞總數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良使T細(xì)胞及B細(xì)胞的免疫功能受損，使白細(xì)胞酶系統(tǒng)發(fā)生損害，淋巴細(xì)胞總數(shù)可以反映病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。

正常值：>2000/mm3

中度損害：800～1200/mm3

嚴(yán)重?fù)p害：<800/mm3

◆體重與體內(nèi)能量平衡密切相關(guān)，是營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)中最簡(jiǎn)單、最直接、最可靠的指標(biāo)，但在很多情況下不容易得到準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，一般有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用估計(jì)體重法。

◆體重指數(shù)(BMI)被認(rèn)為是反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的可靠指標(biāo)。亞洲人BMI的正常值為18.5～24，若BMI>24為超重，BMI<18.5為慢性營(yíng)養(yǎng)不良，BMI<14的機(jī)械通氣病人存活的可能性很小。

◆氮平衡是反映一定時(shí)間內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝動(dòng)態(tài)平衡的一個(gè)重要指標(biāo)，是評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的最可靠與最常用指標(biāo)。對(duì)住院病人，在一般膳食情況下，大部分氮的排出為尿氮，約占排出氮總量的80％，所以氮平衡=蛋白質(zhì)攝入量(g)／6.25-[尿素氮(g)］+3.5。

通常采用兩種方法

多年來(lái)人們已認(rèn)識(shí)到：營(yíng)養(yǎng)過(guò)低有可能影響機(jī)體的修復(fù)；營(yíng)養(yǎng)過(guò)多會(huì)導(dǎo)致代謝紊亂。后者所造成的損害甚至較前者更加嚴(yán)重。

所以熱量的供給形式已經(jīng)從營(yíng)養(yǎng)支持發(fā)展為代謝支持，即給病人一適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)底物來(lái)滿足臟器代謝的需要，從而避免因營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)過(guò)剩而加重或?qū)е麓x紊亂。

機(jī)械通氣病人由于有機(jī)械通氣的支持，從而減小了呼吸作功，加之該類病人多應(yīng)用鎮(zhèn)靜、肌松藥，其能量消耗更可大大降低。因此，如果沒(méi)有嚴(yán)重感染、燒傷、創(chuàng)傷及高熱等問(wèn)題，機(jī)械通氣病人對(duì)能量的消耗及需求，應(yīng)低于非機(jī)械通氣的危重病人。

早期所給予的熱量一般在20～25kcal/（kg.d）即可，病人病情穩(wěn)定后可以將熱量漸增至35～40kcal/（kg.d）。在熱量的提供中應(yīng)適當(dāng)增加脂肪的比重，因?yàn)楦咧灸c內(nèi)喂養(yǎng)，其所產(chǎn)生的CO2、消化食物所消耗的能量及對(duì)氧氣的需求等大大低于碳水化合物。

因此，機(jī)械通氣病人的熱量最好由脂肪和碳水化合物各提供50％，甚至脂肪提供的熱量要超過(guò)碳水化合物。

由于高代謝的原因，機(jī)械通氣病人蛋白消耗大大增多，加之內(nèi)源性蛋白合成困難，故容易發(fā)生低蛋白血癥，這種情況在機(jī)械通氣的早期尤為突出。由于機(jī)體蛋白的90%以上存在于肌群中,因此蛋白的消耗實(shí)際上意味著肌群的萎縮和功能下降。這是機(jī)械通氣病人發(fā)生呼吸機(jī)依賴的重要原因。

因此，對(duì)機(jī)械通氣病人，必須補(bǔ)充足夠的蛋白，以維持機(jī)體內(nèi)正常代謝和呼吸肌群的力量。機(jī)械通氣的早期，應(yīng)適當(dāng)增加外源性蛋白的補(bǔ)充量，一般為1.0～2.0g/(kg.d)。待病人病情穩(wěn)定后，可以根據(jù)檢查結(jié)果來(lái)決定下一步蛋白補(bǔ)充量。在給予熱量和蛋白的同時(shí)，還要注意補(bǔ)充維生素和微量元素。

通常的觀點(diǎn)是：腸功能在應(yīng)激狀態(tài)后24h內(nèi)處于靜止?fàn)顟B(tài)，胃排空也異常。但事實(shí)是，即使在嚴(yán)重的應(yīng)激下，胃動(dòng)力異常1～2d，結(jié)腸蠕動(dòng)受損3～5d，但小腸的蠕動(dòng)和吸收功能變化并不大。因此，在實(shí)施機(jī)械通氣24～72h后，如果病人病情有所改善，內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定，就應(yīng)盡快給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。但對(duì)處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)者，宜在發(fā)病后72h或內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行。

包括口服和管飼

★管飼病人昏迷或不具備吞咽功能，則應(yīng)進(jìn)行管飼喂養(yǎng)。大部分機(jī)械通氣病人需要采用此法

一般情況下多應(yīng)用鼻胃管進(jìn)行喂養(yǎng)，因?yàn)楸俏腹艿闹萌牒凸芾砭^為方便。同時(shí)鼻胃管管徑較粗，不容易堵塞，較粗食物和需口服的藥物均可以經(jīng)該管輸入。對(duì)具有反流或誤吸危險(xiǎn)因素的病人，應(yīng)該使用鼻十二腸管或鼻空腸管。但此類營(yíng)養(yǎng)管管徑較細(xì)，容易堵塞，口服藥物難以輸入。

長(zhǎng)期管飼者，最好選用造口方法，即在胃或腸上造口并放入營(yíng)養(yǎng)管。胃、腸造口可通過(guò)手術(shù)完成，也可經(jīng)皮在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下進(jìn)行。

有三種方法

▲持續(xù)滴注：通過(guò)重力或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵勻速滴注。開(kāi)始時(shí)滴注速度應(yīng)較慢。第一天為30～40ml／h，如果病人沒(méi)有不適，以后可以逐天增加輸入量，增加速度為20ml/(h.d)，最大輸入速度為100～125ml/h。營(yíng)養(yǎng)液可以24h連續(xù)輸入，也可以輸入18～20h后，停4～6h。

持續(xù)性滴注的優(yōu)點(diǎn)

▲間歇輸注：在1～2h左右的時(shí)間內(nèi)將一瓶(通常500m1)營(yíng)養(yǎng)液輸注給病人，4次/d，可按通常的用餐時(shí)間進(jìn)行。與持續(xù)滴注相比，發(fā)生腹瀉，惡心嘔吐，胃潴留的風(fēng)險(xiǎn)要大。

▲大劑量定時(shí)推注：每天數(shù)次，定時(shí)用注射器推注。一般由少量開(kāi)始(大約100ml/次)，漸增至最大量250ml/次。大劑量定時(shí)推注的缺點(diǎn)：

完全型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

★短肽類制劑氮源為乳清蛋白水解后形成的短肽,生物利用度較高。其脂肪來(lái)源為中鏈甘油三酯和長(zhǎng)鏈甘油三酯的混合物（1:1），可以保證病人獲得足夠的必須脂肪酸。該產(chǎn)品滲透壓較低，因而可以減少因滲透壓過(guò)高所導(dǎo)致的腹瀉。但口感較差，部分病人用后較易發(fā)生腹脹,代表產(chǎn)品為百普素(Pepti-2000)和百普力(Peptison)。

★整蛋白制劑蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，口感較好，滲透壓較低。有較強(qiáng)的刺激腸蠕動(dòng)的作用。此類產(chǎn)品較多，如瑞素(Fresubin)、瑞高(Fresubin)、安素（Ensure）等。

瑞素和瑞高均含中鏈脂肪酸，能直接被小腸吸收，特別適合于對(duì)脂肪吸收障礙的重癥病人。并且均為乳劑，穩(wěn)定性好，不易沉淀。安素為不含乳糖的粉劑，尤其適用于乳糖不耐受的病人。另外其口味較好，適合口服。

★整蛋白纖維型制劑是目前比較推崇的營(yíng)養(yǎng)制劑。膳食纖維是結(jié)腸粘膜的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，能夠刺激結(jié)腸粘膜增殖，避免腸粘膜萎縮，增加糞便容積，預(yù)防便秘和腹瀉，井提供大約5％的熱量。常用產(chǎn)品有能全力(Nutrison

Fibre)和瑞先(FresubinEnergyFiber)。適用于需要保護(hù)腸粘膜屏障的危重病人和長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病人。

特殊型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

常用產(chǎn)品有益力佳(GlucernaSR)和瑞代(FresubinDiabetes)。益力佳中設(shè)計(jì)有能量緩釋系統(tǒng)，能夠緩釋碳水化合物、分散營(yíng)養(yǎng)素負(fù)荷，達(dá)到控制血糖水平的目的。

★肺病專用型肺病專用的營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品應(yīng)能提供充足的能量和蛋白質(zhì)，而且可以減少C02的量。因此肺病專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中碳水化合物含量較低，脂肪含量高。常用產(chǎn)品益菲佳(Pulmocare)中碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪所提供的熱量分別為28.2%、16.7%、55.1%。非蛋白熱卡中碳水化合物和脂肪供能所占比例為1:2。

中鏈脂肪酸占脂肪總量的20%，容易為機(jī)體所吸收。據(jù)報(bào)導(dǎo)，使用益菲佳者，機(jī)械通氣的時(shí)間較其他營(yíng)養(yǎng)制劑可減少62h，PaC02可降低16%，由此可以顯著減少機(jī)械通氣相關(guān)性并發(fā)癥及死亡率，減少病人住院時(shí)間和費(fèi)用。

★腫瘤專用型腫瘤組織缺乏降解脂肪的關(guān)鍵酶，很少利用脂肪供能，而是依賴葡萄糖的酵解而獲得能量。減少葡萄糖供給可能減少腫瘤的能量來(lái)源，限制腫瘤的生長(zhǎng)。

瑞能(supportan)的脂肪含量占50％，碳水化合物為32％，并且富含各種免疫物質(zhì)、腫瘤病人所需要的維生素和膳食纖維等，是腫瘤病人專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

機(jī)械通氣病人的免疫功能很容易受到破壞或抑制，導(dǎo)致免疫功能低下，由此而引發(fā)多種并發(fā)癥甚至MODS的發(fā)生。如果在營(yíng)養(yǎng)液中加入增強(qiáng)免疫的飲食如谷氨酰胺、精氨酸、膳食纖維等特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，則對(duì)保持和放大病人的免疫功能有正面效應(yīng)，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

★谷胺酰胺是人體中含量最豐富的游離氨基酸，是小腸黏膜細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，也是所有快速增生細(xì)胞特別是免疫細(xì)胞的能源物質(zhì)。機(jī)械通氣病人的高分解代謝會(huì)導(dǎo)致谷胺酰胺的嚴(yán)重缺乏。谷胺酰胺能防止內(nèi)毒素移位入血，并能維護(hù)腸黏膜屏障，減少腸通透性，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

★精氨酸是一種條件必需氨基酸，它能促進(jìn)氮平衡，改善機(jī)械通氣病人的負(fù)氮平衡，同時(shí)還具有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、調(diào)節(jié)免疫功能和保護(hù)胃腸黏膜的作用。

★膳食纖維其中可溶性纖維被腸道內(nèi)的厭氧菌分解為短鏈脂肪酸，它可維持胃腸道功能與結(jié)構(gòu)正常，增進(jìn)結(jié)腸血流，促進(jìn)Na+與H20吸收。

★n-3脂肪酸可改變細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，影響細(xì)胞膜的流動(dòng)性、細(xì)胞膜信使傳遞和細(xì)胞膜上受體功能，減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，凋節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)。

核苷酸是脫氧核糖核酸(DNA)和核糖核酸(RNA)的前體物質(zhì)，膳食中添加核苷酸后可以有效的提高機(jī)體免疫功能。

★生長(zhǎng)激素具有代謝調(diào)理作用，是體內(nèi)主要的促蛋白質(zhì)合成類激素，能促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)的合成、減少蛋白質(zhì)分解、提高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)換率。重組人生長(zhǎng)激素(rhGH)可以明顯改善機(jī)械通氣病人的低蛋白狀態(tài)，特別是惡性低蛋白血癥。

◆應(yīng)用鎮(zhèn)靜、肌松藥為了消除緊張、焦慮及人機(jī)對(duì)抗等，經(jīng)常需給機(jī)械通氣病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜或肌松藥。比較下鎮(zhèn)靜藥對(duì)胃腸功能影響較小，尤其小劑量時(shí)。因此，口服、臨時(shí)肌注及小劑量靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥時(shí)，基本不會(huì)影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施。

大劑量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥會(huì)對(duì)消化道的分泌、蠕動(dòng)、吸收等產(chǎn)生一定的抑制作用，因而應(yīng)適當(dāng)減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量和濃度，以防止腹脹、返流等情況的發(fā)生。

肌松藥對(duì)消化道的影響要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于鎮(zhèn)靜藥，其主要是抑制胃腸蠕動(dòng)，從而影響食物的消化和吸收。因此，對(duì)持續(xù)靜脈應(yīng)用肌松藥者，應(yīng)當(dāng)停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

◆低溫治療低溫治療近些年發(fā)展較快，主要用于腦保護(hù)和高熱時(shí)的物理降溫。但是低溫療法對(duì)腸蠕動(dòng)有抑制作用，并且可以使消化酶的分泌大大減少，因而對(duì)消化道的吸收功能有一定影響，勉強(qiáng)喂養(yǎng)不但達(dá)不到效果，反而有可能導(dǎo)致許多并發(fā)癥。溫度約低，這種影響就越大。

一般在病人直腸溫≤34℃時(shí)，應(yīng)該停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。因此，在保證治療效果的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡量采用輕度低溫療法（直腸溫>35℃）。并適當(dāng)提高喂養(yǎng)食物的溫度，使腸道局部溫度升高，接近正常范圍，以促使消化酶的分泌和腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，保證食物的吸收。

一般監(jiān)測(cè)

特殊監(jiān)測(cè)

輸注管理

★胃內(nèi)輸注時(shí)，病人應(yīng)取上身高30～45度臥位，以減少誤吸發(fā)生率

腹瀉和腹脹是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為25%，ICU病房中為63%。發(fā)生的原因可能為

因此，營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)該掌握適當(dāng)?shù)乃俣?、濃度、溫度和量。尤其開(kāi)始輸入時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握速度不能過(guò)快（<30～40ml/h）、濃度不能過(guò)高（200mOsm/kg）、溫度不能過(guò)低（>37℃）、量不能過(guò)大（<600～800ml/d）的原則。待病人適應(yīng)后逐漸增加速度、濃度和量。

另外，病人對(duì)乳糖不耐受也可能是導(dǎo)致腹瀉、腹脹的原因，但臨床尚缺乏足夠的證據(jù)。但是，不同病人對(duì)于不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液確有適應(yīng)性的差異。應(yīng)該根據(jù)病人的病情和適應(yīng)性選擇合適的營(yíng)養(yǎng)液。

◆惡心、嘔吐主要與一次性輸入營(yíng)養(yǎng)液量過(guò)大有關(guān)，因此應(yīng)該控制營(yíng)養(yǎng)液的輸入量。在營(yíng)養(yǎng)液輸入方式上盡量采用持續(xù)滴注法，避免大劑量推注法，以防止短時(shí)、大量營(yíng)養(yǎng)液的輸入，導(dǎo)致胃急劇膨脹而發(fā)生嘔吐。

另外，在輸入營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)盡量抬高病人上身，以使?fàn)I養(yǎng)液較快進(jìn)入下消化道。嘔吐有可能導(dǎo)致誤吸，因此應(yīng)該高度警惕，盡量避免其發(fā)生。如果病人有惡心、嘔吐的前兆，應(yīng)立即減慢或停止?fàn)I養(yǎng)液的輸入，查清原因并處理后再考慮繼續(xù)應(yīng)用。

機(jī)械通氣作為一種搶救急危重病人的重要手段，在臨床應(yīng)用越來(lái)越普及。但此類病人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，也已引起人們的高度重視。

機(jī)械通氣病人營(yíng)養(yǎng)狀況的好壞，直接關(guān)系到病人的預(yù)后，尤其是較長(zhǎng)時(shí)間（>7d）應(yīng)用機(jī)械通氣者。合理的營(yíng)養(yǎng)不但可以緩解病情、防止并發(fā)癥的發(fā)生，而且能夠縮短病程、使病人盡快脫離呼吸機(jī)，從而減少病人的花費(fèi)，降低死亡率。

糾正過(guò)度代謝

嚴(yán)重創(chuàng)傷

大手術(shù)

嚴(yán)重感染

★疾病病變本身可導(dǎo)致不同程度的胃腸道功能紊亂或腸功能衰竭

保持腸道的完整性

正常微絨毛

和腸粘膜細(xì)胞

腸屏障功能

腸粘膜免疫力

★充足的血液供應(yīng)

正常人呼吸作功所消耗的能量約占總能量的2%～5%，而一旦發(fā)生呼吸衰竭，呼吸耗能就會(huì)大大升高，占總能量的20%～30%。加之其他病變的消耗，接受機(jī)械通氣的病人的總能量消耗較正常時(shí)大大增加。

機(jī)械通氣病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率很高，是ICU中常見(jiàn)的潛在致死性并發(fā)癥。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，住院病人中至少有30％～50％合并有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，而機(jī)械通氣病人則幾乎高達(dá)100％，且應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)這種情況就越嚴(yán)重、復(fù)雜。

營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致病人對(duì)機(jī)械通氣依賴，乃至機(jī)械通氣脫離困難的重要原因。特別是長(zhǎng)期機(jī)械通氣病人的死亡往往系因營(yíng)養(yǎng)不良所致。因此，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)機(jī)械通氣病人非常重要，并且已經(jīng)成為機(jī)械通氣整個(gè)治療過(guò)程中的一個(gè)重要組成部分。

不給予機(jī)械通氣病人合理的營(yíng)養(yǎng)支持，就會(huì)導(dǎo)致難以控制的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能障礙，并易發(fā)生細(xì)胞功能損害和難治性感染，甚至使病人死亡。

機(jī)械通氣病人在應(yīng)激狀態(tài)下，胃腸功能一般都會(huì)受到影響，腸屏障功能將發(fā)生一系列病理生理變化，腸粘膜細(xì)胞可因缺血或缺氧而導(dǎo)致受損、壞死。如果腸道內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間缺乏營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，還會(huì)影響腸粘膜的完整性與屏障功能。

此外，機(jī)械通氣本身對(duì)腸道功能也有影響。這些損害或影響將會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致腸黏膜萎縮及通透性增大，由此所引起腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位而產(chǎn)生腸源性感染。Wilmore認(rèn)為“腸道是機(jī)體應(yīng)激時(shí)的中心器官之一”，是MODS發(fā)病機(jī)理中的主要器官。

因此，保護(hù)腸道功能在病人的整個(gè)年救治過(guò)程中處于一個(gè)非常重要的地位。而早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)又是保護(hù)腸道的一個(gè)重要措施。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最大優(yōu)點(diǎn)是

另外，更為重要的是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，支持腸粘膜屏障功能，防止腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位，明顯減少腸源性感染的發(fā)生，最終減少SIRS和MODS的發(fā)生。

除下列情況外，均可以給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

尚缺乏一種公認(rèn)的最佳方法，臨床上常采用血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)、體重和氮平衡等來(lái)初步評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

◆血清白蛋白

血清白蛋白是營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)高度可靠的指標(biāo)，持續(xù)小于20g／L的低蛋白血癥是死亡的最單一的指標(biāo)。Kung等報(bào)道ICU病人入院24h內(nèi)平均血清白蛋白濃度有明顯降低，在第2天血清白蛋白水平降至最低，它的監(jiān)測(cè)對(duì)機(jī)械通氣病人至關(guān)重要。

◆前白蛋白與白蛋白相比，前白蛋白的體庫(kù)很小，半衰期為2d，在任何蛋白質(zhì)急劇丟失的情況下，前白蛋白都迅速下降，故在判斷蛋白質(zhì)急性改變方面較白蛋白更為敏感。如果臨床上必需輸注外源性白蛋白時(shí)，若仍使用血清白蛋白進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，其結(jié)果可能會(huì)受到影響。

Vanlandingham等研究了營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)血清蛋白質(zhì)的改變與添加外源性白蛋白的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在補(bǔ)充白蛋白后，機(jī)體雖仍處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，但血清白蛋白卻出現(xiàn)升高；而前白蛋白值并無(wú)變化。故提出在輸注白蛋白時(shí)宜選用前白蛋白而非白蛋白作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的指標(biāo)。

◆轉(zhuǎn)鐵蛋白為肝內(nèi)合成的?球蛋白，半衰期8.8d，能較快的反應(yīng)內(nèi)臟蛋白改變及免疫功能的恢復(fù)效率。

◆淋巴細(xì)胞總數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良使T細(xì)胞及B細(xì)胞的免疫功能受損，使白細(xì)胞酶系統(tǒng)發(fā)生損害，淋巴細(xì)胞總數(shù)可以反映病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。

正常值：>2000/mm3

中度損害：800～1200/mm3

嚴(yán)重?fù)p害：<800/mm3

◆體重與體內(nèi)能量平衡密切相關(guān)，是營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)中最簡(jiǎn)單、最直接、最可靠的指標(biāo)，但在很多情況下不容易得到準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，一般有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用估計(jì)體重法。

◆體重指數(shù)(BMI)被認(rèn)為是反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的可靠指標(biāo)。亞洲人BMI的正常值為18.5～24，若BMI>24為超重，BMI<18.5為慢性營(yíng)養(yǎng)不良，BMI<14的機(jī)械通氣病人存活的可能性很小。

◆氮平衡是反映一定時(shí)間內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝動(dòng)態(tài)平衡的一個(gè)重要指標(biāo)，是評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的最可靠與最常用指標(biāo)。對(duì)住院病人，在一般膳食情況下，大部分氮的排出為尿氮，約占排出氮總量的80％，所以氮平衡=蛋白質(zhì)攝入量(g)／6.25-[尿素氮(g)］+3.5。

通常采用兩種方法

多年來(lái)人們已認(rèn)識(shí)到：營(yíng)養(yǎng)過(guò)低有可能影響機(jī)體的修復(fù)；營(yíng)養(yǎng)過(guò)多會(huì)導(dǎo)致代謝紊亂。后者所造成的損害甚至較前者更加嚴(yán)重。

所以熱量的供給形式已經(jīng)從營(yíng)養(yǎng)支持發(fā)展為代謝支持，即給病人一適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)底物來(lái)滿足臟器代謝的需要，從而避免因營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)過(guò)剩而加重或?qū)е麓x紊亂。

機(jī)械通氣病人由于有機(jī)械通氣的支持，從而減小了呼吸作功，加之該類病人多應(yīng)用鎮(zhèn)靜、肌松藥，其能量消耗更可大大降低。因此，如果沒(méi)有嚴(yán)重感染、燒傷、創(chuàng)傷及高熱等問(wèn)題，機(jī)械通氣病人對(duì)能量的消耗及需求，應(yīng)低于非機(jī)械通氣的危重病人。

早期所給予的熱量一般在20～25kcal/（kg.d）即可，病人病情穩(wěn)定后可以將熱量漸增至35～40kcal/（kg.d）。在熱量的提供中應(yīng)適當(dāng)增加脂肪的比重，因?yàn)楦咧灸c內(nèi)喂養(yǎng)，其所產(chǎn)生的CO2、消化食物所消耗的能量及對(duì)氧氣的需求等大大低于碳水化合物。

因此，機(jī)械通氣病人的熱量最好由脂肪和碳水化合物各提供50％，甚至脂肪提供的熱量要超過(guò)碳水化合物。

由于高代謝的原因，機(jī)械通氣病人蛋白消耗大大增多，加之內(nèi)源性蛋白合成困難，故容易發(fā)生低蛋白血癥，這種情況在機(jī)械通氣的早期尤為突出。由于機(jī)體蛋白的90%以上存在于肌群中,因此蛋白的消耗實(shí)際上意味著肌群的萎縮和功能下降。這是機(jī)械通氣病人發(fā)生呼吸機(jī)依賴的重要原因。

因此，對(duì)機(jī)械通氣病人，必須補(bǔ)充足夠的蛋白，以維持機(jī)體內(nèi)正常代謝和呼吸肌群的力量。機(jī)械通氣的早期，應(yīng)適當(dāng)增加外源性蛋白的補(bǔ)充量，一般為1.0～2.0g/(kg.d)。待病人病情穩(wěn)定后，可以根據(jù)檢查結(jié)果來(lái)決定下一步蛋白補(bǔ)充量。在給予熱量和蛋白的同時(shí)，還要注意補(bǔ)充維生素和微量元素。

通常的觀點(diǎn)是：腸功能在應(yīng)激狀態(tài)后24h內(nèi)處于靜止?fàn)顟B(tài)，胃排空也異常。但事實(shí)是，即使在嚴(yán)重的應(yīng)激下，胃動(dòng)力異常1～2d，結(jié)腸蠕動(dòng)受損3～5d，但小腸的蠕動(dòng)和吸收功能變化并不大。因此，在實(shí)施機(jī)械通氣24～72h后，如果病人病情有所改善，內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定，就應(yīng)盡快給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。但對(duì)處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)者，宜在發(fā)病后72h或內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行。

包括口服和管飼

★管飼病人昏迷或不具備吞咽功能，則應(yīng)進(jìn)行管飼喂養(yǎng)。大部分機(jī)械通氣病人需要采用此法

一般情況下多應(yīng)用鼻胃管進(jìn)行喂養(yǎng)，因?yàn)楸俏腹艿闹萌牒凸芾砭^為方便。同時(shí)鼻胃管管徑較粗，不容易堵塞，較粗食物和需口服的藥物均可以經(jīng)該管輸入。對(duì)具有反流或誤吸危險(xiǎn)因素的病人，應(yīng)該使用鼻十二腸管或鼻空腸管。但此類營(yíng)養(yǎng)管管徑較細(xì)，容易堵塞，口服藥物難以輸入。

長(zhǎng)期管飼者，最好選用造口方法，即在胃或腸上造口并放入營(yíng)養(yǎng)管。胃、腸造口可通過(guò)手術(shù)完成，也可經(jīng)皮在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下進(jìn)行。

有三種方法

▲持續(xù)滴注：通過(guò)重力或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵勻速滴注。開(kāi)始時(shí)滴注速度應(yīng)較慢。第一天為30～40ml／h，如果病人沒(méi)有不適，以后可以逐天增加輸入量，增加速度為20ml/(h.d)，最大輸入速度為100～125ml/h。營(yíng)養(yǎng)液可以24h連續(xù)輸入，也可以輸入18～20h后，停4～6h。

持續(xù)性滴注的優(yōu)點(diǎn)

▲間歇輸注：在1～2h左右的時(shí)間內(nèi)將一瓶(通常500m1)營(yíng)養(yǎng)液輸注給病人，4次/d，可按通常的用餐時(shí)間進(jìn)行。與持續(xù)滴注相比，發(fā)生腹瀉，惡心嘔吐，胃潴留的風(fēng)險(xiǎn)要大。

▲大劑量定時(shí)推注：每天數(shù)次，定時(shí)用注射器推注。一般由少量開(kāi)始(大約100ml/次)，漸增至最大量250ml/次。大劑量定時(shí)推注的缺點(diǎn)：

完全型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

★短肽類制劑氮源為乳清蛋白水解后形成的短肽,生物利用度較高。其脂肪來(lái)源為中鏈甘油三酯和長(zhǎng)鏈甘油三酯的混合物（1:1），可以保證病人獲得足夠的必須脂肪酸。該產(chǎn)品滲透壓較低，因而可以減少因滲透壓過(guò)高所導(dǎo)致的腹瀉。但口感較差，部分病人用后較易發(fā)生腹脹,代表產(chǎn)品為百普素(Pepti-2000)和百普力(Peptison)。

★整蛋白制劑蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，口感較好，滲透壓較低。有較強(qiáng)的刺激腸蠕動(dòng)的作用。此類產(chǎn)品較多，如瑞素(Fresubin)、瑞高(Fresubin)、安素（Ensure）等。

瑞素和瑞高均含中鏈脂肪酸，能直接被小腸吸收，特別適合于對(duì)脂肪吸收障礙的重癥病人。并且均為乳劑，穩(wěn)定性好，不易沉淀。安素為不含乳糖的粉劑，尤其適用于乳糖不耐受的病人。另外其口味較好，適合口服。

★整蛋白纖維型制劑是目前比較推崇的營(yíng)養(yǎng)制劑。膳食纖維是結(jié)腸粘膜的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，能夠刺激結(jié)腸粘膜增殖，避免腸粘膜萎縮，增加糞便容積，預(yù)防便秘和腹瀉，井提供大約5％的熱量。常用產(chǎn)品有能全力(Nutrison

Fibre)和瑞先(FresubinEnergyFiber)。適用于需要保護(hù)腸粘膜屏障的危重病人和長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病人。

特殊型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

常用產(chǎn)品有益力佳(GlucernaSR)和瑞代(FresubinDiabetes)。益力佳中設(shè)計(jì)有能量緩釋系統(tǒng)，能夠緩釋碳水化合物、分散營(yíng)養(yǎng)素負(fù)荷，達(dá)到控制血糖水平的目的。

★肺病專用型肺病專用的營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品應(yīng)能提供充足的能量和蛋白質(zhì)，而且可以減少C02的量。因此肺病專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中碳水化合物含量較低，脂肪含量高。常用產(chǎn)品益菲佳(Pulmocare)中碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪所提供的熱量分別為28.2%、16.7%、55.1%。非蛋白熱卡中碳水化合物和脂肪供能所占比例為1:2。

中鏈脂肪酸占脂肪總量的20%，容易為機(jī)體所吸收。據(jù)報(bào)導(dǎo)，使用益菲佳者，機(jī)械通氣的時(shí)間較其他營(yíng)養(yǎng)制劑可減少62h，PaC02可降低16%，由此可以顯著減少機(jī)械通氣相關(guān)性并發(fā)癥及死亡率，減少病人住院時(shí)間和費(fèi)用。

★腫瘤專用型腫瘤組織缺乏降解脂肪的關(guān)鍵酶，很少利用脂肪供能，而是依賴葡萄糖的酵解而獲得能量。減少葡萄糖供給可能減少腫瘤的能量來(lái)源，限制腫瘤的生長(zhǎng)。

瑞能(supportan)的脂肪含量占50％，碳水化合物為32％，并且富含各種免疫物質(zhì)、腫瘤病人所需要的維生素和膳食纖維等，是腫瘤病人專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

機(jī)械通氣病人的免疫功能很容易受到破壞或抑制，導(dǎo)致免疫功能低下，由此而引發(fā)多種并發(fā)癥甚至MODS的發(fā)生。如果在營(yíng)養(yǎng)液中加入增強(qiáng)免疫的飲食如谷氨酰胺、精氨酸、膳食纖維等特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，則對(duì)保持和放大病人的免疫功能有正面效應(yīng)，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

★谷胺酰胺是人體中含量最豐富的游離氨基酸，是小腸黏膜細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，也是所有快速增生細(xì)胞特別是免疫細(xì)胞的能源物質(zhì)。機(jī)械通氣病人的高分解代謝會(huì)導(dǎo)致谷胺酰胺的嚴(yán)重缺乏。谷胺酰胺能防止內(nèi)毒素移位入血，并能維護(hù)腸黏膜屏障，減少腸通透性，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

★精氨酸是一種條件必需氨基酸，它能促進(jìn)氮平衡，改善機(jī)械通氣病人的負(fù)氮平衡，同時(shí)還具有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、調(diào)節(jié)免疫功能和保護(hù)胃腸黏膜的作用。

★膳食纖維其中可溶性纖維被腸道內(nèi)的厭氧菌分解為短鏈脂肪酸，它可維持胃腸道功能與結(jié)構(gòu)正常，增進(jìn)結(jié)腸血流，促進(jìn)Na+與H20吸收。

★n-3脂肪酸可改變細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，影響細(xì)胞膜的流動(dòng)性、細(xì)胞膜信使傳遞和細(xì)胞膜上受體功能，減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，凋節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)。

核苷酸是脫氧核糖核酸(DNA)和核糖核酸(RNA)的前體物質(zhì)，膳食中添加核苷酸后可以有效的提高機(jī)體免疫功能。

★生長(zhǎng)激素具有代謝調(diào)理作用，是體內(nèi)主要的促蛋白質(zhì)合成類激素，能促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)的合成、減少蛋白質(zhì)分解、提高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)換率。重組人生長(zhǎng)激素(rhGH)可以明顯改善機(jī)械通氣病人的低蛋白狀態(tài)，特別是惡性低蛋白血癥。

◆應(yīng)用鎮(zhèn)靜、肌松藥為了消除緊張、焦慮及人機(jī)對(duì)抗等，經(jīng)常需給機(jī)械通氣病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜或肌松藥。比較下鎮(zhèn)靜藥對(duì)胃腸功能影響較小，尤其小劑量時(shí)。因此，口服、臨時(shí)肌注及小劑量靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥時(shí)，基本不會(huì)影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施。

大劑量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥會(huì)對(duì)消化道的分泌、蠕動(dòng)、吸收等產(chǎn)生一定的抑制作用，因而應(yīng)適當(dāng)減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量和濃度，以防止腹脹、返流等情況的發(fā)生。

肌松藥對(duì)消化道的影響要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于鎮(zhèn)靜藥，其主要是抑制胃腸蠕動(dòng)，從而影響食物的消化和吸收。因此，對(duì)持續(xù)靜脈應(yīng)用肌松藥者，應(yīng)當(dāng)停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

◆低溫治療低溫治療近些年發(fā)展較快，主要用于腦保護(hù)和高熱時(shí)的物理降溫。但是低溫療法對(duì)腸蠕動(dòng)有抑制作用，并且可以使消化酶的分泌大大減少，因而對(duì)消化道的吸收功能有一定影響，勉強(qiáng)喂養(yǎng)不但達(dá)不到效果，反而有可能導(dǎo)致許多并發(fā)癥。溫度約低，這種影響就越大。

一般在病人直腸溫≤34℃時(shí)，應(yīng)該停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。因此，在保證治療效果的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡量采用輕度低溫療法（直腸溫>35℃）。并適當(dāng)提高喂養(yǎng)食物的溫度，使腸道局部溫度升高，接近正常范圍，以促使消化酶的分泌和腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，保證食物的吸收。

一般監(jiān)測(cè)

特殊監(jiān)測(cè)

輸注管理

★胃內(nèi)輸注時(shí)，病人應(yīng)取上身高30～45度臥位，以減少誤吸發(fā)生率

腹瀉和腹脹是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為25%，ICU病房中為63%。發(fā)生的原因可能為

因此，營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)該掌握適當(dāng)?shù)乃俣取舛?、溫度和量。尤其開(kāi)始輸入時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握速度不能過(guò)快（<30～40ml/h）、濃度不能過(guò)高（200mOsm/kg）、溫度不能過(guò)低（>37℃）、量不能過(guò)大（<600～800ml/d）的原則。待病人適應(yīng)后逐漸增加速度、濃度和量。

另外，病人對(duì)乳糖不耐受也可能是導(dǎo)致腹瀉、腹脹的原因，但臨床尚缺乏足夠的證據(jù)。但是，不同病人對(duì)于不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液確有適應(yīng)性的差異。應(yīng)該根據(jù)病人的病情和適應(yīng)性選擇合適的營(yíng)養(yǎng)液。

◆惡心、嘔吐主要與一次性輸入營(yíng)養(yǎng)液量過(guò)大有關(guān)，因此應(yīng)該控制營(yíng)養(yǎng)液的輸入量。在營(yíng)養(yǎng)液輸入方式上盡量采用持續(xù)滴注法，避免大劑量推注法，以防止短時(shí)、大量營(yíng)養(yǎng)液的輸入，導(dǎo)致胃急劇膨脹而發(fā)生嘔吐。

另外，在輸入營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)盡量抬高病人上身，以使?fàn)I養(yǎng)液較快進(jìn)入下消化道。嘔吐有可能導(dǎo)致誤吸，因此應(yīng)該高度警惕，盡量避免其發(fā)生。如果病人有惡心、嘔吐的前兆，應(yīng)立即減慢或停止?fàn)I養(yǎng)液的輸入，查清原因并處理后再考慮繼續(xù)應(yīng)用。

械通氣病人的護(hù)理青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU孫桂霞機(jī)械通氣的定義機(jī)械通氣是搶救嚴(yán)重呼吸衰竭的重要措施，其原理是借助機(jī)械力量產(chǎn)生或增強(qiáng)病人的呼吸動(dòng)作和呼吸功能。他的應(yīng)用為搶救病人爭(zhēng)取了時(shí)間和條件。但只有在全面有效的護(hù)理措施的保證下，才能發(fā)揮其積極作用，因此，機(jī)械通氣的護(hù)理具有十分重要的意義。機(jī)械通氣的目的善換氣功能，糾正低氧血癥減少呼吸機(jī)做功，節(jié)約氧耗保持呼吸道通暢改善壓力—容積關(guān)改善通氣功能，糾正呼吸性酸中毒改系使用呼吸機(jī)的基本步驟確定是否有機(jī)械通氣指征和禁忌癥確定機(jī)械通氣的方式確定機(jī)械通氣的模式設(shè)定吸入氧濃度設(shè)定PEEP值設(shè)定報(bào)警線調(diào)解溫化、濕化器調(diào)解觸發(fā)靈敏度設(shè)置方法設(shè)置高壓力限（＜35/20cmH2O）設(shè)置PEEP水平（＜15cmH2O）壓力支持水平（PEEP以上，Vt理想）觸發(fā)靈敏度（壓力-0.5—1.5，流量1—3l/min)潮氣量分鐘通氣量上下報(bào)警線病人類型的選擇（成人/小兒）吸氧濃度控制通氣的頻率（5/25/35次/分

）及吸呼比等第一部分

機(jī)械通氣病人的常規(guī)護(hù)理一、病人的觀察和護(hù)理1、一般生命體征的監(jiān)護(hù)體溫脈搏呼吸血壓皮膚神志變化尿量等

2、胸部體征機(jī)械通氣時(shí)，兩側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸音應(yīng)對(duì)稱，強(qiáng)弱相等否則提示氣管插管進(jìn)入一側(cè)氣管或肺不張、氣胸等3、呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量的監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣過(guò)程中要密切注意病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步機(jī)械通氣后通氣量恰當(dāng)，病人安靜，自主呼吸與機(jī)械同步如出現(xiàn)煩躁，自主呼吸與機(jī)械不同步，多由于通氣不足或痰堵，應(yīng)及時(shí)清除痰液，增加通氣量如自主呼吸較強(qiáng)過(guò)快，與機(jī)械不同步，可給予鎮(zhèn)靜劑或肌松馳劑以抑制自主呼吸而達(dá)到控制呼吸4、血?dú)獗O(jiān)測(cè)血?dú)夥治鍪桥袛嗤夂脱鹾锨闆r的主要依據(jù)，是機(jī)械通氣治療中監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)，要經(jīng)常、動(dòng)態(tài)的觀察，尤其是機(jī)械通氣開(kāi)始前、后30分鐘常規(guī)檢查，病情變化時(shí)及時(shí)查，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整通氣機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)注意：肝素對(duì)血?dú)夥治鲋涤幸欢ㄓ绊?，注射器?nèi)應(yīng)盡量少留肝素。臨床上可參考脈指血氧飽和度和潮末二氧化碳的監(jiān)測(cè)二、通氣機(jī)的監(jiān)測(cè)1、檢查機(jī)械故障的一般規(guī)律按報(bào)警系統(tǒng)提示的問(wèn)題進(jìn)行檢查如無(wú)報(bào)警，先檢查電源，注意穩(wěn)壓器有無(wú)故障查氣源，注意中心供氧壓力或氧氣瓶壓力，并注意空氣壓縮泵電源是否接緊觀察各種參數(shù)有無(wú)變化，分析發(fā)生原因查看各連接部分是否銜接緊密，管道是否打折、扭曲及時(shí)排除積水，注意通氣管道的水平面應(yīng)低于病人的呼吸道2、檢查氣囊是否有故障聽(tīng)：有無(wú)漏氣聲看：口、鼻有無(wú)氣體漏出試：氣囊放氣量與充氣量是否相符查：套管位置有無(wú)改變致漏氣3、氣道壓力的觀察氣峰壓增高的因素呼吸道分泌物多且粘稠病人氣管痙攣，或有病情變化氣道異物堵塞或是有套囊脫落堵塞氣管插管通氣機(jī)送氣管道折疊或被壓于病人身下通氣機(jī)送氣管道內(nèi)的水逆流入呼吸道，發(fā)生嗆咳人工設(shè)置的氣道壓力報(bào)警上限太低氣道壓力高時(shí)保證通氣量的

處理原則降低潮氣量，提高呼吸頻率延長(zhǎng)吸氣時(shí)間使用解痙平喘藥使用鎮(zhèn)靜藥或肌松藥改變呼吸機(jī)通氣模式氣道壓力降低的因素各部位管道銜接不緊密濕化罐蓋未擰緊氣囊漏氣或充氣不足通氣量的監(jiān)測(cè)通氣機(jī)的主要功能是維持有效的通氣量潮氣量應(yīng)視病人的病情、年齡、體重而定，一般可按8—10ml/kg計(jì)算注意：觀察實(shí)際吸入氣量通氣量受兩個(gè)因素的影響公式：通氣量=潮氣量x呼吸頻率呼吸機(jī)的通氣量發(fā)生報(bào)警的常見(jiàn)原因氣囊漏氣，呼吸機(jī)輸送的氣體從氣囊周圍漏出，而達(dá)不到通氣量呼吸機(jī)的管道銜接不緊密，或濕化罐未擰緊氣源不足而致通氣量下降病人煩躁、嗆咳或自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗，使潮氣量發(fā)生變化應(yīng)用輔助呼吸的通氣方式時(shí)，病人自主呼吸緩慢、微弱，而致通氣量下降氧濃度的監(jiān)測(cè)吸入氧濃度應(yīng)根據(jù)病人的病情和血?dú)饨Y(jié)果來(lái)調(diào)節(jié)輕、中度低氧血癥：給予30%-40%的氧重度低氧血癥：給予50%-60%的氧注意吸氧濃度>50%時(shí)，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)2-3天，以免發(fā)生氧中毒在進(jìn)行吸痰操作前后，可給予2分鐘100%的氧，以防止低氧血癥第二部分

人工氣道的管理人工氣道包括氣管切開(kāi)置管和氣管內(nèi)插管兩種類型氣管插管又有經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管兩種方法人工氣道的固定氣管切開(kāi)置管的固定準(zhǔn)備兩根寸帶，一長(zhǎng)一短，分別系于套管的兩側(cè)，將長(zhǎng)的一根繞過(guò)頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，系帶松緊以容納一個(gè)手指為宜注意：不要打活結(jié)，以免自行松開(kāi)，套管固定不牢脫出經(jīng)鼻氣管插管的固定剪一根長(zhǎng)10cm，寬2.5cm的白布紋膠布，從中間剪開(kāi)一部分。寬的一端貼在鼻翼，將另一端兩條細(xì)長(zhǎng)的膠布，分別環(huán)繞在氣管插管的外露部分膠布應(yīng)定時(shí)更換或潮濕后隨時(shí)更換經(jīng)口氣管插管的固定剪一條長(zhǎng)35cm，寬2cm的膠布，從一端中間剪開(kāi)32cm，未剪開(kāi)的一端固定在一側(cè)頰部，將氣管插管靠向口腔的一側(cè)，剪開(kāi)的一端膠布以氣管插管外露部分為中心，交叉固定在另一側(cè)頰部注意：經(jīng)口氣管插管要放置牙墊，防止病人雙齒咬合時(shí)，夾閉氣管插管二、人工氣道的濕化上呼吸道粘膜的作用有加濕、加溫、濾過(guò)和清除呼吸道內(nèi)異物的功能呼吸道只有保持濕潤(rùn)，維持分泌物的適當(dāng)粘度，才能保持呼吸道粘液-纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能人工氣道的不足呼吸道加濕、加溫功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排出不暢濕化方法保持充足的液體入量加熱濕化器氣道內(nèi)持續(xù)濕化氣道沖洗霧化吸入保持充足的液體入量機(jī)械通氣時(shí)，液體入量保持每日2500-3000ml呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果機(jī)體液體入量不足，即使呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道的水分會(huì)進(jìn)入到失水的組織中，呼吸道仍然處于失水狀態(tài)，所以，必須補(bǔ)充機(jī)體足夠的液體入量加熱濕化器加熱濕化器以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸燃訜釢窕苁節(jié)窕蟮臍怏w達(dá)到100%的濕度機(jī)械通氣的病人，使化器的溫度控制在31-330C氣道內(nèi)持續(xù)濕化給予0.45%的鹽水，用輸液器連接靜脈用頭皮針，去掉針頭，固定于套管內(nèi)0.5-1.0cm，在氣管套管口覆蓋一層紗布并固定，以每分鐘0.2ml的速度持續(xù)滴注。有條件的可用輸液泵或微量泵，以免意外。24小時(shí)可給250-300ml此種方法應(yīng)用于脫機(jī)的病人。氣道沖洗應(yīng)用2%碳酸氫鈉或生理鹽水，在吸痰前抽吸2-5ml液體，于病人吸氣時(shí)注入氣道操作前，先給予100%純氧2分鐘，以免造成低氧血癥注入沖洗液后，給予簡(jiǎn)易呼吸囊膨肺、吸痰或配合胸部叩拍，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動(dòng)后再吸出。如果痰液粘稠，可以間斷反復(fù)多次沖洗。但一次沖洗時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)。霧化吸入用途稀釋分泌物刺激痰液咳出治療某些肺部疾病霧化液的選擇一般選擇蒸餾水或生理鹽水，根據(jù)病情可加入化痰、抗菌藥或支氣管解痙劑霧化吸入的注意點(diǎn)要及時(shí)吸出氣道分泌物氧分壓低的病人霧化與吸氧同時(shí)進(jìn)行霧化器及管道易被污染，一次用后應(yīng)清洗全套容器，管道要用消毒液浸泡30分鐘后再應(yīng)用霧化液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。除人工氣道的濕化外，病房可采用地面灑水、應(yīng)用空氣加濕器等方法使室內(nèi)相對(duì)濕度達(dá)到50%-70%較高檔的呼吸機(jī)均帶有霧化裝置吸痰吸痰的重要性機(jī)械通氣時(shí)，由于建立了人工氣道，即經(jīng)鼻、經(jīng)口氣管插管或氣管切開(kāi)置管，一旦呼吸道發(fā)生痰堵，就會(huì)直接影響機(jī)械通氣的治療效果由于病人病情重，神志不清，反射遲鈍，并且因聲門失去作用，不能形成咳嗽前的氣道高壓，因而不能達(dá)到有效地咳嗽，呼吸道分泌物易于淤積阻塞而出現(xiàn)氣道阻力增高，通氣不足，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸功能障礙，加重缺氧和二氧化碳潴留所以必須積極清除呼吸道內(nèi)的分泌物吸痰管一般選用14號(hào)硅膠管，氣管切開(kāi)者長(zhǎng)度30cm，氣管插管者長(zhǎng)度40-50cm吸痰技術(shù)要求吸痰管要插入氣管插管末端以下吸痰時(shí)的動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快一次吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15秒鐘，以免發(fā)生低氧血癥吸氧為防止吸痰造成的低氧血癥，可以吸痰前后給于100%氧2分鐘吸痰時(shí)應(yīng)注意吸痰前后給于100%氧2分鐘危重病人和痰較多的病人，吸痰時(shí)不宜一次吸凈，應(yīng)吸痰與吸氧交替進(jìn)行氣管插管的病人，應(yīng)先吸經(jīng)口咽部的分泌物，再吸引氣管內(nèi)的分泌物對(duì)于痰液粘稠不宜吸出者，在吸痰前給予生理鹽水或2%碳酸氫鈉2-5ml，沖洗氣管，待簡(jiǎn)易呼吸囊膨肺后，立即吸痰，并做到定時(shí)吸痰痰液的性質(zhì)與濕化注意觀察痰液的性質(zhì)、顏色和量痰少一般是由于痰液粘稠所至，要加強(qiáng)呼吸道的濕化痰液過(guò)于稀薄常見(jiàn)于濕化過(guò)度吸痰時(shí)痰液連續(xù)成傳送帶狀為濕化得當(dāng)吸痰應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作吸痰前洗手戴口罩吸痰管用無(wú)菌持物鉗或止血鉗夾持操作或帶無(wú)菌手套吸痰管應(yīng)一次性使用吸痰時(shí)，吸引力不可開(kāi)得過(guò)大，吸痰的動(dòng)作要快捷輕柔，快速置入痰管后旋轉(zhuǎn)上提吸引，務(wù)求吸痰徹底又不損傷粘膜，以免引起病人氣管出血吸痰用物24小時(shí)消毒一次危重病人的監(jiān)測(cè)危重病人，吸痰時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)脈指血氧飽和度、呼吸、心電，觀察心律、心率的變化如在吸痰過(guò)程中出現(xiàn)血氧飽和度明顯下降、頻繁嚴(yán)重的心律失常，或出現(xiàn)氣道痙攣、紫紺、煩躁不安等異常情況，應(yīng)停止吸痰，立即接通機(jī)械通氣，并加大吸氧濃度，必要時(shí)給予短時(shí)間純氧吸入四、防止氣道阻塞濕化、吸痰痰粘稠時(shí)，需反復(fù)濕化，反復(fù)徹底吸引直至痰液變稀薄。吸痰管要插到有效深度，以便將氣管內(nèi)導(dǎo)管口以下的痰液吸凈吸引時(shí)，如導(dǎo)管下端有阻力不易插入，則提示氣道有阻塞，可能為痰痂，也可能為充氣氣囊脫落到氣管導(dǎo)管末端氣管切開(kāi)的病人氣管切開(kāi)后，如改用金屬套管，要注意內(nèi)套管，定時(shí)清洗時(shí)要防止異物存留在套管內(nèi)，最好采用流水沖洗內(nèi)套管后煮沸或化學(xué)消毒劑消毒氣管切開(kāi)的病人，如果遇到突然煩躁不安、呼吸困難、紫紺、甚至意識(shí)喪失等，應(yīng)考慮氣道阻塞的可能帶機(jī)病人的翻身翻身時(shí)，能脫離呼吸機(jī)的病人，盡量脫離呼吸機(jī)后翻身不能脫離呼吸機(jī)的病人，要在移動(dòng)病人頭頸部與氣管內(nèi)套管的同時(shí)，將呼吸機(jī)連接管一起移動(dòng)，避免氣管導(dǎo)管過(guò)渡的牽拉扭曲要避免呼吸機(jī)管道內(nèi)的水流入呼吸道氣道阻塞的其他因素氣道大出血嘔吐物誤吸由氣管食管瘺引起的誤吸針頭的墜入機(jī)械通氣治療時(shí)，呼吸機(jī)突然失靈等五、防止氣道壓傷人工氣道的氣道壓傷氣管內(nèi)導(dǎo)管和氣囊壓迫氣管壁造成氣管粘膜水腫、糜爛、潰瘍以至狹窄，是機(jī)械通氣的并發(fā)癥之一減輕氣囊對(duì)局部粘膜的壓迫盡量采用高容低壓套囊，如柱型套囊，避免過(guò)度充氣氣囊充氣時(shí)，最好能用測(cè)壓裝置測(cè)量其內(nèi)壓力，把壓力控制在25mmHg以下為宜臨床上通常以注入氣體剛能封閉氣道，聽(tīng)不到漏氣聲后再注入0.5ml為宜，一般注氣7-10ml也有人主張氣囊充氣量最好使氣囊和氣管壁之間，在吸氣高峰時(shí)允許漏氣50ml左右，這樣使氣管壁受壓部位的缺血最輕氣囊的作用氣管插管和氣管切開(kāi)前，應(yīng)先檢查氣囊是否完整，了解氣囊充氣量和壓力在不使用通氣機(jī)時(shí)，氣囊不必充氣，有利于呼吸使用機(jī)械通氣時(shí)必須充氣，以保證潮氣量進(jìn)食時(shí)，氣囊要充氣，以防吞咽食物或液體誤入氣管引起阻塞或吸入性肺炎

拔管前后的護(hù)理

呼吸機(jī)的撤離僅僅是撤機(jī)的一部分.患者能否徹底撤機(jī)還要看能否順利拔管.由于氣管導(dǎo)管起著保持呼吸道通暢的作用,對(duì)咳嗽能力較差的患者還有清除氣道分泌物的作用,因此當(dāng)患者脫機(jī)成功后,首先判斷患者是否仍需要人工氣道,可否拔除氣管導(dǎo)管.

拔管前咳嗽訓(xùn)練對(duì)于氣管插管病人，于拔管前幾日應(yīng)做有效地咳嗽訓(xùn)練每次吸痰前讓病人自己深吸氣，屏住呼吸幾秒鐘，然后用力咳嗽2-3聲，訓(xùn)練其把痰咳出管口外，為拔管后自己能有效咳嗽做準(zhǔn)備拔管的方法1拔管的時(shí)間一般安排在上午2向患者說(shuō)明拔管的步驟和拔管后的注意事項(xiàng),盡量減輕其焦慮恐懼心理3拔管前準(zhǔn)備好氧氣,吸引器,必要的搶救設(shè)備和重新插管的器械4做好心電,血壓,氧飽和度的監(jiān)測(cè)5抽出導(dǎo)管氣囊氣體前后分別吸盡口鼻腔和氣道內(nèi)的分泌物.輕輕上下松動(dòng)氣管導(dǎo)管,確定與周圍組織無(wú)粘連,并且在醫(yī)生的陪同下迅速拔出.6立即給予吸氧拔管的注意事項(xiàng)長(zhǎng)期帶管的病人拔管前1小時(shí)遵醫(yī)囑肌注地塞米松5mg，充分濕化、叩背、吸引鼻及口腔分泌物，而后放松氣囊，再充分吸引氣道內(nèi)分泌物囑病人深呼吸，呼氣時(shí)將導(dǎo)管和充氣氣囊一并拔出給予吸氧，霧化吸入，必要時(shí)經(jīng)口或鼻吸痰拔管后應(yīng)觀察有無(wú)聲音嘶啞呼吸是否通暢分泌物是否能排出有無(wú)呼吸困難（有，無(wú)創(chuàng)通氣）有無(wú)喉頭喘鳴等（有，環(huán)甲膜穿刺）根據(jù)病情做好第二次插管的準(zhǔn)備氣管切開(kāi)病人的拔管對(duì)氣管切開(kāi)者，在決定拔管前，先換較小金屬導(dǎo)管或無(wú)氣囊導(dǎo)管，更換導(dǎo)管24小時(shí)后無(wú)不良反應(yīng)可試堵管如堵管后呼吸阻力增大，呼吸費(fèi)力，經(jīng)吸氧、濕化、吸痰無(wú)效時(shí)，說(shuō)明病人暫不具備拔管的條件，應(yīng)解除堵管若堵管后24小時(shí)無(wú)不良反應(yīng)，則可拔除導(dǎo)管拔管前，先清潔皮膚創(chuàng)口，氣管內(nèi)充分吸痰拔出導(dǎo)管后再吸引竇道分泌物，以蝶形膠布將傷口拉攏固定，再以無(wú)菌紗布覆蓋，囑病人咳嗽時(shí)壓住傷口每日換藥一次，直至愈合第四部分

感染的預(yù)防及護(hù)理機(jī)械通氣患者的易感因素建立人工氣道，破壞了呼吸道正常的防御機(jī)能下呼吸道與外界直接相通，廢棄了上呼吸道對(duì)吸入氣體的凈化作用進(jìn)行機(jī)械通氣治療的病人，病情危重，機(jī)體抵抗力下降，易發(fā)生交叉感染。因此預(yù)防機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生院內(nèi)感染是機(jī)械通氣治療取得成功的重要保證嚴(yán)格無(wú)菌操作操作者在進(jìn)行任何操作前先洗手、戴口罩每一個(gè)病人準(zhǔn)備一套吸痰盤，所有物品24小時(shí)更換消毒一次吸痰管一根只應(yīng)用一次，不可反復(fù)使用口腔內(nèi)吸引和氣管內(nèi)吸引要分開(kāi)使用吸引管，不可將吸引口腔的吸痰管用于吸引氣管保持呼吸道持續(xù)通暢加強(qiáng)濕化，保持呼吸道內(nèi)濕潤(rùn)定時(shí)吸引呼吸道分泌物翻身、叩背管飼飲食的護(hù)理在病情允許時(shí)，插管前應(yīng)先下胃管，抽出胃內(nèi)容物，以免插管過(guò)程中發(fā)生嘔吐物誤吸插管后不能經(jīng)口進(jìn)食，需經(jīng)胃管給予管飼飲食：1、管飼速度要緩慢、均勻，最好應(yīng)用鼻飼泵，每次入量250-300ml，一次入量不宜過(guò)大2、進(jìn)行管飼飲食前，應(yīng)先吸凈痰液，抬高床頭45度或半坐位，抽吸胃液觀察消化情況，如未消化，應(yīng)暫不喂食3、進(jìn)食半小時(shí)后，再降低床頭。進(jìn)食半小時(shí)內(nèi)，盡量不要吸痰，以免造成胃內(nèi)容物返流而吸入氣管和肺內(nèi)，造成吸入性肺炎口腔護(hù)理建立人工氣道后，口鼻腔積留的分泌物常成為肺部感染的直接原因。因此應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理插管前應(yīng)進(jìn)行口腔和鼻腔的清潔插管后應(yīng)用生理鹽水、2%碳酸氫鈉、3%雙氧水進(jìn)行口腔護(hù)理，每日3-4次同時(shí)注意觀察有無(wú)口腔霉菌感染、粘膜潰瘍等，給予相應(yīng)的處理套管的護(hù)理和消毒氣