中心靜脈置管術(shù)及中心靜脈壓（CVP）的測(cè)定

中心靜脈置管術(shù)及中心靜脈壓（CVP）的測(cè)定2021/4/261一、中心靜脈置管術(shù)

中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用在ICU監(jiān)測(cè)中，并成為急診科醫(yī)生的基本技能之一。2021/4/262

圖1：左鎖骨下靜脈置管2021/4/263（一）適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者。需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類(lèi)藥物者。2021/4/264體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。2021/4/265（二）禁忌癥局部破損、感染。有出血傾向者。2021/4/266（三）置管方法外套管針直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當(dāng)型號(hào)的外套管針（成人用14~16號(hào)、兒童用18~20號(hào)）直接穿刺。當(dāng)穿中靜脈后向前推進(jìn)3~5mm，再搞撤出針芯，將注射器接在外套管上，回抽靜脈血時(shí)緩慢地旋轉(zhuǎn)套管向前送入；如果抽不出回血，可緩慢后撤并同時(shí)回抽，當(dāng)抽到回血時(shí)停止后撤，確定在靜脈腔后再慢慢旋轉(zhuǎn)套管向前送入。鋼絲導(dǎo)入法：根據(jù)病人的具體情況選擇相應(yīng)的金屬穿刺針及相應(yīng)型號(hào)的鋼絲和導(dǎo)管。穿刺方法同前，當(dāng)穿中靜脈后將鋼絲送入靜脈，撤出金屬穿刺法，然后將相應(yīng)型號(hào)和導(dǎo)管沿鋼絲送進(jìn)靜脈內(nèi)。

2021/4/267（四）中心靜脈置管分類(lèi)根據(jù)置管形式不同，可將中心靜脈置管粗略分為以下4類(lèi)無(wú)隧道式（nontunneled）指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管。2021/4/268輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存1~2年，適用于長(zhǎng)期中心靜脈輸液。2021/4/269

目前在急診中多采用經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)管到右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈并原位固定（無(wú)隧道式nontunneled）。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:07:24PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3（五）常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈2021/4/26121）鎖骨下靜脈

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長(zhǎng)約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過(guò)前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無(wú)名靜脈，再與對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈匯合成上腔靜脈。 穿刺進(jìn)路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。2021/4/2613 圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位2021/4/2614鎖骨下路優(yōu)點(diǎn)：臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿意的消毒準(zhǔn)備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對(duì)患者是舒適的；利于置管后護(hù)理；只要操作者受過(guò)一定訓(xùn)練，本治療方法是相對(duì)安全的。2021/4/2615鎖骨下路缺點(diǎn)穿刺過(guò)深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過(guò)大有穿破胸膜和肺組織的可能。2021/4/2616鎖骨下路體位平臥，最好取頭低足高位（Trendelenburg’sposition）床腳抬高約15~25度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時(shí)不易發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)，但對(duì)重癥患者不宜勉強(qiáng)。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開(kāi)?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對(duì)側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈。2021/4/2617鎖骨下路穿刺點(diǎn)選擇如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中1/3段與外1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm處，也可由鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3~1/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。2021/4/2618 圖3：鎖骨下穿刺途徑2021/4/2619鎖骨下路操作步驟嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，有條件應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾。局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈30°~45°角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進(jìn)針邊抽動(dòng)針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關(guān)）。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm時(shí)仍不見(jiàn)回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說(shuō)明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過(guò)程中仍無(wú)回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針?lè)较?，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。

2021/4/2620鎖骨下路試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導(dǎo)針穿刺置管，導(dǎo)針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時(shí)再輕輕推進(jìn)0.1~0.2cm，使導(dǎo)針的整個(gè)斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導(dǎo)管或?qū)Ыz推進(jìn)。令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導(dǎo)針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。將導(dǎo)管或?qū)Ыz自導(dǎo)針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出導(dǎo)針。如用導(dǎo)絲，則將導(dǎo)管引入中心靜脈后再退出導(dǎo)絲。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說(shuō)明管端位于靜脈內(nèi)。2021/4/2621鎖骨下路取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。導(dǎo)管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。插管深度：左側(cè)不宜超過(guò)15cm，右側(cè)不宜超過(guò)12cm，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。2021/4/2622鎖骨上路體位同鎖骨下路。穿刺點(diǎn)選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。進(jìn)針?lè)椒ǎ捍┐提樑c身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，一般進(jìn)針2~3cm左右即可進(jìn)入鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后導(dǎo)針由原來(lái)的方向變?yōu)樗?，以使?dǎo)針與靜脈的走向一致。

2021/4/2623 圖4：鎖骨上穿刺途徑2021/4/2624鎖骨上路基本操作：同鎖骨下路。利弊：在穿刺過(guò)程中針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈和胸膜腔的方向前進(jìn)。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過(guò)肋間隙，送管時(shí)阻力小，用外套管針穿刺時(shí)可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。

很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。但由于進(jìn)針點(diǎn)位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。2021/4/26252）頸內(nèi)靜脈 頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無(wú)名靜脈，繼續(xù)下行與對(duì)側(cè)的無(wú)名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。 一般選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為方便，因右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈至無(wú)名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低。

2021/4/2626 圖5：頸內(nèi)靜脈的解剖部位2021/4/2627

頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。

2021/4/2628前路體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點(diǎn)及進(jìn)針：操作者以左手示指和中指在中線旁開(kāi)3cm，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣約0.5cm處進(jìn)針，針干與皮膚呈30°~40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。

2021/4/2629中路體位：同前路穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣約3~5cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開(kāi)頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。

2021/4/2630 圖6：右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑2021/4/2631后路體位：同前路，穿刺時(shí)頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：在胸鎖乳突肌的后外緣中，下1/3的交點(diǎn)或在鎖骨上緣3~5cm處作為進(jìn)針點(diǎn)。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。

2021/4/2632頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管。頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動(dòng)應(yīng)限制。置管深度：左側(cè)10cm，右側(cè)13~15cm。2021/4/26333）股靜脈

在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)即是股靜脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。2021/4/2634體位：取平臥位。穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動(dòng)脈的確切位置，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)約2~3mm處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角。一般較容易成功，置管方法與鎖骨下靜脈穿刺相同。

2021/4/2635缺點(diǎn)：由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測(cè)得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長(zhǎng)，留置時(shí)間久時(shí)，難免引起血栓性靜脈炎；而且處于會(huì)陰部，易被污染；且易發(fā)生局部水腫；一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動(dòng)脈瘤或布加氏綜合癥時(shí)采用。術(shù)后應(yīng)盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。

置管深度：約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜。2021/4/2636（六）置管物品準(zhǔn)備彎盤(pán)（內(nèi)有碘酒及酒精棉球）鑷子無(wú)菌紗布無(wú)菌手套0.9%NS和利多卡因各一支5ml一次性或玻璃針筒鋪巾cvp穿刺包（探針、導(dǎo)絲、cvp管、擴(kuò)皮器）薄膜敷貼等2021/4/2637 圖7：常用CVP穿刺包（A：?jiǎn)吻还?；B：雙腔管）AB2021/4/2638（七）置管注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)防感染。應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。對(duì)于低血容量的病人，有時(shí)穿透靜脈也未抽到回血，這時(shí)可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過(guò)程中抽得回血。穿刺過(guò)程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。

鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周?chē)馄赎P(guān)系。一般來(lái)說(shuō)，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。2021/4/2639中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過(guò)程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開(kāi)時(shí)，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時(shí)囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過(guò)皮膚及皮下組織無(wú)明顯阻力，否則會(huì)引起套管口的裂開(kāi)而造成穿刺失敗。導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過(guò)深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。

硅管固定要牢固，以防脫出。

2021/4/2640(八）中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理

滴速的觀察

液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無(wú)打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題。

液體泄漏的觀察

當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。

2021/4/2641敷料及輸液管的更換穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換1~2次。更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時(shí)誤將導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒，必要時(shí)先用丙酮去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動(dòng)、脫落，進(jìn)皮點(diǎn)有無(wú)紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)拔除，并重新固定。如進(jìn)皮點(diǎn)有炎癥反應(yīng)或感染繼續(xù)發(fā)展時(shí)，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。另外，有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間。為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml注入導(dǎo)管內(nèi)。

2021/4/2642（九）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理

中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類(lèi)與操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比例關(guān)系，因此無(wú)論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生。另一類(lèi)則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

2021/4/26431）插管時(shí)并發(fā)癥

肺與胸膜損傷

氣胸是常見(jiàn)的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)X線檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)氣胸存在。少量氣胸一般無(wú)明顯臨床癥狀，氣壓小于20%可不做處理，但應(yīng)每日做胸部X線檢查，如氣胸進(jìn)一步發(fā)展，則應(yīng)及時(shí)放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。如氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置正常，則無(wú)須拔除導(dǎo)管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動(dòng)脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴(yán)重時(shí)必須開(kāi)胸止血。穿刺針穿透靜脈而進(jìn)入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸。胸腔內(nèi)輸入高滲液體后，可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為：①測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)值。②輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時(shí)應(yīng)立即拔出置管，必要時(shí)行胸穿抽液。

2021/4/26441）插管時(shí)并發(fā)癥動(dòng)脈及靜脈損傷

鎖骨動(dòng)脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加?~15min。如果血腫較大，必要時(shí)要行血腫清除術(shù)。如導(dǎo)管質(zhì)地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進(jìn)入胸膜腔。為保證安全輸注，也可于置管完成時(shí)，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無(wú)靜脈血反流，如有靜脈血反流至導(dǎo)管，則可證實(shí)導(dǎo)管確實(shí)在靜脈內(nèi)，此時(shí)可開(kāi)始輸注高滲液體。

2021/4/26451）插管時(shí)并發(fā)癥神經(jīng)損傷

常見(jiàn)臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?/p>

胸導(dǎo)管損傷

左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。

縱隔損傷

縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。

2021/4/26461）插管時(shí)并發(fā)癥空氣栓塞

空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時(shí)，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由導(dǎo)針?lè)湃雽?dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進(jìn)入血管。導(dǎo)管栓子導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)針未同時(shí)退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。

2021/4/26471）插管時(shí)并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常

最常見(jiàn)的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無(wú)名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對(duì)側(cè)重新穿刺置管。心臟并發(fā)癥

如導(dǎo)管插入過(guò)深，進(jìn)入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應(yīng)避免導(dǎo)管插入過(guò)深。2021/4/26482）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成

鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來(lái)應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。

2021/4/26492）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥空氣栓塞

除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過(guò)程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動(dòng)報(bào)警裝置的輸液泵時(shí)更應(yīng)注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過(guò)的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過(guò)濾器進(jìn)入靜脈。另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。

2021/4/26502）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥折管多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外2~3cm，并用膠布加固。

導(dǎo)管阻塞防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。

2021/4/26513）導(dǎo)管感染后敗血癥

導(dǎo)管敗血癥是指接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽(yáng)性可作為診斷的依據(jù)。 導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道為1%~30%不等，由于接受人工胃腸支持、長(zhǎng)期液體治療的患者，多為嚴(yán)重消化道功能衰竭，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重肝、腎功能損害或由于患惡性腫瘤而而行放療、化療等，這類(lèi)患者的免疫功能明顯衰弱，因而易于遭受病原菌的侵襲。另外，導(dǎo)管本身作為一種異物長(zhǎng)期保留在靜脈內(nèi)，可因組織反應(yīng)而使導(dǎo)管周?chē)纬衫w維素袖套，病原菌可迅速在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖，當(dāng)大量細(xì)菌入血后即可引起嚴(yán)重的導(dǎo)管敗血癥。2021/4/26523）導(dǎo)管感染后敗血癥 病原菌進(jìn)入血液在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖的途徑有以下3條：①穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端；②營(yíng)養(yǎng)液在配制過(guò)程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴(yán)使病原菌進(jìn)入；③全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導(dǎo)管頭端并在此繁殖。導(dǎo)管敗血癥的病原菌常見(jiàn)為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特別是念珠菌）敗血癥近年來(lái)也得到重視。 導(dǎo)管敗血癥的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠等。當(dāng)接受高滲液體治療的患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時(shí)，首先應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥的可能，立即停止高滲液體的輸入，換以等滲葡萄糖溶液，仔細(xì)詢問(wèn)病史，并做詳細(xì)的體格檢查，取所輸溶液及患者的血、痰、尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。2021/4/26533）導(dǎo)管感染后敗血癥 經(jīng)上述步驟明確發(fā)熱系溶液及導(dǎo)管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）時(shí)，則可恢復(fù)高滲液體治療。如發(fā)熱系熱源反應(yīng)，一般更換等滲溶液后，體溫會(huì)很快下降。

如體溫不降超過(guò)6~12h，而物理檢查又不能找到原因，就應(yīng)考慮感染源來(lái)自導(dǎo)管的可能，此時(shí)需以無(wú)菌操作方式拔除導(dǎo)管，并剪下頭端1cm做細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)由外周靜脈輸入等滲葡萄糖溶液。

2021/4/2654二、中心靜脈壓（CVP）的測(cè)定

中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。 正常值為6cmH2O~12cmH2O。

2021/4/2655（一）臨床意義

測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。2021/4/2656 中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義。

中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。

中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。

中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過(guò)重。

中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。

中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。2021/4/2657補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。2021/4/2658（二）適應(yīng)癥

危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克，還是心功能不全。搶救休克時(shí)，確定輸血、輸液量是否適當(dāng)，防止循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。

當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無(wú)尿時(shí)，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補(bǔ)液的盲目性。

2021/4/2659（三）測(cè)壓裝置

用三通接頭連接好側(cè)壓裝置。三通的前端與套管針相連，側(cè)也連接測(cè)壓管，并將測(cè)壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，或測(cè)壓管連接壓力傳感器，通過(guò)監(jiān)測(cè)儀測(cè)壓，同時(shí)可以觀察到中心靜脈的波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測(cè)壓時(shí)可作輸液用。2021/4/2660零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測(cè)壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。如用儀器測(cè)壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會(huì)自動(dòng)調(diào)定零點(diǎn)。確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動(dòng)。測(cè)壓：①轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的CVP值，同時(shí)不能從上端管口流出。②調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時(shí)讀數(shù)。③調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測(cè)壓管，開(kāi)放輸液通路。如果用儀器測(cè)壓，可隨時(shí)觀察CVP曲線變化和CVP的值。2021/4/2661 圖8：cvp的測(cè)定裝置2021/4/2662（四）注意事項(xiàng)

CVP管可作為輸液途徑，因此不測(cè)壓時(shí)可持續(xù)輸液以保持通暢。只能通過(guò)液面下降測(cè)壓，不可讓靜脈血回入測(cè)壓管使液面上升來(lái)測(cè)壓，以免影響測(cè)量值。

防進(jìn)氣：管道系統(tǒng)連接緊密，測(cè)壓時(shí)護(hù)士不要離開(kāi)，因?yàn)楫?dāng)CVP為負(fù)值時(shí)，很容易吸入空氣。

防感染：穿刺部位每日消毒換敷料1次，測(cè)壓管每日更換，有污染時(shí)隨時(shí)換。

2021/4/2663以平臥位測(cè)壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點(diǎn)。

使用呼吸機(jī)正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于2451Pa(25cmH2O)時(shí)胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，測(cè)壓時(shí)可暫時(shí)脫開(kāi)呼吸機(jī)。

咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后10~15分鐘測(cè)。

疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。2021/4/2664（五）影響中心靜脈壓的因素病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過(guò)量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周?chē)軓埩ο陆档饶苁怪行撵o脈壓偏低。神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。2021/4/2665藥物因素測(cè)壓時(shí)或測(cè)壓前應(yīng)用