醫(yī)院迎評工作介紹與體會

醫(yī)院迎評工作介紹與體會

四、如何現(xiàn)場評審評審員手冊請在對應項目中填寫各條款涉及的評審要素評審方法評審支持工具資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核依據(jù)鏈接名詞釋義范本展示請?zhí)顚懺摋l款評審時需要查閱的文檔名稱請?zhí)顚懺摋l款需要調查訪談對象、方式及內容提綱請?zhí)顚懺摋l款涉及的必檢點位、環(huán)節(jié)和訪視主要程序、內容請?zhí)顚懺摋l款中可以采用案例追蹤技術路徑與基本路線圖請?zhí)顚懺摋l款需抽查考核診療規(guī)范與“三基”操作項目名稱請?zhí)顚懽鳛樵摋l款評審依據(jù)的現(xiàn)行法律法規(guī)、規(guī)范性文件等的信息請?zhí)顚懕緱l款涉及的需要給予釋意的關鍵詞請?zhí)顚懪c該條款對應的標準樣式范本名稱（如護士長手冊）三級綜合醫(yī)院等級評審

標準幾點體會醫(yī)院等級評審〔復核〕—優(yōu)質醫(yī)院—三級特等醫(yī)院〔區(qū)域醫(yī)療中心〕優(yōu)質醫(yī)院是什么樣的？不注重規(guī)模，關鍵是管理表達以患者為中心，關注質量、平安、效勞、管理、績效持續(xù)改進理念深入人心〔等級評審、JCI評審〕系統(tǒng)化的管理〔垂直加水平管理〕基于信息化的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)〔數(shù)據(jù)應用平臺建設〕多種醫(yī)院管理工具的應用〔平衡計分卡、品管圈、追蹤方法學、根本原因分析等〕符合全面質控的要求體會一評審標準描繪的是一所什么樣的醫(yī)院？評審重點—質量、平安、效勞、管理、績效體會二與JCI標準的區(qū)別一靜

一動

四大管理體系

四大管理要件

體會三關于管理使命宗旨開展戰(zhàn)略

救治疑難危重病人，培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學人才，開展臨床醫(yī)學研究，促進人民身心健康全心全意為人民健康效勞特色強院、管理強院、科技強院、效勞創(chuàng)新愿景建成“特色明顯、國內一流、國際知名〞的醫(yī)學中心醫(yī)院為什么而存在、為什么而開展？靜動

怎樣向目標前進？

持續(xù)改進

目標四大管理體系

大培訓

大運行

大質控

大應急

大培訓培訓重要性沒有經過訓練的士兵上戰(zhàn)場沒有建立在有效培訓根底上的管理，往往是無效管理。1.全員培訓—轉變理念2.科室學習培訓—提升管理專業(yè)化水平3.自我學習開展人—人才—人物大運行每個單位的獨立運行可能是空轉齒輪緊密相扣，共同運動前進職能部門加強溝通，共同向一個目標前進多部門溝通、多部門協(xié)調建立機制、明確牽頭部門和牽頭人〔院務公開、投訴〕大質控全面質控組織、制度、職責、指標、標準質控方法：統(tǒng)計學分析、追蹤檢查法、滿意度調查等多種形式98項三級管理體系：醫(yī)院部門科室組織體系質量管理體系指標體系質量保證制度診療指南，操作規(guī)程，醫(yī)療制度〔270項〕監(jiān)管機制科室上報部門檢查及指標分析院級檢查及指標分析投訴、舉報院務會匯報〔月、年〕獎懲辦法量化到個人、醫(yī)療組、科室獎金、評先、評優(yōu)、晉升、晉級，科主任、護士長考核醫(yī)院質量與平安管理委員會醫(yī)療質量與平安管理委員會醫(yī)務部病案質量管理委員會輸血管理委員會藥事管理和藥物治療委員會倫理委員會放射防護平安管理委員會護理質量管理委員會醫(yī)院感染管理委員會設備管理委員會消防平安委員會護理部感染管理科設備部保衛(wèi)部各科室和護理單元質量與平安管理小組質量管理辦公室質量管理體系醫(yī)院質量與平安管理指標體系〔98項〕序號質量與安全管理指標目標執(zhí)行部門監(jiān)管部門1醫(yī)療核心制度落實率100%各臨床醫(yī)技科室醫(yī)務部2院內急會診到位時間≤10分鐘各臨床科室醫(yī)務部3急診留觀時間≤48小時急診科醫(yī)務部……47手術安全核查率100%手術室醫(yī)務部、護理部……56不良事件報告率≥95%各臨床醫(yī)技科室、門診、護理單元醫(yī)務部、護理部、門診部、院感科57各種檢查申請單合格率≥90％各臨床科室和門診科室醫(yī)務部、門診部……96大型總務設備合格率100%總務部質管辦97消防器材配置合理，維修養(yǎng)護及時，完好率100%保衛(wèi)部質管辦98衛(wèi)生達標95分相關單元愛衛(wèi)會質量管理體系運用質量管理工具不斷改進醫(yī)療質量家屬頻繁更換隨意調滴速文化程度差異主動效勞意識差宣教不到位評判性思維能力較差溝通技巧欠缺巡視不及時護士患者及家屬患者在靜脈輸液時呼叫率高改進措施嚴格落實規(guī)章制度護士長指派專人登記呼叫器呼叫次數(shù)在輸液架設置提示語，告知家屬不要隨意調整滴速固定陪人強主動效勞意識加強巡視溝通技巧培訓培養(yǎng)責任護士“我的病人我負責〞意識呼叫器紅燈率由50%降低至10%CQI工程名稱：降低靜脈輸液過程中患者呼叫護士的紅燈率大應急1.在崗工作人員突然生病了怎么辦？還能為患者提供效勞嗎？2.科室里急救設備不夠用了，該怎么辦？3.醫(yī)院突然停電了，該怎么辦？4.網絡突然癱瘓了，該怎么辦？5.突然發(fā)生地震了或發(fā)生戰(zhàn)爭了，作為一家三甲醫(yī)院該怎么辦？建立相關預案，細化到科室，定期演練。突發(fā)公共事件應急預案消防應急預案制定和落實各項應急處置預案由各相關部門牽頭，修訂、完善各不良事件應急處置預案共19個，定期演練、培訓信息網絡突發(fā)事件應急預案突發(fā)停電事件應急預案〔雙路供電、EPS〕電梯意外事件應急預案……四大管理要素

管理人才

管理理念

管理工具

管理平臺

管理人才臨床科主任—具備一定的管理知識科室質量平安管理小組成員專業(yè)的人干專業(yè)的事2021年我院績效考核工程培訓醫(yī)生就是搞醫(yī)療，醫(yī)務人員不是算賬先生?？七\營助理、科研助理……管理理念持續(xù)改進科學化、精細化執(zhí)行力管理工具

品管圈、平衡積分卡、根本原因分析、追蹤檢查法等

醫(yī)療優(yōu)秀學生量教學成果教學名師精品課程承擔課題科研成果重點學科數(shù)論文：“五個結合〞病人轉歸及體驗社會評價教學科研門診量出院病人數(shù)手術量疑難危重率醫(yī)療任務教學積極性教學設施市場運作醫(yī)德醫(yī)風費用控制質量平安效勞科研積極性科研平臺制度建筑設備環(huán)境資金技術文化信息物資溫馨尊重鼓勵計劃物價管理最安全有效教育制度監(jiān)督目標客戶內部學習與成長學科建設管理人才特需服務宣傳與公關急診量床日數(shù)業(yè)務收入科研經費專利醫(yī)院使命、愿景平衡計分卡的使用技術特色管理平臺〔信息平臺〕

運營信息平臺

質量平安管理平臺

數(shù)據(jù)運用

舉例：授權委員會終止某位大夫手術權限實例

體會四迎評關鍵詞

—落實、監(jiān)管、持續(xù)改進

監(jiān)管到位

到達B級條款的需要

監(jiān)管要留有痕跡

與臨床科室監(jiān)管內容的對接持續(xù)改進條款設定：表達持續(xù)改進到達A級條款占很大比例指導日常管理：突出重點、脆弱分析、制定方案體會五架構清晰、職責清楚，分工合理一、質管辦與其他職能部門的關系二、臨床科室分級管理架構、職責、分工體會六崗位穩(wěn)定

高層次人才

根底人力資源體會七多部門〔科室〕協(xié)作

職能部門間的協(xié)作

急診收治入院患者

危重患者多學科會診

門診綜合門診體會八動態(tài)管理

病情評估

授權管理

臨床診治指南、操作標準體會九全覆蓋無縫效勞

不同人群〔正常人、殘疾人〕

不同階段〔轉診、轉科、出院〕體會十標準統(tǒng)一標準化

護理搶救車

病區(qū)布局

時間

治療指南、操作標準體會十一同質效勞

體會十二關注重點重點患者—六個重點病種急診綠色通道通過時間應急重點〔火災時重點患者〕重點部門、薄弱環(huán)節(jié)對重點病種的急診效勞流程與效勞時限的管理目前第三季度急性心肌梗死患者平均用時59.25分鐘，急性心力衰竭患者平均用時58.8分鐘，急性腦卒中患者平均用時84.87分鐘，急性創(chuàng)傷患者平均用時59.7分鐘，急性顱腦損傷患者平均用時65分鐘，急性呼吸衰竭患者平均用時61.6分鐘，均能在最短的時間內獲得最專業(yè)最有效的治療。效勞時間低于衛(wèi)生部要求的90分鐘。醫(yī)院迎評工作介紹評審醫(yī)院等級評審JCI評審決擇2021年底，醫(yī)管司成立，著手制定?三級綜合醫(yī)院評審標準?，形成?三級綜合醫(yī)院等級評審標準?〔征求意見稿〕。2021年6月1日、2021年11月2日、2021年5月25日3次征求全國意見。2021年5月21日，我院成立等級評審辦公室，依據(jù)?三級綜合醫(yī)院等級評審標準?〔征求意見稿〕開始著手迎評工作。2021年7月，評審標準經部務會通過，未下發(fā)。2021年全國醫(yī)療管理工作會議，馬曉偉副部長指出要“啟動醫(yī)院評審評價工作，全面加強醫(yī)療機構監(jiān)管〞。2021年4月22日，?三級綜合醫(yī)院評審標準〔2021年版〕?發(fā)布。2021年7月16日，我院舉行等級評審發(fā)動大會，進入沖刺階段。2021年9月27日，?醫(yī)院評審暫行方法?發(fā)布。2021年11月4日，接山東省衛(wèi)生廳?關于對山大二院進行醫(yī)院評審〔試點〕的通知?〔魯衛(wèi)醫(yī)函【2021】70號〕。2021年11月10日—11日，評審試點工作在我院進行。大事記目錄一、迎評模式二、工作進程三、難點四、注意點迎評模式前引后推上下連通分塊進行迎評模式前引前期訪談—理念植入創(chuàng)立模板科室—全方位的模板科室醫(yī)療—18個工作記錄本護理單元—標準統(tǒng)一。如搶救車的物品、藥品擺放。追蹤檢查—涉及設備、總務、愛衛(wèi)會、院感等部門。后推一、檢查職能部門檢查—納入常態(tài)院級檢查—專項檢查、追蹤檢查院外專家指導檢查二、嚴格獎懲相關科室予以重罰黨政主要領導約談迎評模式迎評模式上下連通每位職能部門負責人負責一個臨床科室院領導及一位聯(lián)絡員負責分管范圍內的職能部門及相應的臨床醫(yī)技科室。等級評審聯(lián)絡員，定期召開聯(lián)絡員會議科主任例會護士長會分塊進行一、醫(yī)院領導醫(yī)院管理知識、管理工具分管工作三個問題二、行政職能部門前期訪談、改變理念協(xié)助解讀、逐條梳理等級評審細那么說明書迎評模式三、臨床科室對照標準、認真梳理創(chuàng)立模版、加強督導質量平安、重中之重制度標準、全員掌握管理應急、落到實處迎評模式四、信息數(shù)據(jù)病案首頁是關鍵數(shù)據(jù)的維護數(shù)據(jù)的提供迎評模式工作進程一、細那么解讀、形成共識重點人員〔包括院領導〕一定要有集體學習，形成共識，指導迎評。二、集體研究、明確分工有牽頭部門、分工盡量細化三、制定方案、分步實施步驟明確，有可行性四、行政臨床，齊頭并進臨床組醫(yī)務部〔投入重兵〕完善制度、文檔材料準備6位臨床專家培訓后進入臨床實行地毯式檢查行政后勤組五、深入部門、引導為主與部門負責人共同解讀標準工作進程六、前引后推、獎懲并舉檢查督導相結合。有嚴厲懲罰措施。簽署責任書、必要時黨政領導約談。七、查擺問題、攻堅克難硬件、軟件問題，第七章數(shù)據(jù)問題八、自查評級、總結分析形成醫(yī)院自查說明書評審標準評審要點6．9．1醫(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。6．9．1．1建立醫(yī)學裝備管理部門。達到等級：A【Ｃ】1．根據(jù)“統(tǒng)一領導、歸口管理、分級負責、責權一致”原則建立院領導、醫(yī)學裝備管理部門和使用部門三級管理制度，成立醫(yī)學裝備委員會。2．根據(jù)國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準要求，履行醫(yī)學裝備管理。材料目錄：1.設備委員會會議資料2.衛(wèi)生部相關法律法規(guī)【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能管理部門和相關人員了解相關法律法規(guī)和部門規(guī)章，知曉、履行相關制度和崗位職責職責。材料目錄：設備部人員培訓記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并有監(jiān)管和考核機制，有監(jiān)管和考核記錄。材料目錄：醫(yī)院管理制度694頁內部審計制度，626頁國有資產管理辦法，716頁招標管理辦法技術支持與咨詢服務科室考核；招標委托書交接表；舉例工作進程九、監(jiān)督檢查、常態(tài)轉化建立醫(yī)院管理長效機制十、聯(lián)絡暢通、實戰(zhàn)準備聯(lián)絡暢通、全員培訓實地檢查本卷須知實地檢查本卷須知〔一〕環(huán)境整潔〔重點：辦公室、病房、護士站等〕安靜舒適〔包括溫度、氣味等〕科室文化〔走廊、護士站等〕〔二〕秩序工作秩序：井然有序，常態(tài)運行患者秩序：按照病房陪人管理相關規(guī)定實地檢查本卷須知〔三〕工作人員自信源于平時扎扎實實的工作源于對檢查雙方彼此平等的認識實地檢查本卷須知自豪源于對本身從事事業(yè)的熱愛源于對所工作醫(yī)院的熱愛源于對所從事崗位的熱愛源于對所取得成績的自我認可熱情好客山東賓至如歸〔主人、一個微笑、一杯熱茶〕善始善終熱情有度團結〔語言、表情、行為〕醫(yī)療人員內部、護理人員內部醫(yī)護之間臨床科室與行政職能部門之間禮貌對檢查專家同事之間醫(yī)患之間嚴謹日常工作嚴謹、認真、一絲不茍?！矊＜椰F(xiàn)場查看〕需提供的材料應真實、翔實。一時不能獲得的材料應記下，盡快獲取后交評審專家對于專家的問題解答，如無把握，應由最權威的部門和人員解釋。謙虛不要低估任何評審專家的水平。虛懷假設谷，發(fā)現(xiàn)問題，不要緊張，不要強詞奪理。實質：持續(xù)改進面對專家，展示成績的同時，請說出：請給我們多提珍貴意見，我們好持續(xù)改進?！菜摹陈毮懿块T、科室及護理單元負責人要充分、全面了解本部門、科室及護理單元所有工作。要思路清晰，既能看到我們的亮點，又能對以后的工作有想法、有思路，能看到我們的缺乏和需要改進的地方，并能有可行的措施和持續(xù)改進的理念。了解政策及其他兄弟單位的情況，遇到問題好有所比較，并易于解釋。充分的尊重評審專家，對他們提出的我們的缺乏，一定不要采取有可能引起他們反感的方式去解釋，首先應虛心接受，再請教〔讓他們感到被尊重，同時又應平等的交流，或許在交流中增加了解釋的時機和有可能展現(xiàn)我們的亮點〕，可以采用較藝術的方式解釋和補充。尤其不要當著專家的面，批評你的下級?！参濉澄臋n材料內容詳實擺放整齊易于提供〔六〕患者評審前應對所有患者進行全面的訪談和培訓，加強相關內容的了解，如分管醫(yī)護人員情況、知情同意等?！财摺尺\行病歷重中之重評審前應全面梳理檢查評審期間保持病歷質量十一、現(xiàn)場檢查〔一〕住院患者總量控制〔二〕現(xiàn)場檢查階段手術安排〔三〕一對一效勞〔精兵強將〕〔四〕做好記錄，甚至錄音〔五〕每日碰頭會工作進程十二、現(xiàn)場檢查后現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)問題整改等級評審專項檔案評審后情緒控制預防評審后質量滑坡總結會：等級評審的腳步沒有停歇，如果等級評審分為迎評階段、現(xiàn)場檢查階段和穩(wěn)固提高階段的話，那我們現(xiàn)在進入穩(wěn)固提高階段，希望大家繼續(xù)努力……工作進程一、理念灌輸持續(xù)改進—PDCA二、更新制度統(tǒng)一、標準、多部門協(xié)作、新舊更替三、信息數(shù)據(jù)問題采集數(shù)據(jù)—第七章統(tǒng)計學內容職能部門、臨床科室對數(shù)據(jù)的運用難點四、臨床科室迎評準備—到底要做什么？科主任是關