兒科臨床藥學(xué)培訓(xùn)

兒科臨床藥學(xué)護理知識培訓(xùn)靜脈安全用藥藥學(xué)相關(guān)知識兒科常用抗菌藥配制輸注注意事項時間依賴性抗菌藥&濃度依賴性抗菌藥哺乳期用藥安全靜脈安全用藥藥學(xué)相關(guān)知識

靜脈輸液是將大量無菌溶液和藥液直接輸入靜脈的方法臨床常用的護理操作，臨床用藥的重要途徑。優(yōu)點：給藥迅速、無首過消除、起效快缺點：比口服藥物有更大的風(fēng)險，?？梢砸疠斠翰l(fā)癥。發(fā)熱反應(yīng)循環(huán)負荷過重化學(xué)性靜脈炎發(fā)熱反應(yīng)輸入致熱物質(zhì)?；颊弑憩F(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)和高熱。發(fā)熱反應(yīng)的早晚視致熱源進入人體內(nèi)的量、質(zhì)和患者的個體而異。一般規(guī)律：輸液后很快出現(xiàn)的一般是藥物過敏反應(yīng)輸液開始后20min內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng)，其原因可為藥物變質(zhì)或液體和輸液器內(nèi)受細菌或毒素污染所致輸液5-6h出現(xiàn)可能同輸液時間過長，藥物暴露過久，反復(fù)加取所致的污染所致

循環(huán)負荷過重對于兒童尤其是心肺功能不良的患兒，輸液速度過快可引起患兒局部或全身的不適或病情惡化，特別是滴注含鉀、鈣、鎂等離子的藥物時。《靜脈藥物配置中心與靜脈藥物治療》常用輸液速度新生兒出生-生后28天3滴/kg.min嬰兒出生后--1歲2滴/kg.min或3-4ml/kg.h幼兒1-3歲1.5滴/kg.min或2-3ml/kg.h兒童3--1滴/kg.min或2-2.5ml/kg.h氯化鉀應(yīng)稀釋成0.15%-0.3%，不超過0.3%為限，含鉀液應(yīng)緩慢靜滴，禁忌直接靜脈推注葡萄糖酸鈣應(yīng)稀釋成4%-6%，緩慢靜滴，滲漏會導(dǎo)致疼痛和局部壞死硫酸鎂一般為肌注，靜脈用藥易導(dǎo)致血壓下降《兒科藥物治療學(xué)》化學(xué)性靜脈炎藥物刺激藥物稀釋不足、液體酸堿度過高、溶質(zhì)的濃度過高，都會導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷PH值滲透壓輸液PH低于4.5或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷，需要血液稀釋多巴胺

2.5-4.5氯化鉀

4.0-8.0萬古霉素

2.5-4.5血液的PH值7.35-7.45血漿滲透壓為240-340mosm/L，滲透壓越高靜脈刺激越大。靜脈營養(yǎng)液25%人血白蛋白5%GS稀釋成5%選擇血流豐富的血管減少刺激性藥物對血管的損傷：輸注高濃度，大分子溶液的脂肪乳，氨基酸等液體時應(yīng)減慢滴注速度在允許的前提下充分稀釋注射的藥液合理安排輸液順序：根據(jù)藥物濃度及注意事項掌握配伍禁忌，先輸入刺激性小的藥物再輸入刺激性大的藥物輸注碳酸氫鈉，氯化鉀，紅霉素，葡萄糖酸鈣，等藥物時，輸液完畢后用生理鹽水沖洗官腔，使藥物不沉淀在血管壁。預(yù)防措施：沖管①每一次輸液后應(yīng)該沖洗導(dǎo)管，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔清除，防止不相容之間的藥物相互接觸。②當(dāng)藥物與生理鹽水不相溶時應(yīng)首先用5%的葡萄糖注射液沖管，然后再用生理鹽水肝素水封管③由于葡萄糖可以為生物被膜的生長提供營養(yǎng)，故應(yīng)該將其沖洗出管腔。2011美國INS靜脈輸液治療護理實踐標(biāo)準(zhǔn)兒科常用抗菌藥配制輸注注意事項藥品名稱PH范圍備注葡萄糖注射液3.2-3.5葡萄糖氯化鈉注射液3.5-5.50.9%氯化鈉注射液4.5-7.0復(fù)方氯化鈉注射液4.5-7.5含鈣離子乳酸鈉林格注射液6.0-7.5含鈣離子復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液3.6-6.5含鈣離子滅菌注射用水5.0-7.0常用大輸液PH值抗菌藥名稱靜滴溶媒皮試藥物選擇常見不相容藥物美洛西林鈉5%GS或10%GS青霉素林可霉素、萬古霉素、苯妥英鈉、維生素B族、維生素C阿莫西林克拉維酸鉀0.9%NS（在含有GS的溶媒中不穩(wěn)定）青霉素蛋白質(zhì)的液體、脂質(zhì)乳化液五水頭孢唑啉鈉適量注射用水溶解后，再用氯化鈉或葡萄糖注射液稀釋原液氫化可的松鈉、苯妥英鈉、維生素B族和維生素C、水解蛋白頭孢呋辛鈉適量注射用水溶解后，再用氯化鈉或葡萄糖注射液稀釋原液萬古霉素、氫化可的松鈉、苯妥英鈉、維生素B族和維生素C、水解蛋白頭孢他啶——原液萬古霉素頭孢曲松適量注射用水溶解后，再用氯化鈉或葡萄糖注射液等非含鈣溶液稀釋原液萬古霉素、氟康唑頭孢哌酮舒巴坦盡管乳酸鈉林格氏也可用于稀釋，但不能用于本品最初溶解過程原液乳酸鈉林格氏液、鹽酸利多卡因抗菌藥名稱靜滴溶媒皮試藥物選擇常見不相容藥物頭孢吡肟——原液萬古霉素、氨茶堿頭孢西丁鈉——原液——頭孢美唑——原液——美羅培南——原液——氨曲南氨曲南用注射用水溶解，再用適當(dāng)輸液原液——乳糖酸紅霉素滅菌注射用水,用力震搖至溶解。不能用葡萄糖液稀釋，如果必須使用，需用NaHCO3糾正PH值————檢測萬古霉素谷濃度是反映其用藥有效性最準(zhǔn)確和最實用的方法。萬古霉素血藥濃度谷值應(yīng)在第4次給藥之前，即在血藥濃度達穩(wěn)態(tài)后進行檢測。萬古霉素由于萬古霉素的耳、腎毒性與其濃度相關(guān)，故臨床應(yīng)用時需對特定人群進行血藥濃度監(jiān)測。并且在新生兒、兒童重癥監(jiān)護室患者、重癥感染患者等人群中萬古霉素的研究表明，部分上述患者沿用常規(guī)的萬古霉素劑量仍無法達到治療所需的理想血藥濃度。因此，為了進一步優(yōu)化和規(guī)范萬古霉素在不同人群中的使用，根據(jù)患者的病理生理情況調(diào)整給藥方案，有必要時應(yīng)進行萬古霉素血藥濃度監(jiān)測。

一旦患者達到目標(biāo)谷濃度時，除非患者臨床指標(biāo)發(fā)生急劇變化（如：腎功能的急劇改變等），至少1周測定1次谷濃度取血時間

谷濃度：第4劑給藥前30

min；峰濃度：靜脈滴注結(jié)束后0.5～1h

取血量

每次每人抽血2～3

mL。（靜脈滴注給藥時，不能從留置針采血，應(yīng)從對側(cè)靜脈采血。）時間依賴性抗菌藥&濃度依賴性抗菌藥什么是PK?什么是PD？抗菌藥物的藥代動力學(xué)(PK)是研究藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄的動力學(xué)過程及人體在不同生理病理狀態(tài)下對這一動力過程的影響。藥效學(xué)（PD）是藥物對機體或病原體所產(chǎn)生的效應(yīng)。抗菌藥物治療的最終目的是清除特定感染部位的致病菌，而藥代動力學(xué)是決定藥物在感染部位是否可達有效濃度的重要因素。依據(jù)抗菌藥物的藥代動力學(xué)（PK）和藥效學(xué)（PD）特點，抗菌藥物大致可分為兩大類時間依賴性抗菌藥濃度依賴性抗菌藥β-內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類等；天然大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素，糖肽類抗生素如萬古霉素，及林可霉素類喹諾酮類，氨基糖苷類，四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑抗菌作用與藥物在體內(nèi)大于對病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時間相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系并不密切。當(dāng)血藥濃度>致病菌4-5MIC時，其殺菌效果便達到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應(yīng)也不再增加。對該類藥物應(yīng)提高T>MIC這一指標(biāo)來增加臨床療效。時間依賴性抗生素PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICBCMIC升高：時間依賴性抗生素：

T>MIC明顯縮短增加每日給藥次數(shù)是使%T＞MIC最大化的更高效率的方法。銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌流感嗜血桿菌奇異變形桿菌流感嗜血桿菌奇異變形桿菌大腸桿菌肺炎克雷白桿菌大腸桿菌肺炎克雷白桿菌美羅培南亞胺培南小時小時濃度濃度g/mlg/ml

靜脈給予美羅培南或亞胺培南1g后

血漿濃度與重要革蘭陰性菌MIC的關(guān)系美羅培南500mg點滴30分鐘或3小時時的血藥濃度100.010.01.0MICg/mL30分鐘點滴3小時點滴％T>MIC增加30％Dandekar,P.K.,etal.Pharmacokineticsofmeropenem0.5and2gevery8hoursasa3-hourinfusion.Pharmacotherapy,2003;23(8):988-91.

濃度依賴性抗生素對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時間關(guān)系不密切，即血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越強。這類可以通過提高血藥峰濃度來提高臨床療效。但在這類藥物中對于治療窗比較狹窄的抗生素如氨基糖苷類的藥物，應(yīng)注意在治療中不能使藥物濃度超過最低毒性劑量。timeEffect