計成-內(nèi)分泌科臨床藥師(修改120319)

內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師服務(wù)實踐體會南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院計成目錄

工作模式

具體工作介紹內(nèi)分泌科臨床藥師目前工作07年——衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地09年——美國太平洋大學(xué)合作帶教基地10年——衛(wèi)生部臨床藥師師資培訓(xùn)基地成立全院糖皮質(zhì)激素管理小組多科合作開展甲狀腺激素使用管理一、內(nèi)分泌科臨床藥師工作模式二、具體工作介紹

患者教育

醫(yī)囑審核

藥師門診一、患者教育糖尿病患者健康教育與評估流程患者教育（1）入院評估①每天了解新入院患者，記錄患者的一般情況；②對于非初診的糖尿病患者，除記錄一般情況外，并對其進行相關(guān)指標(biāo)的評估。（2）入院教育①告之患者病房的常見藥物，并詳細說明其作用及注意事項；并且發(fā)放教育資料。糖尿病患者用藥依從率影響因素的多因素分析計成，葛衛(wèi)紅.糖尿病患者用藥依從性的多因素分析[J]

.中國藥房,2010,21(45).（3）住院期間的教育①對患者進行藥物知識系統(tǒng)培訓(xùn)（使用幻燈），例如：口服降糖藥、胰島素的分類、選擇及注意事項等,血糖自我監(jiān)測等。②對患者進行床邊藥學(xué)查房，有針對性的教育，內(nèi)容包括：患者住院期間的病情、使用藥物、監(jiān)測計劃。計成.臨床藥師對提高藥學(xué)服務(wù)滿意度的研究.中國藥房，2012,02糖尿病患者出現(xiàn)低血糖影響因素的多因素分析計成,葛衛(wèi)紅.2010年臨床藥學(xué)學(xué)術(shù)年會,二等獎

（4）出院教育：①出院時，對糖尿病患者進行一次教育效果評價。②在對患者進行評估后，進行個體化出院教育，內(nèi)容包括：患者出院后的藥物作用、使用方法、注意事項等；血糖自我監(jiān)測；糖化血紅蛋白監(jiān)測；糖尿病的控制目標(biāo)等。工作效果舉例：糖尿病知識大課堂

患者，有“1型糖尿病”8年，一直應(yīng)用胰島素治療。1年前出現(xiàn)視物模糊，血糖波動較大，時有低血糖發(fā)生。1月前測血糖空腹血糖16.2mmol/L，餐后血糖13.0mmol/L，且多次在夜間出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，進食后好轉(zhuǎn)。為進一步控制血糖入院。該患者入院后1周參加病區(qū)的“糖尿病大課堂”，接受糖尿病教育。課中，臨床藥師介紹胰島素治療的誤區(qū)，胰島素種類、使用方法和注意事項等。

患者在課上明白“諾和靈R”皮下注射后，需分離成單體后才能吸收入血，起效約30分鐘；為了使胰島素作用與血糖高峰同步，需在餐前30分注射。于是告知藥師：近1年來，自行將“諾和靈R”改為餐前即刻注射；住院期間，注射胰島素后也即刻進食。

措施

一方面：藥師向患者說明“諾和靈R”餐前即刻注射，容易導(dǎo)致胰島素作用時間延遲，從而使餐后血糖偏低，血糖控制不平穩(wěn)，建議其餐前30分鐘皮下注射；一方面：與其床位醫(yī)生溝通，告知患者真實病情。患者接受藥師建議，將“諾和靈R”改為餐前30分注射，此后患者血糖逐漸平穩(wěn)，未再出現(xiàn)低血糖癥狀，出院繼續(xù)使用胰島素治療?；颊呓邮芩帉W(xué)服務(wù)前后的評分2服務(wù)前服務(wù)后*p<0.01臨床藥學(xué)科研課題“紫禁城藥師國際論壇”科研課題糖尿病信息管理系統(tǒng)基本信息既往病史檢查數(shù)據(jù)治療方案隨訪方案初診信息相關(guān)病史檢查數(shù)據(jù)治療方案檢查方案復(fù)診信息達標(biāo)評估初診評估出院評估隨訪評估評估系統(tǒng)患者聯(lián)絡(luò)隨訪提示隨訪系統(tǒng)階段血糖歷史病程藥物治療數(shù)據(jù)管理科研用藥檢索統(tǒng)計二、醫(yī)囑審核醫(yī)囑審核舉例（1）患者有2型糖尿病、糖尿病腎病、低鉀血癥、高血壓病、高尿酸血癥。入院后給予胰島素泵、馬來酸羅格列酮降糖；復(fù)方鹽酸阿米洛利（武都力）、氯沙坦鉀保鉀降壓治療。臨床藥師審核提示：武都力與ARB藥物聯(lián)用，兩者均可導(dǎo)致血鉀升高，尤其對于糖尿病腎病患者，會導(dǎo)致血鉀急劇升高，故建議嚴密監(jiān)測患者血鉀。1日后血鉀示6.4mmol/L，急予停用武都力和氯沙坦鉀，并給予排鉀治療后，血鉀情況好轉(zhuǎn)。醫(yī)囑審核舉例（2）發(fā)現(xiàn)和解決存在的或潛在的藥物不良反應(yīng)

病例：患者，男，80歲，有2型糖尿病、房顫、高脂血癥病史。入院后予鹽酸胺碘酮改善心律；阿托伐他汀鈣調(diào)脂等綜合處理。臨床藥師分析：①患者同時使用了阿托伐他汀和胺碘酮，阿托伐他汀屬于親脂性他汀藥物，主要在肝臟經(jīng)細胞色素P4503A4代謝，與CYP3A4抑制劑（胺碘酮）合用時，導(dǎo)致血漿濃度升高，增加ADR發(fā)生的風(fēng)險；②普伐他汀是親水性他汀類藥物，可經(jīng)肝、腎雙通道代謝，不主要由P450同工酶代謝，極少引起藥物在體內(nèi)的蓄積，故用普伐他汀代替阿托伐他汀，減少ADR的發(fā)生率。

臨床藥師建議：將調(diào)脂的治療方案改為：普伐他汀20mgqn。此方案用藥二周后，患者血脂控制較好，未訴有特殊不適，予以出院。計成,葛衛(wèi)紅,高山.內(nèi)分泌科臨床藥師參與臨床治療的實踐和體會[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008,28（19）.針對措施

①匯總：每月底將審核的問題總結(jié)、匯總，在早交班時通報，并向醫(yī)療負責(zé)醫(yī)生及科室主任匯報，以引起臨床的重視；②授課：將平時問題匯總，并針對主要問題進行分析，總結(jié)成幻燈，定期對管床醫(yī)生、護士進行講解，并在培訓(xùn)前后對醫(yī)護人員的知識掌握程度進行評估，從而促進合理用藥概念的深化，以保證醫(yī)囑問題的減少；③培訓(xùn)：定期就存在的難點按藥理分類系統(tǒng)進行培訓(xùn)，集中授課，并在授課前后對其知識掌握程度進行評估。醫(yī)囑匯總工作效果藥師教育前后不合理用藥醫(yī)囑例數(shù)比較計成,葛衛(wèi)紅,張海霞.藥學(xué)干預(yù)對促進合理用藥的效果分析[J].中國藥房,2011,22(26).藥師干預(yù)接受率Z=3.17，P=0.002（P<0.05）不合理用藥醫(yī)囑數(shù)Z=2.37，P=0.018（P<0.05）計成,葛衛(wèi)紅,張海霞.內(nèi)分泌科臨床藥師促進合理用藥的效果分析[J].藥學(xué)與臨床研究,2011,19(02).三、內(nèi)分泌藥師門診工作人員組成：1名醫(yī)生和1名藥師工作任務(wù)：醫(yī)生負責(zé)疾病的診斷、治療方案的確定等；藥師負責(zé)藥物的選擇、教育、隨訪等。流程圖了解患者病情，簡單梳理，便于醫(yī)生順利處理準(zhǔn)備工作參與診療用藥教育用藥隨訪對特殊患者隨訪，保證用藥安全、有效參與治療方案的確定，體現(xiàn)理念與價值讓患者全面理解治療方案，增加其治療依從性入診出診計成,葛衛(wèi)紅,初瑮榮.臨床藥師參與內(nèi)分泌門診模式的探討與體會[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2010,30(3).參與診療舉例

患者，男，80歲，獨居，體型偏瘦，查空腹血糖7.0mol/L，餐后血糖12.0mol/L，空腹、餐后C肽514.10、1163.00pmol/L；既往有冠心病、腹股溝疝病史。醫(yī)師咨詢藥師：該患者如何選擇降糖藥物？

主要口服藥物葡萄糖攝入肝臟葡萄糖過度合成胰島素分泌受損胰島素抵抗胰腺↓血糖水平肌肉和脂肪肝臟雙胍類TZDs雙胍類磺脲類格列奈類TZDsα-糖苷酶抑制劑胃腸道雙胍類西格列汀(DPP-4抑制劑

)活性腸促胰島激素GLP-1和GIP釋放

餐前及餐后葡萄糖水平攝食胰高血糖素(GLP-1)

肝糖生成胃腸道DPP-4酶失活的GLP-1XDPP-4inhibitor腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高胰島素(GLP-1&GIP)葡萄糖依賴性的葡萄糖依賴性的胰腺失活的GIPGLP-1=glucagon-likepeptide-1;GIP=glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide.DPP-4inhibitor可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長其活性作用Betac