計(jì)成-內(nèi)分泌科臨床藥師(修改120319)

內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師服務(wù)實(shí)踐體會(huì)南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院計(jì)成目錄

工作模式

具體工作介紹內(nèi)分泌科臨床藥師目前工作07年——衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地09年——美國(guó)太平洋大學(xué)合作帶教基地10年——衛(wèi)生部臨床藥師師資培訓(xùn)基地成立全院糖皮質(zhì)激素管理小組多科合作開展甲狀腺激素使用管理一、內(nèi)分泌科臨床藥師工作模式二、具體工作介紹

患者教育

醫(yī)囑審核

藥師門診一、患者教育糖尿病患者健康教育與評(píng)估流程患者教育（1）入院評(píng)估①每天了解新入院患者，記錄患者的一般情況；②對(duì)于非初診的糖尿病患者，除記錄一般情況外，并對(duì)其進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的評(píng)估。（2）入院教育①告之患者病房的常見藥物，并詳細(xì)說(shuō)明其作用及注意事項(xiàng)；并且發(fā)放教育資料。糖尿病患者用藥依從率影響因素的多因素分析計(jì)成，葛衛(wèi)紅.糖尿病患者用藥依從性的多因素分析[J]

.中國(guó)藥房,2010,21(45).（3）住院期間的教育①對(duì)患者進(jìn)行藥物知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)（使用幻燈），例如：口服降糖藥、胰島素的分類、選擇及注意事項(xiàng)等,血糖自我監(jiān)測(cè)等。②對(duì)患者進(jìn)行床邊藥學(xué)查房，有針對(duì)性的教育，內(nèi)容包括：患者住院期間的病情、使用藥物、監(jiān)測(cè)計(jì)劃。計(jì)成.臨床藥師對(duì)提高藥學(xué)服務(wù)滿意度的研究.中國(guó)藥房，2012,02糖尿病患者出現(xiàn)低血糖影響因素的多因素分析計(jì)成,葛衛(wèi)紅.2010年臨床藥學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì),二等獎(jiǎng)

（4）出院教育：①出院時(shí)，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行一次教育效果評(píng)價(jià)。②在對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，進(jìn)行個(gè)體化出院教育，內(nèi)容包括：患者出院后的藥物作用、使用方法、注意事項(xiàng)等；血糖自我監(jiān)測(cè)；糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)；糖尿病的控制目標(biāo)等。工作效果舉例：糖尿病知識(shí)大課堂

患者，有“1型糖尿病”8年，一直應(yīng)用胰島素治療。1年前出現(xiàn)視物模糊，血糖波動(dòng)較大，時(shí)有低血糖發(fā)生。1月前測(cè)血糖空腹血糖16.2mmol/L，餐后血糖13.0mmol/L，且多次在夜間出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，進(jìn)食后好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步控制血糖入院。該患者入院后1周參加病區(qū)的“糖尿病大課堂”，接受糖尿病教育。課中，臨床藥師介紹胰島素治療的誤區(qū)，胰島素種類、使用方法和注意事項(xiàng)等。

患者在課上明白“諾和靈R”皮下注射后，需分離成單體后才能吸收入血，起效約30分鐘；為了使胰島素作用與血糖高峰同步，需在餐前30分注射。于是告知藥師：近1年來(lái)，自行將“諾和靈R”改為餐前即刻注射；住院期間，注射胰島素后也即刻進(jìn)食。

措施

一方面：藥師向患者說(shuō)明“諾和靈R”餐前即刻注射，容易導(dǎo)致胰島素作用時(shí)間延遲，從而使餐后血糖偏低，血糖控制不平穩(wěn)，建議其餐前30分鐘皮下注射；一方面：與其床位醫(yī)生溝通，告知患者真實(shí)病情。患者接受藥師建議，將“諾和靈R”改為餐前30分注射，此后患者血糖逐漸平穩(wěn)，未再出現(xiàn)低血糖癥狀，出院繼續(xù)使用胰島素治療?；颊呓邮芩帉W(xué)服務(wù)前后的評(píng)分2服務(wù)前服務(wù)后*p<0.01臨床藥學(xué)科研課題“紫禁城藥師國(guó)際論壇”科研課題糖尿病信息管理系統(tǒng)基本信息既往病史檢查數(shù)據(jù)治療方案隨訪方案初診信息相關(guān)病史檢查數(shù)據(jù)治療方案檢查方案復(fù)診信息達(dá)標(biāo)評(píng)估初診評(píng)估出院評(píng)估隨訪評(píng)估評(píng)估系統(tǒng)患者聯(lián)絡(luò)隨訪提示隨訪系統(tǒng)階段血糖歷史病程藥物治療數(shù)據(jù)管理科研用藥檢索統(tǒng)計(jì)二、醫(yī)囑審核醫(yī)囑審核舉例（1）患者有2型糖尿病、糖尿病腎病、低鉀血癥、高血壓病、高尿酸血癥。入院后給予胰島素泵、馬來(lái)酸羅格列酮降糖；復(fù)方鹽酸阿米洛利（武都力）、氯沙坦鉀保鉀降壓治療。臨床藥師審核提示：武都力與ARB藥物聯(lián)用，兩者均可導(dǎo)致血鉀升高，尤其對(duì)于糖尿病腎病患者，會(huì)導(dǎo)致血鉀急劇升高，故建議嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血鉀。1日后血鉀示6.4mmol/L，急予停用武都力和氯沙坦鉀，并給予排鉀治療后，血鉀情況好轉(zhuǎn)。醫(yī)囑審核舉例（2）發(fā)現(xiàn)和解決存在的或潛在的藥物不良反應(yīng)

病例：患者，男，80歲，有2型糖尿病、房顫、高脂血癥病史。入院后予鹽酸胺碘酮改善心律；阿托伐他汀鈣調(diào)脂等綜合處理。臨床藥師分析：①患者同時(shí)使用了阿托伐他汀和胺碘酮，阿托伐他汀屬于親脂性他汀藥物，主要在肝臟經(jīng)細(xì)胞色素P4503A4代謝，與CYP3A4抑制劑（胺碘酮）合用時(shí)，導(dǎo)致血漿濃度升高，增加ADR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；②普伐他汀是親水性他汀類藥物，可經(jīng)肝、腎雙通道代謝，不主要由P450同工酶代謝，極少引起藥物在體內(nèi)的蓄積，故用普伐他汀代替阿托伐他汀，減少ADR的發(fā)生率。

臨床藥師建議：將調(diào)脂的治療方案改為：普伐他汀20mgqn。此方案用藥二周后，患者血脂控制較好，未訴有特殊不適，予以出院。計(jì)成,葛衛(wèi)紅,高山.內(nèi)分泌科臨床藥師參與臨床治療的實(shí)踐和體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008,28（19）.針對(duì)措施

①匯總：每月底將審核的問(wèn)題總結(jié)、匯總，在早交班時(shí)通報(bào)，并向醫(yī)療負(fù)責(zé)醫(yī)生及科室主任匯報(bào)，以引起臨床的重視；②授課：將平時(shí)問(wèn)題匯總，并針對(duì)主要問(wèn)題進(jìn)行分析，總結(jié)成幻燈，定期對(duì)管床醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行講解，并在培訓(xùn)前后對(duì)醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)掌握程度進(jìn)行評(píng)估，從而促進(jìn)合理用藥概念的深化，以保證醫(yī)囑問(wèn)題的減少；③培訓(xùn)：定期就存在的難點(diǎn)按藥理分類系統(tǒng)進(jìn)行培訓(xùn)，集中授課，并在授課前后對(duì)其知識(shí)掌握程度進(jìn)行評(píng)估。醫(yī)囑匯總工作效果藥師教育前后不合理用藥醫(yī)囑例數(shù)比較計(jì)成,葛衛(wèi)紅,張海霞.藥學(xué)干預(yù)對(duì)促進(jìn)合理用藥的效果分析[J].中國(guó)藥房,2011,22(26).藥師干預(yù)接受率Z=3.17，P=0.002（P<0.05）不合理用藥醫(yī)囑數(shù)Z=2.37，P=0.018（P<0.05）計(jì)成,葛衛(wèi)紅,張海霞.內(nèi)分泌科臨床藥師促進(jìn)合理用藥的效果分析[J].藥學(xué)與臨床研究,2011,19(02).三、內(nèi)分泌藥師門診工作人員組成：1名醫(yī)生和1名藥師工作任務(wù)：醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病的診斷、治療方案的確定等；藥師負(fù)責(zé)藥物的選擇、教育、隨訪等。流程圖了解患者病情，簡(jiǎn)單梳理，便于醫(yī)生順利處理準(zhǔn)備工作參與診療用藥教育用藥隨訪對(duì)特殊患者隨訪，保證用藥安全、有效參與治療方案的確定，體現(xiàn)理念與價(jià)值讓患者全面理解治療方案，增加其治療依從性入診出診計(jì)成,葛衛(wèi)紅,初瑮榮.臨床藥師參與內(nèi)分泌門診模式的探討與體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2010,30(3).參與診療舉例

患者，男，80歲，獨(dú)居，體型偏瘦，查空腹血糖7.0mol/L，餐后血糖12.0mol/L，空腹、餐后C肽514.10、1163.00pmol/L；既往有冠心病、腹股溝疝病史。醫(yī)師咨詢藥師：該患者如何選擇降糖藥物？

主要口服藥物葡萄糖攝入肝臟葡萄糖過(guò)度合成胰島素分泌受損胰島素抵抗胰腺↓血糖水平肌肉和脂肪肝臟雙胍類TZDs雙胍類磺脲類格列奈類TZDsα-糖苷酶抑制劑胃腸道雙胍類西格列汀(DPP-4抑制劑

)活性腸促胰島激素GLP-1和GIP釋放

餐前及餐后葡萄糖水平攝食胰高血糖素(GLP-1)

肝糖生成胃腸道DPP-4酶失活的GLP-1XDPP-4inhibitor腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高胰島素(GLP-1&GIP)葡萄糖依賴性的葡萄糖依賴性的胰腺失活的GIPGLP-1=glucagon-likepeptide-1;GIP=glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide.DPP-4inhibitor可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長(zhǎng)其活性作用Betac