教案首頁(yè)-普通外科

教案首頁(yè)教案首頁(yè)第16次課授課時(shí)間2007.05.10完成時(shí)間2007.5.1課程名稱(chēng)外科學(xué)及野戰(zhàn)外科學(xué)年級(jí)2004級(jí)專(zhuān)業(yè)，層次醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)業(yè)5年制本科教員馬小千專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)副教授授課方式（大，小班）大班學(xué)時(shí)2授課題目（章，節(jié)）第二十六章乳腺疾病基本教材：《外科學(xué)》（第6版）吳在德主編，人民衛(wèi)生出版，2005基本教材或主要參考年書(shū)主要參考書(shū)：《黃家駟外科學(xué)》（第6版），吳階平、裘法祖主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年教學(xué)目的與要求：.了解多乳頭、多乳房畸形，乳腺囊性增生病，乳房腫瘤類(lèi)型，男性乳房肥大癥。.掌握乳房檢查方法，急性乳腺炎、乳腺癌的診斷及治療。大體內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法:解剖生理概要5分鐘；乳房檢查5分鐘急性乳腺炎10分鐘；乳腺囊性增生病10分鐘男性乳房肥大癥、多乳頭、多乳房畸形5分鐘；乳房腫瘤5分鐘乳腺癌35分鐘（病因病理5分鐘；臨床表現(xiàn)10分鐘；外科治療10分鐘；其他治療10分鐘）小結(jié)5分鐘教學(xué)方法：講授式、啟發(fā)式：歸納總結(jié)，臨床病例講解，互動(dòng)交流；教學(xué)手段：板書(shū)、圖片、圖表、動(dòng)作示范。教學(xué)重點(diǎn)，難點(diǎn):重點(diǎn)：乳腺癌的診斷及治療。難點(diǎn)：乳腺囊性增生病的診斷，乳腺癌的治療。教研室審閱（教學(xué)組長(zhǎng)簽名）（教研室主任簽名）輔助手段和時(shí)間

分配

輔助手段和時(shí)間

分配

導(dǎo)課及乳腺癌解剖

共講解5min圖片與學(xué)員互動(dòng)乳房解剖乳房檢查共5min動(dòng)作示范：乳房檢查方法X線(xiàn)圖片說(shuō)明教案續(xù)頁(yè)基本內(nèi)容第二十六章乳房疾病導(dǎo)課：從明星患乳腺癌說(shuō)明乳房疾病的常見(jiàn)和重要。第一節(jié)解剖生理概要乳腺由15~20個(gè)腺葉組成Cooper韌帶作用及臨床意義乳腺生理活動(dòng)受垂體前葉、卵巢及腎上腺皮質(zhì)等激素影響，育齡期婦女隨月經(jīng)周期變化。乳房淋巴引流途徑及臨床意義淋巴引流途徑：.腋窩、鎖骨下一鎖骨上.胸骨旁一鎖骨上.兩側(cè)皮下交通淋巴管一對(duì)側(cè)乳房.乳房深部淋巴網(wǎng)一腹直肌鞘、肝鐮狀韌帶一肝腋區(qū)淋巴結(jié)分組：I組：腋下（胸小肌外側(cè)組）：在胸小肌外側(cè)，包括乳腺外側(cè)組、中央組、肩胛下組及腋靜脈淋巴結(jié)，胸肌間淋巴結(jié)II組：腋中（胸小肌后淋巴結(jié)）胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié)III組：腋上（鎖骨下組）胸小肌內(nèi)側(cè)鎖骨下靜脈淋巴結(jié)第二節(jié)乳房檢查PhysicalExamination檢查方法充分暴露，兩側(cè)對(duì)比視診：形狀、大小、局限隆起或凹陷、紅腫桔皮樣變、乳頭上抬、內(nèi)陷、乳頭乳暈糜爛。捫診：使用手指掌面，不能抓捏，按循序檢查。包塊（大小、形狀、質(zhì)地、邊界、活動(dòng)度）腋窩、鎖骨上、下淋巴結(jié)乳頭溢液特殊檢查X線(xiàn)超聲細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查輔助手段和時(shí)間輔助手段和時(shí)間分配教案續(xù)頁(yè)輔助手段和時(shí)間教案續(xù)頁(yè)輔助手段和時(shí)間分配急性乳腺炎共講解10min圖片展示急性乳腺炎的臨床表現(xiàn)圖片展示乳腺炎切開(kāi)引流的切口急性乳腺炎共講解10min圖片展示急性乳腺炎的臨床表現(xiàn)圖片展示乳腺炎切開(kāi)引流的切口囊性增生病共講解10min診斷為難點(diǎn)內(nèi)容基本內(nèi)容乳頭溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查切除活檢第三節(jié)急性乳腺炎acutemastitis多見(jiàn)于哺乳期病因乳汁淤積，細(xì)菌入侵臨床表現(xiàn)1.紅腫熱痛（局部）.發(fā)熱，血象高（全身）.穿刺抽出膿液（形成膿腫時(shí)）治療.排空乳汁.抗感染治療：常用青霉素.切開(kāi)引流：為防止損傷乳管應(yīng)選用放射狀切口或乳暈邊緣弧形切口.一般不停止哺乳，但患側(cè)應(yīng)停并用吸奶器吸盡乳汁，嚴(yán)重感染或乳瘺時(shí)應(yīng)停止哺乳。.回奶：己烯雌酚1~2mg,tid,共2~3天。預(yù)防避免乳汁淤積、乳頭損傷，保持清潔。第四節(jié)乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病又名小葉增生、乳腺結(jié)構(gòu)不良癥、纖維囊性病病理特點(diǎn)：乳腺組成成分增生，在結(jié)構(gòu)、數(shù)量及組織形態(tài)上表現(xiàn)出異常；腺管周?chē)夷[形成，腺管內(nèi)乳頭狀增生；乳管囊性擴(kuò)張；病因：女性激素代謝障礙，雌激素升高；雌、孕激素比例失調(diào)；乳腺實(shí)質(zhì)中激素受體質(zhì)、量異常；臨床表現(xiàn)乳房脹痛，經(jīng)前加重，腫塊（質(zhì)韌、顆粒狀、結(jié)節(jié)狀、片狀，界不清）少數(shù)乳頭溢液棕色、漿液性或血性。診斷本病有無(wú)惡變可能尚無(wú)定論；對(duì)局限性腫塊可定期隨訪(fǎng)，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查；必要時(shí)切除活檢。治療對(duì)癥雌激素受體拮抗劑：三苯氧胺男性乳房肥大癥共講解5min乳房腫瘤共講解男性乳房肥大癥共講解5min乳房腫瘤共講解5min板書(shū)：乳房腫瘤分類(lèi)乳管鏡圖片教案續(xù)頁(yè)基本內(nèi)容雄激素孕酮中藥腫塊局部切除第七節(jié)男性乳房肥大癥gynecomastia病因：雌激素過(guò)多或雄激素不足臨床表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)乳暈區(qū)扁圓形腫塊，大者似女性乳房。治療1.消除病因.雌激素受體拮抗劑，雄激素.手術(shù)切除第五節(jié)乳房腫瘤breasttumors分類(lèi)；良性纖維腺瘤（占3/4）乳管內(nèi)乳頭狀瘤（占1/5）惡性乳腺癌（占98%）肉瘤（占2%）一、乳房纖維腺瘤臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于青年女性，表現(xiàn)為乳房腫塊：圓形、類(lèi)圓形，質(zhì)較硬，界清，活動(dòng)，多數(shù)單發(fā)。治療手術(shù)切除二、乳管內(nèi)乳頭狀瘤多見(jiàn)于40~50歲婦女，多數(shù)位于大乳管近乳頭壺部，瘤體小，帶蒂而有絨毛。臨床表現(xiàn)乳頭溢液：血性、暗棕色、黃色乳房結(jié)節(jié)：積壓結(jié)節(jié)乳頭溢液治療.局部切除定位：結(jié)節(jié)觸診乳頭溢液口插入鋼絲或注射美蘭課間休息10分鐘乳腺癌共講解課間休息10分鐘乳腺癌共講解35min，此為重點(diǎn)內(nèi)容（病因、病理類(lèi)型、轉(zhuǎn)移途徑共5min）板書(shū)：轉(zhuǎn)移途徑基本內(nèi)容乳腺導(dǎo)管鏡。.單純?nèi)榉壳谐m用：年齡較大、乳管上皮增生活躍或間變者。第六節(jié)乳腺癌breastcancer病因：尚不清楚，有關(guān)因素：.內(nèi)分泌因素雌酮、雌二醇有直接關(guān)系；孕酮可剌激腫瘤生長(zhǎng)，也可抑制腦垂體促性腺激素，有雙重作用；催乳素有促進(jìn)作用。.月經(jīng)初潮早于12歲、絕經(jīng)晚于55歲發(fā)病率較高；.初產(chǎn)遲于35歲明顯高于初產(chǎn)20歲以前者；.未婚、未育高于已婚、已育。.直系親屬有乳腺癌病史者，發(fā)病危險(xiǎn)高于普通人群3~8倍。.乳腺上皮高度增生或不典型增生可能與乳腺癌有關(guān)。.高脂飲食、肥胖：可能加強(qiáng)或延長(zhǎng)雌激素對(duì)乳腺上皮的刺激。.環(huán)境、生活方式：北美、北歐較亞、非、拉美高，低發(fā)區(qū)移民高發(fā)區(qū)后其后代發(fā)病率高。.放射線(xiàn)照射病理類(lèi)型：非浸潤(rùn)性癌導(dǎo)管內(nèi)癌，小葉原位癌，乳頭濕疹樣癌（伴發(fā)浸潤(rùn)性癌者除外）早期浸潤(rùn)性癌早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、小葉癌浸潤(rùn)性特殊癌乳頭狀癌，髓樣癌（伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)），小管癌，腺樣囊性癌，粘液腺癌，大汗腺樣癌，鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)性非特殊癌浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、小葉癌，硬癌，髓樣癌（無(wú)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)），單純癌，腺癌其他轉(zhuǎn)移途徑.局部擴(kuò)展:沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延，侵及Cooper韌帶及皮膚.淋巴轉(zhuǎn)移同側(cè)腋窩、鎖骨下一鎖骨上一胸導(dǎo)管、右淋巴管一血胸骨旁淋巴結(jié)一鎖骨下對(duì)側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)教案續(xù)頁(yè)教案續(xù)頁(yè)教案續(xù)頁(yè)教案續(xù)頁(yè)基本內(nèi)容~~3.血運(yùn)轉(zhuǎn)移~~肺、骨、肝，早期可發(fā)生臨床表現(xiàn).無(wú)痛性腫塊，界較清；酒窩征；桔皮樣變；乳頭抬高、內(nèi)陷；.腋窩淋巴結(jié)腫大。.晚期：腫塊固定、潰爛，轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。特殊類(lèi)型乳癌.炎性乳腺癌（inflammatorybreastcancer）炎癥樣表現(xiàn)：皮膚紅腫、粗糙、溫度升高，發(fā)展迅速.乳頭濕疹樣癌（Paget病）乳頭瘙癢、燒灼感，乳頭、乳暈皮膚粗糙、糜爛如濕疹樣，淺小潰瘍，鱗屑樣痂皮，偶有包塊，惡性程度低，發(fā)展慢。診斷病史體征輔助檢查X線(xiàn)（鉬靶），超聲細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查切除活檢鑒別診斷纖維腺瘤乳腺囊性增生病漿細(xì)胞性乳腺炎乳腺結(jié)核治療以手術(shù)為主的綜合治療（化療、放療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療）治療原則0、I、n及部分mA期手術(shù)土放療、化療、內(nèi)分泌治療。m期早：根治性手術(shù)，手術(shù)前、后根據(jù)病情應(yīng)用化療、放療。m期晚：先化療或同時(shí)放療，再?zèng)Q定手術(shù)方式。W期：化療、內(nèi)分泌治療為主。手術(shù)治療乳腺癌根治術(shù)radicalmastectomy輔助手段和時(shí)間

分配（臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷10min）圖片說(shuō)明臨床表現(xiàn)運(yùn)用案例教學(xué)法，通過(guò)真實(shí)病例講解乳腺癌的的臨床表現(xiàn)和治療方法炎性乳腺癌圖片乳頭濕疹樣癌（Paget輔助手段和時(shí)間

分配（臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷10min）圖片說(shuō)明臨床表現(xiàn)運(yùn)用案例教學(xué)法，通過(guò)真實(shí)病例講解乳腺癌的的臨床表現(xiàn)和治療方法炎性乳腺癌圖片乳頭濕疹樣癌（Paget病）圖片乳腺癌的診斷和治療為重點(diǎn)內(nèi)容，其中治療也為難點(diǎn)內(nèi)容板書(shū)：治療方法（治療概述、手術(shù)治療共10min）重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容，結(jié)合實(shí)例重點(diǎn)講解輔助手段和時(shí)間

分配結(jié)合圖片講解手術(shù)方法輔助手段和時(shí)間

分配結(jié)合圖片講解手術(shù)方法（化療5min）（內(nèi)分泌治療5min）教案續(xù)頁(yè)基本內(nèi)容.乳腺癌改良根治術(shù)I式（Auchincloss手術(shù)）：保留胸大、小肌。II式（Patey手術(shù)）：保留胸大肌。適合：I、II期。.乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)根治術(shù)+內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃。適合n、m期，尤其位于中央及內(nèi)側(cè)者。.全乳房切除術(shù)適合：非浸潤(rùn)性癌、微小癌、濕疹樣癌限于乳頭者及年老體弱不宜作根治術(shù)者。.局部或象限切除加腋淋巴結(jié)清掃合并放療適合：I、II期腫瘤；腫瘤距乳暈＞2cm；腫瘤為單個(gè)病灶；無(wú)妊娠、哺乳及膠原疾??；腋下無(wú)明顯腫大淋巴結(jié)?；?術(shù)后輔助化療原則.特別適合絕經(jīng)前、淋巴結(jié)陽(yáng)性者；除原位癌、微小癌外均用;.淋巴結(jié)陰性的高危復(fù)發(fā)者：腫瘤＞2cm,組織學(xué)分化差，ER、PR（-）,腫瘤S期細(xì)胞百分率高，癌細(xì)胞分裂像多，異倍體腫瘤及癌基因C-erbB-2過(guò)度表達(dá)者。新輔助化療適合m期及部分晚I期。優(yōu)點(diǎn)：了解化療敏感性；降低分期，提高根治切除率適應(yīng)證：晚期，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)者化療方案CMF1療程/4w,共6次C環(huán)磷酰胺400mg/m2,d1,8M甲胺喋呤20mg/m2,d1,8F氟尿嘧啶400mg/m2,d1,8CAFC環(huán)磷酰胺400mg/m2,d1,8A阿霉素（表阿霉素）40mg/m2,diF氟尿嘧啶400mg/m2,di,8新藥物紫彬醇類(lèi)異長(zhǎng)春花堿（諾維本）內(nèi)分泌治療原則與化療相比其特點(diǎn)是副作用小，起效慢，受體陽(yáng)性者有效率高。教案續(xù)頁(yè)教案續(xù)頁(yè)教案末頁(yè)教案末頁(yè)基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間

分配特別適合絕經(jīng)后、ER、PR（+）者方法：.切除內(nèi)分泌腺體：減少雌激素來(lái)源.卵巢切除術(shù)；放射線(xiàn)照射卵巢去勢(shì)。.藥物：抗雌激素藥物：三苯氧胺20mg/d3~5年.抑制雌激素合成藥物：芳香化酶抑制劑甾體類(lèi)抑制劑：蘭他?。环晴摅w類(lèi)抑制劑：氨基導(dǎo)眠能，來(lái)曲唑；放射治療原則.早期乳腺癌保乳術(shù)后必須加放療（根治性放療）.根治和改良根治術(shù)后放療（預(yù)防性放療）：指征：復(fù)發(fā)高危者:腋中或腋上組淋巴結(jié)（+）；陽(yáng)性淋巴結(jié)1/2以上或4個(gè)以上和T3病例；胸骨旁淋巴結(jié)（十）；腫瘤位于中央或內(nèi)側(cè)行根治術(shù)，尤其腋淋巴結(jié)（十）者。.局部晚期的放療（單純性放療）主要用于m期、病灶較大、皮膚水腫的病例。.局部復(fù)發(fā)（補(bǔ)救性放療）5min.轉(zhuǎn)移患者的放療（姑息性放療）5min小結(jié)

.乳腺淋巴引流主要到同側(cè)腋窩，腋窩淋巴結(jié)以胸小肌為界分為上、中、下組。.乳腺檢查應(yīng)充分暴露，兩側(cè)對(duì)比，捫診以手指掌面平壓，鉬靶X線(xiàn)、超聲、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、粗針穿刺組織學(xué)檢查是重要的輔助檢查。.急性乳腺炎多見(jiàn)于哺乳期，乳汁淤積，細(xì)菌入侵是主要原因，主要治療有：排空乳汁、抗炎，膿腫形成時(shí)切開(kāi)引流。.乳腺囊性增生病是女性常見(jiàn)乳腺疾病，主要癥狀是乳房脹痛，經(jīng)前加重，小結(jié)部分患者查體可及質(zhì)韌腫塊，呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀、片狀，界不清，治療以對(duì)癥為主，對(duì)局限性腫塊可定期隨訪(fǎng)，穿刺病理學(xué)檢查，必要時(shí)切除活檢。5.乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤，部分地區(qū)占女性惡性腫瘤第1位，多見(jiàn)于40?60歲。主要表現(xiàn)為無(wú)痛性腫塊，界較清，可有酒窩征、桔皮樣變、乳頭抬高、內(nèi)陷、腋窩淋巴結(jié)腫大；細(xì)針、粗針穿刺、術(shù)中冰凍可明確診斷；治療是以手術(shù)為主的綜合治療（化療、放療、內(nèi)分泌治療、分