靜脈溶栓的適應癥及禁忌癥范本參考醫(yī)療

一、靜脈溶栓治療流程（一）、靜脈溶栓治療缺血性卒中時間窗：1、3 小時內(nèi)：診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。在開始治療之前癥狀發(fā)生＜ 3。18歲2、3-4.5 小時內(nèi)：選標準：診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。在開始治療之前癥狀發(fā)生在 3-4.5h之間（二）適應癥：（三）、發(fā)病3小時內(nèi)的癥狀嚴重的缺血性卒中，建議進行靜脈溶栓治療。盡管出血風險增加，但仍可從溶栓中獲益（ I類推薦，A級據(jù)）23小時內(nèi)輕型且致殘性缺血性卒中，可考慮靜脈溶栓治獲益（IA級證據(jù)）3、對于發(fā)病3小時內(nèi)輕型且非致殘性缺血性卒中患者 ，可考治療。治療需考慮可能的獲益與風險。 有必要進一步研究這部分患者的風險獲益比（IIb推薦，C級證據(jù)）4、仍然缺乏足夠的證據(jù)來確定影響對阿替普酶治療反應的急性CT低密度嚴重程度或范圍的閾值。急性低密度或早期缺血性改變的范圍和嚴重程度不應作為排除治療的標準。PAGE6PAGE6精品文檔交流5對既往MRI 發(fā)現(xiàn)有少量（1～10個微出血灶的患者進行脈溶栓是合理的。6、既往MRI發(fā)現(xiàn)大量（＞10個）微出血灶的患者，阿替普酶靜脈溶栓與癥狀性腦出血風險增加相關， 且臨床獲益不明確，如果有著潛在獲益，靜脈溶栓可能是合理的。7、對于合并鐮狀紅細胞病的急性缺血性卒中患者進行靜脈阿替普酶溶栓是合理的。8、阿昔單抗不能和靜脈阿替普酶同時應用。9、不應對24h內(nèi)應用過治療劑量的低分子量肝素的患者進行阿替普酶靜脈溶栓。10獲益。11考慮到普通人群中出現(xiàn)血小板異常和凝血功能異常的發(fā)生率很低，在沒有理由懷疑化驗結(jié)果異常時， 不應因為等待血液化驗而誤靜脈溶栓治療。12高血糖或低血糖會有類似卒中的表現(xiàn)， 治療醫(yī)師應檢測溶治療前的血糖水平。阿替普酶靜脈溶栓不適用于非血管性病因的卒中。13發(fā)病到治療的時間會明確影響到預后， 阿替普酶靜脈溶栓能因為觀察到癥狀改善而延誤。14包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫。15、靜脈阿替普酶溶栓治療后 24h內(nèi)血壓應＜。16阿替普酶靜脈溶栓后 24h內(nèi)進行抗栓治療風險尚不明確 （論是否進行血管內(nèi)治療）應用與否需要考慮到是否會帶在實質(zhì)性的獲益或風險。17、阿替普酶靜脈溶栓治療獲益是時間依賴性的，應盡早開始治療。（四）靜脈溶栓相對排除標準：80歲嚴重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝劑無論 INR數(shù)值為何？同時具有糖尿病史和缺血性卒中史（五）靜脈溶栓相對禁忌癥：下列情況需謹慎考慮和權(quán)衡溶栓的風險與獲益 （即雖然存在一項多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓）1、輕微卒中或快速改善的卒中2、妊娠3、癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損42周內(nèi)大手術或嚴重創(chuàng)傷53周內(nèi)胃腸道或尿道出血6、最近3個月內(nèi)心肌梗死（六）、靜脈溶栓禁忌癥：1、有顱內(nèi)出血史2、癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤43個月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中51周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺6、近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術7、血壓高：收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg8、活動性內(nèi)出血9、急性出血素質(zhì)，包括血小板計數(shù)＜ 109/L或其他情況48h內(nèi)接受肝素治療，APTT高于正常范圍的上限、正在口服抗凝劑；INR＞1.7PT15秒、正在使用凝血酶抑制劑或Ⅹ a因子抑制劑，敏感的實驗室指標升高（如：APTT、INR、血小板計數(shù)和蛇靜脈酶凝結(jié)時間（ ECT）；凝血酶時間（TT）；或適當?shù)囊蜃英鷄測定）13、血糖<2.7mmol/L、CT 提示多腦葉梗死（低密度范圍＞ 1/3 大腦半球。（八）靜脈溶栓藥物的劑量：1、阿替普酶：建議阿替普酶靜脈溶栓治療（ 0.9mg/kg，最大劑量分鐘輸完。開始時靜脈團注 分鐘推完）用于仔細篩選的發(fā)病3h內(nèi)的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應當對照靜脈溶栓的標準決定患者是否適合靜脈溶栓。也建議靜脈阿替普酶溶栓（ 0.9mg/kg，最大劑量60分鐘輸完。開始時靜脈團注 分鐘推完）用于仔細篩選的發(fā)病4.5h內(nèi)的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應當對照靜脈溶栓的標準決定患者是否適合靜脈溶栓。符合其他標準的發(fā)病 4.5h的輕型卒中患者，阿替普酶靜脈溶栓是合理的。應評估治療的風險及獲益。AIS發(fā)病4.5h內(nèi)，對于出血風險高的患者，可以選擇靜脈給予低劑量rt-PA。用法：rt-PA0.6mg/kg（最大劑量為60其中總量的在最初1min內(nèi)靜脈推注，剩余的85%以輸液泵，持續(xù)注1a類推薦， B級證據(jù)）。2. 尿激酶：如沒有條件使用 rt-PA，且發(fā)病在6h內(nèi)，符合適應證的 AIS者可考慮靜脈給予 UK。用法：UK100萬～150萬IU，溶于生理鹽水200持續(xù)靜脈滴注 30min（Ⅱ類推薦，B級證據(jù)）。1 總則1.1 為了加強公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個整潔、文明、溫馨的購物、辦公環(huán)境，根據(jù)《公共場所衛(wèi)生管理條例》的要求，特制定本制度。1.2 集團公司的衛(wèi)生管理部門設在企管部，并負責將集團公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負責劃分，確保無遺漏。2 衛(wèi)生標準2.1 室內(nèi)衛(wèi)生標準2.1.1 地面、墻面：無灰塵、無紙屑、無痰跡、無泡泡糖等粘合物、無積水，墻角無灰吊、無蜘蛛網(wǎng)。2.1.2 門、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無灰塵、無污跡、無粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3 柜臺、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺底層及周圍無亂堆亂放現(xiàn)象、無灰塵、無粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4 購物車（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）：做到內(nèi)外潔凈，無污垢和粘合物等。購物車（筐）要求每天營業(yè)前簡單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5 商品及包裝：商品及外包裝清潔無灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6 收款臺、服務臺、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無灰塵，臺面和側(cè)面無灰塵、無灰吊和蜘蛛網(wǎng)。桌面上不得亂貼、亂畫、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當班的購物小票收款聯(lián)外，其它單據(jù)不得存放在桌面上。一、靜脈溶栓治療流程（一）、靜脈溶栓治療缺血性卒中時間窗：1、3 小時內(nèi)：診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。在開始治療之前癥狀發(fā)生＜ 3。18歲2、3-4.5 小時內(nèi)：選標準：診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。在開始治療之前癥狀發(fā)生在 3-4.5h之間（二）適應癥：（三）、發(fā)病3小時內(nèi)的癥狀嚴重的缺血性卒中，建議進行靜脈溶栓治療。盡管出血風險增加，但仍可從溶栓中獲益（ I類推薦，A級據(jù)）23小時內(nèi)輕型且致殘性缺血性卒中，可考慮靜脈溶栓治獲益（IA級證據(jù)）3、對于發(fā)病3小時內(nèi)輕型且非致殘性缺血性卒中患者 ，可考治療。治療需考慮可能的獲益與風險。 有必要進一步研究這部分患者的風險獲益比（IIb推薦，C級證據(jù)）4、仍然缺乏足夠的證據(jù)來確定影響對阿替普酶治療反應的急性CT低密度嚴重程度或范圍的閾值。急性低密度或早期缺血性改變的范圍和嚴重程度不應作為排除治療的標準。PAGE5PAGE5精品文檔交流5對既往MRI 發(fā)現(xiàn)有少量（1～10個微出血灶的患者進行脈溶栓是合理的。6、既往MRI發(fā)現(xiàn)大量（＞10個）微出血灶的患者，阿替普酶靜脈溶栓與癥狀性腦出血風險增加相關， 且臨床獲益不明確，如果有著潛在獲益，靜脈溶栓可能是合理的。7、對于合并鐮狀紅細胞病的急性缺血性卒中患者進行靜脈阿替普酶溶栓是合理的。8、阿昔單抗不能和靜脈阿替普酶同時應用。9、不應對24h內(nèi)應用過治療劑量的低分子量肝素的患者進行阿替普酶靜脈溶栓。10獲益。11考慮到普通人群中出現(xiàn)血小板異常和凝血功能異常的發(fā)生率很低，在沒有理由懷疑化驗結(jié)果異常時， 不應因為等待血液化驗而誤靜脈溶栓治療。12高血糖或低血糖會有類似卒中的表現(xiàn)， 治療醫(yī)師應檢測溶治療前的血糖水平。阿替普酶靜脈溶栓不適用于非血管性病因的卒中。13發(fā)病到治療的時間會明確影響到預后， 阿替普酶靜脈溶栓能因為觀察到癥狀改善而延誤。14包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫。15、靜脈阿替普酶溶栓治療后 24h內(nèi)血壓應＜。16阿替普酶靜脈溶栓后 24h內(nèi)進行抗栓治療風險尚不明確 （論是否進行血管內(nèi)治療）應用與否需要考慮到是否會帶在實質(zhì)性的獲益或風險。17、阿替普酶靜脈溶栓治療獲益是時間依賴性的，應盡早開始治療。（四）靜脈溶栓相對排除標準：80歲嚴重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝劑無論 INR數(shù)值為何？同時具有糖尿病史和缺血性卒中史（五）靜脈溶栓相對禁忌癥：下列情況需謹慎考慮和權(quán)衡溶栓的風險與獲益 （即雖然存在一項多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓）1、輕微卒中或快速改善的卒中2、妊娠3、癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損42周內(nèi)大手術或嚴重創(chuàng)傷53周內(nèi)胃腸道或尿道出血6、最近3個月內(nèi)心肌梗死（六）、靜脈溶栓禁忌癥：1、有顱內(nèi)出血史2、癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤43個月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中51周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺6、近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術7、血壓高：收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg8、活動性內(nèi)出血9、急性出血素質(zhì)，包括血小板計數(shù)＜ 109/L或其他情況48h內(nèi)接受肝素治療，APTT高于正常范圍的上限、正在口服抗凝劑；INR＞1.7PT15秒、正在使用凝血酶抑制劑或Ⅹ a因子抑制劑，敏感的實驗室指標升高（如：APTT、INR、血小板計數(shù)和蛇靜脈酶凝結(jié)時間（ ECT）；凝血酶時間（TT）；或適當?shù)囊蜃英鷄測定）13、血糖<2.7mmol/L、CT 提示多腦葉梗死（低密度范圍＞ 1/3 大腦半球。（八）靜脈溶栓藥物的劑量：1、阿替普酶：建議阿替普酶靜脈溶栓治療（ 0.9mg/kg，最大劑量分鐘輸完。開始時靜脈團注 分鐘推完）用于仔細篩選的發(fā)病3h內(nèi)的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應當對照靜脈溶栓的標準決定患者是否適合靜脈溶栓。也建議靜脈阿替普酶溶栓（ 0.9mg/kg，最大劑量60分鐘輸完。開始時靜脈團注 分鐘推完）用于仔細篩選的發(fā)病4.5h內(nèi)的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應當對照靜脈溶栓的標準決定患者是否適合靜脈溶栓。符合其他標準的發(fā)病 4.5h的輕型卒中患者，阿替普酶靜脈溶栓是合理的。應評估治療的風險及獲益。AIS發(fā)病4.5h內(nèi)，對于出血風險高的患者，可以選擇靜脈給予低劑量rt-PA。用法：rt-PA0.6mg/kg（最大劑量為60其中總量的在最初1min內(nèi)靜脈推注，剩余的85%以輸液泵，持續(xù)注1a類推薦， B級證據(jù)）。2. 尿激酶：如沒有條件使用 rt-PA，且發(fā)病在6