尿路感染的病原學(xué)診斷和處理

尿路感染的病原學(xué)診斷和處理第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日

一、尿路感染的流行病學(xué)

普通人群0.91%

女性人群2.05%

育齡婦女

5.0%

妊娠婦女

7%

嬰幼兒細(xì)菌尿1.0%

女學(xué)生細(xì)菌尿1-2%

男學(xué)生細(xì)菌尿0.03%

老年細(xì)菌尿

10.0%

第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日

二、尿路感染病原學(xué)和感染途徑

㈠尿路感染的病原學(xué)

細(xì)菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等

主要致病菌腸道G-桿菌,大腸桿菌>70％

其次變形桿菌,克雷白氏桿菌、腸桿菌、綠膿桿菌,凝固酶陰性的葡萄球菌.

第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日

㈡感染途徑

1．上行感染

2．血行感染

3．淋巴道途徑

第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日

㈢機(jī)體的防御機(jī)能

1．尿液沖洗作用

2．膀胱粘膜分泌有機(jī)酸及IgA

3．尿pH和滲透壓的改變

4．膀胱粘膜分泌相應(yīng)的抗體

5．男性前列腺液的抗菌作用

6．尿道括約肌的屏障作用

第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日

㈣尿路感染的復(fù)雜因素

1．尿路梗阻6．全身性疾病

2．尿路畸形或結(jié)構(gòu)異常7.免疫抑制劑使用

3．尿路器械檢查8．腎移植術(shù)后

4．導(dǎo)尿或留置尿管9．腎功能衰竭

5．妊娠10．神經(jīng)性膀胱第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)膀胱炎腎盂腎炎無癥狀細(xì)菌尿單純性(非復(fù)雜性)尿感---復(fù)雜性尿感尿感再發(fā)

重新感染-不同菌株,>1個(gè)月,膀胱炎,

復(fù)發(fā)-

同一菌株,<1個(gè)月,腎盂腎炎

第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日UTI的并發(fā)癥敗血癥急性腎乳頭壞死糖尿病,妊娠,尿路梗阻合并UTI腎周圍膿腫第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)

WBC管型-腎盂腎炎尿WBCWBC尿:>5個(gè)/HP,810/L,WBC脂酶陽性

白帶污染,非感染炎癥,結(jié)核,真菌,衣原體支原體感染第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日尿細(xì)菌學(xué)檢查-UTI的確立!膀胱穿刺尿-定性培養(yǎng)-金指標(biāo)定性培養(yǎng)-中段尿,導(dǎo)尿-不能診斷定量培養(yǎng)-105/ml有意義

104-105/ml可疑104/ml污染

>103/ml陽性球菌有意義非離心清潔尿鏡檢1個(gè)細(xì)菌/HP105/ml(95%)亞硝酸鹽試驗(yàn)(NIT)硝酸陰性桿菌亞硝酸

GriessTest敏感性70.4%,特異性99.5%第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日細(xì)菌學(xué)檢查的假陽,假陰性問題假陽性:標(biāo)本在室溫>1hr標(biāo)本被污染接種和檢查技術(shù)有錯(cuò)誤假陰性:7天內(nèi)用過抗生菌尿液膀內(nèi)停留<6小時(shí)消毒液混入尿液第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日其他檢查外周血ESR腎小管功能IVP再發(fā)UTI疑復(fù)雜UTI腎盂腎炎少見細(xì)菌妊娠期曾有UTI

感染持續(xù)存在第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日

三、尿路感染的診斷

真性細(xì)菌尿是指：

①膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長；

②清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105／m1。

如臨床上無尿感癥狀，則要求二次

中段尿培養(yǎng)，結(jié)果細(xì)菌數(shù)均≥105／

m1，且為同一菌種（株）。

③導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105／m1；第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日UIT的定位診斷一.癥狀和體征二.致病菌種三.腎小管功能及WBC管型四.3天抗菌療法復(fù)查五.膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法六.ACB第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日診斷的一般程序UTI上UTI急性腎盂腎炎下UTI慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎影像學(xué)檢查:發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)瘢痕及腎盂腎盞變形或不對(duì)稱腎臟縮小第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日

鑒別診斷一.全身感染性疾病二.慢性腎盂腎炎三.腎結(jié)核四.尿道綜合征第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日腎結(jié)核下列情況應(yīng)懷疑腎結(jié)核的存在1．慢性膀胱刺激癥，經(jīng)抗生素治療無效，尤其呈進(jìn)行性加重者2．膿尿、酸性尿，普通細(xì)菌學(xué)檢查陰性3．有腎外結(jié)核，尿檢查有紅細(xì)胞尿者4．附睪、精索或前列腺結(jié)核5．尿路感染經(jīng)有效的抗菌治療，細(xì)菌轉(zhuǎn)陰，膿尿持續(xù)存在者第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日腎結(jié)核確診：有下列3項(xiàng)之任何1項(xiàng)可確診1．臨床表現(xiàn)+尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽性2．X光的典型的腎結(jié)核陽性表現(xiàn)3．膀胱鏡檢查有典型的TB性膀胱炎表現(xiàn)第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日

鑒別診斷一.全身感染性疾病二.慢性腎盂腎炎三.腎結(jié)核四.尿道綜合征第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日尿道綜合征一.感染性尿道綜合征:非淋球菌性尿道炎衣原體支原體所致,二甲胺四環(huán)素,阿奇霉素,氧氟沙星有效二.非感染性尿道綜合征:焦慮性精神狀態(tài)有關(guān)第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日

四、尿路感染的治療第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日

㈡治療目的

1．預(yù)防和治療敗血癥

2．改善全身和局部癥狀

3．根除潛隱的感染

4．控制腸道及生殖道的感染

5．預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥

6．減少醫(yī)療費(fèi)用

7．防止副作用

第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日

㈠抗生素治療原則

1．根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用合適抗生素

2．腎毒性小，副作用少的藥物

3．腎內(nèi)和尿液內(nèi)濃度高的藥物

4．根據(jù)病情合理用藥確定療程

5．病情嚴(yán)重者聯(lián)合用藥

第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日

㈢各種類型尿路感染的治療

1.急性膀胱炎(年輕女性急性非復(fù)雜性膀胱炎)

注意的問題：中段尿細(xì)菌102/ml

⑴根除下泌尿道粘膜表面的細(xì)菌

⑵根除生殖道和腸道的細(xì)菌

選擇短療程的抗生素治療如：

復(fù)方新諾明、喹喏酮類等。

治療時(shí)間單劑量療法和3天療法

最佳選擇是3日療法

第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日

單劑療法和3日療法的比較

單劑療法的優(yōu)點(diǎn)：

1．使用方便，順從性好

2．療效確切（尿道粘膜感染）

3．醫(yī)療費(fèi)用低廉

4．較少發(fā)生副作用和耐藥菌株

第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日

單劑療法的缺點(diǎn)：

1．生殖道及下消化道作用有限

2．復(fù)發(fā)率高

3．不適用于男性及有復(fù)雜因素者

第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日

無復(fù)雜因素女性尿感的處理程序

尿頻、尿急和排尿不適

短程療法

追蹤4-7天

癥狀消失

癥狀未消失

停止治療尿液分析，細(xì)菌培養(yǎng)

兩者陰性膿尿，無菌菌尿有或無膿尿

繼續(xù)觀察治療衣原體繼續(xù)長療程治療

或?qū)ΠY處理和支原體

10-14天第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日

2．再發(fā)性尿感的處理

⑴UTI再發(fā)的基本情況

●美國每年約有500萬人次看醫(yī)生

●約20%的UTI病人有復(fù)發(fā)傾向

●預(yù)防措施可減少90％左右的再發(fā)

●預(yù)防措施確實(shí)無效則需使用抗生素

●多發(fā)生于1周內(nèi)，幾乎發(fā)生在1月內(nèi)

第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日

⑵UTI再發(fā)的原因

①腎組織深部的感染難于控制

②尿路本身的異常，如囊腫等

③應(yīng)該進(jìn)行6周療程的治療

④性伴侶的治療問題

第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日

⑶如何進(jìn)行預(yù)防

酸化小便（pH≤5.5），如烏洛托品、抗壞血酸

安慰劑組3.4病人年

治療組1.7病人年

SMZCO

治療組0.15/病人年

⑷預(yù)防用藥

●藥物選擇：可選用呋喃旦叮（50-100mg）

或SMZCO(TMP40mg,SMZ200mg)

●用法：每晚1次，每周3次

●時(shí)間：6月，停藥后再發(fā)用1-2年或更長時(shí)間

副作用：較少，但也必須引起重視，

第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日

再發(fā)性UTI的處理程序

UTI反復(fù)發(fā)作病史，出現(xiàn)尿感癥狀

短程治療，隨訪4-7天

治療有效治療無效

病人為復(fù)發(fā)藥物抵抗治療有效

長程低劑量選擇敏感抗生素6周大劑量

預(yù)防用藥治療

第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日3．急性女性非復(fù)雜腎盂腎炎

急性腎盂腎炎治療關(guān)鍵是盡快使用血濃度高及對(duì)致病微生物敏感的抗生素。

治療目的：

⑴控制和預(yù)防敗血癥

⑵清除進(jìn)入泌尿道的致病菌

⑶防止復(fù)發(fā)

第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日

用藥途徑：

⑴靜脈用藥：控制全身癥狀

⑵口服給藥：清除細(xì)菌和預(yù)防復(fù)發(fā)

用藥時(shí)間

10-14天

第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日

藥物選擇

⑴

20-30%的病人對(duì)氨芐等抵抗

⑵輕癥病人口服SMZCO等有效

⑶重癥病人應(yīng)聯(lián)合靜脈和口服治療

⑷如革蘭染色為陽性球菌，可選用

萬古霉素（或氨芐）加慶大霉素

⑸如革蘭染色為陰性，則可選用廣

譜抗生素

第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日

4．妊娠時(shí)尿感的治療

⑴不管有否癥狀，妊娠期尿感均應(yīng)治療

⑵單劑量的抗生素治療應(yīng)避免，至少7天

⑶應(yīng)選用毒性比較低的藥物，如頭孢霉素、

氨芐、阿摩西林等。

呋喃妥因問題

第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日

5．男性尿感的治療

*

50歲以下較少尿感，可見于

⑴同性戀者

⑵和有尿感女性性接觸者

⑶愛滋病患者

⑷多有尿路功能和結(jié)構(gòu)的異常

一般應(yīng)用抗生素10-14天治療。

第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日

*50歲以上由于前列腺肥大等較易發(fā)生UTI

常規(guī)治療10-14天后容易復(fù)發(fā)，其原因包括：

⑴多種抗生素在前列腺液內(nèi)的濃度不高

⑵前列腺結(jié)石易造成引流障礙

⑶增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞

因此，對(duì)于上述類型的尿感，多需4-6周的治療，甚至12周。

第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日

對(duì)于難治的尿感可考慮：

⑴長程抑菌治療

⑵復(fù)發(fā)時(shí)重復(fù)治療

⑶外科手術(shù)切除感染的前列腺

第三十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日

非復(fù)雜尿感的處理程序

尿頻、排尿不適

急性下尿路感染急性上尿路感染

單劑量療法3天療法7天療法影象性檢查排除梗阻

首次或非UTI病史男性中等程度嚴(yán)重患者

復(fù)雜的UTI真性菌尿

低計(jì)數(shù)菌尿

持續(xù)存在門診治療住院治療

癥狀不能控制不充分治療口服藥物14天靜脈≥14天

尿細(xì)菌學(xué)檢查影象學(xué)檢查治療72h后癥狀持續(xù)

按藥敏用藥排除復(fù)雜因素重復(fù)尿和血的檢查

影象學(xué)排除復(fù)雜因素

治療完成后追蹤2W

(Franzetal,NDT.1999;14:2756)

第三十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日

6.無癥狀尿感的處理

無