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文檔簡介

吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院

保險(xiǎn)學(xué)

吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院wuy@Ch7人身保險(xiǎn)人身保險(xiǎn)概述人壽保險(xiǎn)意外傷害保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.1人身保險(xiǎn)概述以人的生命和身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。7.1.1人身保險(xiǎn)的特征一、保險(xiǎn)金額的確定財(cái)險(xiǎn):標(biāo)的是財(cái)產(chǎn),以實(shí)際價(jià)值、保險(xiǎn)利益為基礎(chǔ);適用補(bǔ)償性原則。人身險(xiǎn):標(biāo)的是生命、身體,自主協(xié)商確定保額。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.1人身保險(xiǎn)概述二、保險(xiǎn)利益的確定財(cái)險(xiǎn):保險(xiǎn)利益具有量的規(guī)定性。保險(xiǎn)利益是訂立合同,維持合同效力、保險(xiǎn)人支付賠款的條件。人身險(xiǎn):保險(xiǎn)利益沒有量的規(guī)定性。保險(xiǎn)利益只是訂立合同的前提條件,即使之后喪失,也不影響保險(xiǎn)合同的效力。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.1人身保險(xiǎn)概述三、保險(xiǎn)金的給付財(cái)險(xiǎn):適用損失補(bǔ)償原則及其相關(guān)派生追償,

損失分?jǐn)傇瓌t。人身險(xiǎn):定額給付性,不適用補(bǔ)償原則。也沒有重復(fù)投保,超額投保問題。特例:醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)可以采用補(bǔ)償方式!吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.2人壽保險(xiǎn)7.2.1傳統(tǒng)人壽保險(xiǎn)一、死亡保險(xiǎn)該保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)死亡為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。①定期壽險(xiǎn)在保險(xiǎn)期內(nèi)死亡,給付保險(xiǎn)金;如期滿仍生存,不給付保險(xiǎn)金(1,5,10,20年)。②終生壽險(xiǎn)

以終身為保險(xiǎn)期間。到100/105歲認(rèn)為死亡概率為1,給付保險(xiǎn)金。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.2人壽保險(xiǎn)終身壽險(xiǎn)保費(fèi)高于定期壽險(xiǎn)。終身壽險(xiǎn)中途可以退保。終身壽險(xiǎn)有兩種繳納保費(fèi)方式:

(1)終身繳費(fèi)

(2)限期繳費(fèi)吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.1人身保險(xiǎn)概述二、生存保險(xiǎn)以被保險(xiǎn)人于保險(xiǎn)期滿時(shí)仍然生存為保險(xiǎn)金給付條件的保險(xiǎn)。三、生死兩全保險(xiǎn)

無論被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期內(nèi)死亡或者生存到保險(xiǎn)期滿,保險(xiǎn)人均給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。①用途:提供老年退休金;為遺屬提供教育和生活費(fèi)用;債務(wù)抵押品;吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.1人身保險(xiǎn)概述四、年金保險(xiǎn)一類特殊的分期給付保險(xiǎn)金的生存保險(xiǎn)。保費(fèi)可以躉繳或分期繳納。但是開始領(lǐng)取年金之前必須繳清所有保費(fèi)。年金保險(xiǎn)可分為以下標(biāo)準(zhǔn)分類。①按照年金給付開始的時(shí)間,分為即期年金和延期年金。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.2人壽保險(xiǎn)②按照給付的條件,分為生存年金和確定年金。

前者以生存為給付條件,后者無此限制。③按照被保險(xiǎn)人人數(shù)的不同,分為個(gè)人年金、聯(lián)合及生存者年金和聯(lián)合年金。

個(gè)人年金被保險(xiǎn)人僅一人;聯(lián)合及生存者年金有兩人以上保險(xiǎn)人,年金給付到最后生存者死亡為止;聯(lián)合年金有兩人以上保險(xiǎn)人,只要一人先行死亡,年金就停止給付。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.2人壽保險(xiǎn)④按照給付期限的不同,分為定期年金、終身年金和最低保證年金。

定期年金是一種以被保險(xiǎn)人在約定期間內(nèi)給付年金,并以約滿和被保險(xiǎn)人死亡兩者之間的先發(fā)生者做外終止給付年金的時(shí)間。終身年金的領(lǐng)取人可以一直領(lǐng)取約定的年金直到被保險(xiǎn)人死亡為止。最低保證年金是指在保證給付年限內(nèi)年金領(lǐng)取人死亡的情況下,保險(xiǎn)人繼續(xù)向其受益人支付剩余年金直至期滿為止。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.2人壽保險(xiǎn)7.2.2新型人壽保險(xiǎn)一、變額人壽保險(xiǎn)二、萬能人壽保險(xiǎn)三、萬能變額人壽保險(xiǎn)吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.2人壽保險(xiǎn)7.2.3人身保險(xiǎn)合同的常用條款一、不可抗辨條款人壽保險(xiǎn)合同生效滿一定期限(1或2年)后,成為不可爭議的文件,除由于投保人欠繳保費(fèi)外,保險(xiǎn)人不得以違反誠信原則否定合同的有效性。①有時(shí)會(huì)遺漏信息,保護(hù)被保人和受益人;②防止保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn):承保時(shí)知曉有隱瞞而承保,在事故發(fā)生時(shí)拒絕賠付。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.2人壽保險(xiǎn)二、年齡誤告條款:

誤報(bào)年齡保險(xiǎn)合同也不因此失效,但保險(xiǎn)人可根據(jù)被保人真實(shí)年齡調(diào)整保險(xiǎn)合同。①真實(shí)年齡>規(guī)定的最高年齡,合同自始無效,退還保費(fèi);逾期2年除外。②真實(shí)年齡在承保范圍內(nèi),但大于告知年齡,即少繳保費(fèi),則按實(shí)付保費(fèi)與應(yīng)付保費(fèi)之比減少保額;也可多繳保費(fèi)。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.2人壽保險(xiǎn)問題:張某投保10年定期壽險(xiǎn),保額5萬,投保年齡40歲,躉繳保費(fèi)3189元,5年后死亡,發(fā)現(xiàn)真實(shí)年齡42歲,應(yīng)繳保費(fèi)3559元,問

保險(xiǎn)合同是否有效?保險(xiǎn)合同應(yīng)如何處理?

吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.2人壽保險(xiǎn)實(shí)際保額:50000*(3189/3559)=44800或者在保險(xiǎn)事故發(fā)生前增加保費(fèi):3559-3189=370元③真實(shí)年齡在承保范圍內(nèi),小于告知年齡,即按真實(shí)年齡退還保費(fèi)。退還保費(fèi)3559-3189=370元

吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.2人壽保險(xiǎn)三、不喪失價(jià)值條款:

投保人無力或不愿繳費(fèi)時(shí),即使保單失效,仍享有長期人身險(xiǎn)保單現(xiàn)金價(jià)值的權(quán)利。四、寬限期條款:

未按時(shí)繳納保費(fèi),給予1或2月的寬限期,此限期內(nèi)續(xù)繳保費(fèi),保單仍有效。寬限期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故,仍給付保險(xiǎn)金,但從中扣除應(yīng)繳保費(fèi)和利息。如寬限期滿仍不繳,則效力中止。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.2人壽保險(xiǎn)五、復(fù)效條款:

因欠費(fèi)保單失效后,自失效起2年內(nèi)可申請(qǐng)復(fù)效,保險(xiǎn)人同意后補(bǔ)交保費(fèi)和利息即恢復(fù)效力。2年內(nèi)仍未達(dá)成協(xié)議,保險(xiǎn)人可解除合同,無復(fù)效可能。六、受益人條款:明確規(guī)定受益人,和受益人的變更。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.2人壽保險(xiǎn)七、自殺條款:

保單生效后2年內(nèi)自殺,不給付保險(xiǎn)金,退還保費(fèi)。2年后自殺,給付保險(xiǎn)金。

原因:①精算保費(fèi)的死亡率依據(jù)中包括各種死亡因素,包括自殺。②受益人的利益會(huì)受到損害。③2年期限基本可排除道德風(fēng)險(xiǎn)。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院案例7.2.1

賈某于1998年5月3日向某人壽保險(xiǎn)公司投??禈冯U(xiǎn)附加住院安心險(xiǎn)一份。在按期交納了1998年、1999年兩年的保險(xiǎn)費(fèi)后,沒有按期繳納2000年的保險(xiǎn)費(fèi)。2000年7月28日,賈某以“排便困難二月余”為原因到醫(yī)院檢查,被診斷為直腸癌,在醫(yī)院做了直腸癌根除手術(shù)。9月9日,賈某向人壽保險(xiǎn)公司申請(qǐng)辦理復(fù)效手續(xù),并在健康聲明書中告知為正常。保險(xiǎn)公司同意了賈某的復(fù)效申請(qǐng),保險(xiǎn)合同效力恢復(fù)。11月,賈某因病情惡化,搶救無效死亡。保險(xiǎn)合同中指明的受益人賈某的兒子向人壽保險(xiǎn)公司提出支付死亡保險(xiǎn)金申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司接到受益人的申請(qǐng)后,及時(shí)了解到賈某在申請(qǐng)復(fù)效時(shí)沒有向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知其患直腸癌的情況,于是拒絕了受益人的申請(qǐng),并單方解除了保險(xiǎn)合同。賈某的兒子不服,向法院提出訴訟。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院案例7.2.1

一審法院經(jīng)審理后認(rèn)為,被保險(xiǎn)人在申請(qǐng)復(fù)效時(shí)沒有履行如實(shí)告知義務(wù),且該未如實(shí)告知的事實(shí)足以影響保險(xiǎn)公司決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率。因此,保險(xiǎn)公司有權(quán)解除保險(xiǎn)合同并對(duì)發(fā)生的事故不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。據(jù)此,法院判決駁回賈某兒子的訴訟請(qǐng)求。原告不服并提起上訴,二審法院經(jīng)審理后駁回上訴,維持原判。分析:賈某在寬限期外被確診患癌癥,且在未履行如實(shí)告知義務(wù)的情況下辦理了復(fù)效手續(xù)。本案爭議的焦點(diǎn)是對(duì)人身保險(xiǎn)合同中的復(fù)效條款的理解。復(fù)效條款,是指人壽保險(xiǎn)合同約定的、投保人不能如期交納保險(xiǎn)費(fèi)而使保險(xiǎn)合同效力中止,經(jīng)投保人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)并交納保險(xiǎn)費(fèi)以求恢復(fù)合同效力的條款。投保人因不能如期交付保險(xiǎn)費(fèi)而導(dǎo)致合同效力中止或失效后,既可以重新投保成立新的保險(xiǎn)合同,也可以在一定條件吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院案例7.2.1

下要求恢復(fù)原保險(xiǎn)合同的效力。復(fù)效條款給予投保人或者被保險(xiǎn)人一個(gè)機(jī)會(huì),投保人可以利用這個(gè)機(jī)會(huì)使已經(jīng)中止效力的人壽保險(xiǎn)合同恢復(fù)效力。對(duì)投保人來說,恢復(fù)原保險(xiǎn)合同的效力,往往要比重新投保更為有利。特別是效力中止或失效后如果被保險(xiǎn)人已經(jīng)超過投保年齡限制,也只有要求恢復(fù)原保險(xiǎn)合同的效力,才有可能繼續(xù)享有參加保險(xiǎn)的權(quán)利。申請(qǐng)復(fù)效一般須具備下列條件:

首先,復(fù)效申請(qǐng)的時(shí)間不得超過復(fù)效申請(qǐng)的保留期限。復(fù)效申請(qǐng)的保留期限一般為兩年,效力中止或失效時(shí)間超過兩年就不能申請(qǐng)復(fù)效。但是投保人如果已經(jīng)辦理退保手續(xù)并已領(lǐng)取退保金的,則不能申請(qǐng)復(fù)效。

其次,被保險(xiǎn)人符合投保條件,投保人此時(shí)仍應(yīng)履行如實(shí)告知義務(wù)。在失效期間,被保險(xiǎn)人健康狀況或職業(yè)可能會(huì)有所變化。如果健康惡化,或所變更的職業(yè)危險(xiǎn)性增大,其復(fù)效申請(qǐng)就可能被保險(xiǎn)公司拒絕。投保吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院案例7.2.1

人要求復(fù)效時(shí),也要根據(jù)最大誠實(shí)信用原則,如實(shí)履行告知義務(wù),被保險(xiǎn)人必須提交體格檢驗(yàn)書或健康聲明書等材料。這樣要求是為了避免身體健康狀況不好的被保險(xiǎn)人可能做出的逆向選擇。第三,被保險(xiǎn)人必須一次交清效力中止或失效期間的保險(xiǎn)費(fèi)。

第四,復(fù)效的申請(qǐng)必須得到保險(xiǎn)公司的同意。在本案中,因被保險(xiǎn)人于寬限期外確診為癌癥,即癌癥的出險(xiǎn)時(shí)間發(fā)生于保單失效期間,故保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。雖然被保險(xiǎn)人在確診為癌癥后申請(qǐng)辦理保單復(fù)效,但投保人在復(fù)效時(shí)并未將上述情況向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知,可以視為故意告知不實(shí)。因此,根據(jù)《保險(xiǎn)法》的規(guī)定,保險(xiǎn)公司可以解除復(fù)效的保險(xiǎn)合同并拒付保險(xiǎn)金。法院對(duì)此案的判決是正確的。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.3意外傷害保險(xiǎn)7.3.1意外傷害保險(xiǎn)一、意外傷害保險(xiǎn)的含義

保險(xiǎn)合同有效期內(nèi),被保險(xiǎn)人由于遭受非本意的、外來的、突然的、意外事故以致死亡、身體殘廢,暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力,由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金。二、意外傷害保險(xiǎn)的特點(diǎn)①費(fèi)率:依據(jù)損失率,而非死亡率、利率來計(jì)算。與被保險(xiǎn)人的職業(yè)、工種和從事的活動(dòng)關(guān)系密切。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.3意外傷害保險(xiǎn)②保險(xiǎn)責(zé)任:依據(jù)損失率,而非死亡率、利率來計(jì)算。與被保險(xiǎn)人的職業(yè)、工種和從事的活動(dòng)關(guān)系密切。被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受了意外傷害;被保險(xiǎn)人在責(zé)任期限內(nèi)死亡或殘廢;意外事故為傷害近因。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.3意外傷害保險(xiǎn)③責(zé)任期限:

是指從遭受傷害之日起的一定期限;與保險(xiǎn)期限不同。意外傷害保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)被保險(xiǎn)人在遭受傷害后的死亡/殘疾須發(fā)生在責(zé)任期限內(nèi)。只要被保險(xiǎn)人的意外傷害事故發(fā)生在保險(xiǎn)有效期間,自傷害之日起的一定時(shí)期內(nèi),造成死亡、殘疾的后果,保險(xiǎn)人要給付保險(xiǎn)金,包括醫(yī)療費(fèi)用和誤工損失。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.3意外傷害保險(xiǎn)④賠償方式:意外傷害保險(xiǎn)采用定額賠償?shù)姆绞疆?dāng)保險(xiǎn)責(zé)任構(gòu)成時(shí),保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)合同中約定的保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金。當(dāng)被保險(xiǎn)人因意外傷害死亡時(shí),死亡保險(xiǎn)金全部支付。當(dāng)被保險(xiǎn)人因意外傷害殘疾時(shí),根據(jù)殘疾程度按比例賠付傷殘保險(xiǎn)金。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.3意外傷害保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)多次遭受意外傷害時(shí),保險(xiǎn)人對(duì)每次造成意外傷害造成的殘廢或死亡均給付保險(xiǎn)金,但累計(jì)不超過保險(xiǎn)金額。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院案例7.3.1

李某投保了人身意外傷害保險(xiǎn),同時(shí)附加了意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。一天,李某因支氣管發(fā)炎,去醫(yī)院求治。醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程操作,先為被保險(xiǎn)人進(jìn)行青霉素皮試,結(jié)果呈陰性。然后按醫(yī)生規(guī)定的藥物劑量為其注射青霉素。治療兩天后,被保險(xiǎn)人發(fā)生過敏反應(yīng),雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救,但醫(yī)治無效死亡。醫(yī)院出具的死亡證明是:遲發(fā)性青霉素過敏。李某的受益人持醫(yī)院證明及保險(xiǎn)合同向保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司接到受益人的申請(qǐng)后,內(nèi)部產(chǎn)生兩種不同意見。一種意見是被保險(xiǎn)人是在接受疾病治療過程中死亡的,不屬于“意外傷害”的范疇。由于被保險(xiǎn)人投保的是人身意外傷害險(xiǎn),并非是疾病死亡與醫(yī)療保險(xiǎn),因此,保險(xiǎn)人不應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任;另一種意見是,盡管被保險(xiǎn)人是在治療疾病過程中死亡的,但由于遲發(fā)性的青霉素過敏對(duì)于吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院案例7.3.1

醫(yī)院和被保險(xiǎn)人來說均屬突然的意外事件,尤其對(duì)于具有過敏體質(zhì)的人來說,不能認(rèn)為身體僅對(duì)某種物質(zhì)過敏是次健康體。因此,由于青霉素過敏導(dǎo)致死亡,可以比照中毒死亡處理,而不能認(rèn)為是因疾病導(dǎo)致死亡。既然如此,排除了被保險(xiǎn)人因疾病死亡的可能性,只能視為意外死亡。所以保險(xiǎn)人應(yīng)按照人身意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同規(guī)定,履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。

分析:首先,就“意外傷害”的定義而言,是指外來的、突然的、非本意的使被保險(xiǎn)人身體遭受劇烈傷害的客觀事件。結(jié)合本案,對(duì)于被保險(xiǎn)人吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院案例7.3.1

來說,醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程為其注射的青霉素藥物,可以認(rèn)定為“外來的”物質(zhì),即具有“外來的”因素;因皮試反應(yīng)正常,被保險(xiǎn)人于接受治療兩天后突發(fā)過敏反應(yīng),不僅被保險(xiǎn)人自己難以預(yù)料,而且醫(yī)院也是在被保險(xiǎn)人發(fā)生過敏反應(yīng)后才知道。盡管醫(yī)院方懂得人群中有人會(huì)發(fā)生青霉素過敏反應(yīng),但究竟何人發(fā)生、何時(shí)發(fā)生,尤其是首次使用青霉素藥物,并產(chǎn)生遲發(fā)性青霉素過敏反應(yīng)的人,對(duì)于醫(yī)院方來說也是個(gè)未知數(shù)。因此,該事件對(duì)于被保險(xiǎn)人來說,具有“突然的”因素;被保險(xiǎn)人去醫(yī)院接受治療的目的,是醫(yī)治支氣管的炎癥,沒有料到會(huì)因青霉素過敏反應(yīng)導(dǎo)致身亡,顯然被保險(xiǎn)人具有“非本意”的因素,綜合上述三個(gè)因素,被保險(xiǎn)人的死亡完全符合“意外傷害”的定義。再者,就“意外傷害”的因果關(guān)系而言,只有當(dāng)意外傷害與死亡、殘廢之間存在因果關(guān)系時(shí),即意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院案例7.3.1

時(shí),才構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。本案中,如果被保險(xiǎn)人當(dāng)初使用的不是青霉素,而是其他藥物,很可能既醫(yī)治好了支氣管炎,又平安無事。但由于被保險(xiǎn)人不知道自己對(duì)青霉素過敏,而醫(yī)院方也認(rèn)為可以正常使用青霉素,在這種前提下發(fā)生了悲劇。很顯然,青霉素過敏反應(yīng)是導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的直接原因,也是意外傷害的原因。這是因?yàn)?,我國醫(yī)療衛(wèi)生部門至今沒有統(tǒng)一確認(rèn):對(duì)于某種物質(zhì)具有過敏反應(yīng)體質(zhì)的人,這種過敏反應(yīng)是一種疾病。如果青霉素過敏反應(yīng)不是疾病,我們通過排除法,可以得出結(jié)論,即被保險(xiǎn)人的死亡,肯定不是自殺,也不是他殺,也不屬于疾病死亡,也不是醫(yī)院方的醫(yī)療責(zé)任事故,更不是自然死亡,只有意外死亡。因此,被保險(xiǎn)人因青霉素過敏反應(yīng)導(dǎo)致死亡,符合“意外傷害”的因果關(guān)系。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院案例7.3.1

其三,從保險(xiǎn)條款的有關(guān)規(guī)定來看,中保人壽保險(xiǎn)有限公司在全國范圍內(nèi)下發(fā)了《個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)條款格式》,其中第四條責(zé)任免除的第八項(xiàng)條文是:“被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑,私自服用、涂用、注射藥物”即由此原因?qū)е卤槐kU(xiǎn)人的死亡、殘疾的,保險(xiǎn)人不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。這一規(guī)定,與老條款相比,是新增設(shè)的內(nèi)容。可見,因注射藥物引起被保險(xiǎn)人的死亡、殘疾,在全國已經(jīng)不是首例。如果我們從反面來理解這一規(guī)定,即被保險(xiǎn)人遵照醫(yī)囑注射藥物,從而導(dǎo)致死亡、殘疾的,保險(xiǎn)人是否要承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任呢?毫無疑問,答案應(yīng)該是肯定的,保險(xiǎn)人不僅要給付身故保險(xiǎn)金,而且還應(yīng)承擔(dān)搶救期間的醫(yī)療費(fèi)用。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.4健康保險(xiǎn)7.4.1健康保險(xiǎn)的概念以人的身體為對(duì)象,當(dāng)出現(xiàn)合同約定的被保險(xiǎn)人患病支出醫(yī)療費(fèi)用或因病致殘?jiān)斐墒杖霌p失時(shí),由保險(xiǎn)人履行補(bǔ)償責(zé)任的保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)的費(fèi)率制訂主要考慮被保險(xiǎn)人的職業(yè)、年齡、保額等因素。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.4健康保險(xiǎn)7.4.2健康保險(xiǎn)的主要特征一、疾病風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)①由被保險(xiǎn)人自身內(nèi)在原因引起,非明顯的外來因素引起;②偶然原因引起,非長期存在的原因引起;③非先天原因引起。二、具有補(bǔ)償性質(zhì)①補(bǔ)償式給付;適用財(cái)險(xiǎn)中的補(bǔ)償原則。②定額給付;適用壽險(xiǎn)中的定額給付原則。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.4健康保險(xiǎn)三、承保標(biāo)準(zhǔn)①觀察期健康保險(xiǎn)的保單中常規(guī)定一個(gè)等待期或觀察期,等待期或觀察期多為180天,被保險(xiǎn)人在等待期或觀察期內(nèi)因疾病支出醫(yī)療費(fèi)用或收入損失,保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)任。等待期或觀察期結(jié)束后,健康保險(xiǎn)責(zé)任才正式生效。②次健體保單不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)條款規(guī)定的身體健康要求的被保險(xiǎn)人,通過提高保費(fèi)或重新規(guī)定承保范圍來承保。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.4健康保險(xiǎn)③特殊疾病保單

保險(xiǎn)人制定出特種疾病條款,以承保某些

特殊疾病。四、成本分?jǐn)?,控制道德風(fēng)險(xiǎn)①規(guī)定絕對(duì)免賠額②規(guī)定相對(duì)免賠額

對(duì)超過免賠額以上的費(fèi)用,規(guī)定給付比例。③規(guī)定給付限額吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.4健康保險(xiǎn)五、特殊條款①既存狀況條款在保單生效的約定期間內(nèi),保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的既往病癥不給付保險(xiǎn)金。既往病癥是指在保單簽發(fā)之前被保險(xiǎn)人就已患有,但卻未在投保單中如實(shí)告知的疾病或傷殘。②體檢條款

它允許保險(xiǎn)人指定醫(yī)生對(duì)提出索賠的被保險(xiǎn)人進(jìn)行體格檢查,目的是使保險(xiǎn)人對(duì)索賠的有效性做出鑒定。體檢條款適用于殘疾收入補(bǔ)償保險(xiǎn)。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.4健康保險(xiǎn)③轉(zhuǎn)換條款

轉(zhuǎn)換條款允許團(tuán)體被保險(xiǎn)人在脫離團(tuán)體后若購買個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn),可不提供可保證明。但是,被保險(xiǎn)人不得以此進(jìn)行重復(fù)保險(xiǎn)。④協(xié)調(diào)給付條款為解決享有雙重團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用的團(tuán)體被保險(xiǎn)人獲得的雙重保險(xiǎn)金給付問題,而將兩份保單分別規(guī)定為優(yōu)先給付計(jì)劃和第二給付計(jì)劃。優(yōu)先給付計(jì)劃必須給付它所承諾的全額保險(xiǎn)金;若不足,被保險(xiǎn)人才可要求第二給付計(jì)劃履行賠付差額部分保險(xiǎn)金的責(zé)任。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院7.4健康保險(xiǎn)⑤職業(yè)變更條款

被保險(xiǎn)人的職業(yè)發(fā)生變動(dòng)將會(huì)直接影響發(fā)病率、遭受意外傷害的危險(xiǎn),所以通常在職業(yè)變更條款中規(guī)定,如果被保險(xiǎn)人的職業(yè)危險(xiǎn)性改變,保險(xiǎn)人可以在不改變保險(xiǎn)費(fèi)率的前提下相應(yīng)改變保險(xiǎn)金額。六、不指定受益人

健康保險(xiǎn)是為被保險(xiǎn)人提供疾病醫(yī)療費(fèi)用和殘疾收入補(bǔ)償,是以被保險(xiǎn)人的生存為前提條件,因此無須指定受益人。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院案例7.4.1

1996年3月,某廠45歲的機(jī)關(guān)干部龔某因患胃癌(親屬因害怕其情緒波動(dòng),未將真實(shí)病情告訴本人)住院治療,手術(shù)后出院,并正常參加工作。8月24日,龔某經(jīng)同志吳某推薦,與之一同到保險(xiǎn)公司投保了簡身險(xiǎn),辦妥有關(guān)手續(xù)。填寫投保單時(shí)沒有申報(bào)住院和身患癌癥的事實(shí)。1997年5月,龔某舊病復(fù)發(fā),經(jīng)醫(yī)治無效死亡。龔某的妻子以指定受益人的身份,到保險(xiǎn)公司請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司在審查提交有關(guān)的證明時(shí),發(fā)現(xiàn)龔某的死亡病史上,載明其曾患癌癥并動(dòng)過手術(shù),于是拒絕給付保險(xiǎn)金。龔妻以丈夫不知自己患何種病并未違反告知義務(wù)為由抗辯,雙方因此發(fā)生糾紛。對(duì)于此案該如何處理?假如被保險(xiǎn)人是讓別人代其體檢又該如何處理?

吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院案例7.4.1

被保險(xiǎn)人在投保時(shí)可能有對(duì)自己健康狀況有一個(gè)準(zhǔn)確了解(患某種疾病),也可能不清楚自己究竟患何種疾病。在前一種情況下,投保人對(duì)自己患何種疾病的陳述必須是一種觀點(diǎn)的陳述。在本例中,龔某不知自己已患有胃癌,僅從他未聲名自己已患胃癌的角度看,并不算違反告知義務(wù)。但是,龔某對(duì)自己幾個(gè)月前住過院,動(dòng)過手術(shù)的事實(shí)是不可能有不知道的,他卻沒有加以說明。在被保險(xiǎn)人確不清楚自己到底患何種病的情況下,倘若他對(duì)病情做了感知性陳述,盡管這種陳述不一定與事實(shí)相符(如患有胃癌,家屬等善意地告訴他得的是胃病,他申請(qǐng)患過胃?。┧诹x務(wù)履行上是絕對(duì)無瑕疵的,但是如果他隱瞞或虛假陳述了就醫(yī)或治療等方面的事實(shí),則犯有未適當(dāng)告知重要事實(shí)的過錯(cuò),應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違反告知義務(wù)的不利后果。保險(xiǎn)人因此獲得抗辯權(quán),拒絕給付保險(xiǎn)金,并視故意和過失的動(dòng)機(jī)不同,決定是否退還保費(fèi)。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院案例7.4.2

李某系某公司秘書,1997年12月7日在某保險(xiǎn)公司購買了數(shù)份以其本人為被保險(xiǎn)人的人身綜合保險(xiǎn),其中死亡保險(xiǎn)金為8萬元,她在保單上載明的受益人為丈夫?qū)O某。1999年10月李某與丈夫夫妻感情破裂,經(jīng)法院調(diào)解離婚。2000年3月12日,李某在外地出差途中遭遇車禍,頭部嚴(yán)重受傷,在送往醫(yī)院的途中死亡。李某的父親在清理女兒的遺物時(shí)發(fā)現(xiàn)了李某的保險(xiǎn)單,于是持保險(xiǎn)單等相關(guān)材料向保險(xiǎn)公司提出領(lǐng)取保險(xiǎn)金申請(qǐng)。孫某在得知這一消息后也向保險(xiǎn)公司提出領(lǐng)取保險(xiǎn)金的申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司在收到兩份申請(qǐng)后,認(rèn)為是一個(gè)新問題,到底該給付給誰一時(shí)決定不下。于是孫某、李父分別將保險(xiǎn)公司告上法院,要求保險(xiǎn)公司給付死亡保險(xiǎn)金。

一審法院將兩案并案審理后,判決保險(xiǎn)公司支付孫某8萬元保險(xiǎn)金,駁回了李父的訴訟請(qǐng)求。吳越中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院案例7.4.2

分析:本案涉及到的問題主要是:第一,人身保險(xiǎn)合同中受益人的指定問題;第二,人身保險(xiǎn)合同中投保人指定的受益人與被保險(xiǎn)人離婚后是否喪失受益權(quán)。首先是關(guān)于受益人的指定。投保人或被保險(xiǎn)人既可以在訂立合同時(shí)就確定受益人,也可以在合同成立后指定受益人,對(duì)所指定的受益人,無須事先征得其本人或保險(xiǎn)人的同意,只須在保險(xiǎn)單上注明。如果指定的受益人不止一人,其受益順序和受益份額的分配,應(yīng)在保險(xiǎn)單上詳細(xì)寫明,否則視為所有受益人對(duì)保險(xiǎn)金額享有同等的份額。在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中,投保人或被保險(xiǎn)人有

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