重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇演示文稿

重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇演示文稿第一頁，共六十七頁。重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇第二頁，共六十七頁。

概述:重癥監(jiān)測治療室

intensivecareunit，ICU

危重病醫(yī)學(xué)criticalcaremedicine第三頁，共六十七頁。第一節(jié)

重癥監(jiān)測治療第四頁，共六十七頁。

ICU的設(shè)置與管理：ICU床位與醫(yī)院的總床位有關(guān)3－6％建立位置：ICU分類：?？艻CU、綜合ICU、部分綜合ICUICU的管理：醫(yī)師、護(hù)士、呼吸治療師、工程師等第五頁，共六十七頁。ICU的工作內(nèi)容：嚴(yán)密監(jiān)測，收集臨床資料對臨床治療進(jìn)行綜合分析、作出正確診斷發(fā)現(xiàn)和預(yù)測重癥病人的病情變化、發(fā)展趨勢積極治療，防止并發(fā)癥進(jìn)行支持治療衡量治療效果及預(yù)后第六頁，共六十七頁。

監(jiān)測第七頁，共六十七頁。循環(huán)系統(tǒng)：心電圖：

心率、心律失常、心肌缺血的判斷血流動力學(xué)監(jiān)測的意義PCWP：升高、降低外周血管阻力（TPR）：>200kPa.s/L；<100kPa.s/LCI：升高、降低第八頁，共六十七頁。呼吸系統(tǒng)：主要監(jiān)測：通氣功能、氧合功能、呼吸機(jī)械功能第九頁，共六十七頁。氧療：定義：借助于提高吸入氣中氧分壓，糾正或緩解缺氧狀態(tài)的方法稱為氧療。第十頁，共六十七頁。低氧與低氧血癥：低氧：氧供應(yīng)與消耗間不平衡，組織細(xì)胞代謝處于乏氧狀態(tài)。低氧血癥：PaO2低于60mmHg。第十一頁，共六十七頁。低氧的原因：氧總量=1.34*Hb*SaO2+0.0031*PaO2

氧運(yùn)輸量=氧總量*CO造成低氧的原因有：動脈血氧合不全；血液運(yùn)載氧的能力不全；組織細(xì)胞處氧釋放障礙；器官氧耗量過大。第十二頁，共六十七頁。氧療的方法：高流量吸氧低流量系統(tǒng)：所提供的氣流量不能滿足病人吸氣總量，吸氧的同時吸入一定的空氣常用方法：鼻導(dǎo)管、面罩、帶氣囊面罩第十三頁，共六十七頁。機(jī)械通氣的應(yīng)用：呼吸衰竭：氧合障礙、通氣功能障礙氧療、呼吸支持肺部物理治療PEEP機(jī)械通氣第十四頁，共六十七頁。

肺泡通氣量(VT)FRC(使VT接近Vdef)

肺泡過度擴(kuò)張

容積傷

導(dǎo)致VILI的機(jī)制1－－容積傷:第十五頁，共六十七頁。

有效肺容積降低高氣道壓氣壓傷PIP、Pplat、平均PAW、PEEP導(dǎo)致VILI的機(jī)制2－－氣壓傷：第十六頁，共六十七頁。

正常肺泡病變肺泡正常與病變肺泡中PAW與肺泡容積的變化導(dǎo)致VILI的機(jī)制3－－高剪切力：第十七頁，共六十七頁。胸部物理治療：胸部物理治療：維護(hù)呼吸道衛(wèi)生、輔助氣道內(nèi)分泌物排出、預(yù)防肺不張方法：體位引流、拍背、胸部震顫、輔助咳嗽、呼吸功能鍛煉第十八頁，共六十七頁。

其他監(jiān)測：腎功能的監(jiān)測與保護(hù)水電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控營養(yǎng)支持第十九頁，共六十七頁。

病情的評估第二十頁，共六十七頁。

概述：ICU病人收治：經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)測和積極治療后有可能恢復(fù)病情簡單分級：1級：無需經(jīng)常觀察病情及有創(chuàng)性監(jiān)測2級：生理功能不穩(wěn)定，需嚴(yán)密監(jiān)測3級：隨時可能發(fā)生危險，必須進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測級加強(qiáng)護(hù)理4級：必須進(jìn)行復(fù)雜的監(jiān)測和特殊治療第二十一頁，共六十七頁。治療干預(yù)評分系統(tǒng)（TISS）

Therapeuticinterventionscoringsystem：特點(diǎn)：根據(jù)病人所需采用監(jiān)測、治療、護(hù)理和診斷措施進(jìn)行評分病情越重，監(jiān)測治療及監(jiān)測措施越多，TISS評分越高缺點(diǎn)：未考慮病人的年齡、既往健康狀況第二十二頁，共六十七頁。急性生理及慢性健康評估系統(tǒng)：Acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE包括：急性生理改變和慢性健康狀況第二十三頁，共六十七頁。第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇第二十四頁，共六十七頁。概述：心搏驟停（cardiacarrest）：

急性原因、心臟突然喪失有效的排血功能而致循環(huán)和呼吸停頓的病理生理狀態(tài)。心肺復(fù)蘇（CPR）：cardiopulmonaryresuscritation心肺腦復(fù)蘇（CPCR）：cardiopulmonarycerebralresuscitation心肺腦復(fù)蘇的關(guān)鍵：時間第二十五頁，共六十七頁。原因：第二十六頁，共六十七頁。心室纖顫(VF)ventricularfibrillation心搏停止（AS）或稱心室停頓asystole，

ventricularstandstill心電機(jī)械分離（EMD）

electricmechanicaldissociation類型：第二十七頁，共六十七頁。

診斷:快和準(zhǔn)原來清醒的病人神志突然喪失，呼之不應(yīng)；確認(rèn)大動脈（頸動脈和股動脈）搏動消失；自主呼吸在掙扎一兩次后隨即停止；瞳孔散大，對光反射消失。第二十八頁，共六十七頁。

第二十九頁，共六十七頁。

第三十頁，共六十七頁。

生存鏈盡早呼救盡早CPR盡早除顫（AED）盡早ACLS第三十一頁，共六十七頁。改進(jìn)：早期除顫有效不間斷胸外心臟按壓有效人工呼吸建立緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)第三十二頁，共六十七頁。心肺復(fù)蘇——基本生命支持:基本生命支持（basiclifesupport，BLS）又稱初步生命急救或現(xiàn)場急救，是決定復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵。A（airway）呼吸道通暢；B（breathing）人工呼吸；C（circulation）循環(huán)支持，第三十三頁，共六十七頁。保持呼吸道通暢：清潔呼吸道仰頭抬頦法

抬高程度以患者唇齒未完全閉合為限。托頜手法

對懷疑有頸部損傷的患者，為避免進(jìn)一步損傷脊髓，應(yīng)只采取托頜動作，而不配合使頭后仰或轉(zhuǎn)動的其它手法。仰頭抬頸法

此種手法禁用于頭、頸部外傷者。第三十四頁，共六十七頁。清除氣道分泌物：第三十五頁，共六十七頁。仰頭抬頦法：第三十六頁，共六十七頁。托下頜法：第三十七頁，共六十七頁。

實(shí)施人工呼吸:口對口（鼻）人工呼吸

適用于醫(yī)院前和醫(yī)院中未作氣管插管的病人。

機(jī)制：正常人呼出氣:氧濃度為16％-18％，CO2濃度為2％-4％，可使病人的PaO2達(dá)75-85mmHgPaCO2僅30-40mmHg氣管插管和機(jī)械通氣第三十八頁，共六十七頁。評估呼吸：第三十九頁，共六十七頁?？趯谌斯ず粑旱谒氖摚擦唔?。口對鼻呼吸：第四十一頁，共六十七頁。小兒口對口鼻呼吸：第四十二頁，共六十七頁。建立人工循環(huán)：方法：心前區(qū)叩擊法：室顫早期叩擊有可能消除室顫或恢復(fù)竇性節(jié)律;室速，叩擊有可能使之恢復(fù)正常心律。

有脈搏者決不能使用此法，否則可能使病情惡化。

胸外心臟按壓術(shù)（externalchestcompression，ECC）：

第四十三頁，共六十七頁。胸外心臟按壓術(shù):

——心臟復(fù)蘇首選方法方法：一人操作、二人操作；30:2頻率100次/min?？赡軝C(jī)制：“心泵機(jī)制”、“胸泵機(jī)制”近來發(fā)現(xiàn)：心跳驟停的早期，心泵機(jī)制占主導(dǎo)地位，但是隨著缺血時間的延長，胸泵機(jī)制逐漸占主導(dǎo)地位。在兒童因胸廓的解剖特點(diǎn)，心泵機(jī)制占主導(dǎo)地位。第四十四頁，共六十七頁。靜脈血被動吸回心臟胸外按壓二尖瓣三尖瓣前向血流放松心泵機(jī)制主Ａ瓣肺Ａ瓣關(guān)閉開放第四十五頁，共六十七頁。心腔按壓胸腔內(nèi)靜脈關(guān)閉動脈開放前向血流放松靜脈管腔開放靜脈心臟血液主動脈瓣胸泵機(jī)制血液第四十六頁，共六十七頁。

定位（A)第四十七頁，共六十七頁。定位（B)第四十八頁，共六十七頁。定位（C)第四十九頁，共六十七頁。

胸外按壓定位第五十頁，共六十七頁。

第五十一頁，共六十七頁。2010年心肺復(fù)蘇指南ABC----CBA胸外心臟按壓>100次/分按壓深度>5cm，兒童=5cm，小兒4-5cm人工呼吸：SaO2>94%即可第五十二頁，共六十七頁。開胸心臟按壓術(shù)

（openchestcardiaccompression，OCC）適應(yīng)征：

胸廓嚴(yán)重畸形而影響胸外按壓效果者；脊柱畸形而影響軀干平放者；

心包壓塞；嚴(yán)重肺氣腫、桶狀胸、胸部損傷者正在進(jìn)行開胸手術(shù)者；心肌裂開者、室壁瘤、心內(nèi)腫瘤、瓣膜病，有較大分流和肺高壓的先天性心臟??；

胸外電除顫失敗者、胸外按壓5－10min無效者。第五十三頁，共六十七頁。心肺復(fù)蘇有效的指標(biāo)：

按壓時可觸及大動脈搏動眼球活動，瞳孔逐漸縮小，對光反應(yīng)出現(xiàn)；面色、口唇及甲床由蒼白或發(fā)紺逐漸變?yōu)榧t色

吞咽反射或咳嗽反射恢復(fù)；自主呼吸恢復(fù)、自主心跳恢復(fù)。上述現(xiàn)象不一定全部表現(xiàn)出來，只要有一種存在即為復(fù)蘇有效。第五十四頁，共六十七頁。心肺復(fù)蘇無效的原因：心臟按壓操作不當(dāng)：部位、用力、頻率人工呼吸效果不佳：氣道阻塞、吹氣量人工呼吸與心臟按壓的比例不適當(dāng)；導(dǎo)致心搏呼吸驟停的原因未去除；心跳停止的時間太長。第五十五頁，共六十七頁。心肺復(fù)蘇的并發(fā)癥：損傷：骨折、氣胸、血胸；大血管破裂、胸腔臟器、腹腔臟器損傷；原因：心肺復(fù)蘇操作不當(dāng)。注意：嚴(yán)格正確操作，避免并發(fā)癥。第五十六頁，共六十七頁。停止心肺復(fù)蘇的指征：心肺復(fù)蘇不能隨意中斷，但也不應(yīng)無休止地進(jìn)行。停止指征：已恢復(fù)有效心搏但尚未恢復(fù)自主呼吸

——人工呼吸心跳與呼吸均恢復(fù)滿意

——無繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的必要已發(fā)生腦死亡

——終止心肺復(fù)蘇。第五十七頁，共六十七頁。高級生命支持

（advancedlifesupport，ALS）

基礎(chǔ)生命支持的延續(xù)，是在BLS的基礎(chǔ)上進(jìn)行的后期復(fù)蘇處理。第五十八頁，共六十七頁。維護(hù)呼吸功能：呼吸道的管理：氣管插管：經(jīng)口、經(jīng)鼻和經(jīng)氣管切開口處氣管切開：

適應(yīng)證：昏迷超過72h、痰液潴留需經(jīng)常吸引；呼吸道不通暢、氣管插管超過72h。

優(yōu)點(diǎn)：便于清除分泌物、保持呼吸道通暢；減少無效腔、呼吸阻力、便于口腔護(hù)理。

缺點(diǎn)：感染。機(jī)械通氣：維持PaO2≥80mmHg、PaCO225－35mmHg、第五十九頁，共六十七頁。穩(wěn)定循環(huán)功能：尋找原因，及時糾正。生命體征監(jiān)測第六十頁，共六十七頁。復(fù)蘇所用的藥物：種類：激發(fā)心臟跳動并增強(qiáng)心肌收縮力的藥物：

腎上腺素、血管加壓素防治心律失常的藥物：

利多卡因：治療室性期前收縮、室性心動過速和室顫的首選藥物調(diào)整急性酸堿失衡的藥物：碳酸氫鈉復(fù)蘇時給藥務(wù)必做到迅速準(zhǔn)確。給藥途徑：第六十一頁，共六十七頁。腦復(fù)蘇（cerebralresuscitation）：

——復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵要求：

盡量縮短腦循環(huán)停止的絕對時間；

確實(shí)有效的治療措施，為腦復(fù)蘇創(chuàng)造良好的生理環(huán)境；在降低顱內(nèi)壓、腦代謝及改善腦循環(huán)的基礎(chǔ)上，采取特異性腦復(fù)蘇措施阻止或打斷病理生的理進(jìn)程，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。

第六十二頁，共六十七頁。非特異性治療措施：施行有效的CPR，縮短腦循環(huán)停止的絕對時間維持良好的顱外環(huán)境：鞏固循環(huán)功能，糾正酸中毒呼吸支持治療、維持體液平衡、補(bǔ)充營養(yǎng)維持良好的顱內(nèi)環(huán)境：增加腦血流、改善腦氧供：

提高腦灌注壓、改善腦微循環(huán)；提高血氧濃度、控制高血糖；防止腦缺血后體溫升高第六十三頁，共六十七頁。特異性腦復(fù)蘇措施：低溫脫水綜合治療實(shí)施時注意

及早降溫、足夠降溫；降溫及與脫水同步進(jìn)行；降溫過程必須平順，避免寒顫反應(yīng)；調(diào)控血管張力、血壓、呼吸和酸堿狀態(tài)及防治并發(fā)癥。第六十四頁，共六十七頁。藥物治療措施：巴比妥類藥物：特異性拮抗劑的治療興奮性氨基酸拮抗劑：

Ca2+通道阻滯藥：自由基清除劑：改善微循環(huán)藥物：腎上腺糖皮質(zhì)激素：高壓氧治療：第六十五頁，共六十七頁。腦復(fù)蘇的結(jié)局：根據(jù)Glasgow－Pittsburg總體情況分為5個等級：1級——腦及總體情況優(yōu)良：

清醒、健康，思維