尿崩癥及臨床病例分享合并尿崩癥一例

尿崩癥及臨床病例分享合并尿崩癥一例第一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日尿崩癥定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療第二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日

尿崩癥

精氨酸加壓素(argininevasopressinAVP,又稱antidiuretichormone，ADH）嚴(yán)重缺乏或部分缺乏，或腎臟對(duì)AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙，引起多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲尿?yàn)樘卣鞯囊唤M綜合征。

定義第三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日

ADH的合成與分泌，及其作用：合成部位：下丘腦視上核、室旁核轉(zhuǎn)運(yùn)：垂體柄儲(chǔ)存與釋放：垂體后葉生物學(xué)作用：增加遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的通透性，水重吸收增加，尿量減少。

ADH分泌示意圖下丘腦視上核、室旁核垂體前葉垂體后葉ADH

視上垂體前葉腦神經(jīng)元

ADH腎臟第四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日1)滲透壓調(diào)節(jié)（主要）：下丘腦視上核細(xì)胞及附近有滲透壓感受器血漿滲透壓正常：280～310mOsm/(kg·H2O)，血滲壓在280～284mOsm/kg·H2O時(shí)，AVP分泌2)血容量及血壓調(diào)節(jié)：3)神經(jīng)調(diào)節(jié)：組織胺、激肽酶、乙酰膽堿刺激AVP釋放4)藥物影響：糖皮質(zhì)激素提高AVP釋放的滲透閾值

ADH釋放的調(diào)節(jié)第五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日滲透壓感受器口渴視上核室旁核滲透壓ADH分泌示意圖第六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日血漿滲透壓與血漿加壓素以及尿滲透壓、尿容量的生理關(guān)系血漿滲透壓口渴滲透壓閾值尿滲透壓第七頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日

㈠中樞性尿崩癥：是產(chǎn)生抗利尿激素的視上核、室旁核和儲(chǔ)存抗利尿激素的下丘腦垂體后葉發(fā)生了病變，使分泌的血管加壓素不足。

㈡腎性尿崩癥：腎小管病變，對(duì)抗利尿激素不敏感。

（三）精神性尿崩癥分類第八頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日

一.獲得性（繼發(fā)性）中樞性尿崩癥：常見于：

1.腫瘤（50%）：顱咽管瘤、垂體瘤

2.頭顱外傷及下丘腦垂體手術(shù)（10%）

3.血管病變：動(dòng)脈瘤

4.感染性疾病：腦炎、腦膜炎、結(jié)核、梅毒；

5.炎癥性:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、肉芽腫病；

6.特發(fā)性；

7.其他：自身免疫性病變也可引起，血清中存在抗AVP細(xì)胞抗體。二.先天性中樞性尿崩癥：有家族史，如家族性垂體功能減退癥；三.遺傳性中樞性尿崩癥：可為X-連鎖隱形、常染色體顯性或常染色體隱形遺傳。

中樞性尿崩癥第九頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日

病因與發(fā)病機(jī)理

⒈分泌VP的神經(jīng)元遭破壞↘⒉輸送VP的通道垂體柄受損→⒊儲(chǔ)存VP的垂體后葉受破壞→⒋腎小管對(duì)VP的反應(yīng)缺陷↗尿崩癥下丘腦視上核、室旁核垂體前葉垂體后葉ADH

視上垂體前葉腦神經(jīng)元

ADH腎第十頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日血滲壓:280～310mOsm/kg·H2O(平均300)24h尿滲壓：40～400mOsm/kg·H2O（禁飲后達(dá)600～1000mOsm/kg·H2O(平均800)）24h尿量1000～2000ml尿比重或SG最高－最低≥0.009（禁水后明顯上升）

正常人血、尿滲透壓及尿量的變化

第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日1)可見于任何年齡，青少年多，男>女(2:1)急起，起病日期明確多尿、煩渴、多飲，尿量>4L/d(可達(dá)18L/d)，偶有40L/d者飲水和排水大致相等，體力下降2)伴隨病癥狀(原發(fā)病癥狀)腫瘤壓迫癥狀外傷后癥狀垂體前葉功能減退癥狀中

樞

性

尿

崩

癥臨床表現(xiàn)第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日1.VP測(cè)定：臨床少用，多用于基礎(chǔ)試驗(yàn)研究；2.頭顱MRI：不同病因表現(xiàn)不同；炎癥性疾病導(dǎo)致的，可有垂體柄增粗。3.禁水／禁水-加壓實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日禁水時(shí)間8～12h不等，視每日尿量多少而定禁水后每2h排尿一次，并測(cè)尿比重或尿滲壓、血滲壓比較禁水前后尿滲透壓變化。禁水試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日1)體重減少>3%～5%2)BP下降>20mmHg以上3)體位性低血壓4)連續(xù)二次尿滲壓上升<30mOsm/kg.H2O5)連續(xù)2次尿量和尿比重變化不大中止禁水試驗(yàn)的提示第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日正常人禁水后:

血滲壓無(wú)明顯變化；尿量明顯減少,尿液濃縮,尿比重>1.020尿滲壓升高，且>800mOsm/kg·H2O結(jié)果判斷第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日尿崩癥患者禁水后尿量仍多，不減少；

尿比重

<1.010（仍很低）

尿滲壓<血滲壓血滲壓升高第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日部分性尿崩癥:SG:可以>1.015，但是<1.020

尿滲壓<800mOsm/kg·H2O

尿滲壓>

血滲壓第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日方法:在禁水試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)“結(jié)束禁水試驗(yàn)的提示”后,測(cè)定血滲壓;皮下注射水劑加壓素5U,1h和2h后分別測(cè)尿滲壓和血滲壓以作為對(duì)照。結(jié)果：

正常人：尿滲壓變化不大，一般不升高，少數(shù)可升高但<5%；中樞性尿崩癥：尿滲壓上升>9%以上腎性尿崩癥：禁水后尿液不濃縮，注射加壓素后無(wú)反應(yīng)。精神性多飲者：與正常人相似，即尿滲壓變化不大禁水-加壓素試驗(yàn)第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日禁水-加壓素試驗(yàn)第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D示:禁水試驗(yàn)和禁水試驗(yàn)鑒別不同原因的尿崩癥DI=diabetesinsipidus(尿崩癥)

部分性正常人

精神性多飲完全性中樞性

腎性尿崩癥加壓素試驗(yàn)第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日1)尿量>4～10L/d2)SG:1.003～1.0053)尿滲透壓<血滲透壓

(尿滲壓:<50～200mOsm/kg·H2O)4)補(bǔ)水不充分時(shí)血鈉升高(血鈉>150mmol/L)5)血漿AVP下降6)禁水試驗(yàn)?zāi)驖B壓、尿比重不增加7)ADH(抗利尿激素)可明顯改善癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日1)精神煩渴：AVP正常，禁水及禁水加壓試驗(yàn)后上述檢查正常2)腎性尿崩癥:家族性X連鎖遺傳性疾病;出生后出現(xiàn)癥狀,男孩多見,伴有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩;AVP正常，禁水加壓后尿量不減少,尿比重不升高3)慢性腎臟疾病:有腎小管疾病表現(xiàn),高鈣血癥、低鉀血癥等,多尿程度輕鑒別診斷第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日一、激素替代治療：

1)水劑加壓素:5~10U,作用時(shí)間3~6h;手術(shù)時(shí)使用

2)長(zhǎng)效尿崩停:鞣酸加壓素注射液5U/ml0.1~0.2ml開始,使用量以尿量<2500ml為宜

3)DDAVP(1-脫氨-8右旋精氨酸加壓素)人工合成AVP類似物,鼻噴吸入或皮下或肌肉或靜脈或口服(商品名彌凝)給藥治療第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日二、非激素類抗利尿劑:1)氯磺丙脲：0.2～0.5gqd,刺激垂體釋放AVP加強(qiáng)AVP對(duì)腎小管的作用

2)DHCT(雙氫克尿噻):機(jī)制不明,通過排鈉,使腎小球?yàn)V過率降低,增加近曲小管水分吸收,進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管原尿減少

3)安妥明：能刺激AVP的釋放

4)酰氨脒嗪(卡馬西平)0.2tid,能刺激AVP的釋放三、繼發(fā)性尿崩癥病因治療第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日病例討論患者，歐陽(yáng)某某，女，22歲因“發(fā)熱10天”2017-5-18日入院，最高體溫達(dá)39.2℃，伴惡心嘔吐、腹痛、口腔潰瘍、口干，多飲，多尿。既往史：體健，無(wú)頭部外傷史，無(wú)鼻竇手術(shù)史輔助檢查：1）風(fēng)濕十五項(xiàng)：ANA+,顆粒型1:3200；Ro52+；

DsDNA2）血常規(guī)：HG71g/l3)抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）+4)C3714mg/lC429mg/l；CRP103.65mg/l.第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查:2017-5-18至2017-6-5（禁水-加壓試驗(yàn)前）化驗(yàn)：尿比重：24小時(shí)尿量：3030-5620mL低血鈉：109mmol/l低血氯：83.09mmol/l血滲透壓：240-300mosm影像學(xué)檢查：垂體MR平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR：未見明顯異常；甲狀腺/子宮附件B超：未見明顯異常；腹部MR：腸管內(nèi)見少量氣體，較多腸內(nèi)容物。第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查皮質(zhì)醇功能檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)促腎上腺皮質(zhì)激素pg/ml（2017-6-2）促腎上腺皮質(zhì)激素pg/ml（2017-7-17）皮質(zhì)醇nmol/l（2017-6-2）皮質(zhì)醇nmol/l（2017-7-17）8點(diǎn)6.35(0-46)<5220.39(118.6-618)27.916點(diǎn)<5(0-46)<5101.72(85.3-459.6)47.170點(diǎn)<5(0-46)<542.42(-)18.26第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查甲狀腺功能測(cè)定日期FT3(3.09-7.42)pmol/lFT47.64-16pmol/lTSH049-4.91mIU/L5.312.767.10.366.23.327.740.77性激素六項(xiàng)2017-6-22017-6-82017-7-17雌二醇pg/ml05.8885.64孕酮ng/ml0.240.110.11睪酮ng/ml0.1200促卵泡成熟激素FSHmIU/L2.736.734.48黃體生成素LHmIU/L0.712.343.82泌乳素ng/ml36.9922.5129.7第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日初步印象1.系統(tǒng)紅斑狼瘡2.多尿查因：尿崩癥？垂體炎？

第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日4/65/66/67/68/69/610/611/612/613/614/615/6藥物禁水實(shí)驗(yàn)禁水實(shí)驗(yàn)禁水實(shí)驗(yàn)早彌凝片0.1qd禁水加壓實(shí)驗(yàn)垂體后葉素5u彌凝片彌凝片彌凝片彌凝片彌凝片彌凝片尿量(mL)30305550375046401700詳見加壓試驗(yàn)304043203490198019001800尿比重1.0031.0041.001-1.0041.004詳見加壓試驗(yàn)?zāi)驖B透壓26-5658詳見加壓試驗(yàn)血滲透壓296-300-296276詳見加壓試驗(yàn)--295270禁水及禁水加壓試驗(yàn)前后第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日禁水加壓實(shí)驗(yàn)

時(shí)間尿量（mL）尿比重尿滲透壓血滲透壓體重（Kg）血壓（mmHg）心率（bpm）6:00開始1.0025729446-728:00300---46126/768010:002001.005102-46130/808412:004001.006114-46118/808114:003001.00514129946110/707215:001001.01322929945104/827616:0001.01723829046120/9072第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日診斷該紅斑狼瘡患者尿崩癥診斷標(biāo)準(zhǔn)1)尿量>4～10L/d2)SG:1.003～1.0053)尿滲透壓<血滲透壓

(尿滲壓:50～200mOsm/kg·H2O)4)補(bǔ)水不充分時(shí)血鈉升高(血鈉>150mmol/L)5)血漿AVP下降6)禁水試驗(yàn)?zāi)驖B壓、尿比重不增加，而注射加壓素后尿量減少，尿比重增加，尿滲透壓較注射前增加9%7)ADH(抗利尿激素)可明顯改善癥狀尿比重：24小時(shí)尿量：3030-5620mL尿滲透壓26-58mOsm/kg·H2O禁水試驗(yàn)?zāi)驖B壓、尿比重增加不明顯，注射垂體后葉素口服彌凝后，多尿癥狀明顯改善癥狀第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日診斷與治療診斷：1.SLE2.繼發(fā)性中樞性尿崩癥3.低鈉血癥4.低氯血癥治療：CTX0.6g*2d

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外源性彌凝第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日第一次隨訪：2017-6-23尿比重：1.012生化：血滲透壓289mosm電解質(zhì)：血鈉血氯正常血常規(guī)：HG124.2g/L附入院時(shí)：尿比重：24小時(shí)尿量：3030-5620mL低