腦卒中的康復（70）2

腦卒中的康復

2021/5/71腦卒中（stroke）又稱腦血管意外（cerebralvascularaccident）定義：由于急性腦血管破裂或閉塞，導致局部或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時間>24小時或死亡。腦卒中是老年人的常見病，多發(fā)病。2021/5/72據(jù)我國的流行病學調(diào)查年發(fā)病率：200/100萬新發(fā)腦卒中病例150萬每年死于腦卒中者80～100萬存活者中約75％致殘5年內(nèi)復發(fā)率高達41％。2021/5/73為了最大限度的降低死亡率、致殘率，提高患者的生活質(zhì)量，應及時住院搶救治療同時制定早期與恢復期的康復治療程序，積極及早與正確的康復治療，將使80％的病人的功能明顯改善，只有10％～20％的病人留有嚴重或中度殘疾。2021/5/74腦卒中的分類腦梗死：腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗塞不包括TIA腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血2021/5/75腦卒中康復的重要依據(jù)自發(fā)恢復：病灶周圍水腫的消退，血管的自發(fā)再溝通，側(cè)枝循環(huán)的開放以后恢復：腦的可塑性（腦有適應能力）結(jié)構(gòu)和功能上有修改自身以適應改變了的實際情況突觸發(fā)芽、失神經(jīng)支配后的超敏感性、區(qū)域性功能重組、次要通路開放、脫抑制2021/5/76腦卒中康復的重要依據(jù)突觸發(fā)芽：從未受累神經(jīng)的腦的樹突中萌發(fā)向受累區(qū)生長的新芽失神經(jīng)支配后的超敏感性:失神經(jīng)支配部分靶細胞對神經(jīng)遞質(zhì)可增強突觸后的反應，對持續(xù)存在的傳入神經(jīng)的傳入變得敏感區(qū)域性功能重組：與豐富的環(huán)境刺激有密切的關(guān)系2021/5/77腦卒中的評定急性期：昏迷和腦損傷嚴重程度的評定

1.格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）

GCS用以確定病人有無昏迷及昏迷嚴重程度2021/5/78

2．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分的內(nèi)容及標準我國第四屆腦血管學術(shù)會議推薦應用腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準（MESSS）來評定腦卒中損傷的程度。MESSS的基礎(chǔ)是斯堪的那維亞評分量表（SSS），SSS和美國國立健康研究所卒中量表(NIHSS)均已建立可靠性和有效性資料。

2021/5/79該評分標準簡單實用，是腦血管意外最基本的功能評定之一。它的最高分是45分最低分是0分輕型是0～15分中型是16～30分重型是31～45分。2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:45:22PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711

中國腦卒中患者神經(jīng)功能損傷評分標準（1995年）評價內(nèi)容得分評價內(nèi)容得分意識（最大刺激、最佳反應）V度正常01.提問：①年齡；現(xiàn)在是幾月份。IV度不能抵抗外力1②相差2歲或1個月都算正確Ⅲ度抬臂高于肩2都正確0Ⅲ度平肩或以下3一項正確1Ⅱ度上肢與軀干夾角4504都不正確進行以下檢查Ⅰ度上肢與軀干夾角45052.兩項指令：握拳、伸掌；睜眼、06閉眼，可示范手肌力均完成3Ⅴ度正常0完成一項4Ⅳ度不能緊握拳12021/5/712均不能完成，進行以下檢查Ⅲ度握空拳，能伸開23.強烈局部刺激健側(cè)肢體Ⅲ度能屈指，不能伸3定向退讓6Ⅱ度能屈指，不能及掌4定向肢體回縮7Ⅰ度指微動5肢體伸直806無反應9下肢肌力水平凝視功能Ⅴ度正常0正常0Ⅳ度不能抵抗外力1側(cè)方凝視功能受限2Ⅲ度抬腿450以上，踝或趾2眼球側(cè)方凝視4可動2021/5/713面癱Ⅲ度抬腿450左右，踝或趾3正常0不能動輕癱，可動1Ⅱ度抬腿離床不足4504全癱2Ⅰ度水平移動，不能抬高5語言06正常0步行能力交談有一定困難，需借助表情正常行走0動作表達；或流利但不易聽懂，2獨立行走5米以上，跛行1錯語多獨立行走，需拐杖2可簡單交流，但復述困難，語言5他人扶持下可以行走3多迂回，有命名障礙能自己站立，不能走4詞不達意6坐不需支持，但不能站立5上肢肌力臥床62021/5/714腦卒中的功能評定腦卒中的主要功能障礙：偏癱、失語、感覺障礙、認知障礙、心理障礙腦卒中的功能評定:運動功能評定、日常生活能力評定、語言評定、認知功能評定、心理評定2021/5/715腦卒中的功能評定1.運動功能的評定

肌力的評價-運動模式為標準-符合偏癱恢復過程，客觀地反映偏癱程度，對康復治療起指導作用2021/5/716運動功能評定的方法BrunnstromBobath上田敏評價法Fug-Meyer運動評定量表（Motorassessmentscale,MAS)2021/5/717Brunnstrom恢復6階段理論階段1弛緩狀態(tài)階段2出現(xiàn)肌張力階段3進入肌痙攣階段4、5分離運動階段6協(xié)調(diào)運動大致正常2021/5/718ADL功能評定日常生活活動評定（Activitiesofdailyliving,ADL)是人在獨立生活中反復地進行的最必要的基本活動Barthel指數(shù)分級法（BarthelindexofADL）分3級10項評分法（見表）大于60分者為良；60~41分為中，有功能障礙，稍依賴；小于40分者差，依賴明顯或完全2021/5/719BarthelADL指數(shù)2021/5/7202021/5/721功能獨立性評定（Functionalindependencemeasure,FIM)自我照料括約肌控制轉(zhuǎn)移行走交流社會認知2021/5/722三康復治療腦卒中康復的治療技術(shù)包括物理治療（各種促進技術(shù)）作業(yè)治療語言治療心理治療矯形支具理療傳統(tǒng)康復治療2021/5/723腦卒中的康復治療目的：防止并發(fā)癥，減少后遺癥,促進患者功能康復，充分發(fā)揮殘余功能，以爭取生活自理，重返社會。急性期的康復治療預防并發(fā)癥：褥瘡、呼吸道感染、泌尿道感染、深靜脈炎預防關(guān)節(jié)攣縮、變形按摩、被動運動、體位治療2021/5/724急性期1．康復目標腦卒中急性期持續(xù)時間一般為2～4周，待病情穩(wěn)定48～72小時后康復治療即可與臨床診治同時進行?？祻湍康氖穷A防壓瘡、呼吸道和泌尿道感染、深部靜脈炎及關(guān)節(jié)攣縮和變形，同時為恢復期功能訓練作準備。2021/5/725康復措施

床上正確體位的擺放偏癱早期的康復治療中，正確體位能預防和減輕偏癱典型的屈肌或伸肌痙攣模式的出現(xiàn)和發(fā)展，如上肢屈曲并肩胛帶后縮，下肢伸展伴髖關(guān)節(jié)外旋。因此，在床上肢體宜置于抗痙攣體位2021/5/726①患側(cè)臥時，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋，指關(guān)節(jié)伸展，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。該體位可以增加患側(cè)感覺輸入，牽拉整個偏癱側(cè)肢體，有助防治痙攣2021/5/727②健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上舉約1000，患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，足不要內(nèi)翻；2021/5/728③仰臥位因受頸緊張反射和迷路反射的影響，異常反射活動較強，也容易引起骶尾部、足跟外側(cè)或外踝部發(fā)生壓瘡，因此，腦卒中病人應以側(cè)臥位為主。必須采取仰臥位時，患臂應放在體旁的枕上，肩關(guān)節(jié)前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患側(cè)臀部和大腿下放置支撐枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝關(guān)節(jié)微屈，足底避免接觸任何支撐物，以免足底感受器受刺激，通過陽性支撐反射加重足下垂應避免半臥位，因該體位的軀干屈曲和下肢伸直姿勢直接強化了痙攣模式。2021/5/729肌肉按摩按摩對患側(cè)肢體是一種運動感覺刺激，并可促進血液和淋巴回流。對防治廢用性或營養(yǎng)性肌萎縮，深靜脈血栓形成有一定作用。按摩動作應輕柔、緩慢而有規(guī)律。2021/5/730

被動活動關(guān)節(jié)對昏迷或完全偏癱的病人，應作患肢關(guān)節(jié)的被動活動，以利于防治關(guān)節(jié)攣縮和變形?；顒禹樞驊獜慕岁P(guān)節(jié)至遠端關(guān)節(jié)，活動幅度應由小逐漸至全范圍，每日二次，直至主動運動恢復。避免粗暴而造成軟組織損傷，要多做一些抗痙攣的模式的活動，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髖，屈膝，踝背伸等。2021/5/731

床上活動

早期床上活動是腦卒中康復的重要內(nèi)容之一。要使患者盡快從被動活動開始，通過自助的活動過渡到主動的康復訓練程序上來。急性期主動型訓練都是在床上進行的目的是使患者獨立完成各種床上的早期訓練后達到獨立地完成從仰臥位到床邊坐位的轉(zhuǎn)換2021/5/732①上肢自助被動運動：②橋式運動：仰臥位，兩腿屈曲，雙腿平踏床面，伸髖并將臀部抬離床面。2021/5/733恢復期(1~3月、3～6月、6月～2年)康復目標：(遠期目標)包括改善步態(tài)，恢復步行能力；增強肢體協(xié)調(diào)性和精細運動；提高和恢復日常生活活動能力；適時應用輔助器具，以補償患肢的功能；重視心理、社會及家庭環(huán)境改造，使患者重返社會。2021/5/734恢復期的康復評定Fugl-Myer軀體功能量表：Fugl-Myer關(guān)節(jié)活動度評測表Fugl-Myer平衡功能評測表Fugl-Myer感覺功能評測表生活質(zhì)量指數(shù)評分表2021/5/735康復措施神經(jīng)發(fā)育促通技術(shù)（neurodevelopmenttreatment,NDT）簡稱促進技術(shù)Bobath技術(shù)Brunnstrom技術(shù)Rood技術(shù)神經(jīng)肌肉本體促進技術(shù)（proprioceptiveneuromuscularfacilitation,PNF）等的促進技術(shù)已被廣泛地應用于腦卒中的康復治療。2021/5/736Bobath技術(shù)是被最廣泛接受的治療神經(jīng)系統(tǒng)疾患的有效方法之一。該技術(shù)靈活應用運動發(fā)育控制理論，強調(diào)運動感覺的學習，通過學習并掌握基本的姿勢與運動模式，再逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿粘Ｉ钪袕碗s的功能性技巧性動作。2021/5/737Brunnstrom運動療法充分利用一切方法引出肢體的運動反應，并利用各種運動模式，如共同運動、聯(lián)合反應，再從異常模式中引導、分離出正常的運動成分。在恢復的過程中逐漸向正常、復雜的運動模式發(fā)展，從而達到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重新組合2021/5/738Rood技術(shù)利用多種感覺刺激運動的產(chǎn)生，如采取快速的刷擦，快速的冰敷和震動等較強的刺激來誘發(fā)遲緩性癱瘓的肌肉運動，或者輕刷擦，緩慢牽拉等較輕的刺激來抑制痙攣性癱瘓肌肉的異常運動。該技術(shù)常選用一些特殊感覺刺激，如音樂、光線、色彩來促進或抑制肌肉。2021/5/739神經(jīng)肌肉本體促進技術(shù)（PNF)技術(shù)以正常的運動模式和運動發(fā)展為基本技術(shù)，其特征是肢體和軀干的螺旋形和對角線運動，強調(diào)整體運動而不是單一肌肉活動。治療中強調(diào)發(fā)揮病人的能力和挖掘體內(nèi)的潛能。Carr-Shepheerd的運動再學習方案（motorrelearningprogram）強調(diào)特定的功能訓練方案2021/5/740運動訓練應按照發(fā)育的順序和不同姿勢反射水平進行：從翻身→坐→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行來進行2021/5/741①坐位平衡訓練：應盡早進行坐起訓練，從仰臥位到床邊坐，從患者能無支撐坐在椅子上達到一級坐位平衡，到讓患肢能做軀干各方向不同擺輻的擺動活動的“自動態(tài)”的二級平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他動態(tài)”的三級平衡2021/5/742②站立的平衡訓練：先站起立床：然后逐步進入扶持站立，平行杠間站立，讓患者逐漸脫離支撐，重心移向患側(cè)，訓練患者的持重能力，能徒手站立后，再實施站立平衡訓練，最后達到站立位的三級平衡2021/5/743③步行訓練：恢復步行是康復治療的基本目標之一。先進行扶持步行或平行杠內(nèi)步行，再到徒手步行，改善步態(tài)的訓練，重點是糾正劃圈步態(tài)。對患者要實施針對性的訓練，如站立相時，患腿負重能力差，在體重轉(zhuǎn)換的過程中，患腿缺乏平衡反應的能力，應重點訓練患腿的負重能力，如擺動相時，患腿不能很好的屈曲，應練習幅度較小的屈伸交替進行的患側(cè)膝關(guān)節(jié)的獨立運動，在擺動相時患膝能完成屈曲而向前邁步。2021/5/744日常生活活動能力（ADL）的訓練ADL包括床椅轉(zhuǎn)移、穿衣、進食、上廁所、洗澡、行走、上下樓梯、個人衛(wèi)生等。通過作業(yè)治療，使患者盡可能實現(xiàn)生活自理。2021/5/745恢復期康復治療步行訓練：爭取生活自理重要環(huán)節(jié)步行前準備-扶持立位患腿前后擺動，踏步屈膝，伸髖練習雙腿交替前后邁步和重心轉(zhuǎn)移扶持步行或平行杠內(nèi)步行改善步態(tài)訓練，重點糾正劃圈步態(tài)上下臺階訓練，開始“健腿先上，病腿先下”-任其自然2021/5/746恢復期康復治療作業(yè)治療ADL動作訓練-進食、個人衛(wèi)生、穿衣、洗澡、書寫、工藝治療-編織、刺繡、繪畫、陶瓷、橡皮泥塑，訓練兩手協(xié)同操作；打字、大結(jié)、壘積木、擰螺絲、拾小物品、彈琴，訓練手的精細動作能力生活自理輔助器具應用-長柄家務勞動、戶外活動2021/5/747后遺癥期(1年后)康復評定繼續(xù)恢復期的評定回歸生活和家庭后評定日常生活活動能力功能獨立能力2021/5/748康復目標學習和使用代償性技術(shù)手杖步行器輪椅支具爭取最大限度的功能獨立2021/5/749痙攣、肌力減退、攣縮畸形繼續(xù)訓練和利用殘余功能，防止功能退化，改善環(huán)境以適應殘疾，爭取最大限度生活自理維持性康復訓練患側(cè)不可恢復，充分發(fā)揮健側(cè)代償作用，環(huán)境改造重視職業(yè)、社會、心理康復2021/5/750其他康復治療水療理療傳統(tǒng)醫(yī)學2021/5/751其他康復治療方法理療小劑量的直流電或超短波治療能促進周神經(jīng)的再生2021/5/752傳統(tǒng)康復治療目前應用于腦卒中康復的傳統(tǒng)醫(yī)學治療按摩針刺療法針刺能改善腦組織的灌流量，有關(guān)局部肢體組織細胞的營養(yǎng)，對促進患肢功能的恢復有一定的作用。電生理的研究顯示針刺能使肌電幅度升高，減少異常腦波的出現(xiàn)，改善大腦皮層活動。針刺有體針、耳針、頭針等方法，其中以體針應用最廣泛。2021/5/753

腦卒中后的抑郁癥腦卒中后的抑郁癥（poststrokedepression,PSD）抑郁是腦卒中后常見的伴隨癥狀，國外報道其發(fā)生率多在40％～50％，國內(nèi)卒中后抑郁癥的發(fā)生率為34.2％，其中輕度20.2％，中度10.4％，重度3.7％。抑郁也是預測腦卒中生命質(zhì)量的最重要因素之一。2021/5/754PSD的危險因素卒中后2～12個月；女性；左額葉和左側(cè)基底節(jié)損傷等病損部位；神經(jīng)功能缺損嚴重，如失語或認知的損害；并發(fā)癥的存在；既往抑郁病史；社交能力障礙等因素均與卒中后抑郁有關(guān)。2021/5/755PSD的評定Zung自我評定量表（Zungself-ratingdepressionscale,ZSDS）篩選抑郁癥患者，以ZSDS30分為界，對ZSDS≥30分者進一步作2021/5/756漢密頓抑郁量表（Hamiltondepressionscale,HAMD）測評抑郁嚴重程度，HAMD<8為無抑郁；>20為輕或中度抑郁；>35為重度抑郁。老年抑郁量表（geriatricdepressionscale,GDS）常用于老年抑郁癥評定，總分為15分0－5分為正常；>5分提示抑郁癥。2021/5/757PSD的康復治療

對腦卒中患者進行早期的積極康復治療，盡可能減少神經(jīng)功能缺損和功能依賴，是減少卒中后抑郁癥發(fā)生的關(guān)鍵。PSD的治療方法包括心理治療和抗抑郁藥物。心理治療如Beck的認知－行為心理治療對PSD有明顯的益處。對不能接受心理治療的患者，應使用抗抑郁的藥物。2021/5/758目前主張治療PSD的藥物是5－羥色胺選擇性再攝取抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs）如鹽酸氟西?。▋?yōu)克或百優(yōu)解），10～20mg每日一次；鹽酸帕羅西?。ㄙ悩诽兀?，10～20mg,每日一次；舍曲林（sertraline），50mg,每日一次；在治療PSD的過程中，應全面了解患者生理、心理和社會適應狀態(tài)，既重視抑郁藥物的應用，又重視心理治療和社會干預。2021/5/759痙攣痙攣是由于上運動神經(jīng)元受損后引起牽張反射興奮性升高所致，其特點是骨骼肌肌張力隨牽張速度的增加而升高。腦卒中后3周內(nèi)幾乎90％的患者將會發(fā)生痙攣。雖然痙攣會有助于某些患者的站和轉(zhuǎn)移，或許會使某些病人的靜脈回流增加，從而減輕水腫，但痙攣放礙大多數(shù)患者的功能恢復，引起患者日常生活活動能力的困難，導致疼痛、攣縮、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。2021/5/760康復目標減少疼痛；預防壓瘡、攣縮等并發(fā)癥；改善運動、日常生活活動能力，提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。2021/5/761痙攣的康復評定Ashworth法