中醫(yī)內(nèi)科學 脾胃疾病

第三章脾胃系病證脾主運化，主升清，主統(tǒng)血，主肌肉、四肢，司二便，開竅于口，其華在唇，在志為思，其液為涎。胃與脾同屬中焦，主受納腐熟水谷，主通降，以和降為順，與脾相為表里，共有“后天之本”之稱，五臟六腑，四肢百骸皆賴以所養(yǎng)。脾胃的病理表現(xiàn)主要是受納、運化、升降、統(tǒng)攝等功能的異常。脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽氣溫煦則運化健旺；胃有喜潤惡燥之特性，胃不僅需要陽氣的蒸化，更需要陰液的濡潤，胃中陰液充足，有助于腐熟水谷和通降胃氣。若脾的運化水谷精微功能減退，則機體吸收消化功能失常，以致出現(xiàn)便溏、腹脹、倦怠、消瘦等病變，運化水濕功能失調(diào)，產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，發(fā)生泄瀉等病癥；若胃受納腐熟水谷及通降功能失常，不僅影響食欲，還可因中氣不能運行，而發(fā)生口臭、胃痛、痞滿及大便秘結(jié)，若胃氣失降而上逆，可致噯氣、惡心、嘔吐、呃逆等證。脾胃與肝腎關系最為密切，脾虛化源不足，五臟之精少而腎失所營；腎陽虛衰則脾失溫煦，運化失職而致泄瀉；肝木疏土，助其運化，脾土營木，利其疏泄，肝郁氣滯易犯脾胃，引起胃痛、腹痛等。依據(jù)脾胃的生理功能和病機變化特點，我們將胃痛（吐酸、嘈雜、痞滿、腹痛、嘔吐、呃逆、噎膈（反胃瀉、便秘等歸屬為脾胃病證。上述病證雖歸屬于脾胃，但與其他臟腑亦密切相關，臨證中應注意臟腑之間的關聯(lián)，隨證處理。此外，脾胃為人體重要臟腑，氣血、津液、濕痰飲等方面的病證多與之有關，如便血有因脾失統(tǒng)攝所致，脾失轉(zhuǎn)輸，水津敷布失常，水濕停聚，可致痰飲或水腫等，但從編排、講授角度著眼，分別將其歸屬氣血津液及腎的病證等。至于脾虛生痰、上漬于肺之咳嗽，脾胃氣虛、血之化源不足、心失所養(yǎng)之心悸，脾氣虛弱、運化失職、水濕停聚之臌脹等病證，依據(jù)其病證整體相關性，分別屬于各個臟腑系統(tǒng)。第一節(jié)胃痛胃痛，又稱胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證?！拔鸽渫础敝钤缬涊d于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·邪氣臟腑病形》指出：“胃病者，腹瞋脹，胃脘當心·六元正紀大論》說··舉痛論篇··二十二》首立“胃脘痛”一門，將胃脘痛的證候、病因病機和治法明確區(qū)分于心痛，使胃痛成為獨立的病證。此后，明清時代進一步澄清了心痛與胃痛相互混淆之論，提出了胃痛的治療大法，豐富了胃痛的內(nèi)容，如《證治準繩·心痛胃脘痛》曰·心腹痛》現(xiàn)代西醫(yī)學指的急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃粘膜脫垂等病以上腹部疼痛為主要癥狀者，屬于中醫(yī)學胃痛范疇，均可參考本篇進行辨證論治，同時結(jié)合辨病處理。1病因病機胃痛發(fā)生常因外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢和脾胃素虛等方面，致胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。一、病因：外邪犯胃外感寒、熱、濕諸邪，內(nèi)客于胃，致胃脘氣機阻滯，不通則痛。如《素問·飲食傷胃飲食不節(jié)，或過饑過飽，損傷脾胃，胃氣壅滯，致胃失和降，不通則痛。五味過極，辛辣無度，肥甘厚膩，飲酒如漿，則蘊濕生熱，傷脾礙胃，氣機壅滯。如《醫(yī)學正傳·情志不暢憂思惱怒，傷肝損脾，肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運，胃氣阻滯，均致胃失和降，而發(fā)胃痛。如《沈氏尊生書·胃痛》所說·足，中焦虛寒，失其溫養(yǎng)而發(fā)生疼痛。二、病機胃為陽土，喜潤惡燥，為五臟六腑之大源，主受納、腐熟水谷，其氣以和降為順，不宜郁滯。上述病因如寒邪、飲食傷胃等皆可引起胃氣阻滯，胃失和降而發(fā)生胃痛，正所謂“不通則痛病情至此，則胃痛加重，每每纏綿難愈。脾與胃同居中焦，以膜相連，一臟一腑，互為表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若稟賦不足，后天失調(diào)，或饑飽失常，勞倦過度，以及久病正虛不復如脾潤不及，或胃燥太過，胃失濡養(yǎng)，致陰虛胃痛。陽虛無力，血行不暢，澀而成瘀；或陰虛不榮，脈失濡養(yǎng)，可致血瘀胃痛。腎為胃之關，脾胃之運化腐熟賴腎陽之溫煦。腎陽不足，脾失于溫煦，脾胃虛寒，胃失溫養(yǎng)，亦可致虛寒胃痛。胃痛早期多由外邪、飲食、情志所傷，多為實證；后期常為脾胃虛弱，但往往虛實夾雜，如脾胃虛弱胃痛的病理變化比較復雜，病機可以演變，產(chǎn)生變證。胃熱熾盛，迫血妄行，或瘀血阻滯，血不循經(jīng)，或郁而化熱，火熱內(nèi)結(jié)，導致腑氣不通，腹痛劇烈拒按，大汗淋漓，四肢厥逆的厥脫危證；或日久成瘀，氣機壅塞，胃失和降，胃氣上逆，致嘔吐反胃。若胃痛日入，由氣分深入血分，久痛入絡致瘀，瘀結(jié)胃脘，可形成癥積。診查要點一、診斷依據(jù)常伴食欲不振，惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吐腐等上胃腸道癥狀。暴飲暴食、饑餓、飲食生冷干硬、辛辣煙酒、或服用有損脾胃的藥物。二、病證鑒別胃痛應與真心痛、脅痛、腹痛、腸癰等病進行鑒別。真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證。真心痛多見于老年人，為當胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急，正如《靈樞·厥論》曰2發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！逼洳∽儾课弧⑻弁闯潭扰c特征、伴癥狀及其預后等方面，與胃痛有明顯區(qū)別。肝氣犯胃的胃痛有時亦可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主證。兩者具有明顯的區(qū)別。及腹，而腹痛亦可牽連于胃，這就要從其疼痛的主要部位和如何起病來加以辨別。痛患者始終局限于胃脘，一般無發(fā)熱。三、相關檢查電子或纖維胃鏡、上消化道鋇餐造影等檢查可作急、慢性胃炎，胃、十二指腸潰瘍病、胃粘膜脫垂等的診斷，并可與胃癌作鑒別診斷；幽門螺桿菌HpBCT辨證論治一、辨證要點應辨虛實寒熱、在氣在血，還應辨兼夾證。實者多痛劇，固定不移，拒按，脈盛；虛者多痛勢徐緩，痛處不定，喜按，脈虛。胃痛遇寒則痛甚，得溫則痛減，為寒證；胃脘灼痛，痛勢急近，遇熱則痛甚，得寒則痛減，為熱證。一般初病在氣，久病在血。在氣者，有氣滯、氣虛之分。其中，氣滯者，多見脹痛，或涉及兩脅，或兼見惡心嘔吐，噯氣頻頻，疼痛與情志因素顯著相關；氣虛者，指脾胃氣虛，除見胃脘疼痛外，兼見飲食減少，食后腹脹，大便溏薄，面色少華舌淡脈弱等。在血者，疼痛部位固定不移，痛如針陰虛等證，但各證往往不是單獨出現(xiàn)或一成不變的，而是互相轉(zhuǎn)化和兼雜，如寒熱錯雜、虛中夾實、氣血同病等。二、治療原則治療以理氣和胃止痛為主，再須審證求因，辨證施治。邪盛以祛邪為急，正虛以扶正為先，虛實夾雜者，則當祛邪扶正并舉。雖有“通則不痛”之說，但決不能局限于狹義的“通”法。要從廣義的角度去理解和運用“通”法，正如葉天士所謂“通字須究氣血陰陽食即所謂通；屬于氣滯者，理氣即所謂通；屬于熱郁者，泄熱即所謂通；屬于血瘀者，化瘀即所謂通；屬于陰虛者，益胃養(yǎng)陰即所謂通；屬于陽虛者，溫運脾陽即所謂通。根據(jù)不同病機而采取相應治法，才能善用“通”法。三、證治分類寒邪客胃證胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。證機概要：寒邪客胃，陽氣被遏，氣機阻滯。治法：溫胃散寒，行氣止痛。代表方：良附丸加味。本方溫胃散寒，理氣止痛，適用于暴作、喜熱惡寒的胃痛之證。常用藥：高良姜、吳茱萸溫胃散寒，香附、烏藥、陳皮、木香行氣止痛。如兼見惡寒、頭痛等風寒表證者，可加蘇葉、藿香等以疏散風寒，或內(nèi)服生姜、胡椒湯以散寒止痛；若兼見胸脘痞悶、胃納呆滯、噯氣或嘔吐者，是為寒挾食滯，可加枳實、神曲、雞內(nèi)金、制半夏、生姜等以消食導滯，降逆止嘔；若寒邪郁久化熱，寒熱錯雜可用半夏瀉心湯辛開苦降，寒熱并調(diào)。飲食傷胃證胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，3得矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。證機概要：飲食滯停，胃氣阻塞。治法：消食導滯，和胃止痛。代表方：保和丸加減。本方消食導滯，適用于脘滿不食、噯腐吐食的胃痛證。常用藥：神曲、ft楂、萊菔子消食導滯，茯苓、半夏、陳皮和胃化濕，連翹散結(jié)清熱。若脘腹脹甚者，可加枳實、砂仁、檳榔等以行氣消滯；若胃脘脹痛而便閉者，可合用小承氣湯或改用枳實導滯丸以通腑行氣；胃痛急劇而拒按，伴見苔黃燥便秘者，為食積化熱成燥，則合用大承氣湯以泄熱解燥，通腑蕩積。肝氣犯胃證胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便不暢，舌苔多薄白，脈弦。證機概要：肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣阻滯。治法：疏肝解郁，理所止痛。代表方：柴胡疏肝散加減。本方具有疏肝理氣的作用，用于治療胃痛脹悶、攻撐連脅之證。常用藥：柴胡、芍藥、川芎、郁金、香附疏肝解郁，陳皮、枳殼、佛手、甘草理氣和中。如胃痛較甚者，可加川楝子、延胡索以加強理氣止痛；噯氣較頻者，可加沉香、旋復花以順氣降逆；泛酸者加烏賊內(nèi)、煅瓦楞子中和胃酸；痛勢急迫，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)，乃肝胃郁熱之征，改用化肝煎或丹梔逍遙散加黃連以疏肝泄熱和胃。脾胃濕熱證不暢，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。證機概要：濕熱蘊結(jié)，胃氣阻滯。治法：清化濕熱，理氣和胃。代表方：清中湯加減。本方具有清利中焦?jié)駸岬淖饔茫m用于治療痛勢急迫、胃脘灼熱、口干口苦的胃痛。常用藥：黃連、梔子清熱燥濕，制半夏、茯苓、草豆蔻祛濕健脾，陳皮、甘草理氣和中。濕偏重者加蒼術、藿香燥濕醒脾；熱偏重者加蒲公英、黃芩清胃泄熱；伴惡心嘔吐者，加竹茹、橘皮以清胃降逆；大便秘結(jié)不通者，可加大黃（后下）通下導滯；氣滯腹脹者加厚樸、枳實以理氣消脹；納呆少食者，加神曲、谷芽、麥芽以消食導滯。瘀血停胃證舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。證機概要：瘀停胃絡，脈絡壅滯。治法：化瘀通絡，理氣和胃。代表方：失笑散合丹參飲加減。前方活血化瘀，后方化瘀止痛；兩方合用加強活血化瘀作用，適宜治療胃痛如針刺或痛有定處之證。常用藥：蒲黃、五靈脂、丹參活血散瘀止痛；檀香、砂仁行氣和胃。若胃痛甚者可加延胡索、木香、郁金、枳殼以加強活血行氣止痛之功；若四肢不溫，舌淡脈弱者當為氣虛無以行血，加黨參、黃芪等以益氣活血；便黑可加三七、白芨化瘀止血，出血不止應參考血證有關內(nèi)容辨證論治；若口干咽燥，舌光無苔，脈細為陰虛無以濡養(yǎng)，加生地、麥冬以滋陰潤燥。胃陰不足證胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細數(shù)。證機概要：胃陰不足，胃失濡養(yǎng)。4治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。代表方：一貫煎合芍藥甘草湯加減。前方養(yǎng)陰益胃，后方緩急止痛，兩方使用滋陰而不膩，止痛又不傷陰，適用于隱隱作痛、咽干口燥、舌紅少津的胃痛。常用藥：沙參、麥冬、生地、枸杞子養(yǎng)陰益胃，當歸養(yǎng)血活血，川楝子理氣止痛；芍藥、甘草緩急止痛。若見胃脘灼痛、嘈雜泛酸者，可加珍珠層粉、牡蠣、海螵蛸或配用左金丸以制酸；胃脘脹痛較劇，兼有氣滯，宜加厚樸花、玫瑰花、佛手等行氣止痛；大便干燥難解，宜加火麻仁、瓜蔞仁等潤腸通便；若陰虛胃熱可加石斛、知母、黃連養(yǎng)陰清胃。脾胃虛寒證胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。證機概要：脾胃虛寒，失于溫養(yǎng)。治法：溫中健脾，和胃止痛。代表方：黃芪建中湯加減。本方有溫中散寒，和胃止痛作用，適用于喜溫喜按之胃脘隱痛。常用藥：黃芪補中益氣，桂枝、生姜溫脾散寒；芍藥、炙甘草、飴糖、大棗緩急止痛。泛吐清水較多，宜加干姜、制半夏、陳皮、茯苓以溫胃化飲；泛酸，可去飴糖，加黃連炒吳茱萸、烏腰膝酸軟可用附子理中湯溫腎暖脾，和胃止痛；無泛吐清水，無手足不溫者，可改用香砂六君子湯以健脾益氣和胃止痛。預防調(diào)護本病發(fā)病，多與情志不遂、飲食不節(jié)有關，故在預防上要重視精神與飲食的調(diào)攝；患者要注意有規(guī)律的生活與飲食習慣，忌暴飲暴食、饑飽不勻；胃痛持續(xù)不已者，應在一定時期內(nèi)進流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐，以清淡飲食易消化的食物為宜；忌粗糙多纖維飲食，盡量避免食用濃茶、咖啡、煙酒和辛辣等誘發(fā)因素，進食宜細嚼慢咽，慎用水楊酸、腎上腺皮質(zhì)激素等西藥。同時保持樂觀的情緒，避免過度勞累與緊張也是預防本病復發(fā)的關鍵。結(jié)語胃痛多由外感邪氣、飲食所傷、情志不暢和脾胃素虛等病因而引發(fā)。起病之初多為單一病因，病變比較單純。日久常多種病因相互作用，病情復雜。胃是主要病變臟腑，常與肝脾等臟腑有關。發(fā)生胃痛的病因較多，病機演變亦較復雜。但胃氣失和阻滯，胃失和降是胃痛的主要病機。胃痛初期，病變臟腑單一，久則累及多個臟腑。寒邪、食停、氣滯、熱郁、濕阻、血瘀等多屬實證；脾胃虛寒，胃陰不足多為虛證。或瘀血阻遏氣機而氣滯。胃痛日久可發(fā)生吐血便血、嘔吐、反胃、癥瘕積聚等變證，可參照有關章節(jié)進行辨證治療。臨證備要這里主要談談慢性胃痛的治療方法。調(diào)肝理氣，遣方的通用之法肝疏泄失常，影響脾胃主要有兩種情況：一為疏泄不及，土失木疏，氣壅而滯；二為疏泄太過，橫逆脾胃，肝脾（胃）不和。一般來說，治療前者以疏肝為主，后者則以斂肝為主。然而，肝氣本身復雜，氣郁日久可化之為亢，氣旺日久又可耗之成郁，兩者可互相轉(zhuǎn)化。所以，從肝論治胃痛不能單純斂肝，而應調(diào)肝之用。臨床上常常可以疏肝解郁與抑肝緩急兩法先后或同時運用。疏斂并用的組方原則，體現(xiàn)了調(diào)肝5然，并不是所有胃痛都是肝疏泄異常所引起，素體脾胃虛弱，或飲食勞累損傷脾胃，中焦運化失職，氣機壅滯，也會影響肝之疏泄功能，即“土壅木郁降氣消脹，最適用于胃病之胃痛脘痞，噯氣惡心者。正所謂有“治胃病不理氣非其治也”之說。活血祛瘀，遣方的要著之法慢性胃痛的發(fā)病主要是情志傷肝，肝失疏泄，木郁土壅，或飲食勞倦，損傷脾胃，土壅木郁，以致胃中配用赤芍、茜根等以涼血活血；瘀毒者，配用半枝蓮、白花蛇舌草等以解毒祛瘀；氣虛者，配用北芪、黨參等以益氣行血；陰虛者，配用沙參、麥冬等以養(yǎng)陰暢血。清解郁熱，遣方的變通之法慢性胃痛中以潰瘍病和慢性胃炎占絕大多數(shù)。但潰瘍的“瘍”和炎癥為“炎”是否一定就屬于中醫(yī)的熱證而從癰從熱論治呢？未必盡然，因為慢性胃痛者多為病程遷延日久，或反復發(fā)作，致脾胃受損，出現(xiàn)面色萎黃，胃脹納呆，腹脹便溏，體倦乏力，舌淡脈弱等脾胃氣虛癥狀，即使消化性潰瘍或慢性胃炎在活舌苔變黃之時，此不必熱象俱悉，亦屬郁熱。治療可適當選用清熱藥，如蒲公英、黃芩、黃連、柴胡等。（氣虛或陰虛健脾養(yǎng)胃，遣方的固本之法慢性胃痛病程長，病情綿。從起病原因看，本病多在脾胃虛弱的基礎上而發(fā)。從虛實辨證看，虛多于實，因?qū)嵵绿?，虛證貫穿于全過程。所以，治療本病要補虛以固本。慢性胃痛的虛證主要有脾氣虛弱和胃陰不足，前者主癥為食后飽脹，口淡乏力，舌淡脈弱，以虛寒象為主；后者主證為胃脘灼痛，口干欲飲，舌紅脈細，以虛熱象為主。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)麥冬、石斛等養(yǎng)陰又不過于滋膩有礙脾胃之品。臨床上我們常常可發(fā)現(xiàn)患者可同時存在脾氣虛弱和胃陰不胃則安和。第二節(jié)痞滿痞滿是指以自覺心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀的病證。按部位痞滿可分為胸痞、心下痞等；心下痞即胃脘部。本節(jié)主要討論以胃脘部出現(xiàn)上述癥狀的痞滿，又可稱胃痞。·化之紀···其病否“卑監(jiān)之 其病留滿痞塞”當時對痞滿病因病機初步認識為飲食不節(jié)，起居不適和寒氣為患等，例如《素問·太陰陽明論》飲食不節(jié)，起居不時者，陰受之。陰受之則入五臟入五臟則填滿閉塞《素問·異法方宜論》說“臟寒長滿病《素問·至真要大論》說“太陽之復，厥氣上行心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿”真正把本病名概念確切地提出的是張仲景，他在《傷寒6溪心法··（包括淺表性胃炎和萎縮性胃炎等疾病相似，這些疾病若以上腹脹滿不舒為主癥時，可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治。病因病機一、病因12.內(nèi)傷飲食暴飲暴食，或恣食生冷，或過食肥甘，或嗜酒無度，損傷脾胃，納運無力，食滯內(nèi)停，痰濕阻中，氣機被阻，而生痞滿。如《傷寒論》云3脾氣受損，運化不力，胃腑失和，氣機不暢，發(fā)為痞滿。如《景岳全書·痞滿》言二、病機脾胃同居中焦。脾主運化，胃主受納，共司飲食水谷的消化、吸收與輸布。脾主升清，胃主降濁，清升濁降則氣機調(diào)暢。肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾胃氣機。肝氣條達，則脾升胃降氣機順暢。上述病因出現(xiàn)，均可影響到胃，并涉及脾、肝，使中焦氣機不利，脾胃升降失職，而發(fā)痞滿；平素痰濕內(nèi)盛，濕邪困脾，或飲食不節(jié)，恣食生冷，損傷脾胃，或憂思傷脾，均可使脾失健運，水濕不化，聚濕生痰，壅滯中焦，氣機阻滯而致?。徊±硪蛩貫闅鉁?、痰濕為主。痞滿初期，多為實證，因外邪侵襲，食滯內(nèi)停，痰濕中阻等實邪相干于胃，導致脾胃運納失職，清陽不升，濁陰不降，中焦氣機阻滯，升降失司出現(xiàn)痞滿；如外感濕熱之邪，或氣滯、痰濕停留日久，均可出現(xiàn)濕熱之邪內(nèi)蘊，困阻脾胃而成痞；肝郁氣滯，橫逆犯脾，可致氣機郁滯之痞滿。實痞日久，可致虛痞；如外邪侵襲，日久失治，或痰濕困脾日久，使正氣日漸消耗，損傷脾胃，或素體脾胃虛弱者，均可致中焦運化無力而成痞；濕熱之邪或肝胃郁熱日久傷陰，導致胃陰虧損，陰津傷則胃失濡養(yǎng)，胃失和降。而實痞所以內(nèi)阻常與脾虛不運、升降無力有關，脾胃虛弱，易招致實邪內(nèi)侵，因外邪侵襲、飲食不節(jié)等因素，使形成虛實夾雜、寒熱錯雜之證。此外，痞滿日久不愈，氣不行血或陰不暢血，脈絡淤滯，產(chǎn)生胃痛或積聚等變證；痞滿日重，納食不足，精微乏源，后天失養(yǎng)，形成虛勞?？傊M的基本病位在胃，還與肝、脾的關系密切。中焦氣機不利，脾胃升降失職為導致本病發(fā)生的病機關鍵。胃痞的成因雖繁，但概而言之，不外虛實兩端，實即實邪內(nèi)阻（虛則如脾胃虛弱（氣虛或陰虛，虛實夾雜則兩者兼而有之。診查要點一、診斷依據(jù)臨床以胃脘痞塞，滿悶不舒為主癥，并有按之柔軟、壓之不痛，望無脹形的特點。發(fā)病緩慢，時輕時重，反復發(fā)作，病程漫長。二、病證鑒別7及胸膈；胃痛病勢多急，壓之可痛，而胃痞起病較緩，壓無痛感，兩者差別顯著。臌脹胃痞與臌脹均為自覺腹部脹滿的病證，但臌脹以腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡暴露為主癥；胃痞則以自覺滿悶不舒，外無脹形為特征；臌脹發(fā)于大腹，胃痞則在胃脘；臌脹按之腹皮繃急，胃痞卻按胸痹胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺內(nèi)外疼痛之證，以胸悶、胸痛、短氣為主癥，偶兼脘腹不舒。如《金匱要略·為主癥，多兼飲食納運無力之癥，偶有胸膈不適，并無胸痛等表現(xiàn)。手可按壓，觸之無形為特點。三、相關檢查電子或纖維胃鏡可診斷慢性胃炎并排除潰瘍病、胃腫瘤等，病理組織活檢可確定慢性胃炎的類型以及是否有腸上皮化生、異型增生，X線鋇餐檢查也可以協(xié)助診斷慢性胃炎、胃下垂等，胃腸動力檢測（如胃腸測壓、胃排空試驗、胃電圖等）協(xié)助診斷胃動力障礙、紊亂等，幽門螺桿菌（Hp）HpBCT辨證論治一、辨證要點饑時可緩，便秘、舌苔厚膩，脈實有力者為實痞；饑飽均滿，食少納呆，大便清利、虛無力者屬虛痞。次辨寒熱，痞滿綿綿，得熱則減，口淡不渴，或渴不欲飲，舌淡苔白脈沉遲或沉澀者屬寒。而痞滿勢急，口渴喜冷，舌紅苔黃脈數(shù)者為熱。還要辨虛實兼夾。二、治療原則胃痞的病位在胃脘，病變臟腑主要在脾胃，基本病機是中焦氣機不利，脾胃升降失宜。所以，治療總以調(diào)理脾胃升降，行氣除痞消滿為基本法則。但要根據(jù)其虛、實及虛實夾雜之證，實者瀉之，虛者補之，虛實夾雜者補消并用。扶正重在健脾益胃，補中益氣，或養(yǎng)陰益胃。祛邪則視具體證候，分別施以消食導滯、除濕化痰、理氣解郁、清熱祛濕等法。三、證治分類(一)實痞飲食內(nèi)停證脘腹痞悶而脹，進食尤甚，拒按，噯腐吞酸，惡食嘔吐，或大便不調(diào)，矢氣頻作，味臭如敗卵，舌苔厚膩，脈滑。證機概要：飲食停滯，胃腑失和，氣機壅塞。治法：消食和胃，行氣消痞。代表方：保和丸加減。本方消食導滯，和胃降逆，用于食谷不化，脘腹脹滿者。常用藥：ft楂、神曲、萊菔子消食導滯，行氣除脹；半夏、陳皮和胃化濕，行氣消痞；茯苓健脾滲濕，和中止瀉；連翹清熱散結(jié)。若食積較重者，可加雞內(nèi)金、谷芽、麥芽以消食；脘腹脹滿者，可加枳實、厚樸、檳榔等理氣除滿；食積化熱，大便秘結(jié)者，加大黃、枳實通腑消脹；或用枳實導滯丸推蕩積滯，清利濕熱；兼脾虛便溏者，加白術、扁豆等健脾助運，化濕和中，或用枳實消痞丸消除痞滿，健脾和胃。痰濕中阻證脘腹痞塞不舒，胸膈滿悶，頭暈目眩，身重困倦，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚膩，脈沉滑。8證機概要：痰濁阻滯，脾失健運，氣機不和。治法：除濕化痰，理氣和中。代表方：二陳湯加減。本方燥濕健脾，化痰利氣，用于脘腹脹滿，嘔惡納呆之證。常用藥：制半夏、蒼術、藿香燥濕化痰，陳皮、厚樸理氣消脹，茯苓、甘草健脾和胃。噯氣不止者，加旋復花、代赭石、枳實、沉香等；痰濕郁久化熱而口苦、舌苔黃者，改用黃連溫膽湯；兼脾胃虛弱者加用黨參、白術、砂仁健脾和中。脾胃濕熱證脘腹痞悶，或嘈雜不舒，惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。證機概要：濕熱內(nèi)蘊，困阻脾胃，氣機不利。治法：清熱化濕，和胃消痞。代表方：瀉心湯合連樸飲加減。前方泄熱破結(jié)，后方清熱燥濕，理氣化濁；兩方合用可增強清熱除濕，散結(jié)消痞，用于胃脘脹悶嘈雜、口干口苦、舌紅苔黃膩之痞滿者。脾開胃；半夏和胃燥濕；蘆根清熱和胃、止嘔除煩；梔子、豆豉清熱除煩。嘈雜不舒者，可合用左金丸；便溏者，去大黃，加扁豆、陳皮以化濕和胃。肝胃不和證脘腹痞悶，胸脅脹滿，心煩易怒，善長太息，嘔惡噯氣，或吐苦水，大便不爽，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。證機概要：肝氣犯胃，肝胃不和，氣機逆亂。治法：疏肝解郁，和胃消痞。代表方：越鞠丸合枳術丸加減。前者長于疏肝解郁，善解氣血痰火濕食六郁；后者消補兼施，長于健脾消痞，合用能增強行氣消痞功效；適用于治療胃脘脹滿連及胸脅、郁怒心煩之痞滿者。常用藥：香附、川芎疏肝散結(jié)、行氣活血；蒼術、神曲燥濕健脾、消食化滯；梔子瀉火解郁；枳實行氣消痞；白術健脾益胃，荷葉升養(yǎng)胃氣?？诳喽烧?，可加黃連、黃芩等瀉火解郁；嘔惡明顯者，加制半夏、生姜等以和胃止嘔；噯氣甚者，加竹茹、沉香等以和胃降氣。(二)虛痞脾胃虛弱證脘腹?jié)M悶，時輕時重，喜溫喜按，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。證機概要：脾胃虛弱，健運失職，升降失司。治法：補氣健脾，升清降濁。代表方：補中益氣湯加減。本方健脾益氣，升舉清陽，用于治療喜溫喜按、少氣乏力的胃脘脹滿者。常用藥：黃芪、黨參、白術、炙甘草益氣健脾，鼓舞脾胃清陽之氣；升麻、柴胡協(xié)同升舉清陽，當歸養(yǎng)血和營以助脾，陳皮理氣消痞。若脹悶較重者，可加枳殼、木香、厚樸以理氣運脾；四肢不溫，陽虛明顯者，加制附子、干姜溫胃助茯苓，或改用香砂六君子湯加減以健脾祛濕，理氣除脹；如虛實夾雜，宜半夏瀉心湯補瀉同施。胃陰不足證脘腹痞悶，嘈雜，饑不欲食，惡心噯氣，口燥咽干，大便秘結(jié)，舌紅少苔，脈細數(shù)。證機概要：胃陰虧虛，胃失濡養(yǎng)，胃失和降。9治法：養(yǎng)陰益胃，調(diào)中消痞。代表方：益胃湯加香櫞。本方滋養(yǎng)胃陰，行氣除痞，用于口燥咽干、舌紅少苔之胃痞不舒者。常用藥：生地、麥冬、沙參、玉竹滋陰養(yǎng)胃；冰糖濡養(yǎng)肺胃，調(diào)和諸藥；香櫞疏肝理脾，消除心腹痞滿。若津傷較重者，可加石斛、花粉等以加強生津；腹脹較著者，加枳殼、厚樸花理氣消脹，食滯者加谷芽、麥芽等消食導滯；便秘者，加火麻仁、玄參潤腸通便。預防調(diào)護患者應節(jié)制飲食，勿暴飲暴食，同時飲食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及涼之品。注意精神調(diào)攝，保持樂觀開朗，心情舒暢。慎起居，適寒溫，防六淫，注意腹部保暖。適當參加體育鍛煉，增強體質(zhì)。結(jié)語初病多為實證，久病不愈則耗氣傷陰而為虛證，但臨床上常表現(xiàn)為本虛標實，虛實、寒熱夾雜之證。臨證盡管本病病情遷延反復，但只要堅持治療，注意飲食、情志的調(diào)攝以及體育鍛煉，一般預后較好，乃至痊愈。臨證備要一、治痞應重視醒脾健脾，調(diào)暢氣機痞滿雖病在胃，與脾密切相關，脾胃同居中焦，各自患病，最易互相影響。胃病日久，累及脾臟，脾之陽氣受損，運化失職，清氣不升，胃氣不降，中焦升降失常，不得流通，故作胃痞。所以，治胃痞應在和胃降氣的同時，重視健脾益氣法的運用，宜用黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術等以升清陽降濁氣。脾胃虛寒者可加干姜、吳茱萸等以溫中祛寒。但脾以運為健，運脾可調(diào)氣。在遣方常配合醒脾運脾法，選用砂仁、木香、厚樸、陳皮、法夏等芳香辛散藥。二、久痞虛實夾雜、寒熱并見者，治宜溫清并用、辛開苦降以上各法所用之品，多為甘溫辛燥，屬于溫補法范疇，僅適用于虛寒之痞。而對于萎縮性胃炎之痞，可因病久郁而化熱，熱可傷津，致病人出現(xiàn)胃脘痞滿、疲倦納呆、口苦而干、舌質(zhì)淡而苔微黃膩等寒熱錯雜、虛實互見等癥侯。對此，應效法仲景諸瀉心湯法，加用黃芩、黃連等以溫清并用法、辛開苦降。溫補辛開可健脾運脾，苦降清泄可解除郁熱。辛藥多熱、苦藥多寒，辛熱與苦寒藥配伍組合，則一薄一厚，一陽一陰，開散升浮，輕清向上，通濁沉降，重濁向下，清熱而不患寒，散寒而不憂熱，二者相反相成、相激相制，從而平衡陰陽，斡旋氣機，開結(jié)消痞。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學研究進展，痞滿相關性之密切疾病慢性胃炎的主要病因之一是幽門螺桿菌，其感染率以中醫(yī)的脾胃濕熱證型最高，故可認為該菌是一種濕熱之邪?？郒p幽門括約肌功能、胃排空功能的異常也是慢性胃炎的主要病因，辛溫的補益理脾降氣藥確有調(diào)整胃腸動力的作用，如黨參、干姜、法夏、厚樸、木香等都對緩弱的上消化道有促動力作用。只有在辨證論治的基礎上結(jié)合辨病遣方用藥，靈活運用溫清并用、辛開苦降法，使脾氣得升，胃氣得降，則濕濁除、氣機通、中氣旺、化源充而痞滿消。三、治痞宜顧及胃陰10氣消痞的藥物時，宜予輕清為原則，可適當選用枳殼、佛手、竹茹、川樸花等理氣消痞；滋養(yǎng)胃陰，用藥不可過于滋膩，以防阻滯氣機。第三節(jié)嘔吐嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。臨床以有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之干嘔，故合稱為嘔吐?！ぁぶ琳嬉笳摗吩弧こ苍健吨T病源候論·嘔吐候》卷十六劉元素《素問玄機原病式·熱類喘嘔》指出ft梔、黃連、生姜。有久病嘔者，胃虛不納卷三·嘔吐》則認為是合辨病處理。病因病機嘔吐病因是多方面的，外感六淫、內(nèi)傷飲食、情志不調(diào)、稟賦不足均可影響于胃，使胃失和降，胃氣上逆，發(fā)生嘔吐。一、病因引起食滯不化，胃氣不降，上逆而為嘔吐。降，均可發(fā)生嘔吐。亦可因脾胃素虛，運化無力，水谷易于停留，偶因氣惱，食隨氣逆，導致嘔吐。食滯胃中，上逆成嘔。二、病機11來看，一般初病多實。若嘔吐日久，損傷脾胃，脾胃虛弱，可由實轉(zhuǎn)虛。亦有脾胃素虛，復因飲食所傷，而出現(xiàn)虛實挾雜之證。臨床上嘔吐的發(fā)生，還與心脾肝腎有密切的關系。若心陽不振，陰寒內(nèi)盛，痰飲內(nèi)生，阻礙胃陽，升降失常，胃氣上逆則形成痰飲內(nèi)阻證；肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣上逆則形成肝氣犯胃證；患病日久，傷脾失運，致脾氣虧虛，納運無力，胃虛氣逆則成脾胃氣虛證，久則氣虛及陽致脾胃陽虛證；脾胃陽虛不能滋養(yǎng)先天，久則致脾腎陽虛。因此說嘔吐是全身多個臟腑功能失常，影響于胃，致胃氣上逆的外在表現(xiàn)。暴病嘔吐一般多屬邪實，實者治療較易，預后良好。惟痰飲與肝氣犯胃之嘔吐，則每易復發(fā)。久病嘔吐，多屬正虛。故虛證或虛實挾雜者，病程較長，且易反復發(fā)作，較為難治；若嘔吐不止，飲食難進，易變生它證，預后不良；如久病、大病之中，出現(xiàn)嘔吐，食不能入，面色白光白，肢厥不回，脈微細欲絕，此為陰損及陽，脾胃之氣衰敗，真陽欲脫之危證。正如《中藏經(jīng)·臟腑虛實寒熱》所說診查要點一、診斷依據(jù)初起嘔吐量多，吐出物多有酸腐氣味，久病嘔吐時作時止，吐出物不多，酸臭氣味不甚。初起常伴有惡寒、發(fā)熱、脈實有力。久病則伴精神萎靡，倦怠乏力，面色萎黃，脈弱無力等癥。二、病證鑒別嘔吐與反胃的鑒別嘔吐與反胃，同屬胃部的病變，其病機都是胃失和降，氣逆于上，而且都有嘔吐的臨床表現(xiàn)。但嘔吐是以有聲有物為特征，嘔吐因胃氣上逆所致，有感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)和胃虛失和的不同，臨診之時，是不難分辨的。嘔吐與噎膈的鑒別嘔吐與噎膈，皆具有嘔吐的癥狀。然嘔吐之病，進食順暢，吐無定時。噎膈之病，進食梗噎不順或食不得入，或食入即吐，甚則因噎廢食。嘔吐大多病情較輕，病程較短，預后尚好。而噎膈多因內(nèi)傷所致，病情深重，病程較長，預后欠佳。嘔吐物的鑒別嘔吐病證有寒、熱、虛、實之別，根據(jù)嘔吐物的性狀及氣味，也可以幫助鑒別。若嘔吐物酸腐量多，氣味難聞者，多屬飲食停滯，食積內(nèi)腐；若嘔吐出苦水、黃水者，多由膽熱犯胃，胃失和降；若嘔吐物為酸水、綠水者，多因肝熱犯胃，胃氣上逆；若嘔吐物為濁痰涎沫者，多屬痰飲中阻，氣逆犯胃；若嘔吐清水，量少，多因胃氣虧虛，運化失職。三、相關檢查嘔吐病位主要在胃，與肝脾膽有密切關系。所以可用胃鏡、上消化道鋇餐透視，了解胃粘膜情況及賁門、幽門口關閉情況及十二指腸粘膜的改變。若嘔吐不止，伴有腹脹、矢氣減少或無大便，應做腹部透視及腹部Ｂ超，以了解有無腸梗阻。若病人面色萎黃，嘔吐不止，伴有尿少、浮腫，應及時化驗腎功能，以CTB辨證論治一、辨證要點本病據(jù)其病因，應首辨虛實。如《景岳全書·由感受外邪、飲食停滯所致，發(fā)病較急，病程較短，嘔吐量多，嘔吐物多有酸臭味。虛證多屬內(nèi)傷，有氣12虛、陰虛之別。嘔吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脈弱無力等癥。二、治療原則嘔吐總的病機因胃氣上逆所致。故治以和胃降逆為原則。結(jié)合具體癥狀辨證論治。偏于邪實者，治宜祛邪為主，邪去則嘔吐自止。分別采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虛者，治宜扶正為主，正復則嘔吐自愈。分別采用健運脾胃、益氣養(yǎng)陰等法。虛實兼挾者當審其標本緩急之主次而治之。三、證治分類(一)實證1突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈濡緩。證機概要：外邪犯胃，中焦氣滯，濁氣上逆。治法：疏邪解表，化濁和中。代表方：藿香正氣散加減。該方以芳香化濁，散寒解表為主，并具理氣和胃降逆之功。適用于寒濕之邪犯胃，中焦氣機不利，濁邪上逆之嘔吐證。常用藥：藿香、紫蘇、白芷芳香化濁，散寒疏表；大腹皮、厚樸理氣除滿；半夏、陳皮和胃降逆止嘔；白術、茯苓、甘草化濕健脾；桔梗開肺氣，助藿香解表之功；生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，和胃止嘔。伴見脘痞噯腐，飲食停滯者，可去白術、甘草、大棗，加雞內(nèi)金、神曲以消食導滯；如風寒偏重，癥見寒熱無汗，頭痛身楚，加荊芥、防風、羌活祛風寒，解表邪；兼氣機阻滯，脘悶腹脹者，可酌加木香、枳殼行氣消脹。食滯內(nèi)停證嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食，大便或溏或結(jié)，舌苔厚膩，脈滑實。證機概要：食積內(nèi)停，氣機受阻，濁氣上逆。治法：消食化滯，和胃降逆。代表方：保和丸加減。該方以消食和胃為主，兼有理氣降逆之功效，適用于飲食停滯，濁氣上逆的嘔吐證。常用藥：山楂、神曲、萊菔子消食和胃；陳皮、半夏、茯苓理氣降逆，和中止嘔；連翹散結(jié)清熱。若因肉食而吐者，重用山楂；因米食而吐者，加谷芽；因面食而吐者，重用萊菔子，加麥芽；因酒食而吐者，加蔻仁、葛花，重用神曲；因魚、蟹食而吐者，加蘇葉、生姜；因豆制品而吐者，加生蘿卜汁；若食物中毒嘔吐者，用燒鹽方探吐，防止腐敗毒物被吸收。痰飲內(nèi)阻證嘔吐清水痰涎，脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑。證機概要：痰飲內(nèi)停，清陽不振，胃氣上逆。治法：溫中化飲，和胃降逆。代表方：小半夏湯合苓桂術甘湯加減。前方以祛痰化痰為主，適用于嘔吐嚴重者；后方則可健脾化濕，溫化痰飲，適用于嘔吐清水，舌苔白膩，脘悶不食者。常用藥：半夏化痰飲和胃止嘔，生姜溫胃散寒而止嘔。茯苓、白術、甘草健脾化濕；桔梗溫化痰飲。脘腹脹滿，舌苔厚膩者可去白術，加蒼術、厚樸以行氣除滿；脘悶不食者加白蔻仁、砂仁化濁開胃；胸膈煩悶，口苦，失眠，惡心嘔吐者，可去桂枝，加黃連、陳皮、膽南星化痰泄熱，和胃止嘔。4．肝氣犯胃證嘔吐吞酸，噯氣頻繁，胸脅脹痛，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦。證機概要：肝氣不舒，橫逆犯胃，氣失通降。治法：疏肝理氣，和胃降逆。代表方：四七湯加減。該方具有理氣寬中，和胃，降逆止嘔之功效，適用于因肝氣郁結(jié)，氣逆犯胃的嘔吐證。13常用藥：蘇葉、厚樸理氣寬中；半夏、生姜、茯苓、大棗和胃降逆止嘔。若胸脅脹滿疼痛較甚，加川楝子、郁金、香附、柴胡疏肝解郁；如嘔吐酸水、心煩口渴，宜清肝和胃，辛開苦降，可酌加左金丸及ft可酌加桃仁、紅花等活血化瘀。(二)虛證1食欲不振，食入難化，惡心嘔吐，脘部痞悶，大便不暢，舌苔白滑，脈象虛弦。證機概要：脾胃氣虛，納運無力，胃虛氣逆。治法：健脾益氣，和胃降逆。代表方：香砂六君子湯加減，該方具有健脾益氣，祛痰和胃止嘔之功效，適用于食欲不振，面色萎黃，惡心嘔吐，舌苔薄白膩者。常用藥：黨參、茯苓、白術、甘草健脾益氣；半夏祛痰降逆，和胃止嘔；陳皮、木香、砂仁理氣降逆。若嘔吐頻作，噫氣脘痞，可酌加旋覆花、代赭石以鎮(zhèn)逆止嘔；若嘔吐清水較多，脘冷肢涼者，可加附子、肉桂、吳茱萸以溫中降逆止嘔；若嘔吐伴氣短懶言，倦怠乏力，可酌加升麻、柴胡、生黃芪以補中益氣。脾胃陽虛證飲食稍多即吐，時作時止，面色晄白，倦怠乏力，喜暖惡寒，四肢不溫，口干而不欲飲，大便溏薄，舌質(zhì)淡，脈濡弱。證機概要：脾胃虛寒，失于溫煦，運化失職。治法：溫中健脾，和胃降逆。代表方：理中湯加減。該方具有健脾和胃，甘溫降逆之功效，適用于脾胃虛寒而嘔吐，癥見面色晄白，倦怠乏力，四肢不溫等癥。常用藥：人參、白術健脾和胃；干姜、甘草甘溫和中。若嘔吐甚者，加砂仁、半夏等理氣降逆止嘔；若嘔吐清水不止，可加吳茱萸、生姜以溫中降逆止呃；若久嘔不止，嘔吐之物完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡胖，脈沉細，可加制附子、肉桂等溫補脾腎之陽。胃陰不足證嘔吐反復發(fā)作，或時作干嘔，似饑而不欲食，口燥咽干，舌紅少津，脈象細數(shù)。證機概要：胃陰不足，胃失濡潤，胃失和降。治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。代表方：麥門冬湯加減。該方滋陰養(yǎng)胃，降逆止呃，適用于嘔吐反復，或時作干嘔的陰虛證。常用藥：人參、麥冬、粳米、甘草、滋養(yǎng)胃陰；半夏降逆止嘔；大棗益氣和中。若嘔吐較劇者，可加桔梗、竹茹、枇杷葉以和降胃氣；若口干舌紅熱甚者，加黃連、連翹清熱止嘔；大便干結(jié)者，加瓜蔞仁、火麻仁、白蜜以潤腸通便；伴倦怠乏力，納差舌淡，加黨參、ft藥益氣健脾。預防調(diào)護起居有常，生活有節(jié)，避免風寒暑濕穢濁之邪的入侵。保持心情舒暢，避免精神刺激，對肝氣犯胃者，尤當注意。服隨吐，更傷胃氣。服藥方法，應少量頻服為佳，以減少胃的負擔。根據(jù)病人情況，以熱飲較益，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒難下，逆而復出。14結(jié) 語嘔吐是以胃失和降，氣逆于上所致的一種病證，可出現(xiàn)在許多疾病的過程中。臨床辨證以虛實為綱。實證多見于外邪犯胃，飲食停滯，肝氣犯胃，痰飲內(nèi)阻。前兩種證型多表現(xiàn)為突然發(fā)病，后兩者則反或倦怠乏力等不同，虛實之間?？苫ハ噢D(zhuǎn)化或相互兼挾。治療嘔吐，當以和胃降逆為原則。但須根據(jù)虛實不同情況分別處理。一般暴病嘔吐多屬邪實，治宜祛邪為主。久病嘔吐多屬正虛，治宜扶正為主。一般來說，實證易治，虛證及虛實挾雜者，病程長，且易反復發(fā)作，較為難治。臨證備要30大黃、甘草愈嘔吐：食入即吐一證，以常法治之多不愈·嘔吐噦下利病脈證治篇》云：129g6g安和五臟，故以為君，臣以甘草浸其中，使清升濁降，胃氣順而不逆，不治吐而吐自止。臨證此方用尿毒證所致嘔吐，必立見其效。2-330B61ml效果更佳。明原因。若服用中藥湯劑有困難，可配合胃腸減壓，同時配合靜脈滴注藥物治療，并注意查明造成梗阻的原因，密切觀察大便、腹脹、矢氣情況，了解病情變化，以明確診斷。臨床上嘔吐還可因腦病引起，如腦腫瘤、腦水腫等，須做腦部CTB床實際，可進行補充液體，或靜脈推注生脈注射液，口服淡鹽水等治療，必要時結(jié)合西藥進行救治。第四節(jié)噎膈噎膈是指吞咽食物梗噎不順的疾患。噎即噎塞，指吞咽之時梗噎不順；膈為格拒，指飲食不下。噎雖可單獨出現(xiàn)，而又可為膈的前驅(qū)表現(xiàn)，故臨床往往以噎膈并稱。表現(xiàn)為飲食吞咽之時，梗噎不順，食物難下至胃，甚則格拒不通，食入即吐?！秲?nèi)經(jīng)》雖無噎膈之名，但在許多篇章里，對噎膈的病因病機、主要臨床表現(xiàn)等皆有原則性的論述。15如《素問··四時氣》篇有“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘”的記載。隋···噎膈》論述較為全面，他認為“噎膈一證，……蓋憂思過度則氣結(jié)，氣結(jié)則施化不行。酒色過度則傷陰，陰傷則精血枯涸，氣不痞·反胃噎膈》曰“大抵氣血虧損，復因悲思憂恚，則脾胃受傷，血液漸耗，郁氣生痰，痰則塞而不通，氣則上而《類證治裁·根據(jù)噎膈的臨床表現(xiàn)，包括西醫(yī)學中的食道癌、賁門癌、賁門痙攣、食管憩室、食道炎、食道狹窄等?？蓞⒄毡酒獌?nèi)容辨證論治，同時結(jié)合辨病處理。病因病機噎膈的病因復雜，主要與七情內(nèi)傷、酒食不節(jié)、年老腎虛有關，致使氣、痰、瘀交阻，熱毒互結(jié)，食管狹窄而成噎膈。一、病因生痰濁；惱怒則傷肝，肝傷則氣郁，氣郁則血停，瘀血阻滯食道而成噎膈。津液耗損，痰熱內(nèi)結(jié)；或飲食過熱，或食物粗糙，或常食發(fā)霉之物，損傷食道脈絡而致。遂成噎膈之病。二、病機噎膈的形成雖有上述種種因素，但其基本病變與發(fā)病機理，總屬食管狹窄，津液干涸而致。病位在食道，屬胃氣所主。病變臟腑與肝脾腎三臟有關，因三臟之經(jīng)絡皆與食道相連，從而影響食道的功能。如七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、年老腎虛可致肝脾腎三臟功能失常。脾之功能失調(diào)，健運失司，水濕聚而為痰；肝之疏泄失常，則氣失條達，可使氣滯血瘀或氣郁化火；腎陰不足，則不能濡養(yǎng)咽嗌，致氣滯、痰阻、血瘀，使食管狹窄，津液干涸失濡而成噎膈。病理性質(zhì)總屬本虛標實。所謂本虛，系指陰津損傷以致陰津干涸，嚴重者為氣虛陽微。標實乃為痰、氣、瘀阻塞食道，故噎膈以吞咽困難為主證。因飲食不節(jié)，生濕凝痰，阻滯氣機于食道，為痰氣交阻證；肝氣郁結(jié)，氣滯則血瘀，氣血互結(jié)，則形成瘀血內(nèi)結(jié)證；因年高體虛，或熱盛津傷，津虧不能滋潤食道，而形成津虧熱結(jié)證；久病陰虧，陰損及陽，脾腎臟腑功能減退，陽氣不足，則成氣虛陽微證。本病雖然有輕重之別，但本虛標實這一病理環(huán)節(jié)貫穿著整個病變過程，在病情發(fā)展的不同階段，本虛與標實有主次之別。本病初期，以標實為主，由痰氣交阻于食道，故吞咽之時梗噎不順，繼則瘀血內(nèi)結(jié)，痰、氣、瘀三者病機由標實轉(zhuǎn)為正虛為主，病情由輕轉(zhuǎn)重。本病的預后，與病情發(fā)展有關。如病情始終停留在噎證的階段，只表現(xiàn)為吞咽之時梗噎不順的痰氣交阻證，不向膈證發(fā)展(不出現(xiàn)胸膈阻塞、飲食不下)，一般預后尚好。由噎轉(zhuǎn)膈者，發(fā)展快慢不同，治療效果也有差異。其發(fā)展快而治療效果較差，可在短時間危及生命。如病情發(fā)展慢而治療見效者，可延緩生命，少數(shù)患者可達到臨床治愈。診查要點16縮感。

一、診斷依據(jù)輕癥患者主要為胸骨后不適，燒灼感或疼痛，食物通過有滯留感或輕度梗阻感，咽部干燥或緊重癥患者見持續(xù)性、進行性吞咽困難，咽下梗阻即吐，吐出粘液或白色泡沫粘痰，嚴重時伴有胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍痛，進行性消瘦。3二、病證鑒別噎膈與反胃的鑒別兩者皆有食入即吐的癥狀。噎膈多系陰虛有熱，主要表現(xiàn)為吞咽困難，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多屬陽虛有寒，主要表現(xiàn)為食尚能入，但經(jīng)久復出，朝食暮吐，暮食朝吐。如《醫(yī)學讀書記或遲或速，自然吐出，與膈病何相干哉？”噎膈與梅核氣的鑒別二者均見咽中梗塞不舒的癥狀。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困難。梅核氣則系氣逆痰阻于咽喉，為無形之氣，無吞咽困難及飲食不下的癥狀。如《證治匯補·噎膈·痰氣窒塞于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，狀如梅核三、相關檢查胃鏡檢查，可在直視下觀察食道、幽門、胃體的情況，以了解有無腫瘤及炎癥、潰瘍、狹窄等，若有腫瘤可進行組織活檢，以確定病性。X線上消化道鋇餐檢查，可直接觀察到食管的蠕動情況、管壁舒張度、食管粘膜改變，充盈缺損及梗阻程度等。CT以幫助診斷。辨證論治一、辨證要點本病早期輕癥僅有吞咽之時梗噎不順，全身癥狀不明顯；病情嚴重則吞咽困難呈進行性加重，甚則胸膈疼痛、滴水難入。臨床應辨標本主次。標實當辨氣結(jié)、血瘀、痰阻三者之不同。本虛多責之于陰津枯槁為主，發(fā)展至后期可見氣虛陽微之證。二、治療原則本病的治療應權衡本虛標實的程度，酌情處理。初期重在治標，宜理氣、消瘀、化痰、降火為主；后期重在治本，宜滋陰潤燥，或補氣溫陽為主。然噎膈之病，病機復雜，即使在疾病初期，陰津未必不損，故治療當顧護津液，其辛散香燥之藥不可多用，以免變生兼證。后期津液枯槁，陰血虧損，法當滋陰補血。但滋膩之品亦不可過用，當顧護胃氣，防滋膩太過有礙于脾胃，胃氣一絕，則諸藥罔投。三、證治分類痰氣交阻證吞咽梗阻，胸膈痞滿，甚則疼痛，情志舒暢時稍可減輕，情志抑郁時則加重，噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑。證機概要：肝氣郁結(jié)，痰濕交阻，胃氣上逆。治法：開郁化痰，潤燥降氣。代表方：啟膈散加減。本方有理氣化痰解郁，潤燥和胃降逆之功效。適用于氣滯痰阻之噎膈證。荷葉蒂和胃降逆。噯氣嘔吐明顯者，酌加旋覆花、代赭石以增降逆和胃之力；泛吐痰涎甚多者，加半夏、陳皮以加強化痰之功；津傷較甚，大便艱澀，舌紅少津者，可加生地、玄參、白蜜等，以助增液潤燥之力；若心煩口干，氣郁化火者，加ft豆根、梔子、金果欖以增清熱解毒之功效。17瘀血內(nèi)結(jié)證飲食難下，或雖下而復吐出，甚或嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固著不移，肌膚枯燥，形體消瘦，舌質(zhì)紫暗，脈細澀。治法：滋陰養(yǎng)血，破血行瘀。生化乏源，氣血不能充養(yǎng)肌膚之噎膈。常用藥：方中生地、熟地、當歸滋陰養(yǎng)血；桃仁、紅花破結(jié)行瘀；升麻升清并能使藥達病所；甘草和中而調(diào)和諸藥。瘀阻顯著者，酌加三棱、莪術、炙穿ft甲、急性子同煎服，增強其破結(jié)通絡之力；嘔吐較甚，痰涎較多者，加海蛤粉、法半夏、瓜蔞等以化痰止嘔；如服藥即吐，難于下咽，可含化玉樞丹以開膈降逆，隨后再服湯藥。津虧熱結(jié)證食入格柜不下，入而復出，甚則水飲難進。心煩口干，胃脘灼熱，大便干結(jié)如羊矢，形體消瘦，皮膚干枯，小便短赤，舌質(zhì)光紅，干裂少津，脈細數(shù)。證機概要：氣郁化火，陰津枯竭，虛火上逆，臟腑失潤。治法：滋陰養(yǎng)血，潤燥生津。代表方：沙參麥冬湯加減。本方有滋陰養(yǎng)血，潤燥生津的作用，適用于陰津枯竭，燥熱內(nèi)結(jié)之噎膈。常用藥：沙參、麥冬、天花粉、玉竹滋陰養(yǎng)血；甘草，甘守津還，調(diào)和諸藥。方中可加竹茹、蘆根清熱除煩，和胃止嘔；胃火偏盛者，加ft梔、黃連清胃中之火；腸腑失潤，大便干結(jié)，堅如羊矢者，宜加火麻仁、全瓜蔞潤腸通便；煩渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸熱者，改用竹葉石膏湯加大黃瀉熱存陰。氣虛陽微證水飲不下，泛吐多量粘液白沫，面浮足腫，面色白光白，形寒氣短，精津疲憊，腹脹，形寒氣短，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。證機概要：脾腎陽虛，中陽衰微，腎陽不足，溫煦失職。治法：溫補脾腎。代表方：補氣運脾湯合右歸丸加減。該兩方具有補氣健脾，溫腎滋陰的作用。適用脾腎陽虛，中陽衰微之噎膈證。常用藥：黃芪、黨參、白術、砂仁、茯苓、甘草溫補脾氣；陳皮、半夏、生姜、大棗，降逆祛痰，和中養(yǎng)胃；熟地、ft藥、ft萸肉、附子、肉桂補腎陽、滋腎陰；鹿角膠、當歸補精養(yǎng)血；枸杞子、菟絲子、杜仲溫補脾腎。胃虛氣逆嘔吐不止者，可加旋覆花、代赭石和胃降逆；口干咽燥、形體消瘦、大便干燥者，可加石斛、麥冬、沙參滋養(yǎng)津液；噎食不下，肢體倦怠，動則氣喘，脈大無力者，可加升麻、柴胡、陳皮升提中陽之氣。預防調(diào)護食用發(fā)霉的食物，如霉花生、霉玉米等。管好用水，防止污染，減少水中亞硝酸鹽含量。潰瘍等，防止癌變。C、維生素E對亞硝胺的致癌作用有不同程度的抑制作用。六味地黃丸及冬凌草蒸餾液對食管上皮增生癥及癌前病變有18一定的預防治療作用。預防食管粘膜損傷和水腫。飲食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食品，戒煙酒。做好心理護理工作，幫助病人克服悲觀、緊張、恐懼等不良情緒，關心幫助患者樹立信心和勇氣，積極配合治療。保持心情舒暢，適當鍛煉身體，增強體質(zhì)。結(jié)語噎膈之病是以吞咽困難，梗塞阻滯為主要表現(xiàn)。病因雖有多端，但主要責之于情志內(nèi)傷，酒食不節(jié)等因素,致使痰、氣、血、火郁結(jié)食道，狹窄不通，故飲食難下，吞咽梗阻。繼則郁火傷陰,生化乏源,而成陰津枯槁之證,病情由實轉(zhuǎn)虛。終則陰損及陽,氣虛陽微，病情危篤?；鹩魺峤Y(jié)，久則以本虛為主，見陰虧、氣虛、陽微。若病情只停留在噎證的階段，其病輕，預后良好。若由噎致膈，其病重，預后皆為不良。在治療方面，應根據(jù)具體病情立法遣方，并注意精神調(diào)攝，保持樂觀情緒，少思靜養(yǎng)，避免不良刺激，禁食辛辣刺激食品等。臨證備要“噎膈”與“食道癌”不能等同：噎膈之病，癥狀表現(xiàn)與西醫(yī)的食道癌癥狀相似，但兩者不能完治療勿傷津損胃：在本病的治療過程中，除根據(jù)具體病情立法用藥外，還必須注意顧護津液及胃氣。因誤傷津液，會致病情更趨加重，過于滋膩，礙其中土，胃氣更傷，則諸藥罔效。所以用藥應注意養(yǎng)陰選用，沙參、麥冬、天花粉、玉竹等，不能用生地、熟地之輩，以防膩胃礙氣，并配合生白術、生ft木香、砂仁健脾益氣，芳香開胃。拔契、冬凌草、ft慈姑、半枝蓮、ft豆根、白英等清熱解毒、和胃降逆。攣屬于功能性疾病，治療以調(diào)理氣機、和胃降逆為主。食道炎、賁門炎屬于炎癥性疾病，治予清熱解毒，理氣和胃之法。食道癌、賁門癌則為惡性腫瘤，早期無轉(zhuǎn)移及嚴重并發(fā)癥，應積極采用手術治療，配合中藥益氣扶正、化痰活血、解毒散結(jié)。因為這三種情況疾病性質(zhì)不同，治療方法不同，預后轉(zhuǎn)歸也不同，須把握病性，采用相應的治療方法，提高臨床療效。若久病胃氣衰敗，則形體消瘦，倦怠無力，喪失勞動能力，變證百出，預后不良。第五節(jié)呃逆呃逆是指胃氣上逆動膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自制為主要表現(xiàn)的病證。19《內(nèi)經(jīng)》無呃逆之名，其記載的“噦”即包含本病，如《素問·宣明五氣篇》說·《內(nèi)經(jīng)》提出了三種簡易療法，如《靈樞···噦逆論證》中說膈上熱，故噦·呃逆論》中說·呃逆論》把本病分外感、內(nèi)傷兩類，頗有考價值。清代李西醫(yī)內(nèi)科學中的單純性膈肌痙攣即屬呃逆。而其他疾病如胃腸神經(jīng)官能癥、胃炎、胃擴張、胸腹腔腫瘤、肝硬化晚期、腦血管病、尿毒癥，以及胸腹手術后等所引起的膈肌痙攣之呃逆，均可參考本節(jié)辨證論治。病因病機一、病因1.飲食不當進食太飽太快，過食生冷，過服寒涼藥物，寒氣蘊蓄于胃，循手太陰之脈上動于膈，導致岳全書·情志不遂惱怒傷肝，氣機不利，橫逆犯胃，逆氣動膈；或肝郁克脾，或憂思傷脾，運化失職，滋生痰濁；或素有痰飲內(nèi)停，復因惱怒氣逆，逆氣挾痰濁上逆動膈，發(fā)生呃逆。如在《證治準繩·呃逆》有“暴怒氣逆痰”而發(fā)生呃逆的記載。3.正氣虧虛或素體不足，年高體弱，或大病久病，正氣未復，或吐下太過，虛損誤攻均可損傷中氣，如《證治匯補·呃逆》提出二、病機上膈，屬肺。肺胃之氣均以降為順，兩者生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響，肺之宣肅影響胃氣和降，且膈居肺胃之間，上述病因影響肺胃時，使胃失和降，膈間氣機不利，逆氣上沖于喉間，致呃逆作。胃中寒氣內(nèi)蘊，胃失和降，上逆動膈致胃中虛冷證；燥熱內(nèi)盛傷胃，甚至陽明腑實，腑氣不順，胃失和降致胃火上逆證；肝失疏泄，氣機不順，津液失布，痰濁內(nèi)生，影響肺胃之氣致氣機郁滯證。此外，胃之和降，有賴于脾氣健運和肝之條達，若脾失健運或肝失條達，則胃失和降，氣逆動膈，亦成呃逆。肺之肅降和胃之和降，還有賴于腎的攝納；若腎氣不足，腎失攝納，肺胃之氣，失于和降，濁氣上沖，挾胃氣上逆動膈，亦可致呃?？傊?，呃逆之病位在膈，病變的關鍵臟腑在胃，還與肝、脾、肺、腎諸臟腑有關?；静C是胃失和降，膈間氣機不利，胃氣上逆動膈。病理因素不外有氣郁、食滯、痰飲等。20本病之初以實證為主，日久則為虛實夾雜證或純?yōu)樘撟C。病機轉(zhuǎn)化決定于病邪性質(zhì)和正氣強弱。寒邪為病者，主要是寒邪與陽氣抗爭，陽氣不衰則寒邪易于疏散；反之，胃中寒冷損傷陽氣日久可致脾胃虛寒之證。熱邪為病者，如胃中積熱或肝郁日久化火，易于損陰耗液而轉(zhuǎn)化為胃陰虧虛。氣郁、食滯、痰飲為急危重癥及年老正虛患者可致脾胃陽虛與胃陰虧虛，后期可致元氣衰敗，出現(xiàn)呃逆持續(xù)，呃聲低微，氣不得續(xù)的危候。診查要點一、診斷依據(jù)時間不定。常伴有胸膈痞悶，脘中不適，情緒不安等癥狀。二、病證鑒別1.干嘔與呃逆同屬胃氣上逆的表現(xiàn)，干嘔屬于有聲無物的嘔吐，乃胃氣上逆，沖咽而出，發(fā)出嘔吐之聲。呃逆則氣從膈間上逆，氣沖喉間，呃呃連聲，聲短而頻，不能自止。２、噯氣與呃逆同屬胃氣上逆的表現(xiàn)，噯氣乃胃氣阻郁，氣逆于上，沖咽而出，發(fā)出沉緩的噯氣聲，多伴酸腐氣味，食后多發(fā)，故張景岳稱之為“飽食之息”，與喉間氣逆而發(fā)出的呃呃之聲不難區(qū)分。在預后方面，干嘔與噯氣只是胃腸疾病的癥狀，與疾病預后無明顯關系，而呃逆若出現(xiàn)在危重病人，往往為臨終先兆，應予警惕。三、相關檢查X胃炎、胃擴張、胃癌等；肝、腎功能及BCT辨證論治一、辨證要點可視為呃逆病證，需服藥治療才能止呃。辨證首當辨虛、實、寒、熱。其次，辨病深臨危，老年正虛、重證后期、急?；颊咧滥娉掷m(xù)不繼，呃聲低微，氣不得續(xù)，飲食難進，脈細沉伏，多為病情惡化，胃氣將絕，元氣欲脫的危候。二、治療原則呃逆一證，總由胃氣上逆動膈而成，所以理氣和胃、降逆止呃為基本治法。止呃要分清寒熱虛實，分別施以祛寒、清熱、補虛、瀉實之法。因此，應在辨證的基礎上和胃降逆止呃。對于重危病證中出現(xiàn)的呃逆，治當大補元氣、急救胃氣。三、證治分類胃中寒冷證呃聲沉緩有力，胸膈及胃脘不舒，得熱則減，遇寒更甚，進食減少，惡食冷涼，喜熱飲，口淡不渴，舌苔白潤，脈遲緩。證機概要：寒蓄中焦，氣機不利，胃氣上逆。治法：溫中散寒，降逆止呃。常用藥：丁香、柿蒂降逆止呃，高良姜、甘草溫中散寒。21若寒氣較重，脘腹脹痛者，加吳茱萸、肉桂、烏藥散寒降逆；若寒凝食滯，脘悶噯腐者，加萊菔子、半夏、檳榔行氣降逆導滯；若寒凝氣滯，脘腹痞滿者，加枳殼、厚樸、陳皮以行氣消痞；若氣逆較甚，呃逆頻作者，加刀豆子、旋覆花、代赭石以理氣降逆。還可辨證選用丁香柿蒂散、橘皮湯等。胃火上逆證呃聲洪亮有力，沖逆而出，口臭煩渴，多喜冷飲，脘腹?jié)M悶，大便秘結(jié)，小便短赤，苔黃燥，脈滑數(shù)。證機概要：熱積胃腸，腑氣不暢，胃火上沖。治法：清胃泄熱，降逆止呃。代表方：竹葉石膏湯加竹茹、柿蒂。本方有清熱生津、和胃降逆功能，用于治療呃聲洪亮、口臭煩渴、喜冷飲之證。常用藥：竹葉、生石膏清瀉胃火，沙參（易原方人參養(yǎng)胃氣，竹茹、柿蒂助降逆止呃之力。若腑氣不通，痞滿便秘者，可合用小承氣湯通腑瀉熱，使腑氣通，胃氣降，呃自止；若胸膈煩熱，大便秘結(jié)，可用涼膈散以攻下瀉熱。氣機郁滯證呃逆連聲，常因情志不暢而誘發(fā)或加重，胸脅滿悶，脘腹脹滿，噯氣納減，腸鳴矢氣，苔薄白，脈弦。證機概要：肝氣犯胃，肝胃不和，胃氣上逆。治法：順氣解郁，和胃降逆。代表方：五磨飲子加丁香、柿蒂。本方有理氣寬中的作用,適用于呃逆連聲、因情志改變誘發(fā)之證。常用藥：木香、烏藥解郁順氣，枳殼、沉香、檳榔寬中降氣，丁香、代赭石降逆止嘔。肝郁明顯者加川楝子、郁金疏肝解郁；若心煩口苦，氣郁化熱者，加梔子、黃連泄肝和胃；若氣逆痰阻，昏眩惡心者，可用旋覆代赭湯合二陳湯化裁以順氣降逆，化痰和胃；若氣滯日久成瘀，瘀血內(nèi)結(jié)，胸脅刺痛，久呃不止者，可用血府逐瘀湯加減以活血化瘀。脾胃陽虛證呃聲低長無力，氣不得續(xù)，泛吐清水，脘腹不舒，喜溫喜按，面色白光白，手足不溫，食少乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。證機概要：中陽不足，胃失和降，虛氣上逆。治法：溫補脾胃止呃。代表方：理中丸加吳茱萸、丁香。本方能溫中健脾、降逆止呃，可治療呃聲無力、喜溫喜按、手足不溫之呃逆。常用藥：人參、白術、甘草甘溫益氣，干姜溫中散寒，吳茱萸、丁香、柿蒂溫胃平呃。若噯腐吞酸，夾有食滯者，可加神曲、麥芽、神曲消食導滯；若脘腹脹滿、脾虛氣滯者，可加法夏、陳皮理氣化濁；若呃聲難續(xù)，氣短乏力，中氣大虧者，可用補中益氣湯以升提中氣；若病久及腎，腎陽虧香砂六君子湯等。胃陰不足證呃聲短促而不得續(xù)，口干咽燥，煩躁不安，不思飲食，或食后飽脹，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔少而干，脈細數(shù)。證機概要：胃陰不足，胃失濡養(yǎng)，胃氣上逆。治法：生津養(yǎng)胃止呃。代表方：益胃湯加枇杷葉、柿蒂。本方有養(yǎng)陰益胃的作用,用于治療呃聲短促、大便干結(jié)、舌紅少津之呃逆。常用藥：沙參、麥冬、玉竹、生地甘寒生津，滋養(yǎng)胃陰，枇杷葉、柿蒂和胃降氣，降逆平呃。黨參或西洋參、ft22腰膝酸軟，五心煩熱，肝腎陰虛，相火挾沖氣上逆者，可用大補陰丸加減以滋養(yǎng)肝腎之陰。預防調(diào)護應保持精神舒暢，避免暴怒、過喜等不良情志刺激。注意寒溫適宜，避免外邪侵襲。宜清淡飲食，忌吃生冷、辛辣、肥膩之食，避免饑飽無常，發(fā)作時應進食易消化食物。結(jié)語呃逆以喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自制為主癥。病因有飲食不節(jié)，情志不遂，正氣虛弱等，發(fā)病在膈，與脾、胃、肺、肝、腎等臟腑病變有關，基本病機為胃氣失降、上逆動膈。治療以理氣和胃、降逆平呃為原則，應分清寒熱虛實，在辨證論治的同時，適加降逆止呃之品，以標本兼治。若在一些急、慢性疾病的嚴重階段出現(xiàn)呃逆不止，往往是胃氣衰敗的危象，預后不佳，應以警惕。臨證備要一、辯病論治與辨證論治相結(jié)合呃逆一證，總由胃氣上逆動膈而成，故治療以理氣和胃、降逆止呃為基本治法，選用柿蒂、丁香、制半夏、竹茹、旋覆花等。肺氣宣通影響胃氣和降，故宣通肺氣也是胃氣得以和降的保證，遣方時可加入桔梗、枇杷葉、杏仁之品。然臨床施治，更應辨證求因，針對不同病因病機而治。因寒邪蘊蓄者，當溫中散寒；因燥熱內(nèi)盛者，當清其燥熱；因氣郁痰阻者，當理氣開郁除痰；因脾胃虛弱者，當補其脾胃。若由飲食不當所致者，當調(diào)其飲食，宜進清淡、易消化飲食，忌食生冷、辛辣，避免饑飽失常；由外邪所致者，當注意起居有常，避免外邪侵襲；由情志不遂所致者，當暢其情志，避免過喜、爆怒等精神刺激；由久病體虛所致者，當扶正補虛，同時積極治療原發(fā)病。二、頑固性呃逆的治療注重理氣活血故治療除理氣和胃、降逆止呃之外，當結(jié)合應用活血化瘀之法，調(diào)理氣血，使血行氣順，膈間快利，呃逆自止，臨證以血府逐瘀湯加減，可加祛風通絡之品，如干地龍、庶蟲等，尤適合中風合并呃逆者。三、除藥物治療外，宜結(jié)合穴位按壓、注射、針灸等呃逆一證，病情輕重差別極大。輕者只需簡單處理，如指壓內(nèi)關、合谷、人迎等，可不藥而愈；持續(xù)性或反復發(fā)作者，也可配合穴位注射、針灸治療，如足三里穴位注射、中脘、膈俞、內(nèi)關針灸。第六節(jié)腹痛腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。··舉痛論》曰來去無定，又有嘔吐清沫之可驗23明·腹痛常見于西醫(yī)學的腸易激綜合征、消化不良、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、腸粘連、腸系膜血管病變、腹型癲癇、腹型過敏性紫癜、血紫質(zhì)病、泌尿系結(jié)石、內(nèi)疝、急慢性胰腺炎、腸道寄生蟲等內(nèi)科疾病以腹痛為主要表現(xiàn)者，可參考本證辨治。凡外科、婦科疾病及科疾病中的痢疾、積聚等出現(xiàn)的腹痛應參考相關科目及本書有關章節(jié)。病因病機一、病因1、外感時邪外感風、寒、暑、熱、濕、蛔蟲之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。傷于風寒則寒凝氣滯，經(jīng)脈受阻，不通則痛。若傷于暑熱，或寒邪不解，郁而化熱，或濕熱壅滯，以致氣機阻滯，腑氣不通而見腹痛。2、飲食不節(jié)暴飲暴食，飲食停滯，納運無力；過食肥甘厚膩，或辛辣，釀生濕熱，蘊蓄胃腸；或恣食生冷，寒濕內(nèi)停，中陽受損，均可損傷脾胃，腑氣通降不利而發(fā)生腹痛。3·腹痛》謂4久腎陽不足，相火失于溫煦，臟腑虛寒，腹痛日久不愈。二、病機腹中有肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱等臟腑，并為足三陰、足少陽、手足陽明、沖、任、帶等經(jīng)脈不通則痛，出現(xiàn)腹痛。病理因素主要有寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。腹痛發(fā)病涉及臟腑與經(jīng)脈較多，病因非一，感受寒邪，嗜食生冷，均可致寒邪凝滯，陽氣不運，氣機氣機阻滯，或暴飲暴食，宿食不化，食滯中焦，升降失司，運化無權，腑氣不通而生??；肝失疏泄，木失調(diào)達，肝氣橫逆，侵犯脾胃，氣機不暢而致腹痛；氣滯日久，導致血瘀，或跌仆損傷，腹部手術，亦可導致氣滯血瘀，脈絡不通而痛；飲食傷脾，或素體脾虛，脾失健運，寒濕停滯，中陽不足，氣血不足，內(nèi)失溫養(yǎng)，不榮則痛。腹痛的病因病機雖然復雜，但不外寒熱虛實四端，四者往往相互錯雜，或寒熱交錯，或治療不當，可以轉(zhuǎn)化為寒，成為寒熱交錯之證；素體脾虛不運，再因飲食不節(jié)，食滯中阻，可成虛中夾實之證；氣滯影響血脈流通可導致血瘀，血瘀可影響氣機通暢導致氣滯。總之，本病的病變部位在腹，但與肝、脾、腎、大小腸等臟腑及足三陰、足少陽、手足陽明、沖任經(jīng)脈等密切相關?；静C為腹中臟腑氣機阻滯，氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻或術后氣滯血瘀，可造成腑氣不通，腹痛拒按之陽明腑實證；氣滯血瘀日久，可變生積聚。診查要點一、診斷依據(jù)1、凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異，但一般不甚劇烈，按之柔軟，壓痛較輕，無拒按。242、有與腹痛相關病因，臟腑經(jīng)絡相關的癥狀，如涉及腸腑，可伴有腹瀉或便秘；疝氣之少腹痛可引及睪丸；膀胱濕熱可見腹痛牽引前陰，小便淋瀝，尿道灼痛；蛔蟲作痛多伴嘈雜吐涎，時作時止；瘀血腹痛常有外傷或手術史；少陽病表里同病腹痛可見痛連腰背，伴惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐。3、腹痛發(fā)作或加重常與飲食、情志、受涼等因素有關。二、病證鑒別1、腹痛與胃痛的鑒別胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時有腹痛的表現(xiàn)，常需鑒別。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，腹痛部位在胃脘以下，上述癥狀在腹痛中較少見。2腹痛只是該病的癥狀。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白膿血；積聚之腹痛，以腹中包塊為特征。而腹痛病證，當以腹部疼痛為主要表現(xiàn)。而有些心痛證常以腹痛為初起見癥，應特別注意。3、與外科腹痛相鑒別內(nèi)科腹痛常先發(fā)熱后腹痛，疼痛不劇，痛不明顯，腹部柔軟，痛無定處；腸癰腹痛多后發(fā)熱，疼痛劇烈，痛有定處，多居于右下腹痛，壓痛明顯；見腹痛拒按，嘔吐，大便不通等多屬外科陽明腑實證。4、婦科腹痛相鑒別，婦科腹痛多在小腹，與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關，如痛經(jīng)、先兆流產(chǎn)、宮外孕、輸卵管破裂等，應及時進行婦科檢查，以明確診斷。三、相關檢查血常規(guī)中白細胞總數(shù)增高，分類中性粒細胞比例增高提示有感染存在；血、尿淀粉酶檢查升高多提示X（腹部透視等）CT辨證論治一、辨證要點1、辨別腹痛的性質(zhì)腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，堅滿急痛，遇冷痛劇，得熱則減者，為寒痛；痛在臍腹，痛處有熱感，時輕時重，或伴有便秘，得涼痛減者，為熱痛；腹痛時輕時重，痛處不定，攻沖作痛，伴胸脅不舒，腹脹，噯氣或矢氣則脹痛減輕者，屬氣滯痛；少腹刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，經(jīng)常夜間加劇者，伴面色晦黯，為血瘀痛；因飲食不慎，脘腹脹痛，噯氣頻作，噯后稍舒，痛甚欲便，便后痛減者，為傷食痛；暴痛多實，伴腹脹，嘔逆，拒按等；虛痛病程較久，痛勢綿綿，喜揉喜按。2、辨急緩突然發(fā)病，腹痛較劇，伴隨癥狀明顯者，多因外感時邪，飲食不節(jié)，蛔蟲內(nèi)擾等，屬急性腹痛；發(fā)病緩慢，病程遷延日久，腹痛綿綿，痛勢不甚，多由內(nèi)傷情志，臟腑虛弱，氣血不足，屬慢性腹痛。3、辨部位腹痛在少腹多屬肝經(jīng)病證；臍以上大腹疼痛，多為脾胃病證，臍以下少腹多屬膀胱及大小腸病證。二、治療原則治療腹痛多以“通”字立法，應根據(jù)辨證的虛實寒熱，在氣在血，確立治法。實者，急則治其標，宜“·三、證治分類1、寒邪內(nèi)阻證腹痛拘急，遇寒痛甚，得溫痛減，口淡不渴，形寒肢冷，小便清長，大便清稀或秘結(jié)，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊。25證機概要：寒邪凝滯，中陽被遏，脈絡痹阻。治法：散寒溫里，理氣止痛。方藥：良附丸合正氣天香散加減。良附丸有溫里散寒的作用，正氣天香散有理氣溫中的作用，兩者合用共奏散寒止痛之效；適用于治療寒邪阻遏中陽，腹痛拘急，得熱痛減的證候。常用藥：高良姜、干姜、紫蘇溫中散寒；烏藥、香附、陳皮理氣止痛。如臍中痛不可忍，喜按喜溫，手足厥逆，脈微欲絕者，為腎陽不足，寒邪內(nèi)侵，宜通脈四逆湯以溫通腎陽。如少腹拘急冷痛，苔白，脈沉緊，為下焦受寒，厥陰之氣失于疏泄，宜暖肝煎以溫肝散寒。如腹中冷痛，手足逆冷，而且又身體疼痛，為內(nèi)外皆寒，宜烏頭桂枝湯以散內(nèi)外之寒。如腹中雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，屬寒氣上逆者，用附子粳米湯溫中降逆。2、濕熱壅滯證腹痛拒按，煩渴引飲，大便秘結(jié)，或溏滯不爽，潮熱汗出，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。證機概要：濕熱內(nèi)結(jié)，氣機壅滯，腑氣不通。治法：泄熱通腑，行氣導滯。方藥：大承氣湯加減。本方具有軟堅潤燥、破結(jié)除滿、蕩滌腸胃的功能；適用于腑氣不通，大便秘結(jié)，腹痛拒按，發(fā)熱汗出的腹痛。常用藥：大黃攻下燥屎，芒硝咸寒瀉熱，軟堅散結(jié)，厚樸、枳實導滯消痞。如腹痛劇烈，寒熱往來，惡心嘔吐，大便秘結(jié)者改用大柴胡湯表里雙解。3、飲食積滯證脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，惡食嘔惡，痛而欲瀉，瀉后痛減，或大便秘結(jié)，舌苔厚膩，脈滑。證機概要：食滯內(nèi)停，氣機失調(diào)，升降不利。治法：消食導滯，理氣止痛。方藥：枳實導滯丸加減。本方有消積導滯、清熱祛濕的作用；適用于噯腐吞酸，惡食嘔惡，腹痛脹滿之證。常用藥：大黃、枳實、神曲消食導滯，黃芩、黃連、澤瀉清熱化濕，白術、茯苓健脾助運。若腹痛脹滿者，加厚樸、木香行氣消脹；兼大便自利，惡心嘔吐者，去大黃，加陳皮、半夏、蒼術理氣燥濕，降逆止嘔；如食滯不重，腹痛較輕者，用保和丸。4、肝郁氣滯證腹痛脹悶，痛無定處，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，時作時止，得噯氣矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。證機概要：肝氣郁結(jié)，氣機不暢，升降失司。治法：疏肝解郁，理氣止痛。方藥：柴胡疏肝散加減。本方有疏肝行氣止痛之效，可用于治療因肝氣郁結(jié)，腹痛走竄、牽引少腹或兩脅之證。常用藥：柴胡、枳殼、香附、陳皮疏肝理氣，芍藥、甘草緩急止痛，川芎行氣活血。若氣滯較重，胸肋脹痛者，加川楝子、郁金；若痛引少腹睪丸者，加橘核、荔枝核、川楝子；若腹痛腸鳴，氣滯腹瀉者，可用痛瀉要方；若少腹絞痛，陰囊寒疝者，可用天臺烏藥散；肝郁日久化熱者，加丹皮、ft梔子、川楝子清肝泄熱。5、瘀血內(nèi)停證腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經(jīng)久不愈，舌質(zhì)紫黯，脈細澀。證機概要：瘀血內(nèi)停，氣機阻滯，脈絡不通。治法：活血化瘀，和絡止痛。方藥：血府逐瘀湯加減。本方有活血祛瘀、理氣止痛之效，適宜治療腹痛如針刺、痛有定處的血瘀證。26常用藥：桃仁、紅花、牛膝、川芎、赤芍祛瘀活血；當歸、生地、甘草養(yǎng)血和營；柴胡、枳殼、桔梗理氣止痛。若腹部術后作痛，可加澤蘭、延郁索、蒲黃、五靈脂；若跌仆損傷作痛，可加沒藥、三七；瘀血日久發(fā)熱，可加丹參、丹皮、王不留行；若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承氣湯若兼有虛寒，腹痛喜溫可加小茴香、干姜、肉桂溫經(jīng)止痛。6、中虛臟寒癥狀：腹痛綿綿，時作時止，喜溫喜按，形寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言，胃納不佳，面色無華，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。證機概要：中陽不振，氣血不足，失于溫養(yǎng)。治法：溫中補虛，緩急止痛。方藥：小建中湯加減。本方具有溫中補虛、緩急止痛的功能，可用于治療形寒肢冷、喜溫喜按、腹部隱痛之證。常用藥：桂枝、生姜溫陽散寒，飴糖、大棗甘溫補中，芍藥、炙甘草緩急止痛。若腹中大寒，嘔吐肢冷，可用大建中湯溫中散寒；若腹痛下痢，脈微肢冷，脾腎陽虛者，可用附子理中湯；若大腸虛寒，積冷便秘者，可用溫脾湯；若中氣大虛，少氣懶言，可用補中益氣湯。還可辨證選用當歸四逆湯、黃芪建中湯等。預防調(diào)護腹痛多與飲食失調(diào)不關，平素宜飲食有節(jié)，忌暴飲暴食，忌食生冷、不潔之食物，少食過于辛辣、油膩之品；要養(yǎng)成良好的飲食習慣，飯前洗手，細嚼慢咽。飯后不宜立即參加體育活動。腹痛患者宜解除思想顧慮，疼痛劇烈者宜臥床休息，宜進食易、富有營養(yǎng)的飲食；虛寒者宜進熱食；冷汗淋瀝、四肢不溫、嘔吐不止等癥狀，須警惕出現(xiàn)厥脫證，須立即處理，以免貽誤病情。結(jié)語腹痛是臨床常病癥之一，可由多種病因引起，以臟腑氣機不利，臟腑失養(yǎng)，經(jīng)脈氣血阻滯，不通則痛為基本病機，以寒熱虛實為辨證綱領；但病程中病機變化復雜，往往互為因果，互相轉(zhuǎn)化，互相兼夾，如寒痛纏綿發(fā)作，可以郁而化熱；熱痛日久不愈，可以轉(zhuǎn)化為寒，成為寒熱交錯之證；實痛治不及時，或治療不當，日久飲食少進，化源不足，則實證可轉(zhuǎn)化為虛證。腹痛病位在腹，有臍腹、脅腹、小腹、少腹之分，病變臟腑涉及肝、膽、脾、腎、膀胱、大小腸等。臨床應根據(jù)不同證候，分辨寒熱的輕重，虛實的多少，氣血的深淺，以“通”為治則，實則攻之，虛則補之，熱者寒之，寒者熱之，滯者通之，隨病機兼夾變化，或寒熱并用，或攻補兼施，靈活遺方用藥。臨證備要一、靈活運用溫通之法治療腹痛溫通法是以辛溫或辛熱藥為主體，配合其他藥物，藉能動能通之力，以收通則不痛之效的治療方法。僅有回陽救逆之功，但無溫通止痛之效，因此，溫通法每需與他藥使用；一是與理氣藥為伍，如良附丸中肉桂等辛香溫熱之品，來化解滯留于少腹的瘀血。四是與補氣藥相配，溫陽與補氣相得益彰，如附子理中湯，既用黨參、白術，又用附子、干姜，對中虛臟寒的腹痛切中病機。五是與甘緩藥同用，常用甘草、大棗飴糖等味甘之品，一方面制約辛燥濕熱太過，使其溫通而不燥烈，另一方面甘藥在溫熱藥的推動下，緩急止痛而礙邪，這也是剛?cè)嵯酀呐湮榉ā６?、運用清熱通腑法治療急性熱證腹痛27清熱通腑法是以清熱解毒藥（如銀花、黃連、黃芩等）與通腑藥（如大黃、虎杖、枳實、芒硝等）為主體，藉以通則不痛為則，現(xiàn)代用來治療急慢性胰腺炎取得良好成效，清熱解毒藥可苦寒瀉熱解毒，通腑藥則泄熱通便，蕩滌腸胃，共奏清熱散結(jié)、積滯外泄、其痛自消之功。對于不完全性腸梗阻患者，可予調(diào)胃承氣湯加減，加用木香、檳榔等理氣之品，達理氣通腑之效。本法應用，中病即可，不可過用下法，以免傷陰太過。對虛證腹痛不可妄用清熱通腑法，以免損耗正氣，使虛者更虛。三、蟲證引起的腹痛蛔蟲、絳蟲、鉤蟲等腸道寄生蟲均能引起腹痛。若屬蛔蟲寄生于人體腸道，導致脾胃健運失業(yè)率常，同時聞甘即起，聞酸即止，見苦、辛而定；蛔蟲病發(fā)作之時，不宜馬上驅(qū)蟲，宜先安蛔，再行驅(qū)蟲；驅(qū)蟲之后，仍腹痛者，屬余蟲未盡，須再安蛔，不宜連續(xù)驅(qū)蟲?；紫x病久者，氣血皆虧，脾胃虛弱，癥見面黃肌瘦，唇甲淡白，毛發(fā)枯槁，腹痛綿綿，舌淡苔薄脈虛者，宜先扶正，后驅(qū)邪；予補益脾胃之品，待正氣恢復，再予驅(qū)蟲。驅(qū)蟲可選化蟲丸、烏梅丸等辨證加減；出現(xiàn)蛔厥者，可予烏梅丸合四逆散、金鈴子散加減，前者溫臟安蛔；后二者疏肝理氣、緩急止痛。絳蟲屬古籍所載的寸白蟲病，寸白蟲寄生于腸道，吸食水谷精微，擾亂脾胃運化而引起大便排出白色節(jié)片，肛癢，腹痛，或腹脹、乏力食欲亢進等癥；治療以殺蟲驅(qū)蟲為主，同時佐以瀉下藥促進蟲體排出；驅(qū)蟲可予檳榔、南瓜子、仙鶴草等，驅(qū)蟲后，可適當予黨參、茯苓、白術等調(diào)理脾胃以善后，經(jīng)3～4第七節(jié)泄瀉泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚如水樣為主的病證。古有將大便溏薄而勢緩者稱為泄