靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療地專家共識

實用文案脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 作者：胡大一 孫藝紅 執(zhí)筆 2006-7-7編者按：在中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會主任委員胡大一教授的倡導(dǎo)下， 去年6月中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會首次推出國內(nèi)第一個專家共識—— 《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病抗栓治療專家共識》 ，并在本站（心血管網(wǎng)——編者注）廣泛征集修改意見，引起國內(nèi)外心血管醫(yī)生的強烈反響，并引發(fā)各學(xué)科中國專家推出中國特色專家共識的浪潮。近日，為征求廣大醫(yī)生意見，中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會再次在本站率先公布《靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識》 ，希望廣大專家和臨床醫(yī)生再次踴躍參與共識的討論和修改。前言靜脈血栓栓塞性疾病 （VTE）包括深靜脈血栓 (DVT)和肺栓塞(PE)，由于二者在發(fā)病機制上存在相互聯(lián)系，目前已將二者作為統(tǒng)一的疾病。 VTE很常見，在美國和歐洲發(fā)病率為千分之一，而且有增加的趨勢，并與死亡危險增加有關(guān)， 深靜脈血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高， 分別為3.8%和38.9%。無創(chuàng)診斷技術(shù)的發(fā)展使VTE的診斷簡化，檢出率提高。但致死性 PE可以是疾病的首發(fā)表現(xiàn)。此外，高齡是 VTE及其并發(fā)癥的危險因素，老齡人口的增加必將導(dǎo)致未來該疾病的致死和致殘率增加。肺栓塞一旦發(fā)生后果嚴重，靜脈血栓栓塞應(yīng)該重在預(yù)防。目前中國沒有關(guān)于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)病率的大規(guī)模調(diào)查，國內(nèi)靜脈血栓栓塞性疾病的預(yù)防和治療與標(biāo)準實用文案國際指南存在很大的差距，迫切需要能有指導(dǎo)臨床和規(guī)范化治療的文件來改進我國靜脈血栓栓塞性疾病的防治現(xiàn)狀。靜脈血栓栓塞的預(yù)防流行病學(xué)研究顯示靜脈血栓栓塞 (VTE)是住院病人致死和致殘的主要原因之一。 PE是最常見且可預(yù)防的院內(nèi)死亡病因，預(yù)防 PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大塊 PE發(fā)生前通常沒有先兆，因此這類患者的心肺復(fù)蘇成功率極低。住院期間因 PE死亡的患者中， 70－80%在死亡前根本沒有考慮到 PE的可能。靜脈血栓栓塞的危險因素大多數(shù)住院患者存在一種或多種 VTE危險因素，這些危險因素通?；旌痛嬖?。例如，髖關(guān)節(jié)骨折患者通常存在年齡較大、下肢近端損傷、手術(shù)修復(fù)及術(shù)后需制動數(shù)周等危險因素，因此這類患者有發(fā)生 VTE的高度危險。如同時合并腫瘤則發(fā)生 VTE的危險更高。對于住院病人應(yīng)常規(guī)進行 VTE危險因素的評價并針對性的采取預(yù)防措施。 VTE的危險因素，見下表。表-1 VTE的危險因素____________________________________________________________________________________內(nèi)在因素外部因素惡性腫瘤高齡手術(shù)腫瘤治療（激素、化療或放療）肥胖創(chuàng)傷（大的或下肢創(chuàng)傷）既往VTE病史吸煙中心靜脈插管急性內(nèi)科疾病遺傳性或獲得性靜脈曲張心臟或呼吸衰竭標(biāo)準實用文案血栓形成傾向 妊娠及產(chǎn)后 腸道感染性疾病含雌激素的避孕藥或激素替代 腎病綜合征治療、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥 骨髓異常增生綜合征臥床、癱瘓 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿____________________________________________________________________________________危險分層預(yù)防VTE首先應(yīng)該將病人進行危險分層并采取分組預(yù)防的策略，分層的標(biāo)準主要包括：年齡、疾病性質(zhì)和患者自身的因素等。外科住院病人影響外科手術(shù)患者發(fā)生 VTE的因素主要包括為手術(shù)類型和手術(shù)時間，以及患者自身的因素，根據(jù)上述因素對患者進行危險分層并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。見表 -2表-2 外科住院病人危險分層______________________________________________________________________危險分層 疾病性質(zhì) 其他危險因素*______________________________________________________________________低度危險 非骨科小手術(shù) 無單純下肢損傷標(biāo)準實用文案良性婦科疾病小手術(shù)≤ 30分鐘經(jīng)尿道手術(shù)或其它低危泌尿外科手術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡______________________________________________________________________中度危險 非骨科、小手術(shù) 有血管外科大手術(shù)大型、開放性泌尿科手術(shù)大型神經(jīng)外科手術(shù)非大型普外科手術(shù)（ 40-60 歲）創(chuàng)傷、燒傷________________________________________________________大型普外科手術(shù)（ <40歲） 無大型婦科手術(shù)、良性疾病______________________________________________________________________高度危險 大型婦科手術(shù)、良性疾病 有擇期脊柱手術(shù)_______________________________________________________惡性腫瘤擴大手術(shù) 無標(biāo)準實用文案______________________________________________________________________極高危險 髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ TKR或THR）髖部骨折（HFS）擇期脊柱手術(shù)（多個危險因素）嚴重創(chuàng)傷脊柱損傷_______________________________________________________膝關(guān)節(jié)鏡（時間長、復(fù)雜） 有______________________________________________________________________危險因素：VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)。合并以下危險因素如高齡、惡性腫瘤、存在神經(jīng)功能障礙、既往 VTE史或經(jīng)前徑路手術(shù)時。內(nèi)科住院病人VTE除了與手術(shù)或創(chuàng)傷等有關(guān)外， 事實上50-70%有癥狀的血栓栓塞事件和 70-80%致命性PE發(fā)生在非手術(shù)患者。一般內(nèi)科住院患者如不預(yù)防時有低到中度發(fā)生 VTE的危險，無癥狀 DVT的發(fā)生率 5-7%，且大多局限于下肢遠端靜脈。但某些嚴重的內(nèi)科疾病患者發(fā)生 VTE的危險明顯增加，包括：因充血性心力衰竭（紐約心功能分級 III級和IV級）或嚴重呼吸系統(tǒng)疾?。宰枞苑渭膊夯┳≡旱幕颊?，臥床并伴有一個或多個其它危險因素：活動期癌癥、靜脈血栓栓塞病史、膿毒癥、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄖ酗L(fēng)伴下肢活動不便）標(biāo)準實用文案以及炎性腸疾病等，許多內(nèi)科患者往往有多種危險因素，也較為復(fù)雜。除住院患者外，其他特殊情況，如長途旅行也會增加 VTE的危險，飛行時間超過 6小時，無論有無 VTE的危險，應(yīng)該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經(jīng)常進行腓腸肌伸縮；有 VTE危險者應(yīng)該考慮分級加壓襪或行程前應(yīng)用一劑 LMWH 或磺達肝癸鈉。藥物預(yù)防預(yù)防血栓策略的主要障礙之一是對出血并發(fā)癥的顧慮。然而，大量薈萃分析及安慰劑對照、雙盲、隨機臨床研究已證實預(yù)防劑量的低劑量普通肝素（ LDUH）、低分子量肝素（ LMWH）、或維生素 K拮抗劑（VKA）幾乎不增加有臨床意義出血并發(fā)癥的危險，新的抗凝藥物如戊糖的證據(jù)也越來越多。有很好的證據(jù)表明采取正確預(yù)防策略能夠達到理想的危險 /獲益和費用/效益。預(yù)防血栓策略不僅能改善患者預(yù)后，而且還能降低住院總費用。一、抗血小板藥物阿斯匹林等抗血小板藥物對減少動脈粥樣硬化或高危人群的主要血管事件非常有效。有證據(jù)表明抗血小板藥物對合并 VTE危險的住院患者有保護作用，但不建議單獨使用阿斯匹林預(yù)防 VTE，主要的原因是支持抗血小板藥物的臨床研究規(guī)模小，設(shè)計有缺陷，結(jié)果不一致，其療效較其他預(yù)防方法差，如低分子肝素。二、抗凝治療．普通肝素標(biāo)準實用文案在靜脈血栓的預(yù)防中，有大量研究證實了皮下注射普通肝素的療效，但皮下注射普通肝素較靜脈用藥生物利用度減少。皮下注射低劑量的普通肝素適合中、高危的患者，如：普通外科手術(shù)、內(nèi)科住院病人、婦產(chǎn)科和泌尿外科手術(shù)。但對于極高危的患者，不適于單獨應(yīng)用，如髖和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的預(yù)防，以及其他外科手術(shù)伴有多重危險因素的病人等。劑量：根據(jù)患者的危險級別不同，推薦兩種劑量，無需監(jiān)測APTT。中危劑量：5000U每天兩次，皮下注射。高危劑量：5000U每天三次，皮下注射。治療開始的時間：內(nèi)科：沒有抗凝禁忌證即可開始用藥。外科：大多數(shù)預(yù)防研究術(shù)前1－2小時給予LDUH5000U皮下注射，術(shù)后開始用藥的時間：術(shù)后12-24小時，給予5000UBid或Tid皮下注射。．低分子肝素盡管不同 LMWH 的藥理特性有顯著區(qū)別， 而且每種 LMWH 都應(yīng)當(dāng)被當(dāng)作一種獨立的藥物， 但研究結(jié)果表明不同 LMWH 的療效沒有明顯差別。 目前還沒有直接比較不同 LMWH 在外科手術(shù)患者中療效的研究， 不同制劑需要參照產(chǎn)品說明書中的推薦。中危劑量：LMWH≤3400U，每天一次高危劑量：LMWH>3400U/ 天，每天一次表-3 不同低分子肝素預(yù)防性抗凝治療的劑量標(biāo)準實用文案___________________________________________________________藥物 中危劑量 高危劑量 用法___________________________________________________________依諾肝素20mg40mg每天一次，皮下注射那屈肝素2850IU(0.3mL)38IU/kg每天一次，皮下注射達肝素2500IU5000IU每天一次，皮下注射___________________________________________________________治療開始時間 :治療開始的時間受患者手術(shù)和出血危險的影響。要充分評估某種抗凝藥物的效果、出血風(fēng)險來確定開始預(yù)防的時間，麻醉方式也可能對預(yù)防藥物的選擇和開始時間產(chǎn)生影響。．一般普外科、婦產(chǎn)科和泌尿外科手術(shù)，術(shù)前1-2小時皮下注射適宜劑量的肝素，術(shù)后每日早晨皮下注射，直到患者可活動，一般需5-7天或更長。2)． 創(chuàng)傷：對大多數(shù)中危和高危創(chuàng)傷患者，一旦最初的出血控制后，即可開始。早期應(yīng)用 LMWH 預(yù)防的禁忌證包括：顱內(nèi)出血、進行性出血、不能控制的出血、無法糾正的嚴重的凝血功能障礙以及不完全性脊髓損傷伴可疑或已證明的脊柱周圍血腫。不伴明顯出血的頭部損傷、內(nèi)臟器官 (如肺臟、肝臟、脾臟或者腎臟 )的撕裂傷或挫傷、骨盆骨折后的腹膜后血腫以及完全性脊髓損傷等，在排除可能存在的進行性出血后，不是應(yīng)用LMWH 的禁忌證。絕大多數(shù)患者能夠在創(chuàng)傷后 36小時內(nèi)開始應(yīng)用 LMWH 進行預(yù)防。3)．矯形外科：LMWH 在術(shù)前與術(shù)后應(yīng)用的差別不大， 這兩種方式均可采用。對于擇期 THR患者，LMWH標(biāo)準實用文案術(shù)前12小時或術(shù)后 12-24 小時開始使用，或術(shù)后 4-6小時首次給予較高預(yù)防劑量的半量，次日應(yīng)用較高預(yù)防劑量。4)．髖部骨折：如果 HFS未立即手術(shù)，建議術(shù)前即開始采取預(yù)防措施，給予短效抗凝劑如 LDUH 或LMWH，．對有出血高危因素的患者，建議首次應(yīng)用LMWH的時間應(yīng)延遲到術(shù)后12到24小時，直到經(jīng)檢查確認手術(shù)部位出血已基本停止。6)．急性脊髓損傷患者用 LMWH 預(yù)防，并且一旦成功進行基本的止血就應(yīng)該開始應(yīng)用，如果 CT掃描或MRI檢查提示不完全性脊髓損傷患者存在脊髓周圍血腫，應(yīng)該延遲 1-3天再開始應(yīng)用 LMWH。治療持續(xù)時間 ：●對于絕大多數(shù)患者包括手術(shù)和內(nèi)科住院病人，預(yù)防性抗凝治療的最佳療程沒有明確?！窨偟脑瓌t：中危和高?；颊哂盟幹敝粱颊呋謴?fù)活動或出院即可?！駱O高?；颊咝枰鲈汉罄^續(xù)應(yīng)用 2-4周，根據(jù)情況可能需要更長的時間?！駜?nèi)科患者血栓預(yù)防的理想時限尚不清楚，有證據(jù)的給藥時間一般為 2周。延長治療：下列情況需要延長抗凝治療：1)．普通外科手術(shù)的腫瘤患者，出院后繼續(xù)使用LMWH2－3周似乎可以減少無癥狀DVT的發(fā)生率。2)．對接受婦科大手術(shù)的患者的高?；颊撸缃邮軔盒阅[瘤手術(shù)、年齡>60歲或既往有VTE病史等，建議出院后繼續(xù) 2－4周。3)．THR或HFS患者建議延長預(yù)防時間至28-35天。標(biāo)準實用文案矯形外科大手術(shù)的患者如有以下因素則易發(fā)生 VTE，如有VTE史或肥胖、活動較少、高齡或癌癥等。其它具有重要臨床意義的危險因素有充血性心力衰竭或 COPD 病史及女性等。出院后可選擇 VKA(INR 目標(biāo)值為2.5，范圍：2.0-3.0)代替LMWH 進行預(yù)防。4)．急性脊髓損傷期后，建議在康復(fù)階段繼續(xù)用 LMWH 預(yù)防或改用口服全劑量 VKA 。3. 磺達肝癸鈉（ fondaparinux ）磺達肝癸鈉是一種人工合成的戊糖， 能選擇性地抑制凝血因子 Xa。至少有2項大規(guī)模臨床研究證實使用磺達肝癸鈉能有效預(yù)防 THR患者發(fā)生 DVT，兩項研究均表明與 LMWH 比較磺達肝癸鈉沒有增加出血危險，也有關(guān)于高危腹部外科手術(shù)的一項研究，但尚難以推薦?！裼糜趽衿?THR術(shù)、TKR術(shù)、髖部骨折術(shù)的圍手術(shù)期?！裥g(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管注射止痛劑的患者應(yīng)用磺達肝癸鈉的安全性尚未得到證實。建議連續(xù)硬膜外止痛時不使用磺達肝癸鈉?！駝┝浚好咳?2.5mg，皮下注射?！耖_始時間：擇期 THR、TKR、HFS術(shù)后6-8小時開始應(yīng)用；●治療持續(xù)時間同低分子肝素。4.直接凝血酶抑制劑多項研究對直接凝血酶抑制劑的作用進行評價，此類藥物有水蛭素、 melagatran 和口服制劑如ximelagatran 。3項隨機臨床研究證明， THR患者術(shù)前使用重組復(fù)合物水蛭素 (15mg 皮下注射，每日二次 )標(biāo)準實用文案比LDUH 或LMWH 更有效，而出血發(fā)生率沒有明顯差別。Ⅱ期研究證實術(shù)前皮下注射 melagatran 然后改為口服ximelagatran 或術(shù)后單獨口服 ximelagatran 預(yù)防靜脈血栓的療效及安全性與 LMWH 相似。三項雙盲臨床研究對 ximelagatran 與合適劑量華法林的預(yù)防效果進行了比較， ximelagatran 組于術(shù)后次日清晨開始口服24mg，每日二次，與調(diào)整劑量華法林比較療效和安全性相似，死亡率可能更優(yōu)。至今 melagatran/ximelagatran 預(yù)防方案在北美仍未獲批準。5．維生素 K拮抗劑（VKAs）VKAs是有效的預(yù)防措施之一。 由于VKAs是長期治療的主要藥物而起效慢， 因此在急性期往往與肝素合用。與VKAs比較，LMWH 和fondaparinux 的有效性更高及出血危險增加似乎。可能與其抗凝作用較快有關(guān)。●對于擇期 THR或TKA、HFS患者，術(shù)前或者術(shù)后當(dāng)晚應(yīng)用合適劑量的 VKA，一般術(shù)后 3天INR才能達到目標(biāo)值?！馮HR或TKA術(shù)后患者需延長預(yù)防時間者，可以采用 VKA。●對處于脊髓損傷后康復(fù)階段的患者，推薦繼續(xù)使用 LMWH 預(yù)防或改用口服 VKA預(yù)防，開始長期使用口服全劑量 VKA抗凝應(yīng)該至少在損傷 1周后?！袢A法林的劑量： INR目標(biāo)值2.5；INR范圍2.0-3.0。非藥物方法．活動標(biāo)準實用文案積極的活動可以減少 VTE的發(fā)生，對于非嚴重內(nèi)科疾病和活動不受限的小手術(shù)患者，僅需鼓勵及早活動即可，無需應(yīng)用藥物。．腔靜脈濾器一些專家建議對 VTE的高危創(chuàng)傷患者預(yù)防性植入下腔靜脈濾器 (IVCF)。沒有隨機臨床試驗研究患者使用IVCF的預(yù)防性作用，預(yù)防性植入 IVCF并不能降低創(chuàng)傷患者的死亡率。而且在植入了 IVCF仍有可能發(fā)生 PE和致命性 PE。植入濾器面臨的最大挑戰(zhàn)是缺乏濾器有效性或效價比的證據(jù)。不建議常規(guī)植入 IVCF作為預(yù)防措施，即使是 VTE高?；颊咭膊煌扑]常規(guī)使用。適應(yīng)證：近端 DVT，全劑量抗凝治療有禁忌證或者近期接受大手術(shù)的患者。3．機械性預(yù)防方法VTE預(yù)防的機械方法可增加靜脈血流和 /或減少下肢靜脈淤血，包括：●逐段加壓襪（ GCS）或彈力襪、●間斷氣囊壓迫（ IPC）裝置●下肢靜脈泵（ VFP）機械性方法可減少部分患者發(fā)生 DVT的危險，但療效遜于抗凝藥物，其最大優(yōu)勢在于沒有出血并發(fā)癥，但同時合并動脈供血不足患者應(yīng)慎用 GCS。目前，沒有一種機械方法被證實能減少死亡或 PE的危險。這些設(shè)備應(yīng)盡可能在雙腿應(yīng)用，且一直持續(xù)到可以開始 LMWH 治療。極高?；颊邌为殤?yīng)用療效差，推薦與有效地抗凝治療聯(lián)合應(yīng)用。具有抗凝治療的指征，但具有高度出血危險，推薦首選機械方法預(yù)防血栓，持續(xù)到出血危險下降，包括標(biāo)準實用文案普通外科、嚴重創(chuàng)傷，脊柱損傷，髖部骨折等。單獨應(yīng)用的適應(yīng)證：部分中危患者，如腹腔鏡操作，大型婦科良性疾病手術(shù)無其他危險因素；大型開放性泌尿外科手術(shù)；擇期脊柱手術(shù)伴危險因素圍術(shù)期； 顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)：IPC聯(lián)合或不聯(lián)合 GCS，優(yōu)于術(shù)后 LDUH或LMWH。與抗凝藥物聯(lián)合用于極高危患者。包括：普通外科手術(shù)患者合并多重危險因素者，婦科惡性腫瘤擴大術(shù)或伴其他危險因素，泌尿外科合并多重危險因素；脊柱手術(shù)合并多重危險因素；神經(jīng)外科手術(shù)伴高危因素。內(nèi)科：對有 VTE危險因素和抗凝劑預(yù)防禁忌證（如，伴出血高危）的內(nèi)科患者，推薦使用 GCS或IPC這些機械預(yù)防方法。靜脈血栓栓塞的治療靜脈血栓栓塞性疾病已經(jīng)作為一個獨立的疾病提出， DVT和PE的疾病過程表現(xiàn)相似， 除了大面積 PE和血栓栓塞性肺動脈高壓外，二者治療方案也相似。急性 VTE的治療包括抗栓和溶栓藥物、器具或外科技術(shù)。還將涉及急性 DVT和PE的兩個重要并發(fā)癥血栓后綜合征（ PTS）和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（ CTPH）的治療。靜脈血栓栓塞一旦發(fā)生，后果嚴重，治療主要目的是減少 PE、預(yù)防血栓后綜合征和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、預(yù)防 DVT和PE復(fù)發(fā)?？鼓委熓庆o脈血栓栓塞性疾病的基礎(chǔ)，需強調(diào)的問題是有效的藥物和足夠的治療時間。與以往的治療比較，目前 VTE治療中最突出的變化是： LMWH 的地位更加突出，口服 VK拮抗劑的療程更加明確，溶栓、介入或外科取栓及腔靜脈濾器的適應(yīng)證更加嚴格。標(biāo)準實用文案急性期治療一、藥物治療抗凝治療急性期抗凝治療的目的是防止血栓蔓延及ＤＶＴ與ＰＥ的早期和晚期復(fù)發(fā)。初始治療有三種選擇：1）按體重調(diào)整皮下注射LMWH，不需監(jiān)測；2）靜脈注射UFH；3）皮下注射UFH。．抗凝治療開始的時間一旦客觀檢查確定診斷應(yīng)立即開始抗凝治療。 如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱， 在等待結(jié)果時就應(yīng)開始治療，診斷明確后繼續(xù)治療。．抗凝藥物：2.1普通肝素：靜脈注射：靜脈UFH仍是DVT首選的起始治療之一。 UFH的治療窗窄，必須進行監(jiān)測以確保取得最佳療效和安全，最常用的監(jiān)測方法是 aPTT。每個實驗室應(yīng)使治療后的標(biāo)準化 aPTT范圍相當(dāng)于 amidolytic 方法測定的抗Xa因子活性在 0.3~0.7IU/ml 的血漿肝素水平，對每日需要應(yīng)用大劑量 UFH不能達到治療范圍 aPTT的患者，推薦測定抗 Xa因子水平以指導(dǎo)劑量。不推薦反復(fù)間斷靜脈推注 UFH，出血危險較高。標(biāo)準實用文案UFH治療DVT時，首劑推注5000U，隨后第一個 24小時內(nèi)連續(xù)滴注至少 30000U 或按公斤體重 80U/kg ，繼以18U/kg/h 維持。此后劑量采用標(biāo)準算圖調(diào)整以迅速達到和維持合適（肝素治療水平）的 aPTT。皮下注射：皮下注射 UFH 每日兩次可作為 IVUFH的替代方法。只要使用足夠的起始劑量， 并調(diào)整劑量達到治療范圍aPTT，皮下注射 UFH至少與I靜脈UFH一樣安全、有效。常規(guī)方案為：第一天，首次 IV5000U，隨后SC17500U（2次/日）。應(yīng)用皮下肝素時，上午用藥后 6小時測定 aPTT，調(diào)整UFH劑量使aPTT維持在正常1.5~2.5 倍。迄今還沒有 RCTs評估UFH或LMWH 治療上肢 DVT的有效性和安全性。2.2低分子肝素：與UFH比較，LMWH 藥動學(xué)預(yù)測性更好，生物利用度更佳。鑒于這些藥理學(xué)特點，可以根據(jù)體重調(diào)節(jié)皮下注射劑量，每日一次或兩次，多數(shù)患者無需鑒測。國內(nèi)現(xiàn)有的低分子肝素劑量見下表，不同 LMWH 之間療效和安全性沒有差異 ,不同廠家制劑需參照其產(chǎn)品使用說明。低分子肝素治療 VTE藥物 劑量__________________________________________________________依諾肝素 100抗ⅩaU/kg，Bid或 lmg/kg 皮下注射，Bid抗ⅩaU/kg，Qd___________________________________________________________標(biāo)準實用文案達肝素 100抗ⅩaU/kg，Bid 或 200抗ⅩaU/kg ，Qd那屈肝素 85抗ⅩaIU/kg ，Bid 或 0.01ml/kg ，Bid___________________________________________________________LMWH 優(yōu)于UFH，療效相當(dāng)。LMWH 的主要優(yōu)點在于使用方便，因出院早并可家庭治療，所以節(jié)省費用。腎功能正常者 LMWH 優(yōu)于UFH；對于嚴重腎功能衰竭，靜脈 UFH優(yōu)于LMWH。在某些情況下如嚴重腎衰或妊娠時，需要測定血漿抗 Xa水平調(diào)整劑量以達到治療目標(biāo)。根據(jù)體重調(diào)整SCLMWH 后4小時是測定抗 Xa最合理的時間。一天兩次用藥的治療范圍是 0.6~1.0IU/mL 。LMWH 每日一次的靶目標(biāo)值不清楚， 1.0~2.0IU/mL 似乎是合理的。應(yīng)該與VKA重疊并監(jiān)測 INR。2.3.治療療程：LMWH 或UFH至少應(yīng)用5天，并在治療第一天開始 VKA。當(dāng)INR穩(wěn)定并且>2.0 時，停止肝素治療。對于大多數(shù) PE患者，長期治療首選 VKA。當(dāng)VKA治療有禁忌或合并癌癥時，可采用 UFH或LMWH。尤其是對于癌癥患者， LMWH 治療（最長 3-6個月）比 VKA更有效，同樣安全，而且能夠改善癌癥患者的生存率。目前有證據(jù)的治療藥物包括：達肝素，先以 200IU／kg體重，qd，治療1個月，隨后減至 150IU/kg ；那屈肝素，根據(jù)體重調(diào)整劑量， 2周后減量至一半。3.維生素K拮抗劑(VKA)標(biāo)準實用文案VKA是PE長期治療首選的藥物，關(guān)于 VKA最佳起始劑量無統(tǒng)一意見，起始劑量的窗口較大。國外報道的華法林起始劑量分別為 5mg 和10mg，以5mg 為起始劑量發(fā)生過度抗凝和一過性高凝狀態(tài)均較少。中國人沒有相關(guān)的臨床研究，但根據(jù)其他疾病的治療經(jīng)驗，建議首次劑量可以選擇 3mg，而老年人和高危出血傾向患者應(yīng)避免使用負荷量 VKA，首次劑量可以適當(dāng)減少，隨后應(yīng)調(diào)整劑量使 INR維持在2.5（2.0~3.0）。4．新抗凝藥物近年來，出現(xiàn)了多種新型抗凝藥物：合成戊糖 fondaparinux 用于靜脈血栓栓塞癥的初始治療至少與低分子肝素或普通肝素同樣安全有效。口服直接凝血酶抑制劑治療與傳統(tǒng)的低分子肝素之后加華法林治療一樣安全有效，無需監(jiān)測。5.關(guān)于抗凝治療的其他建議：●單純抗血小板治療（阿司匹林） VTE無效。●非類固醇抗炎藥治療 DVT的療效證據(jù)有限。不推薦應(yīng)用非甾體類抗炎藥治療 DVT?！?特殊人群的監(jiān)測：肥胖患者（體重超過 150 公斤）：根據(jù)體重調(diào)整的劑量可能導(dǎo)致過量。相反，采用固定劑量，容易出現(xiàn)劑量不足。此時應(yīng)監(jiān)測抗 Xa因子水平。腎功能衰竭：對于嚴重腎功能不全（肌酐清除率小于 25-30mL/min ），普通肝素更為安全。如果使用低分子肝素，應(yīng)監(jiān)測抗因子 Xa活性，以避免出血增加。對不同的低分子肝素來說， 。對嚴重肥胖或腎功能損害的患者，合適的劑量為應(yīng)避免抗 Xa因子活性>1.0IU/mL 。肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（ HIT）標(biāo)準實用文案HIT的診斷基于臨床表現(xiàn)和血清學(xué)兩個方面，以下情況可以診斷 HIT：HIT抗體形成伴有無法解釋的血小板數(shù)量減少（通常下降≥ 50%）；肝素注射部位的皮膚損傷；肝素靜脈注射后的急性全身性反應(yīng)（如寒戰(zhàn)） 。肝素治療中 HIT發(fā)生受肝素的制備（牛 UFH＞豬UFH＞LMWH）和治療人群（外科手術(shù)后＞內(nèi)科治療＞妊娠患者）的影響，低分子肝素發(fā)生 HIT的機率低于 UFH，但兩者之間有交叉反應(yīng)。肝素應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測血小板數(shù)量。首次應(yīng)用 UFH或LMWH 治療、在近100天內(nèi)曾接受 UFH治療和治療史不明確的患者， 測定基礎(chǔ)血小板數(shù)量，并在開始肝素治療 24小時之內(nèi)重復(fù)測定。接受預(yù)防劑量 LMWH 治療的術(shù)后患者或第一次 UFH治療后開始 LMWH 治療的內(nèi)科/產(chǎn)科患者（HIT危險為0.1%-1%），每隔兩天或三天進行血小板監(jiān)測。持續(xù)應(yīng)用肝素者，持續(xù)監(jiān)測從第 4天持續(xù)到第 14天或直到停止使用肝素。僅接受LMWH 治療的內(nèi)科/產(chǎn)科患者可能無需常規(guī)監(jiān)測血小板數(shù)量。高度可疑或確診的 HIT患者，無論是否出現(xiàn)血栓形成，均應(yīng)停止肝素，采用其他凝血酶抑制劑替代，如水蛭素、argatroban 、bivalirudin 或danapariod 。不能應(yīng)用華法林，也不建議輸注血小板。溶栓治療:抗凝治療能明顯降低 VTE患者的死亡率和復(fù)發(fā)率。 理論上，溶栓藥物可以溶解血栓， 使阻塞的血管開通，與抗凝比較，溶栓能更加迅速改善影像學(xué)和血流動力學(xué)異常，但這些獲益是短暫的，對大多數(shù) VTE患者溶栓和抗凝治療的臨床預(yù)后如死亡率或癥狀緩解沒有差異。因此，對 VTE尤其是急性肺栓塞究竟哪些選擇溶栓哪些選擇抗凝治療，一直存在爭議。 DVT溶栓治療的主要爭議是能否預(yù)防 PTS發(fā)生。評價抗凝和溶栓治療的獲標(biāo)準實用文案益同時兼顧治療的風(fēng)險，如出血。適應(yīng)證：大多數(shù) VTE患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓治療，下列情況應(yīng)該考慮：新發(fā)生的大面積髂股血管 DVT患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險的患者。急性大面積 PE、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、無出血傾向的患者。對于超聲證實存在右室功能不全且血流動力學(xué)穩(wěn)定患者，需要進一步研究證實溶栓治療是否優(yōu)于抗凝。某些急性上肢 DVT 患者，例如出血危險低和最近新出現(xiàn)癥狀，建議給予短程溶栓治療，但目前還沒有RCTs評估溶栓治療上肢 DVT的有效性和安全性。溶栓的時間窗：早期研究顯示，早期溶栓獲益增加。在 UPET研究中，對于癥狀發(fā)作小于 2天的患者尿激酶療效優(yōu)于癥狀發(fā)作2-5天的患者。隨后溶栓的時間窗擴大到 14天，并顯示在 PE發(fā)作后相對較長的時間內(nèi)溶栓治療均可獲益。總之，隨著時間延長溶栓的療效逐漸降低。因此， PE發(fā)作后立即溶栓的患者最佳，但 14天仍可獲益，越早越好。溶栓藥物建議使用短期靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴。u 鏈激酶首先予負荷量 250000IU ，隨后100000IU ／h滴注24h；u 尿激酶負荷量為 4400IU/kg ，繼以2200IU/kg 滴注12h；u tPA100mg 滴注2h，同時合用肝素。u Reteplase 治療VTE顯示了迅速溶解血栓的前景，用法 :間斷30分鐘分兩次靜脈推注 10U，但尚未標(biāo)準實用文案批準。溶栓前應(yīng)該充分評價并去除可能使患者出血危險增加的因素。詳細的詢問病史和體格檢查以發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血病變的征象。必要的實驗室檢查包括：血紅蛋白、血細胞壓積和血小板計數(shù)，血型以備輸血時用。溶栓的禁忌證 :近期（2個月內(nèi)）腦血管疾病發(fā)作，或顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或手術(shù)活動性顱內(nèi)出血（動脈瘤、血管畸型或腫瘤）嚴重內(nèi)臟出血（ 6個月內(nèi)）未控制的高血壓出血傾向，包括嚴重的腎功能衰竭和肝臟疾病近期（10天）大手術(shù)，不可壓迫的穿刺、器官活檢或分娩近期嚴重或輕微的創(chuàng)傷，包括心肺復(fù)蘇感染性心內(nèi)膜炎妊娠出血性視網(wǎng)膜病變心包炎動脈瘤二、非藥物治療方法標(biāo)準實用文案制動:傳統(tǒng)上 DVT患者在抗凝治療的同時建議臥床休息幾天，以避免栓子脫落造成 PE。兩個小樣本隨機研究顯示：在抗凝治療基礎(chǔ)上， 臥床休息不能降低無癥狀 PE的發(fā)生。而早期活動和下肢壓迫的患者疼痛和腫脹的緩解更快。建議能活動的 DVT患者不需臥床休息。在積極有效地抗凝治療下，患者在能耐受的情況下推薦離床活動。腔靜脈濾器:對于大多數(shù) DVT 患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器。阻斷下腔靜脈最常用的方法是Greenfield 和Rutherford 發(fā)明的濾器。適應(yīng)證：● 近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥；PE復(fù)發(fā)高?；颊叽嬖诳鼓勺C或并發(fā)癥；某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，應(yīng)考慮置入上腔靜脈濾器；經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞（DVT/PE）仍復(fù)發(fā)；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；伴肺動脈高壓的慢性復(fù)發(fā)性PE，外科肺動脈取栓術(shù)或肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)操作。植入濾器的禁忌證包括：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現(xiàn)栓子。一旦置入濾器即應(yīng)恢復(fù)抗凝治療，因為單用濾器不能有效治療 DVT。有關(guān)腔靜脈濾器的多數(shù)研究是非對照設(shè)計，其中不少結(jié)果不完整，可信度較低。靜脈濾器發(fā)展的新方向是可拔除的腔靜脈濾器。標(biāo)準實用文案介入和外科治療 :1.導(dǎo)管溶栓治療 DVT●不推薦常規(guī)使用導(dǎo)管引導(dǎo)的溶栓治療。●對閉塞性髂股 DVT，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復(fù)靜脈血流?！褡畛Ｓ玫娜芩ㄋ幨悄蚣っ负?tPA，但并沒有設(shè)計良好的研究為依據(jù)。●導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血，應(yīng)仔細評估獲益／風(fēng)險。2.導(dǎo)管抽吸或破碎和外科血栓切除術(shù)治療 DVT● 對絕大多數(shù)近端 DVT患者不推薦靜脈血栓切除術(shù)?！?適應(yīng)證：某些病情危重不能接受溶栓治療或沒有充分的時間進行靜脈溶栓的患者； 創(chuàng)傷后、術(shù)后或產(chǎn)后血栓形成的近端 DVT患者，并且年齡小于 40歲。●對于某些“股青腫”患者可以考慮采用該方法。●外科血栓切除術(shù)常并發(fā)血栓復(fù)發(fā)，很多患者需要二次擴張和／或再次介入治療和長期抗凝。3.導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)治療 PE目前雖然研發(fā)了多種新型裝置，但是還缺乏強力推薦的經(jīng)驗，也可以與藥物聯(lián)合應(yīng)用?！駥τ诖蠖鄶?shù) PE患者，不推薦使用機械方法治療?！駥τ谀承┎荒芙邮苋芩ㄖ委煵∏閲乐氐幕颊?，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者，可以采用。4.肺動脈血栓切除術(shù)治療 PE標(biāo)準實用文案當(dāng)藥物治療失敗時，具備經(jīng)驗豐富的心臟外科團隊時，緊急情況下可采用肺動脈血栓切除術(shù)。其適應(yīng)證為：（1）大塊 PE；（2）經(jīng)過肝素和復(fù)蘇等措施，血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定（休克） ；（3）溶栓失敗或溶栓禁忌；4）某些急性上肢DVT患者，如抗凝或溶栓治療失敗但癥狀持續(xù)存在，建議采用外科血栓切除術(shù)或?qū)Ч艹槲g(shù)。長期治療肺栓塞、近端靜脈血栓形成（腘、股和髂靜脈血栓形成）以及腓腸肌深靜脈血栓的患者均需長期治療，尤其是危險因素未知或不能去除的患者，長期治療的時間未完全明確，但有延長的趨勢。1.維生素K拮抗劑（VKA）VKA是大多數(shù)下肢 DVT/PE 患者長期治療的首選。長期使用調(diào)整劑量 VKA(如華法林或醋酸香豆素 )能十分有效的預(yù)防 VTE復(fù)發(fā)。劑量和強度：兩項隨機試驗結(jié)果顯示低強度華法林治療比安慰劑有效，但不如標(biāo)準強度治療（INR2.0~3.0 ）,也沒有減少出血并發(fā)癥。高強度華法林治療（ INR,3.1~4.0 ）不能增加抗栓保護作用，且嚴重出血的危險性高（ 20%）。治療期間應(yīng)使 INR保持在2.5(INR范圍2.0~3.0)；反對高強度（ INR3.1~4.0 ）和低強度(INR1.5~1.9) 治療。2.LMWH●對于VKA有禁忌（如妊娠）、無法應(yīng)用或合并癌癥患者；●大多數(shù)DVT/PE 合并癌癥的患者， LMWH 治療至少 3個月到6個月，由于 VKAs。在隨機臨床試 驗標(biāo)準實用文案中確切證實長期治療有效的 LMWH 是達肝素，先以 200IU／kg體重，每天一次，治療 1個月，隨后減至150IU/kg 或Tinzaparin175IU/kg ，皮下注射，每天一次?！裆现o脈血栓還沒有關(guān)于長期使用 LMWH 療效的研究。3.皮下注射 UFH調(diào)整劑量皮下 UFH是DVT長期治療的有效方法，妊娠期 DVT患者的長期治療中人可考慮 UFH。長期治療的療程：●接受無限期抗凝治療患者應(yīng)定期評價繼續(xù)治療帶來的風(fēng)險－獲益?！窠ㄗh采用加壓超聲反復(fù)探查有無殘留血栓形成，或反復(fù)監(jiān)測血漿 D-二聚體水平。VTE長期治療療程_________________________________________________________________________________患者特征 治療推薦_________________________________________________________________________________一過性（可逆性）危險因素造成的首次發(fā)作 DVT VKA治療3月，優(yōu)于短期治療（近端靜脈血栓形成或局限于腓靜脈的有癥狀 DVT）_________________________________________________________________________________首次發(fā)生的 PE，一過性（可逆性）危險因素造成 VKA治療≥3個月_________________________________________________________________________________首次發(fā)生的特發(fā)性 DVT/PE VKA治療至少 6個月到12個月標(biāo)準實用文案考慮無限期 VKA治療_________________________________________________________________________________DVT/PE合并癌癥 LMWH 抗凝3-6個月*推薦無限期治療或直到癌癥治愈______________