急腹癥的鑒別診斷與處理-四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科

急腹癥的鑒別診斷(zhěnduàn)與處理四川大學(xué)(sìchuāndàxué)華西醫(yī)院急診科曹鈺1精品資料內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)急腹癥概述急腹癥的病理、病因與機(jī)制(jīzhì)急腹癥的病史與查體的要素如何選擇實(shí)驗(yàn)室檢查急診診療原則精品資料一、概述(ɡàishù)是一種以急性腹痛(fùtònɡ)為主要表現(xiàn)的臨床急診情況。包括了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等各個(gè)系統(tǒng)的疾病，還有部分可由腹外臟器或全身性疾病引起。急腹癥共同特點(diǎn)：發(fā)病急、變化快和病情涵蓋廣（輕重均有）。病因及其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，診斷復(fù)雜，極易漏診或誤診。3精品資料AcuteAbdominalPain占急診科就診量的6%不同年齡段的入院比例不同，高危因素的老年人的入院率高達(dá)65%41.3%最后以“原因不明腹痛”離開急診科在急診科診斷某個(gè)疾病并收住院的病人中，有56%與最后出院診斷不符。病史(bìnɡshǐ)H+查體P,高危因素riskfactors,是明確診斷的重要依據(jù)必須關(guān)注急診情況精品資料急腹癥到目前為止尚無有效、達(dá)成(dáchéng)共識(shí)的指南或綱領(lǐng)性的診治建議。1994年ACEP提出了“處理非創(chuàng)傷腹痛病人的初始方法”的一個(gè)策略性建議。2000年ACEP進(jìn)一步補(bǔ)充了“對(duì)非外傷性急性腹痛早期診斷及處理的重要意見”。5精品資料二、急腹癥常見的病理(bìnglǐ)與病因2023/2/46炎癥(yánzhèng)穿孔阻塞和扭轉(zhuǎn)腹腔臟器病變

潰瘍血管病變精品資料腹腔(fùqiāng)臟器病變炎癥性病變刺激作用：細(xì)菌感染、毒素等。臟器的穿孔或破裂所致(suǒzhì)的化學(xué)作用：血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的刺激。外傷、臟器的梗阻或絞窄或扭轉(zhuǎn)等機(jī)械性作用：腹部創(chuàng)傷、異物、寄生蟲或結(jié)石阻塞等。局部缺血性改變：臟器血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等。7精品資料腹外臟器(zānɡqì)及全身性疾病2023/2/48胸部疾病

中毒及代謝性神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病腹外臟器及全身性疾病

變態(tài)反應(yīng)性疾病精品資料腹外臟器(zānɡqì)及全身性疾病胸部疾?。杭毙孕募」Ｈ⑾路畏窝?、胸膜炎。變態(tài)反應(yīng)性疾病：SLE、腹型紫癜。中毒(zhòngdú)及代謝性疾?。恒U、汞等重金屬中毒(zhòngdú)，糖尿病酮癥。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。荷窠?jīng)官能癥、腸激惹綜合征。9精品資料2023/2/410三、急性(jíxìng)腹痛的機(jī)制內(nèi)臟痛肌肉痙攣性收縮，腔內(nèi)壓力升高，伸展擴(kuò)張，包膜牽張

——疼痛部位不明顯

軀體痛皮膚、橫紋肌、系膜根部、腹膜壁層——疼痛定位清楚牽扯痛嚴(yán)重機(jī)械性刺激、炎癥、血行障礙——非病變部位的疼痛急性(jíxìng)腹痛精品資料內(nèi)臟(nèizàng)痛11精品資料軀體(qūtǐ)痛12精品資料牽扯(qiānchě)痛13精品資料疼痛(téngtòng)定位C3-5–肝liver，脾spleen，膈肌diaphragmT5-9–膽囊gallbladder，胃stomach，胰腺pancreas，小腸smallintestineT10-11–結(jié)腸(jiécháng)colon，闌尾appendix，pelvicviscerat11-l1–sigmoid,renalcapsules，,輸尿管ureters,性腺gonadsS2-4–膀胱bladder精品資料三、如何(rúhé)評(píng)估急腹癥？

Assessmentofapatientwithacuteabdominalpain.精品資料第一步（Firststep）：立即(lìjí)評(píng)估，Snapassessment.生命體征不平穩(wěn)——生命支持Ifpatientlookscriticallyill-resuscitatefirst.從病史開始！Otherwise-introduceyourselfandexplainthepurposeofyourconsultation.Ifpatientisabletogiveahistory-start.精品資料17急腹癥的診治過程(guòchéng)重點(diǎn)就在其鑒別診斷，并以此作為治療的依據(jù)。迅速、細(xì)致的病史詢問、體格檢查有選擇地作一些必要的輔助檢查；綜合全面材料進(jìn)行分析，確定病變的部位、性質(zhì)和病因非常重要。精品資料原則思路必須廣闊，切忌主觀片面；必須掌握全面臨床材料，細(xì)致分析。如未經(jīng)過較長時(shí)間的嚴(yán)密觀察，對(duì)不典型病例(bìnglì)不宜過早作出結(jié)論。對(duì)經(jīng)過詳細(xì)檢查與觀察而原因仍未明了的急腹癥，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的對(duì)癥治療措施，不應(yīng)糾纏在鑒別診斷的問題上。18精品資料病史(bìnɡshǐ)1——“OLDCARS”O(jiān)-onsetL-locationD-durationC-characterA-alleviating/aggravatingfactorsassociatedsymptomsR-radiationS-severity精品資料（1）誘因(yòuyīn)油膩飲食---膽囊炎，膽石癥飲酒，暴飲暴食---胰腺炎劇烈活動(dòng)---腸扭轉(zhuǎn)餐后劇烈腹痛---消化性潰瘍穿孔飲食不當(dāng)(bùdānɡ)---急性胃腸炎、腸梗阻20精品資料（2）年齡(niánlíng)與性別嬰幼兒：先天性消化道畸形(jīxíng)、腸套疊、絞窄性疝為多見。兒童：蛔蟲或嵌頓疝。青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥為主。老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、膽囊炎、膽石癥多見。男性：胃十二指腸穿孔多見。女性：異位妊娠破裂21精品資料（3）部位(bùwèi)疼痛(téngtòng)與病變部位一致關(guān)系不明:轉(zhuǎn)移性腹痛牽涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛22精品資料（4）緩急(huǎnjí)輕→重：炎癥性病變突發(fā)→惡化(èhuà)：多為空腔臟器穿孔、扭轉(zhuǎn)或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、梗阻23精品資料（5）性質(zhì)(xìngzhì)在一定程度上可反映腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，各種性質(zhì)的腹痛可以出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中，可相互轉(zhuǎn)化。持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥或出血性病變陣發(fā)性腹痛：空腔(kōnɡqiānɡ)臟器梗阻或痙攣。持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥和梗阻并存。24精品資料（5）性質(zhì)(xìngzhì)相對(duì)較有特征的腹痛消化性潰瘍常訴燒灼(shāozhuó)樣、鈍性。膽、腎絞痛常呈擠榨性或鉗挾性；腸激惹綜合征及炎癥性腸病呈間歇性、跳動(dòng)性、銳利性的疼痛25精品資料(6)程度：對(duì)診斷意義不大，也不能完全反映腹腔內(nèi)病變的輕重，僅是病人主觀感覺，缺乏客觀指標(biāo)。(7)放射(fàngshè)痛膈肌受到刺激常放射(fàngshè)至同側(cè)肩部；膽絞痛常放射(fàngshè)至肩胛區(qū)；穿透性十二指腸球部潰瘍及胰腺疾病常放射(fàngshè)至背部；輸尿管絞痛常放射(fàngshè)至腹股溝及睪丸區(qū)等。26精品資料病史(bìnɡshǐ)2——腸道功能uppergut——惡心nausea&嘔吐vomiting.Lowergut–大便(dàbiàn)情況changeinstool頻率frequency,便秘constipation,便血bloodperrectum.精品資料病史(bìnɡshǐ)3——其他信息既往史PMH：類似發(fā)作，其他疾病(jíbìng)DM既往手術(shù)史PSH：粘連、疝、腫瘤藥物史Drughistory：NSAIDS,acidblockers婦科GYN/URO：末次月經(jīng)LMP,出血bleeding,分泌物dischargeAllergies系統(tǒng)回顧：espCVSandresp.其他：Tob/EtoH/drugs/homesituation精品資料小結(jié)(xiǎojié)Snapassessment.History.Wheretonext?精品資料查體1——全身(quánshēn)評(píng)估Isthepatientdistressedorinpain?SignsofshockJaundiceAnaemiaWeightlossObjectivemeasures:Temp;pulse;BP;resprate.神志、體位、生命指征、皮膚(pífū)粘膜、末梢循環(huán)精品資料查體2——腹部(fùbù)檢查視：膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式呼吸(hūxī)聽(Actuallynotthathelpful!)：腸鳴音(頻率，音調(diào))振水音。觸（Oftenthemosthelpfulpartofexam）:自非疼痛區(qū)開始，最后到病變部位。壓痛、肌緊張、反跳痛部位、范圍和程度、有無包塊。壓痛最顯著部位常即病變所在。如闌尾炎、胃穿孔等。老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及休克病人，腹膜刺激征較實(shí)際為輕。叩:先從無痛區(qū)開始，用力均勻。著重檢查叩痛部位，肝濁音界，移動(dòng)性濁音。精品資料查體3——腹部(fùbù)特殊體征Iliopsoas腰大肌征——陽性示盲腸后位闌尾炎患者左側(cè)臥位，兩腿伸直，當(dāng)使右腿被動(dòng)(bèidòng)向后過伸時(shí)發(fā)生右下腹痛，稱腰大肌征陽性。Obturator閉孔肌征——陽性示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌?；颊哐雠P位，將右髖和右膝均屈曲，并將右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)其髖關(guān)節(jié)時(shí)引起右下腹部痛疼者為陽性。32精品資料查體3——腹部(fùbù)特殊體征Rovsing’s結(jié)腸充氣征壓左下腹時(shí)引起右下腹疼痛Murphy’s墨菲氏征病人仰臥位，注意觸診肝臟，如肝腫大應(yīng)用指固定其邊緣，請(qǐng)患者吸氣，當(dāng)發(fā)炎的膽囊下移時(shí)，局部觸痛明顯。腹壁淤斑——見于急性(jíxìng)壞死出血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后出血側(cè)腹或肋脊角區(qū)皮膚淤斑稱為“Grey-TurnerSign”,臍周淤斑稱為“Cullen,sSign”。33精品資料查體4——腹部(fùbù)以外的其他檢查骨盆(gǔpén)、陰囊檢查scrotalexams心、肺Lungs,heart肛檢便血、黑便婦科檢查34Rememberit’sapatient,notapart！精品資料小結(jié)(xiǎojié)Snapassessment.History.Examination.Wheretonext?精品資料急腹癥的相關(guān)(xiāngguān)輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，電解質(zhì)、肌酐、血糖(xuètáng)、血、尿淀粉酶，菌培養(yǎng)，HCG，肝酶2ECG：急性心肌梗塞3X線檢查：胸片立位腹平片，鋇灌腸4B超檢查：肝、膽、胰、泌尿系、盆腔、闌尾5診斷性腹腔穿刺或灌洗：部位，液體性狀，實(shí)驗(yàn)室檢查，后穹隆穿刺6CT檢查：7內(nèi)窺鏡檢查：消化道出血8血管造影：肝、膽、腸道出血36精品資料371、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：診斷意義(yìyì)不大，對(duì)病情評(píng)估有用大小便常規(guī)：胃腸道、泌尿系尿HCG：異位妊娠生化：AMY、LIP－胰腺炎，肝功能－肝膽系統(tǒng)疾病精品資料382、ECG對(duì)中老年上腹痛的患者，應(yīng)常規(guī)作心電圖，以排除心臟(xīnzàng)或心包的疾患。精品資料393、X線檢查(jiǎnchá)胸片：可了解有無肺炎、胸膜炎等。腹部立臥位片：腸梗阻、空腔臟器穿孔。腹部平片：有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系的陽性結(jié)石。精品資料404、B超檢查簡便、經(jīng)濟(jì)(jīngjì)、快速、無創(chuàng)的檢查，是實(shí)質(zhì)臟器、膽道系統(tǒng)、婦科急癥（卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕）首選的檢查方法。腹部彩超對(duì)腹部大血管病變（如腹主動(dòng)脈瘤）有很高的敏感性和特異性。B超對(duì)闌尾炎也有較高的敏感性，可以選擇。精品資料415、診斷性腹腔穿刺或灌洗穿刺部位(bùwèi)，液體性狀，實(shí)驗(yàn)室檢查均有參考意義血性穿刺液見于腹部創(chuàng)傷、急性壞死性胰腺炎、腸系膜靜脈血栓形成、動(dòng)脈瘤穿破、脾破裂、宮外孕破裂，惡性腫瘤如肝癌破裂及結(jié)核性腹膜炎。

滲出性腹水見于細(xì)菌性及結(jié)核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等。

腹水淀粉酶升高見于胰腺炎，

腹水乳酸脫氫酶升高可見于腹膜癌性轉(zhuǎn)移。精品資料426、CT檢查CT在腹腔臟器(zānɡqì)病變的診斷中多數(shù)要優(yōu)于B超，尤其是對(duì)于實(shí)質(zhì)臟器(zānɡqì)、占位性病變的診斷幫助很大，并能了解病變與周圍的關(guān)系或浸潤情況。價(jià)格貴，不做常規(guī)檢查。精品資料437、內(nèi)窺鏡檢查對(duì)消化道炎癥、腫瘤及出血灶等診斷及定位均有價(jià)值，尤其是上消化道出血患者同時(shí)(tóngshí)還能進(jìn)行內(nèi)鏡下止血等治療。8、血管造影：肝、膽、腸道出血有價(jià)值，但操作復(fù)雜，假陰性慮高，但對(duì)原因不明的消化道出血有重要意義。精品資料小結(jié)(xiǎojié)Snapassessment.History.Examination.Haematologic;biochemicalandradiologictestscarriedout.Wheretonext?精品資料常見(chánɡjiàn)診斷 Breakdownbydiagnosisof10,682casesofacuteabdominalpain(OMGEsurvey): n %非特異性腹痛(fùtònɡ)NSAP3507 34闌尾炎Appendicitis 2895 28膽囊炎Cholecystitis 1005 10梗阻Obstruction 423 4婦科Gynaecologic 413 4胰腺炎Pancreatitis 302 2(deDombal1991)精品資料急腹癥診斷(zhěnduàn)的基本原則考慮疼痛的部位(bùwèi)Thinkintermsoftheareaofthepain.常見病首選Commonconditionsarecommon.考慮年齡因素Diseaseprevalencechangeswithage.考慮性別因素Differentpatternsofdiseasebetweenmenandwomen.精品資料急腹癥診斷(zhěnduàn)的基本原則精品資料急腹癥診斷的基本原則(yuánzé)–2:右上象限48精品資料急腹癥診斷的基本原則(yuánzé)–2:右上象限腹部(fùbù)X片胸片血常規(guī)尿常規(guī)AMY,LIP,肌酐，BUN,電解質(zhì)49精品資料急腹癥診斷(zhěnduàn)的基本原則–2:左上象限和劍下精品資料急腹癥診斷(zhěnduàn)的基本原則–2:左上象限和劍下腹部(fùbù)X片胸片血常規(guī)尿常規(guī)AMY,LIP,肌酐，BUN,電解質(zhì)51精品資料急腹癥診斷的基本原則(yuánzé)–2:右下象限52精品資料急腹癥診斷的基本原則(yuánzé)–2:右下象限尿常規(guī)Hcg腹部(fùbù)B超血常規(guī)53精品資料急腹癥診斷(zhěnduàn)的基本原則–2:左下象限54精品資料急腹癥診斷(zhěnduàn)的基本原則–2:左下象限55妊娠試驗(yàn)(shìyàn)尿檢B超血常規(guī)腹部平片CT精品資料急腹癥診斷(zhěnduàn)的基本原則–2:臍周56精品資料急腹癥診斷(zhěnduàn)的基本原則–2:臍周血常規(guī)腹部X片AMY,LIP,肌酐，BUN,電解質(zhì)大便常規(guī)必要(bìyào)時(shí)外科探查57精品資料腹部(fùbù)外疾病58精品資料急性(jíxìng)心肌梗塞少數(shù)急性心肌梗塞者可僅表現(xiàn)為上腹部的急性疼痛，伴惡心、嘔吐甚至(shènzhì)可有腹肌緊張、上腹壓痛，類似外科急腹癥，這種情況可被誤診為胃十二指腸穿孔、急性膽囊炎、急性腸梗阻。有關(guān)心肌梗塞的檢查可鑒別。59精品資料2)慢性(mànxìng)鉛中毒鉛絞痛是慢性鉛中毒最常見的癥狀，發(fā)生率比癱瘓多10倍。發(fā)作常在便秘?cái)?shù)天突然出現(xiàn)(chūxiàn)。疼痛部位多位于臍周或臍下方，呈陣發(fā)性，每隔幾分鐘以致數(shù)小時(shí)發(fā)作一次，可斷續(xù)存在數(shù)天至幾周。腹痛可甚劇烈，以手緊壓痛處時(shí)癥狀可減輕，常伴有嘔吐、出汗。體檢可見牙齦有鉛線，皮膚粘膜蒼白超過貧血的程度，腹平軟，無固定壓痛點(diǎn)。有長期與鉛接觸史，每百萬個(gè)紅細(xì)胞中有點(diǎn)彩紅細(xì)胞超過300個(gè)，有診斷價(jià)值。60精品資料3)糖尿病酮癥酸中毒可引起腹痛，多見于青少年病者，特點(diǎn)為陣發(fā)性，相當(dāng)劇烈，伴有腹脹、惡心、嘔吐等，發(fā)生原因主要是酮癥酸中毒時(shí)失鈉、失氯、失水嚴(yán)重所致水電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)和肌肉痙攣。有關(guān)糖尿病檢查有助診斷。61精品資料

4)血紫質(zhì)?。ㄟ策。?/p>

主要臨床表現(xiàn)有皮膚、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)等3大癥狀群。國內(nèi)報(bào)告多數(shù)是急性腹型紫質(zhì)病。腹部癥狀群的特征是急性腹痛，可因服巴比妥類藥、酒精等誘發(fā)，常伴有惡心、嘔吐與便秘。腹痛多突然發(fā)作、劇烈、為絞痛，或呈緊縮性或重壓樣疼痛(téngtòng)，部位不固定，腹痛持續(xù)時(shí)間不定，癥狀與體征不相符，腹痛發(fā)作時(shí)小便可呈紅色，或暴露于陽光下變?yōu)榧t色。確診依賴于發(fā)作期尿中紫膽原與尿紫質(zhì)檢查。62精品資料5)腹型過敏性紫瘢多為兒童與青少年。腹痛常為發(fā)作性絞痛或鈍痛、劇烈、部位不固定，常伴惡心、嘔吐、腹瀉。?？烧`診為急性闌尾炎、腸梗阻、內(nèi)臟穿孔、腹膜炎、急性限性腸炎等。下列幾點(diǎn)有助診斷：①腹痛部位不固定；②每次發(fā)作腹部癥狀與體征表現(xiàn)不一致；③多數(shù)病例伴有相當(dāng)明顯的腹瀉；④多數(shù)患者血中嗜酸粒細(xì)胞增多(zēnɡduō)，提示為過敏性疾病，如出現(xiàn)紫癜與關(guān)節(jié)腫痛，鑒別更為容易。63精品資料

6)腹型癲癇(diānxián)①腹痛呈周期性反復(fù)發(fā)作(fāzuò)，持續(xù)幾分鐘至幾小時(shí)，發(fā)作(fāzuò)與終止均突然，部位臍周，常伴惡心、嘔吐與腹瀉；②發(fā)作(fāzuò)過程中或中止后,?？梢姵霈F(xiàn)意識(shí)障礙、嗜睡、腹部或肢體肌肉跳動(dòng)或抽動(dòng)；③發(fā)作(fāzuò)期腦電圖檢查可見癲癇波形;④抗癲癇治療有效.64精品資料

7)其他(qítā)全身疾病

肋間神經(jīng)痛、膈胸膜炎、尿毒素、低血糖癥、低鈣血癥、低鈉血癥、急性溶血癥神經(jīng)官能性腹痛各有其臨床特點(diǎn)，在診斷與鑒別(jiànbié)急腹癥時(shí)須考慮到。

65精品資料治療(zhìliáo)原則始終堅(jiān)持先救命，再治病的原則。1、病情危重情況評(píng)估(pínɡɡū)急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ或Ⅲ(acutephysiologyandchronichealthevaluation簡稱apacheⅡ或Ⅲ)。分值范圍為0～71分，分值越高病情越重。apacheⅡ分值<10分，醫(yī)院死亡的可能性?。籥pacheⅡ分值10～20分，病死率約50%；apacheⅡ分值>20分,病死率約80%～100%,病死率與apache分值明顯相關(guān)。

66精品資料67精品資料2、一般處理(chǔlǐ)和重癥監(jiān)護(hù)對(duì)于一般輕癥病人無需特殊處理(chǔlǐ)，重點(diǎn)在明確診斷，再給予相應(yīng)處理(chǔlǐ)。重癥病人應(yīng)進(jìn)行重癥監(jiān)測(cè)，密切注意生命體征，對(duì)有可能手術(shù)的完成術(shù)前準(zhǔn)備，酌情完善相關(guān)檢查；休克者積極抗休克復(fù)蘇。68精品資料3、明確診斷，采取相應(yīng)措施，確定是否需要手術(shù)外科炎癥性—●應(yīng)盡早手術(shù)，包括急性闌尾炎、化膿性梗阻性膽管炎、化膿性或壞疽性膽囊炎。●單純性膽囊炎，癥狀輕的單純性闌尾炎、腹膜炎，發(fā)病48h