容量指標監(jiān)測在液體復蘇中應(yīng)用

容量指標監(jiān)測在液體復蘇中應(yīng)用

ICU大部分工作為了……臟器功能監(jiān)測臟器功能支持組織灌注氧合ICU大部分工作為了……容量管理：ICU的一項核心技術(shù)判斷容量的重要性液體復蘇循環(huán)治療是危重病人的基本治療，維持足夠的氧輸送是支持生命的基本保證；液體復蘇循環(huán)治療首先以滿足恰當?shù)娜萘控摵蔀榍疤?，強心及血管活性藥物只?yīng)該在確保恰當?shù)娜萘控摵傻那疤嵯率褂?；由于方法學的缺陷，迄今沒有任何一種評估容量負荷的技術(shù)是絕對準確的，結(jié)果使對容量狀態(tài)的評價成為醫(yī)生間最經(jīng)常性的爭論和臨床實踐中最經(jīng)常性的困擾。休克的概念休克治療的首要任務(wù)：

積極、合適補充血容量休克發(fā)生的始動因素：

有效循環(huán)血量下降合適的容量管理容量管理的基本目標保證容量－合適的心臟前負荷預防肺水腫二者必須平衡目標導向的重要性：EGDTatfirst6hRandomized,controlled,singlecenter236patswithssepsisandsshockControln=119,EGDTn=117EGDTcompletedtheinitial6h28dMortality降低16%RiversE.NEnglJMed2001,345:1368復蘇治療目標50年前糾正血壓作為終點多數(shù)醫(yī)生血壓正常心率下降尿量恢復四肢溫暖目前觀點糾正組織缺氧消除氧債腎衰、輸血仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS關(guān)注灌注壓，關(guān)注氧合然而！過度液體復蘇降低每搏量Schematicrepresentationoftheresponseofstrokevolumetoanincreaseinintravascularvolume.Avoidfluidoverload如何走出困境?

改善器官灌注和避免液體過負荷伴肺水腫

容量需要監(jiān)測！容量監(jiān)測的現(xiàn)狀心臟前負荷：VEDV(心室舒張末容積)容量監(jiān)測：TEE(經(jīng)食管超聲心動圖)

，CT，核素掃描，picco臨床表現(xiàn):血壓、心率、尿量、皮膚粘膜等壓力監(jiān)測：漂浮導管(CVP/PAWP)壓力指標APCVPRAPRVPPAPPAWPPPV。。。。。容量指標ITBVEVLWGEDVRVEDVLVEDA。。。。。流量指標COCISVSVV。。。。。容量監(jiān)測的現(xiàn)狀容量監(jiān)測方法的缺陷和困難目前臨床尚缺乏直接測量血容量的方法，間接方法則受多種因素的干擾，容易造成誤判；最重要的是，治療的目標不是要恢復正常的容量水平，而是要調(diào)整血容量與心血管狀態(tài)相匹配；傳統(tǒng)評估容量狀態(tài)的方法存在嚴重缺陷，卻根深蒂固地存在許多人的腦海中，要改變這種認識很不容易。判斷容量常用的臨床壓力指標Centrolvenouspressure(CVP)Pulmonarycapillarywedgepressure(PCWP)但是?壓力=容量

?前負荷的量化值是LVEDV（左室舒張末的容積），是容量值而非壓力值。判斷容量常用的臨床容量指標全心舒張末期容積(GEDV)胸腔內(nèi)血管容量(ITBV)血管外肺水(EVLW)搏出量變異率(SVV)PiCCO技術(shù)由德國PulsionMedicalSystems研制Philips相應(yīng)模塊中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力線206PMK動脈熱稀釋導管PULSION一次性壓力傳感器PV8115（包括PV4046）溫度測量電纜PC80150注射液溫度電纜PC801093次熱稀釋校準

經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動脈脈搏輪廓分析Pt

＝兩種技術(shù)

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指數(shù)PVPI*

心功能指數(shù)CFI

全心射血分數(shù)GEF

動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量PCCO

動脈壓AP

心率HR

每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR

左心室收縮力指數(shù)dPmx*血液動力學和容量進行監(jiān)護管理對心肺功能進行評價＋兩部分參數(shù)PiCCOPiCCO技術(shù)需要普通的中央靜脈置管和特殊的動脈置管DPSchuster,etal.AmJPhysioChest.2002;122:2080-6PiCCO獲得的主要參數(shù)連續(xù)測量參數(shù)連續(xù)心輸出量（PiCCO）每搏輸出量（SV）每搏量變異（SVV）全身血管阻力（SVR）動脈壓最大斜率（dPmax）主動脈壓力(MAP,APsys,APdia)心率（HR）單次測量參數(shù)心輸出量（CO）心功能指數(shù)（CFI）全心舒張末期容積(GEDV)胸腔內(nèi)血液容積（ITBV）血管外肺水（EVLW）全心射血分數(shù)（GEF）PiCCO的技術(shù)原理PiCCO技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成,用于更有效地進行血流動力和容量治療,使大多數(shù)病人不必使用肺動脈導管:a.經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b.動脈脈搏輪廓分析技術(shù)心輸出量的測定:經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)中心靜脈內(nèi)注射指示劑后,動脈導管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線通過分析熱稀釋曲線,使用Stewart-Hamilton公式計算得出心輸出量(CO)Tb注射t心輸出量的測定:經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋測量只需要在中心靜脈內(nèi)注射冷(<8C)或室溫(<24C)生理鹽水中心靜脈注射右心左心肺PiCCO導管如插在股動脈內(nèi)熱稀釋法測定CO:PiCCOvs.PACPCCO動脈熱稀釋測量位置靜脈注射RAEDV(右房舒張末期容積)PBV（肺血容量）EVLW（血管外肺水）LAEDV(左房舒張末期容積LVEDV(左室舒張末期容積EVLWRVEDV(右室舒張末期容積

)常規(guī)熱稀釋測量位置[s]010203040500,00,20,40,6[°C]-DT注射熱稀釋測量曲線Tb=血流溫度Ti=注射指示劑溫度Vi=注射指示劑容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)動脈脈搏輪廓分析動脈脈搏輪廓分析通過動脈壓力波型的形狀獲得連續(xù)的每搏參數(shù)通過經(jīng)肺熱稀釋法的初始校正后,該公式可以在每次心臟搏動時計算出每搏量(SV)t[s]P[mmHg]SV連續(xù)心輸出量測定:PiCCO壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO=cal?HR?SystoleP(t)SVR+C(p)?dPdt()dt動脈順應(yīng)性參數(shù)心率與病人有關(guān)的校正因子t[s]P[mmHg]PCCOisdisplayedaslast12smean心輸出量的測定:PiCCOvs.熱稀釋PiCCO容量參數(shù)全心舒張末期容積 GEDV胸腔內(nèi)血容積 ITBV血管外肺水 EVLW通過對熱稀釋曲線的分析,可以得到這些容量參數(shù)lnc(I)注射At再循環(huán)MTtte-1DStc(I)全心舒張末期容積(GEDV)全心舒張末期容積(GEDV)是心臟4個腔室內(nèi)的血容量胸腔內(nèi)血容積(ITBV)胸腔內(nèi)血容積(ITBV)是心臟4個腔室的容積+肺血管內(nèi)的血液容量血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺內(nèi)含有的水量,可以在床旁定量判斷肺水腫的程度容量的測量原理lnc(I)注射At再循環(huán)的影響MTtte-1DStc(I)

MTt:Meantransittime平均傳輸時間

≈halfoftheindicatorpassedthepointofdetection DSt:Downslopetime下降時間≈exponentialdownslopetimeofTDcurve容量的測量原理Vall=

V1+V2+V3+V4

=MTtxFlowMeieretal.JApplPhysiol.1954V3=

最大腔的容積 =DStx

FlowNewmanetal.Circulation.1951指示劑由注射點到檢測點的平均傳輸時間MTt由兩點間的總?cè)莘e決定下降時間DSt由其中最大的腔室決定(比其它腔至少大20%成立!)flowV3V4V2V1注射檢測胸腔內(nèi)的容積組成GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺內(nèi)熱容積,在一系列混合腔室中具有最大的熱容積(DSt–容積)ITTV=胸腔內(nèi)總熱容積,從注射點到測量的熱容積之和(MTt–容積)GEDV =全心舒張末期容積=ITTV–PTV容量的測量原理RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔總熱容積(ITTV)ITTV=COxMTtTDa肺內(nèi)總熱容積(PTV)PTV=COxDStTDa全心舒張末期容積GEDV=ITTV–PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVITBV(胸腔內(nèi)血容積)的測量原理Sakkaetal,IntensiveCareMed2000;26:180-187ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]r=0.96ITBVTD(ml)GEDVST(ml)GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsITBV(胸腔內(nèi)血容積)準確性的臨床驗證Sakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000n=209r=0.97Bias = -7.6ml/m2

SD = 57.4ml/m2ITBVISTvs.ITBVITDin209intensivecarepatients容量測量小結(jié)ITTV=COxMTtTDaPTV=COxDStTDaITBV

=1.25xGEDVGEDV

=ITTV–PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVPiCCO前負荷指標在反映心臟前負荷的敏感性和特異性方面,已經(jīng)證實ITBV(胸腔內(nèi)血容積)和GEDV(全心舒張末期容積)不但優(yōu)于CVP及PAWP,也優(yōu)于RVEDV(右室舒張末期容積

)

ITBV和GEDV最主要的優(yōu)點是不受機械通氣的影響而產(chǎn)生錯誤,因此能夠在任何情況下提供前負荷情況的正確信息經(jīng)由GEDV和SV計算得到的全心射血分數(shù)(GEF),在一定程度上反映了心肌收縮功能GEF=4xSV/GEDV容量的前負荷參數(shù)GEDV（全心舒張末期容積）/ITBV(胸腔內(nèi)血容積)GEDV（全心舒張末期容積）ITBV(胸腔內(nèi)血容積)容量的前負荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負荷

GEDV和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908容量的前負荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負荷SGSakka,etal.Chest.2002;122:2080-6ITBV（胸腔內(nèi)血容量）和心輸出量高度相關(guān)容量的前負荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負荷

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147ITBV(胸腔內(nèi)血容積)能夠更好地反映前負荷ITBV—validestimateofpreloadinALIProspectiveanimalstudy15sheepwithALI---salinewashoutMV(PEEP0,7,14,21respectively60min)Measurement:LVEF,LVEDV-----CTscanITBV,RVEDV---PiCCOCVP,PAWP----PACLueckeT,etal.IntensiveCareMed,2004,30:119-126容量的前負荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負荷LueckeT,etal.IntensiveCareMed,2004,30:119-126ITBVandRVEDVRVEDVProvidevalidestimateofpreloadEvenathighintrathoracicpressureLueckeT,etal.IntensiveCareMed,2004,30:119-126容量的前負荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負荷容量的前負荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負荷相比較灌注壓力，GEDV/ITBV能更好的評估心臟前負荷(GermanSepsisGuidelines)

和心臟灌注壓力不同，容量反映前負荷不會因為機械通氣，腹腔內(nèi)高壓等因素產(chǎn)生誤差I(lǐng)TBV的改變反映肺水含量Prospectivelystudy16patientswithsepticshockandpulmonaryedema(ACCP/SCCM)SAPSII:56Monitor:Picco,PACOptimalPAWP:CInolongerincreasedMonitortime:0,24hIntensiveCareMed,2002,28,712-18PAWP與EVLW的相關(guān)性CVP與EVLW的相關(guān)性FromintensiveCareMed,2002,28,712-18ITBV的改變反映肺水含量CorrelationbetweenITBV/TEDVandEVLWITBV

與EVLW有良好相關(guān)性優(yōu)于

CVP

與PAWPFromintensiveCareMed,2002,28,712-18預測擴容反應(yīng):PAWP/CVPvs.ITBV1.MichardF,BoussatS,ChemlaD,AnguelN,MercatA,LecarpentierY,RichardC,PinskyMR,TeboulJL.RelationbetweenRespiratoryChangesinArterialPulsePressureandFluidResponsivenessinSepticPatientswithAcuteCirculatoryFailure.AmJRespirCritCareMed2000;162:134-138.2.RexS,BroseS,MetzelderS,HunekeR,SchalteG,AutschbachR,RossaintR,BuhreW.Predictionoffluidresponsivenessinpatientsduringcardiacsurgery.BrJAnaesth2004;93:782-788EVLW（血管外肺水）血管外肺水(EVLW)是肺內(nèi)含有的水量,可以在床旁定量判斷肺水腫的程度EVLW（血管外肺水）在管理前負荷中的作用

分辨以及量化肺水腫僅有的一個在床邊獲得肺水量化值的方法對容量過度補充有預警功能EVLW=ExtravascularLungWaterEVLW（血管外肺水）在管理前負荷中的作用

EVLWmeasuredwiththePiCCOsystemcomparedwithgravimetricsindogswithcardiogenicandnon-cardiogenicpulmonaryedema

EVLWmeasuredwiththePiCCOsystemcomparedwithgravimetricsindogswithcardiogenicandnon-cardiogenicpulmonaryedema

EVLWGrav.EVLWPiCCOKatzenelsonetal.SCCM2002EVLW（血管外肺水）在管理前負荷中的作用

EVLW和胸部X光片的對比

Source Comparison CorrelationBaudendisteletal,1982,JTrauma22:983 X-rayscorevs.EVLW*

77%Sibbaldetal,1983,Chest83:725

comparisoncardiacedema

r=0,66

comparisonnoncardiacedema

r=0,7Sivaketal,1983,CritCareMed.11:498

X-rayscorevsEVLW*

64%

X-rayscorevs.EVLW*

42%Laggneretal,1984,IntensiveCareMed.10:309

X-rayscorevs.EVLW*

r=0,84 no/low/highPE,estimatedbyradiologists Halperinetal,1985,Chest88:649 X-rayscorevs.EVLW* r=0,51

Halleretal,1985,Fortschr.R?ntgenstr.142:68 X-rayscorevs.EVLW*

66%Eisenbergetal,1987,AmRevRespDis136:662 X-rayscorevs.EVLW*

76%Takedaetal,1995,J

VetMedSci57(3):481 X-rayscorevs.EVLW* X-rayinsensitive

胸部X光片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響，并受到床旁拍攝X光片技術(shù)方面的限制EVLW的測定當EVLW增加>100%時,胸片才會發(fā)生改變BongardFS,Surgery1984胸片對EVLW的改變并不敏感HelperinBD,Chest1984確定患者是否符合ARDS影像學表現(xiàn)時,醫(yī)生之間存在非常明顯的差異Rubenfeldetal,Chest1999EVLW與死亡率肺水腫的程度與病人的預后之間有直接的相關(guān)性。

死亡率升高直至超過70%時都伴隨EVLW的升高在81個重癥ICU病人中EVLW與死亡率的關(guān)系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139EVLW是ARDS的預后指標Retrospectiveanalysis373ICUpatsinuniversityhosp1996-2000PiccoTwogroupsSurvivorsNon-survivors

記錄和觀察指標兩組EVLW的最大值(211例在入院后24h內(nèi))EVLW與SAPSII、APACHII、SOFA比較預后價值SakkaSG,etal.Chest,2002,122:2080-2086EVLW是ARDS的預后指標EVLW與病死率正相關(guān)SakkaSG,etal.Chest,2002,122:2080-2086EVLW是ARDS的預后指標EVLW－反映疾病嚴重程度SakkaSG,etal.Chest,2002,122:2080-2086血管外肺水指數(shù)對感染性休克患者預后的評價

楊從山邱海波劉松橋楊毅黃英姿劉玲

目的評價血管外肺水指數(shù)(EVLWI)對感染性休克患者預后判斷的意義.方法選收住在ICU的感染性休克患者,右頸內(nèi)靜脈置管接PiCCO溫度探頭,用PiCCO監(jiān)測其EVLWI,記錄每日液體用量,用受試者操作特征曲線(ROC)評價各指標對預后評價的準確性.結(jié)果(1)共50例感染性休克患者入選本研究,26例患者住院期間病情好轉(zhuǎn)存活(存活組),24例病情惡化死亡(死亡組).(2)置管時的EVLWI存活組與死亡組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.551);置管第3天的EVLWI存活組顯著低于死亡組(P=0.001).將50例患者置管第3天的EVLWI按0～7ml/kg、8～14ml/kg、＞14ml/kg進行分層,病死率分別為25%、41.7%、10/10.(3)置管第1天、前3d的液體平衡,存活組與死亡組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000,0.000).液體負平衡者病死率低.(4)ROC曲線置管第3天的EVLWI的AUC為0.740±0.072.置管第3天的EVLWI＞7.5ml/kg時,預后評價的敏感性為83.3%,特異性為53.8%.結(jié)論動態(tài)觀察感染性休克患者EVLWI,可作為預后評價的指標之一.如治療早期EVLWI明顯下降,液體呈負平衡,預后可能較好.

中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學2006年秋季全國學術(shù)研討會論文匯編，2006.每搏量變異(SVV)對于沒有心律失常的機械通氣患者SVV反映了心臟對因機械通氣導致的心臟前負荷周期性變化的敏感性SVV可以用于預測擴容治療是否會使每搏量增加SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV(30秒)=SVmeanSVV反映機體對容量治療的反應(yīng)15例腦外科手術(shù)患者麻醉誘導后容量負荷實驗：100mLof6%hydroxyethylstarchgivenfor2min分組：responsive:SV>5%nonresponsive:SV<5%Atotalof140VLSswereperformedAnesthAnalg.2001,92:984-9 Response(70) nonresponse(70)PHR 76 75 NSSBP 102 116 0.001CVP 9.3 9.3 NSSVV 12.6 6.8 <0.001兩組負荷試驗前血流動力學狀態(tài)Anesth

Analg.2001,92:984-9SVV反映機體對容量治療的反應(yīng)Response(70)nonresponse(70)PHR -1 -1 NSSBP 9 2 <0.001CVP 9.8 11.9 NS SVV -25.8 -10 <0.001Anesth

Analg.2001,92:984-9兩組負荷試驗前