大連市病案討論心內(nèi)科

大連市病案討論大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院心內(nèi)科

病史(1)患者，ZK，男，22歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高3年

”入院患者于3年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，為135/90mmHg，未在意。以后血壓逐漸升高，就診我院門診，測(cè)血壓最高180/120mmHg，予降壓藥物治療，效果不佳，為進(jìn)一步診治入院。追問病史近1年出現(xiàn)活動(dòng)后頭暈、胸悶不適。病來無發(fā)熱，無周期性乏力，血壓無明顯波動(dòng)，無暈厥，無尿頻、夜尿增多史，無關(guān)節(jié)腫痛，飲食、睡眠良好。病史(2)既往史:

既往體健。否認(rèn)糖尿病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。過敏史（-）。個(gè)人史:出生于原籍，無外地久居史，無不良嗜好家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病史入院時(shí)體檢T36.6℃P106次/分R18次/分BP180/120mmHg發(fā)育正常，神清，淺表淋巴結(jié)不大，皮膚鞏膜無黃染，皮下無出血、無皮疹口唇無紫紺，頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心前區(qū)無隆起，心界向左下擴(kuò)大，心率106次/分，律齊，可聞及額外心音S4，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音腹平坦，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)無叩痛，腹部未聞及血管雜音。雙下肢無浮腫。雙側(cè)橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力對(duì)稱。輔助檢查血常規(guī)：

WBC9.13×109/LN58.44%RBC6.1×1012/LHB177.1g/LPLT228×109/L尿常規(guī):Pr(+2)S.G1.013

尿MA/Cre=721

尿PRO（15/07-08）：441.0mg/24h

（16/07-08）：649.8mg/24h7月10日7月11日7月12日7月21日K+(mmol/L)3.23.53.44.9Na+(mmol/L)141140139138Cre(μmol/L)70--91Urea(mmol/L)7.08--7.57正常值第1次測(cè)定值第2次測(cè)定值血管緊張素Ⅰ(AⅠ)（ng/ml/h）0.56-2.803.543.46血管緊張素Ⅱ(AⅡ)（pg/ml）29.0-71.662.7771.96醛固酮（ALD）（pg/ml）50-175（臥位）131.86163.65其他：

Chol：5.83mmol/LTG：1.11mmol/LLDL-CH：3.35

mmol/L

血心肌酶、血糖、肝炎病毒學(xué)、肝功生化、PT、APTT、甲功、血風(fēng)濕類、免疫球蛋白、CRP、補(bǔ)體、血Cor、尿VMA均正常心電圖

胸部X線

右室壁右心房左心房左心室室間隔左室后壁射血分?jǐn)?shù)RVSP531×4247×5064

10113027心臟彩超（2008.7.10）

左室心尖段心內(nèi)膜下小梁異常豐富，其內(nèi)可見竇狀間隙，間隙內(nèi)可探及血流；左室壁彌漫性運(yùn)動(dòng)減低。LVEF30%結(jié)論：左室腔內(nèi)異常發(fā)育肌小梁（左室心肌致密化不全可能性大）；左心系統(tǒng)大；左室收縮功能降低腎動(dòng)脈CT：

右腎為兩支腎動(dòng)脈（其中一支為副腎動(dòng)脈）粗細(xì)不均伴輕度狹窄；左腎動(dòng)脈粗細(xì)不均。右腎略萎縮，左腎及腎上腺未見明確異常。心臟CT：

心肌致密化不全（累及左心室），左心室擴(kuò)大。診斷

繼發(fā)性高血壓先天性腎動(dòng)脈畸形伴狹窄繼發(fā)性醛固酮增多癥左室心肌致密化不全慢性心力衰竭心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)

治療

入院后予降壓、改善心室重構(gòu)，抗血小板聚集、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療，病情好轉(zhuǎn)，出院。具體用藥如下：阿司匹林0.1Qd

po苯磺酸氨氯地平5mgQd

po培哚普利4mgQd

po比索洛爾 7.5mgQd

po地高辛 0.25mgQd

po曲美他嗪 20mgQd

po呋塞米 20mgBidp