創(chuàng)傷性休克凝血障礙治療進(jìn)展

珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科創(chuàng)傷性休克凝血障礙治療進(jìn)展廣東省臨床重點(diǎn)?？迫鸬浣饘氠t(yī)療CRRT培訓(xùn)中心廣東省創(chuàng)傷救治科研中心－－重癥救治基地交通事故司法鑒定技術(shù)研究所－－重癥救治與鑒定中心龍國梁對休克及凝血認(rèn)識的改變創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機(jī)制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預(yù)防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治存在的問題及展望小結(jié)內(nèi)容對休克及凝血認(rèn)識的改變創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機(jī)制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預(yù)防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治存在的問題及展望小結(jié)內(nèi)容引言1743年法國Dr.LeDran提示“休克”名詞；多次大規(guī)模戰(zhàn)爭——創(chuàng)傷性休克；容量復(fù)蘇——救治重點(diǎn)；2008年美國指南——早期大量等滲晶體液；膠體液VS晶體液？？近年研究發(fā)現(xiàn)——積極容量復(fù)蘇→

死亡率→

凝血功能障礙or難以控制的出血。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科對創(chuàng)傷性凝血障礙（TIC）的認(rèn)識創(chuàng)傷患者早期凝血障礙的發(fā)生率為25％～30％,甚至高達(dá)60%；合并顱腦損傷者發(fā)病率更高，且與創(chuàng)傷或低血壓程度相關(guān)；凝血功能障礙是創(chuàng)傷性休克（Traumaticshock，TS）早期體內(nèi)的必然反應(yīng)―→休克惡化；凝血障礙原因及機(jī)制不夠詳盡——多因素有關(guān)。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科FloccardB，Injury，2012，43(1)：26—32．對休克及凝血認(rèn)識的改變創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機(jī)制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預(yù)防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治存在的問題及展望小結(jié)內(nèi)容休克導(dǎo)致凝血障礙的機(jī)制出血消耗——PLT、Fib、其他凝血因子；血液稀釋；體溫降低酸中毒低鈣血癥；貧血或纖溶亢進(jìn)………珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版).2012.(03)休克導(dǎo)致凝血障礙的機(jī)制出血消耗——PLT、Fib、其他凝血因子；血液稀釋；體溫降低體溫（T）每降低1℃凝血因子活性（FC）下降10％，當(dāng)T<33℃,FC降低>50%;T<34℃時(shí)PLT功能顯著下降。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科休克導(dǎo)致凝血障礙的機(jī)制出血消耗——PLT、Fib、其他凝血因子；血液稀釋；體溫降低酸中毒——PH≤7.0時(shí)，F(xiàn)C降低50-59%；低體溫與酸中毒——協(xié)同凝血抑制作用；“出血—凝血障礙—出血”惡性循環(huán)。但卻仍難以解釋部分患者在創(chuàng)傷性休休克早期即出現(xiàn)凝血障礙！珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Injury.2014.45(5):910-5.休克導(dǎo)致凝血障礙的機(jī)制珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科創(chuàng)傷性休克并發(fā)的炎癥反應(yīng)內(nèi)皮功能受損蛋白C（PC）受體表達(dá)↑↑血漿PCAPC快速抗凝及纖維蛋白溶解AnnLabMed.2013January;33(1):8-13.珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ScandJSurg.2014.103(2):89-103.對休克及凝血認(rèn)識的改變創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機(jī)制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預(yù)防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治存在的問題及展望小結(jié)內(nèi)容診斷標(biāo)準(zhǔn)一般標(biāo)準(zhǔn)：PT、APTT和INR>1.5倍標(biāo)準(zhǔn)值；PT和APTT可作為創(chuàng)傷死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測因子；局限性：耗時(shí)長，難以反映復(fù)雜臨床狀態(tài)下的凝血情況，難以早期對創(chuàng)傷性凝血障礙作確定性診斷；有無早期（創(chuàng)傷<6h）監(jiān)測指標(biāo)或方法？珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科診斷標(biāo)準(zhǔn)早期診斷指標(biāo)：血栓彈力圖（TEG）旋轉(zhuǎn)式血栓彈力計(jì)（ROTEM）凝血與血小板分析儀（Sonoclot）珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科AnesthAnalg.2008.106(5):1366-75.診斷標(biāo)準(zhǔn)ROTEM檢測全血粘度，當(dāng)5min時(shí)血塊幅度＜36mm，并有凝血時(shí)間和血塊形成時(shí)間延長，可作出急性創(chuàng)傷性凝血障礙的診斷TEG和ROTEM是可以定量分析Fib水平、PLT功能、纖維蛋白溶解強(qiáng)度及凝血酶生成速度珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科AnesthAnalg.2008.106(5):1366-75.對休克及凝血認(rèn)識的改變創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機(jī)制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預(yù)防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治存在的問題及展望小結(jié)內(nèi)容如何預(yù)防損傷控制性復(fù)蘇（DCR）低血壓性復(fù)蘇（Hypotensiveresuscitation）輸液限制性復(fù)蘇（Fluidrestrictionresuscitation）止血性復(fù)蘇（Haemostaticresuscitation）大量輸血協(xié)議（MassiveTransfusionProtocols，MTP）珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科如何預(yù)防——血壓控制珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科組織灌注出血如何預(yù)防——血壓控制MAP：60？90？（mmHg）動物實(shí)驗(yàn)：45or50mmHg生存率明顯降低；>80mmHg出血量明顯增加；60與70mmHg無明顯差異。60mmHg可考慮作為低血壓復(fù)蘇的目標(biāo)血壓。歐洲復(fù)蘇指南：無顱腦創(chuàng)傷患者，SAP80-100mmHg，達(dá)標(biāo)后根據(jù)容量及組織灌注情況調(diào)整。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科JCritCare.2014.29(2):313.e1-5如何預(yù)防——液體使用

Bayer等在膿毒性休克模型中

復(fù)蘇目標(biāo)：MAP＞70mmHg、ScvO2＜70％、CVP＞8mmHg，血乳酸＜2.2mmol/L作為休克逆轉(zhuǎn)指標(biāo)；

比較對象：羥乙基淀粉液、明膠液或晶體液；

結(jié)論：膿毒性休克采用晶體液復(fù)蘇似乎預(yù)后更好。17,200多例創(chuàng)傷性休克救治的回顧性分析顯示：

凝血障礙的發(fā)生率隨靜脈輸液量的增加而增加；>2000mL(40％)，>3000mL(50％)，>4000mL(>70％);是否能采用液體限制性復(fù)蘇策略呢？珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科如何預(yù)防——限制液體使用

307例創(chuàng)傷性失血休克患者術(shù)中液體復(fù)蘇回顧性分析示：

血壓目標(biāo)：失血控制前控制SBP≈90mmHg；

比較：標(biāo)準(zhǔn)組（3152±1491mL）【晶體液，下同】

限制組（8931±3831mL）（P＜0.001）RBC、FFP和PLT輸注量無差別；

術(shù)中死亡率：

標(biāo)準(zhǔn)組32％；

限制組9%；總體死亡率亦然。在創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇中應(yīng)用大劑量晶體液使整體存活率下降，因此復(fù)蘇時(shí)應(yīng)盡量減少晶體液輸入。

珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科CritCare.2014.20(4):366-72.如何預(yù)防——大量輸血協(xié)議（MTP）主要內(nèi)容：休克復(fù)蘇早期按1∶1輸注液體與血制品；RBC、FFP和PLT也按一定的比例輸注；明顯改善凝血障礙和減少后續(xù)失血；改善預(yù)后尤其是遠(yuǎn)期生存率？？珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Injury.2014.45(9):1301-6.如何預(yù)防——大量輸血協(xié)議（MTP）主要內(nèi)容：RBC：FFP：PLT=？？尚無一致意見；MTP最常使用的RBC∶FFP∶PLT=1∶1∶1；FFP∶RBC＞1∶1～2為高比例、＜1∶1～2者為低比例輸注。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科JAMASurg.2013.148(3):239-44;discussion245.珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Injury.2014.45(9):1301-6.對休克及凝血認(rèn)識的改變創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機(jī)制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預(yù)防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治存在的問題及展望小結(jié)內(nèi)容如何防治——大量輸血早期輸注FFP風(fēng)險(xiǎn)：并發(fā)ARDS；2003年Hirshberg等FFP∶RBC=2∶3；PLT∶RBC=8∶10；Sperry等觀察一組（415例）創(chuàng)傷性休克患者：12h內(nèi)輸注RBC≥8單位6h給予1∶1輸液與血液制品FFP：RBC=1∶1.5早期及30天死亡率明顯降低珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科JTraumaAcuteCareSurg.2012.72(4):821-7.如何防治——及時(shí)糾正Fib及PLT不足每1單位FFP僅含0.5克Fib；當(dāng)血漿Fib低于1g/L時(shí)可同時(shí)應(yīng)用冷沉淀糾正；推薦：

普通病人:PLT>50×109/L，

復(fù)合創(chuàng)傷嚴(yán)重出血或合并顱腦創(chuàng)傷:>100×109/L;庫存PLT缺陷:

高親和性血栓受體的表達(dá)減弱，使其形成血栓的能力降低；RBC：FFP：PLT=1∶1∶1→→→60％活性。能否考慮應(yīng)用全血呢？珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科如何防治——新鮮全血應(yīng)用優(yōu)勢：采出時(shí)間短，凝血因子、PLT等含量高，無血細(xì)胞破壞成分；缺點(diǎn)：炎癥反應(yīng)→ARDS→MOF.新鮮全血可以提高24h生存率，但對30天的遠(yuǎn)期生存率與應(yīng)用庫血無明顯差異。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科MedJArmedForcesIndia.2014.70(2):163-9.如何防治——應(yīng)用抗纖溶藥物繼發(fā)性纖容亢進(jìn)在創(chuàng)傷早期即出現(xiàn)；應(yīng)用抗纖溶藥物有助于降低纖溶活性、減少失血推薦：氨甲環(huán)酸；目前尚未完全清楚此類藥物的效益到底有多大，需進(jìn)一步大樣本多中心研究。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科如何防治——凝血酶原復(fù)合物及重組活化因子Ⅶ凝血酶原復(fù)合物（PCC）的優(yōu)勢：

易存儲、容積小、給藥快、無血型特異性;重組活化因子Ⅶ因子（rⅦa）——rⅦa與有功能的PLT形成穩(wěn)定的血凝塊，且不受低體溫的影響，但酸中毒pH＜7.1時(shí)可減弱其活性。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科如何防治——凝血酶原復(fù)合物及重組活化因子ⅦSimpson等對29篇相關(guān)研究的文獻(xiàn)分析:

應(yīng)用PCC及rⅦa對死亡率無不同影響;血栓形成事件風(fēng)險(xiǎn)較大；歐洲指南應(yīng)用指征：

鈍挫傷患者大量失血常規(guī)處理后仍未改善者；

不主張rⅦa用于外傷出血或作為MTP的一部分使用。珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科如何防治——保持正常體溫和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定切記：

機(jī)體保溫(37.0-37.5℃)；

給輸入液體加溫(37.0℃);

監(jiān)測動脈血?dú)?

維持血液pH和電解質(zhì)在正常水平.珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科對休克及凝血認(rèn)識的改變創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機(jī)制創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷創(chuàng)傷性休克凝血障礙的預(yù)防創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防治存在的問題及展望小結(jié)內(nèi)容存在的問題及展望FFP∶RBC=1∶1.5or1∶2比較發(fā)現(xiàn)兩組的早期及30天死亡率未見明顯不同;干預(yù)力度的增加與生存預(yù)后未得到預(yù)期改善的原因何在？

創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度、患者初始凝血狀況以及MTP的啟動時(shí)機(jī)；

缺乏明確的凝血目標(biāo)指引.珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科存在的問題及展望Lucas等對手術(shù)中大量失血的患者復(fù)蘇：

目標(biāo)：恢復(fù)并維持正常凝血功能。

監(jiān)測：CT（凝血時(shí)間）、PT、APTT