冠脈造影流程操作70頁2

冠脈造影流程操作入門2021/5/71冠脈造影流程操作門學習冠脈造影，是學習介入治療的前奏，是基礎，是基本功。2021/5/72冠脈造影流程操作門在第一次走進導管室時，會出現(xiàn)莫名的緊張和茫然，不知道自己的位置，不知道該干什么。面對著C型臂和大屏幕無所適從，對整個流程茫然無知。當你能耐心讀完以下文字后，你也可以了解冠狀動脈造影術的細枝末節(jié)了。本文探討的是冠脈造影術的基本操作流程，不涉及任何策略性問題。2021/5/73冠脈造影流程操作門當我們第一次進入導管室，映入眼簾的是那些價值不菲的機器，一排排的支架、導管，滿桌子的藥品、耗材，但是作為臨床已是老手的你，是不會被嚇到滴~~！2021/5/74導管室的布局

2021/5/75冠脈造影流程操作門我們了解了導管室基礎布局后，下一步我們該怎么辦呢？你不可能一下子就成為一個合格的操作者，甚至不能一下子成為一個助手，那我建議你先從外圍工作做起，先看看別人怎么做，不要嫌麻煩。2021/5/76冠脈造影流程操作門要學習的書本知識《冠狀動脈造影與臨床》，這本書是真正教學型的。《冠脈介入診治技巧與器械選擇》。《心血管介入學》等等。最重要的是：心臟解剖。2021/5/77助手工作擺體位：頭向C型臂。橈動脈入路，擺穿刺手臂，也就是固定右手開始。將病人右臂外展45°左右，放在右手支撐板上，為了給操作者提供良好好的穿刺體位，在病人右手腕下墊上繃帶卷，或者紗布包，但是我們比較傾向墊上500ml的袋裝鹽水，既能支撐，病人又舒服，還能充分暴露穿刺點，把支撐板和鹽水袋子用手術包的外包裝袋子套上，這樣肯定視野干凈多了。然后用繃帶繞患者右手掌捆扎結(jié)實，避免其移動。消毒，自指尖一直到肘關節(jié)。2021/5/78右上肢擺位2021/5/79消毒2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:32:36PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711助手工作為了謹慎，建議將右股動脈穿刺點也準備好，提前消好毒。已備橈動脈穿不成功時之需。消好毒，請站到一邊，因為助手將鋪手術巾了！這時你可以穿好鉛衣，站在一旁看看肝素是怎么配置的，心電監(jiān)護的鏈接，三聯(lián)三通的聯(lián)接。開始學習助手的操作了。2021/5/712助手工作當觀看上十幾臺造影術后，你大可以試一試助手的工作了，因為有些工作不可能只看就能看會，比如說搖床到位！一個合格的助手，其實比術者一點也不差。阜外醫(yī)院搖床者都是經(jīng)驗豐富的專家。因為一臺造影做的成不成功，最關鍵的不是你造成影沒造成影，而是你造的影是不是能完整的將血管展開，看清楚。這就全憑助手搖床的技術了！大家肯定會提前做好功課，一定也大體了解了幾個固定體位，最起碼大家肯定知道有一個蜘蛛位！但是，這些體位只是搖機頭，還有擺床到位呢！而且就算知道那幾個固定體位只是開始，將來要根據(jù)病人血管走向，自己找到展示血管的最佳角度和體位，這才是我們搖床的真正重點！2021/5/713開始助手工作穿上手術衣，站在助手的位置上，那我們該從何處下手呢？從鋪無菌巾、整理手術臺開始吧。趁著小助手綁手、消毒的時間，你首先要幫助操作者整理手術臺。這時你可以學習造影所用的基本器械了，但是要注意，千萬小心不要掉東西！2021/5/714整理手術臺你要知道一個造影所需的器械有：橈動脈穿刺包，放到彎盤里備用；造影導絲：一般為綠色J頭硬導絲，或者超滑又叫泥鰍導絲；造影導管：一般為5F多功能導管，根據(jù)情況還有很多導管；三聯(lián)三通、輸液器（2個）、測壓導管、針管（5ml1個；20ml2個）；沖洗盆；肝素鹽水盤、硝酸甘油杯、2袋生理鹽水、紗布2包。最好擺的井井有條。2021/5/715手術臺2021/5/716鋪無菌巾在你鋪的時候，操作者在開始準備：用5ml針管抽麻藥，用一個20ml的針管抽取硝酸甘油和肝素。當你鋪好了，此時操作者已經(jīng)開始選擇穿刺點準備穿刺了。咱可別在旁邊傻站著，你還有助手的工作呢！將造影導管用肝素鹽水預沖，后將導絲穿入造影導管備用，然后連接三聯(lián)三通！2021/5/717三聯(lián)三通2021/5/718助手工作當你連接好三聯(lián)三通，此時，術者應該已經(jīng)穿刺成功了，硝酸甘油和肝素也已經(jīng)推入病人血管中了。請你將穿好導絲的造影導管遞給術者，站在術者旁邊，將機頭位置擺正（即正位）。2021/5/719機頭正位2021/5/720造影開始首先還是要強調(diào)，助手的工作很重要，甚至有時強過術者！當你遞給術者導管時，將導絲稍后撤，J型頭退入導管內(nèi)，術者會將導管頭塞入動脈鞘管。你的工作正式開始，小步快走，送入導絲。一定感覺下有沒有阻力，動作要輕柔，如果遇到任何阻力，馬上停止推送，通知術者。在這里提醒下，大家注意J頭導絲和多功能導管的長度，因為有時略有阻力是因為J頭導絲通過導管頭U型彎，你可以根據(jù)目測導絲在導管外的剩余長度來區(qū)別是遇到血管迂曲還是在導管頭U型彎的阻力。如果推送順利，要將導絲推送到末端，尾部剩下大約10cm~15cm即可。2021/5/721造影開始此時術者會踩線，你的任務是搖床（搖床到位也是大學問），看到導絲J型頭位置，此位置一般已經(jīng)在鎖骨下動脈了！術者會繼續(xù)送入導管，你可以將導絲導管交給術者，由術者進行導管操作。2021/5/722學習搖床助手就應該專心致志的進行搖床了。搖床要使屏幕始終跟著導絲頭走，就是屏幕始終顯示導絲頭，大部分初學者搖到不知道哪里去了，這里首先大家要掌握人體解剖結(jié)構，了解血管走形，知道機頭位置與投射部位關系。我們可以把看屏幕想象成在機頭正上方看病人，你向前推，病人位置便是向右，向上推，病人投射影便是向下，就是你推床向那，屏幕顯示病人投射影就向相反的方向。順便教給大家一個學習方法小竅門，你可以在一張A4紙上畫一個大概人形，用手機攝像頭來看，手機屏幕就是機頭所看到的影響，你固定手機，來推動A4紙，代替練習搖床，你就會學的飛快的！2021/5/723學習搖床什么部位在機頭正下方，便顯示什么部位，所以當導絲送入后，踩線，將床搖到病人右鎖骨處正好在機頭正下方，你可以看著病人位置搖到位后看看屏幕，切忌搖床不固定而出現(xiàn)滑床。（就是按住搖床按鈕頭不放來回亂推）。一般會看到導絲向左側(cè)走入到鎖骨下動脈。跟隨導絲頭搖床，導絲會進入到升主動脈，然后下下行，導絲頭會再竇底盤曲。此時助手的任務是固定導絲，將體位擺為正位，將屏幕顯示。2021/5/724造影開始術者將送入導管，到位后抽出導絲，助手將導絲取走，放入沖洗盆內(nèi)備用。順手將連接好并抽取5~7ml造影劑的三聯(lián)三通遞給術者。由術者操作導管進入左冠口。此時你的任務是學習術者的導管操作手法了。術者會冒煙，尋找冠口位置，操作導管，當看到導管頭在冠口有一個彈入動作時，術者會小冒煙，確定以插入冠口。此時助手的重任到了：搖床到位！2021/5/725左冠體位一般造影，會首先選擇左冠。左冠造影我們一般選擇6個固定體位，根據(jù)不同情況會進行小的調(diào)整。當正位導管到位后，體位順序（站在助手位置觀察機頭位置）：頭位→左肩位→蜘蛛位→正足位→肝位→右肩位。這樣便于記憶，順時針轉(zhuǎn)一圈！簡單又實用！→2021/5/726正頭位：正位+頭位=AP+CRA

→2021/5/727左肩位：左前斜+頭位=LAO+CRA

→2021/5/728蜘蛛位：左前斜+足位=LAO+CAU

→2021/5/729正足位：正位+足位=AP+CAU

→2021/5/730肝位：右前斜+足位=RAO+CAU

→2021/5/731右肩位：右前斜+頭位=RAO+CRA

→2021/5/732右冠體位左側(cè)斜位45°：這個體位即是右冠插管體位，亦是造影體位，此體位可以充分顯示右冠頭、體部，是觀察右冠的最重要體位。頭位：基本上這兩個體位就可以將右冠展示清楚了。→2021/5/733右冠

：左側(cè)斜位45°→2021/5/734助手、新手工作以上可以總結(jié)為助手的基本工作！作為新手，第一次操作難免會緊張。請記住，緊張，但不能手抖！當助手的工作熟悉后，我們可以正式開始進行單獨操作了。但是，有一位經(jīng)驗豐富的助手，在你操作不順利，至或突然的操作失誤時，他能幫你，甚至挽救你一把！助手工作時，那術者此時該干什么呢的？對，橈動脈穿刺！我們一般用泰爾茂的橈動脈穿刺鞘，用的透壁穿刺法。先從認識泰爾茂的穿刺鞘管套裝開始吧?！?021/5/735泰爾茂穿刺鞘管套裝→2021/5/736標準穿刺套裝（導絲未顯示）

→2021/5/737橈動脈穿刺首先是穿刺點的選擇：一般選擇在搏動點最清楚，最強處，也就是右手腕橫紋下1cm左右，也就是大概第二腕橫紋處進行穿刺。因為此處沒有大的靜脈，所以沒有誤穿靜脈的擔心，只要穿刺針有回血，肯定是進動脈了，而此處的迂曲畸形也很少，進導絲一般不會有阻力。若是此處穿刺未成功，可以向近心端移動1cm左右，再進行穿刺。技術熟練了以后，基本上不會穿第三針！→2021/5/738橈動脈穿刺用三指定位法，以食指為搏動最強點為穿刺點和麻醉點，中指及無名指標記動脈大體走向，針刺進皮膚后就要沿此走向進針。進行表皮浸潤麻醉。麻藥量不要太大，1ml左右即可，盡量使針頭與皮膚平行進針，免得皮丘太大影響穿刺時搏動感變?nèi)趸虿珓訌浬?，導致進針偏移。老年人血管多少有些硬化，婦女則血管很細，此時會出現(xiàn)血管滑動，所以，進針時要用手指輕輕按壓血管，以固定動脈，但不要用力按壓，有時會反而感覺不到搏動，而導致穿刺失敗。穿刺成功后可補充少量麻藥，以避免出現(xiàn)橈動脈痙攣，沿導絲方向穿刺點后2~5mm內(nèi)補充1ml即可，不用太多?！?021/5/739橈動脈穿刺：麻醉→2021/5/740橈動脈穿刺：進針麻醉完成后，關鍵的是進針了，進針角度一般與皮膚呈30°~45°角。若是血管粗而表淺，則穿刺角度大些亦可若是血管細，搏動感不明顯，則穿刺角度略小。進針點可選擇麻醉的進針點。進針前需認真的感覺好，再進針。進針點不怕選擇的時間長，就怕選擇錯，記住一針見血。感覺動脈搏動最強點，用指腹來感覺，指腹的中點，即穿刺點。穿刺時針進入皮膚下后，可以摸一摸，感覺下針尖走向和動脈搏動最強點的位置關系，來調(diào)整進針后的走向?！?021/5/741橈動脈穿刺：進針→2021/5/742橈動脈穿刺：進針若是新手不建議站在手臂一側(cè)進行穿刺，因為你手下的角度往往與你的視角有關，容易看著像是沿血管走向進針，其實和走向有一定的角度，而導致：我摸著是這個點，怎么老是穿不進去的尷尬。新手最好與患者手垂直站立！而不是平行站立。這樣，你觀看的角度是一條類似豎線，這樣進針，不會因視線關系偏移，提高穿刺的成功率?！?021/5/743橈動脈穿刺成功：見回血→2021/5/744拔出針芯

→2021/5/745見動脈噴血后迅速置入導絲

→2021/5/746右手持導絲，左手緩慢退針

2021/5/747一般導絲體外剩余5~10cm左右后

破皮刀破皮，以便鞘管送入

2021/5/748送入鞘管，導絲尾端必須露出鞘管尾端2021/5/749送入后連同導絲一起拔出針芯

2021/5/750造影開始置入鞘管成功后，注射硝酸甘油+肝素或“雞尾酒”。至此，穿刺成功，可以進行正式的造影了。將造影導管頭端塞入鞘管頭，助手送入導絲，當外露導絲10~15cm時，踩線，小步快走送入造影導管，當進入鎖骨下動脈時，如下圖?！?021/5/751造影開始2021/5/752囑病人深吸氣并憋住，一般導絲可順利進入升主動脈，下降至竇底，使導絲盤成L型時，如下圖

2021/5/753然后導管跟進，固定導絲，進入竇底，導管進入，如圖

2021/5/754造影開始可回撤導絲，切記，導絲撤入導管前緩慢后撤，進入導管后可快速后撤，直至撤出體外。然后可以放腳不用踩線啦。連接三聯(lián)三通，回抽見血（避免進入氣泡！切記?。Ｕ介_始造影。2021/5/755左冠造影為什么一般先進行左冠造影？因為一般多功能造影導管進入竇底后，根據(jù)導管鑄型，其自然指向左側(cè)。此時注意不要送入導絲過深，否則易進入左室，如果進入左室，心電監(jiān)護會顯示連串的室性早搏，不要緊張，馬上回撤導絲后即可。以正位輕柔旋轉(zhuǎn)導管，每次旋轉(zhuǎn)15°左右，因為扭送力及扭送延遲的關系，看到導管頭旋轉(zhuǎn)后才可繼續(xù)旋轉(zhuǎn)，切忌粗暴旋轉(zhuǎn)，大角度旋轉(zhuǎn)。→2021/5/756左冠造影一般左冠開口位置在大概此位置，小冒煙一般可以看到左冠開口，然后輕輕外提或內(nèi)送導管，使之與開口水平，然后輕柔旋轉(zhuǎn)導管，一般會有一個彈入動作，表示已經(jīng)進入左冠，小冒煙的目的一個是尋找左冠開口位置，另一個就是觀察開口大體情況，如開口即有狹窄，那造影時就一定萬分謹慎，避免損傷開口而造成嚴重后果。2021/5/757左冠造影進入左冠后，第一件事：測壓！原因是避免嵌頓，而使左冠無血流。此時，助手已經(jīng)搖床到位。這時即可注入造影劑，注入時手腳配合，先踩線-出現(xiàn)圖像后，緩慢注入-迅速注入-停止注入-造影劑排空-停止踩線。緩慢和迅速注入的原因是避免一下子快速注入造成的血管內(nèi)皮損傷和因為反彈力的原因使導管脫出。一般2~3個心動過周期即可。→2021/5/758左冠造影此過程不要看手上的三聯(lián)三通，不要看用了多少造影劑。眼睛盯著屏幕，手不要亂動，固定好導管。觀察病人的心電監(jiān)護及壓力，觀察病人造影圖像，牢記那個體位觀察病變清楚。一個體位完成后，助手會搖床，此時你可以測壓同時抽一些造影劑，當你做完抽取造影劑，一般助手已經(jīng)將下一個體位擺好。當左冠六個標準體位完成后，透視下輕輕回撤導管，使之脫離左冠口，此時助手調(diào)整左前斜45°，好，進行右冠造影吧！→2021/5/7592021/5/760右冠造影當左冠六個標準體位完成后，透視下輕輕回撤導管，使之脫離左冠口，此時助手調(diào)整左前斜45°，好，進行右冠造影吧！右冠造影的難度較之左冠更大。一般新手會很容易回撤過多，這是使導管上升至氣管分叉影處左右了，這時不要慌，旋轉(zhuǎn)導管，一般為順時針，使導管L型頭面向屏幕(使L成I)送入導管至竇底，一般在竇底后會自動回呈L型，此時順時針旋轉(zhuǎn)導管，使之旋轉(zhuǎn)為I狀時，如圖→2021/5/7612021/5