中醫(yī)老年病學-心力衰竭

第四節(jié)

充血性心力衰竭心力衰竭1左心衰2右心衰3急性心衰心衰概述定義：心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，發(fā)病率高，是當今重要的心血管病之一心衰概述中醫(yī)學關于心衰見于“心悸”、“喘證”“水腫”、以及“虛勞”。流行病學資料流行病學調查：據(jù)我國部分地區(qū)42家醫(yī)院，對10714例心衰住院病例回顧性調查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風濕性心瓣膜病比列則下降；各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。病因病機病位在心，與脾、肺、腎三臟相關；病機：心之氣、血、陰、陽虧虛為本，肺、脾、腎三臟功能失調致血瘀、水飲，夾寒、熱或痰濁分型：虛勞臟衰復感外邪痰阻水停瘀血阻滯病理生理Frank-Starling機制神經(jīng)內分泌激活心肌肥厚心肌重構病理生理

Frank-Starling機制——心臟前負荷增加使心臟舒張末容積增加，心排血量增加。

特點：心臟自身調節(jié)，速度快神經(jīng)激素參與后強度↑、時間↑不利：心臟擴張、室壁張力增高、氧耗↑激活神經(jīng)激素充盈壓的顯著增加進而周圍組織充血

病理生理神經(jīng)體液機制交感神經(jīng)興奮性增強：NE增加腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活：腎素、A-II和ALD均增多。心鈉肽（ANP）和腦鈉肽（BNP）分泌增加血管加壓素（AVP）分泌增多緩激肽水平升高病理生理特點：心肌收縮力↑周圍血管收縮、血流再分配不利：加速心肌細胞死亡增加心臟負荷病理生理心肌肥厚

“向心性”肥厚“離心性”肥厚

特點：持久不利：順應性降低、充盈壓增加心肌能耗↑心肌肥厚

向心性肥大離心性肥大病理生理心肌重塑（myocardialremodeling）：心肌細胞：肥大、凋亡、胚胎基因蛋白再表達細胞外基質：膠原蛋白過量堆積，心肌纖維化臨床：心肌重量、心室容量增加，心室形態(tài)球形變神經(jīng)內分泌－細胞因子與心力衰竭心臟事件AMIDCM心肌炎瓣膜病變細胞喪失心室重塑左室舒縮功能障礙神經(jīng)內分泌及細胞因子被激活周圍血管收縮鈉、水潴留器官血流減少心力衰竭的癥狀體征血壓下降循環(huán)血量下降反射調控失常病理生理心力衰竭概念的發(fā)展經(jīng)歷了三種不同模式的轉變。心腎模式心循環(huán)模式神經(jīng)內分泌過度激活模式

按起病及發(fā)展速度急性心力衰竭慢性心力衰竭分型分型按心力衰竭發(fā)病的部位

左心衰竭右心衰竭全心衰竭分型按心力衰竭發(fā)病機制收縮性心衰舒張性心衰分型按病情嚴重程度輕度心衰中度心衰重度心衰左心衰竭的臨床表現(xiàn)程度不同的呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫；咳嗽、咳痰、咯血；其他癥狀：少尿、腹脹、乏力、心慌、納減等。左心衰竭的體征兩肺底濕羅音；心臟體征：

心臟病本身的體征（望、觸、叩、聽）；

心臟增大、心率增快、心尖區(qū)舒張期奔馬律。右心衰竭的臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、食欲不振，腹脹，肝區(qū)脹痛；頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性胸腹水、皮下水腫（特別是下垂部位凹陷性水腫）肝腫大、壓痛心臟體征：三尖瓣區(qū)舒張期奔馬律，收縮期雜音。紫紺老年人心力衰竭的特點心血管系統(tǒng)不典型，易漏診、誤診；易發(fā)生心律失常；易發(fā)生其他臟器功能障礙，如腦梗死、低氧血癥、腎前性氮質血癥、電解質紊亂等診斷要點明確的器質性心臟病癥狀體征診斷——實驗室檢查X線檢查：心臟外形、肺淤血、肺水腫及胸腔積液等征象；心電圖：左心室肥厚勞損、右心室肥大；超聲心動圖：心臟的結構、心腔的大小、心臟的功能等。有創(chuàng)性血流動力學檢查。重要依據(jù)左心衰：呼吸困難右心衰：頸靜脈怒張，肝腫大，下垂性水腫鑒別診斷支氣管哮喘：青少年，過敏史，雙肺哮鳴音，白色粘痰心包積液：超聲心動圖可確診肝硬化腹水伴下肢水腫：非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸靜脈怒張中醫(yī)治療辨證要點：辨陰陽氣虛辨水腫、血瘀辨臟腑治療要點：補氣：補益心氣，同時溫養(yǎng)滋陰活血：活血化瘀，或益氣化瘀、溫陽化瘀利水：利水滲濕，或益氣利水、溫養(yǎng)利水、化瘀利水、宣肺利水、瀉肺利水、健脾利水、溫腎利水氣陰兩虛證癥狀：心悸、氣短，活動則加重，神疲乏力，頭暈，少寐，自汗盜汗；舌紅或淡紅，脈細數(shù)無力或結代。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：生脈散、炙甘草湯加減。藥用黨參或人參、炙甘草、麥冬、玉竹、五味子、白芍、丹參、赤芍。隨證加減：陰虛甚者加北沙參、女貞子；陰虛火旺者加知母、黃柏；肢體水腫明顯者加茯苓、車前子。氣虛血瘀證癥狀：心悸氣短，面色晦黯，口唇青紫，胸脅滿悶，脅下痞塊或有水腫，咳喘，納差腹脹；舌黯有紫斑，脈細澀或結代。治法：益氣活血，化瘀通絡。方藥：補陽還五湯加減。藥用炙黃芪、當歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、地龍。隨證加減：氣虛甚者加黨參或人參、炙甘草；陽氣不振加桂枝；瘀血久積加水蛭。痰飲阻肺證癥狀：心悸氣短，痰涎上涌，喘促不得臥，咳吐粉紅色泡沫樣痰。脅脹，脘腹痞滿，肢體水腫；舌淡，苔白，脈細數(shù)。治法：瀉肺逐飲。方藥：葶藶大棗瀉肺湯合瀉白散加減。藥用葶藶子、大棗、桑白皮、北五加皮、厚樸、杏仁、車前子、澤瀉。隨證加減：脈細數(shù)無力者加人參、黃芪；陽微欲脫者加人參、附子、煅龍骨、煅牡蠣。陽虛水腫證癥狀：心悸，畏寒肢冷，腰酸尿少，大便溏泄，面色蒼白或見青紫，全身水腫；舌胖大，舌質淡，苔薄白，脈沉細或結代。治法：溫養(yǎng)利水。方藥：真武湯合五苓散加減。藥用附子、干姜、白術、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、葶藶子、益母草。隨證加減：陽虛甚者加北肉桂；氣虛甚者加人參、黃芪；血瘀明顯加丹參、桃仁、川芎；腎不納氣加蛤蚧、紫河車；兼咳嗽、痰黃而稠加桑白皮、魚腥草、川貝。中成藥心寶丸芪藶強心膠囊參附強心丸參附注射液、參麥注射液其他療法針灸推拿氣功藥膳西醫(yī)治療治療原則和目的1、提高運動耐量，改善生活質量；2、防止心肌損害進一步加重；3、降低死亡率。急性心力衰竭的治療吸氧（高流量鼻導管吸氧）坐位或高枕臥位；快速利尿：速尿20-40mgiv嗎啡:10mg+N.S.10ml3mliv,可每隔10分鐘重復，2-3次；氨茶堿：0.25-0.5+G.S.或N.S.250-500mliv血管擴張藥劑：硝普鈉、硝酸甘油、消心痛、酚妥拉明等（注意血壓）洋地黃類藥物：西地蘭0.2-0.4mg+G.S.10mliv慢性心力衰竭的治療一、病因治療1.治療原發(fā)??；2.消除誘因。二、減輕心臟負荷1.休息；2.控制鹽的攝入；3.利尿劑：HCT、呋塞米、安體舒通；4.血管擴張劑：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝普鈉。慢性心力衰竭的治療三、增強心排血量1.洋地黃類：地高辛、西地蘭；2.β受體激動劑：多巴胺、多巴酚丁胺；3.磷酸二酯酶峰