中醫(yī)老年病學(xué)-心力衰竭

第四節(jié)

充血性心力衰竭心力衰竭1左心衰2右心衰3急性心衰心衰概述定義：心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今重要的心血管病之一心衰概述中醫(yī)學(xué)關(guān)于心衰見(jiàn)于“心悸”、“喘證”“水腫”、以及“虛勞”。流行病學(xué)資料流行病學(xué)調(diào)查：據(jù)我國(guó)部分地區(qū)42家醫(yī)院，對(duì)10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風(fēng)濕性心瓣膜病比列則下降；各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。病因病機(jī)病位在心，與脾、肺、腎三臟相關(guān)；病機(jī)：心之氣、血、陰、陽(yáng)虧虛為本，肺、脾、腎三臟功能失調(diào)致血瘀、水飲，夾寒、熱或痰濁分型：虛勞臟衰復(fù)感外邪痰阻水停瘀血阻滯病理生理Frank-Starling機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌激活心肌肥厚心肌重構(gòu)病理生理

Frank-Starling機(jī)制——心臟前負(fù)荷增加使心臟舒張末容積增加，心排血量增加。

特點(diǎn)：心臟自身調(diào)節(jié)，速度快神經(jīng)激素參與后強(qiáng)度↑、時(shí)間↑不利：心臟擴(kuò)張、室壁張力增高、氧耗↑激活神經(jīng)激素充盈壓的顯著增加進(jìn)而周?chē)M織充血

病理生理神經(jīng)體液機(jī)制交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)：NE增加腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活：腎素、A-II和ALD均增多。心鈉肽（ANP）和腦鈉肽（BNP）分泌增加血管加壓素（AVP）分泌增多緩激肽水平升高病理生理特點(diǎn)：心肌收縮力↑周?chē)苁湛s、血流再分配不利：加速心肌細(xì)胞死亡增加心臟負(fù)荷病理生理心肌肥厚

“向心性”肥厚“離心性”肥厚

特點(diǎn)：持久不利：順應(yīng)性降低、充盈壓增加心肌能耗↑心肌肥厚

向心性肥大離心性肥大病理生理心肌重塑（myocardialremodeling）：心肌細(xì)胞：肥大、凋亡、胚胎基因蛋白再表達(dá)細(xì)胞外基質(zhì)：膠原蛋白過(guò)量堆積，心肌纖維化臨床：心肌重量、心室容量增加，心室形態(tài)球形變神經(jīng)內(nèi)分泌－細(xì)胞因子與心力衰竭心臟事件AMIDCM心肌炎瓣膜病變細(xì)胞喪失心室重塑左室舒縮功能障礙神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子被激活周?chē)苁湛s鈉、水潴留器官血流減少心力衰竭的癥狀體征血壓下降循環(huán)血量下降反射調(diào)控失常病理生理心力衰竭概念的發(fā)展經(jīng)歷了三種不同模式的轉(zhuǎn)變。心腎模式心循環(huán)模式神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活模式

按起病及發(fā)展速度急性心力衰竭慢性心力衰竭分型分型按心力衰竭發(fā)病的部位

左心衰竭右心衰竭全心衰竭分型按心力衰竭發(fā)病機(jī)制收縮性心衰舒張性心衰分型按病情嚴(yán)重程度輕度心衰中度心衰重度心衰左心衰竭的臨床表現(xiàn)程度不同的呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫；咳嗽、咳痰、咯血；其他癥狀：少尿、腹脹、乏力、心慌、納減等。左心衰竭的體征兩肺底濕羅音；心臟體征：

心臟病本身的體征（望、觸、叩、聽(tīng)）；

心臟增大、心率增快、心尖區(qū)舒張期奔馬律。右心衰竭的臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、食欲不振，腹脹，肝區(qū)脹痛；頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性胸腹水、皮下水腫（特別是下垂部位凹陷性水腫）肝腫大、壓痛心臟體征：三尖瓣區(qū)舒張期奔馬律，收縮期雜音。紫紺老年人心力衰竭的特點(diǎn)心血管系統(tǒng)不典型，易漏診、誤診；易發(fā)生心律失常；易發(fā)生其他臟器功能障礙，如腦梗死、低氧血癥、腎前性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂等診斷要點(diǎn)明確的器質(zhì)性心臟病癥狀體征診斷——實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查：心臟外形、肺淤血、肺水腫及胸腔積液等征象；心電圖：左心室肥厚勞損、右心室肥大；超聲心動(dòng)圖：心臟的結(jié)構(gòu)、心腔的大小、心臟的功能等。有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查。重要依據(jù)左心衰：呼吸困難右心衰：頸靜脈怒張，肝腫大，下垂性水腫鑒別診斷支氣管哮喘：青少年，過(guò)敏史，雙肺哮鳴音，白色粘痰心包積液：超聲心動(dòng)圖可確診肝硬化腹水伴下肢水腫：非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張中醫(yī)治療辨證要點(diǎn)：辨陰陽(yáng)氣虛辨水腫、血瘀辨臟腑治療要點(diǎn)：補(bǔ)氣：補(bǔ)益心氣，同時(shí)溫養(yǎng)滋陰活血：活血化瘀，或益氣化瘀、溫陽(yáng)化瘀利水：利水滲濕，或益氣利水、溫養(yǎng)利水、化瘀利水、宣肺利水、瀉肺利水、健脾利水、溫腎利水氣陰兩虛證癥狀：心悸、氣短，活動(dòng)則加重，神疲乏力，頭暈，少寐，自汗盜汗；舌紅或淡紅，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：生脈散、炙甘草湯加減。藥用黨參或人參、炙甘草、麥冬、玉竹、五味子、白芍、丹參、赤芍。隨證加減：陰虛甚者加北沙參、女貞子；陰虛火旺者加知母、黃柏；肢體水腫明顯者加茯苓、車(chē)前子。氣虛血瘀證癥狀：心悸氣短，面色晦黯，口唇青紫，胸脅滿悶，脅下痞塊或有水腫，咳喘，納差腹脹；舌黯有紫斑，脈細(xì)澀或結(jié)代。治法：益氣活血，化瘀通絡(luò)。方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。藥用炙黃芪、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、地龍。隨證加減：氣虛甚者加黨參或人參、炙甘草；陽(yáng)氣不振加桂枝；瘀血久積加水蛭。痰飲阻肺證癥狀：心悸氣短，痰涎上涌，喘促不得臥，咳吐粉紅色泡沫樣痰。脅脹，脘腹痞滿，肢體水腫；舌淡，苔白，脈細(xì)數(shù)。治法：瀉肺逐飲。方藥：葶藶大棗瀉肺湯合瀉白散加減。藥用葶藶子、大棗、桑白皮、北五加皮、厚樸、杏仁、車(chē)前子、澤瀉。隨證加減：脈細(xì)數(shù)無(wú)力者加人參、黃芪；陽(yáng)微欲脫者加人參、附子、煅龍骨、煅牡蠣。陽(yáng)虛水腫證癥狀：心悸，畏寒肢冷，腰酸尿少，大便溏泄，面色蒼白或見(jiàn)青紫，全身水腫；舌胖大，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)或結(jié)代。治法：溫養(yǎng)利水。方藥：真武湯合五苓散加減。藥用附子、干姜、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、葶藶子、益母草。隨證加減：陽(yáng)虛甚者加北肉桂；氣虛甚者加人參、黃芪；血瘀明顯加丹參、桃仁、川芎；腎不納氣加蛤蚧、紫河車(chē)；兼咳嗽、痰黃而稠加桑白皮、魚(yú)腥草、川貝。中成藥心寶丸芪藶強(qiáng)心膠囊參附強(qiáng)心丸參附注射液、參麥注射液其他療法針灸推拿氣功藥膳西醫(yī)治療治療原則和目的1、提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；2、防止心肌損害進(jìn)一步加重；3、降低死亡率。急性心力衰竭的治療吸氧（高流量鼻導(dǎo)管吸氧）坐位或高枕臥位；快速利尿：速尿20-40mgiv嗎啡:10mg+N.S.10ml3mliv,可每隔10分鐘重復(fù)，2-3次；氨茶堿：0.25-0.5+G.S.或N.S.250-500mliv血管擴(kuò)張藥劑：硝普鈉、硝酸甘油、消心痛、酚妥拉明等（注意血壓）洋地黃類(lèi)藥物：西地蘭0.2-0.4mg+G.S.10mliv慢性心力衰竭的治療一、病因治療1.治療原發(fā)?。?.消除誘因。二、減輕心臟負(fù)荷1.休息；2.控制鹽的攝入；3.利尿劑：HCT、呋塞米、安體舒通；4.血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝普鈉。慢性心力衰竭的治療三、增強(qiáng)心排血量1.洋地黃類(lèi)：地高辛、西地蘭；2.β受體激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺；3.磷酸二酯酶峰