瓣膜病合并房顫的外科治療

瓣膜病合并房顫的外科治療高峰安貞醫(yī)院心外科房顫的定義心房顫動是心房快而無序的搏動,與心室無關(guān),由多重交錯的波狀折返型電活動產(chǎn)生。此種不穩(wěn)定的電活動可使心房的顫動達(dá)350次／分以上。房顫的分類

突發(fā)性房顫

可自然終止持續(xù)性房顫不能自愈，需要轉(zhuǎn)律永久性房顫不能自愈，轉(zhuǎn)律無效（慢性房顫）引起房顫的原因

心臟原因心臟瓣膜病高血壓冠狀動脈疾病缺血性心臟病充血性心衰心肌病其他（竇結(jié)病，腫瘤，心包炎）非心臟原因慢性阻塞性肺病肺炎，肺栓塞甲狀腺疾病電介質(zhì)紊亂糖尿病嗜酒迷走神經(jīng)刺激（飲食或鍛煉后）房顫產(chǎn)生的機制電生理標(biāo)測異源性電活動折返通路圍繞某些解剖結(jié)構(gòu)需要大塊組織電信號在心臟內(nèi)的傳導(dǎo)患病率和發(fā)病率

人群中患病率0.5％～1％風(fēng)濕性心臟瓣膜病發(fā)病率50％房顫的危害

影響心臟輸出量＞30％中風(fēng)的危險性增加沒有風(fēng)濕性心臟病的患者5倍有風(fēng)濕性心臟病的患者17倍死亡危險性提高2倍生活質(zhì)量下降房顫治療的目的

恢復(fù)竇性心律控制心室率防止血栓栓塞房顫的治療方法

心臟復(fù)律

直流電復(fù)律藥物治療抗心律失常藥，抗凝藥植入裝置房室結(jié)消融，植入永久性起搏器導(dǎo)管消融手術(shù)時間長，成功率低，費用高外科治療

MazeⅢ手術(shù)手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，死亡率高微波迷宮手術(shù)激光迷宮手術(shù)沖洗射頻改良迷宮手術(shù)沖洗射頻改良迷宮手術(shù)（一）射頻消融的主要設(shè)備左圖：射頻消融筆右圖：射頻發(fā)生器（二）原理沖洗式射頻消融在心房內(nèi)產(chǎn)生線性的功能性透壁損傷消融線，造成電生理的隔離。降低局部溫度，避免血漿凝固、組織干燥并黏附在電極上。允許射頻能量進(jìn)入損傷深部，允許較長的暴露時間而不會炭化和干燥表面。

（三）病例的選擇初次心臟手術(shù)的慢性房顫患者房顫病史＞1年（四）術(shù)前準(zhǔn)備

控制心室率鈣離子阻滯劑地高辛術(shù)前2天停用華發(fā)林可繼續(xù)使用β受體阻滯劑（五）手術(shù)過程

胸骨正中切口，懸吊心包，升主動脈、上下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)切除右心耳（a），從心耳切除處基部前側(cè)面中間起，作一長度約4cm的切口直至下腔靜脈口（b）（圖1）。自上腔靜脈插管處足側(cè)開始，沿右心房背側(cè)面后方縱行切開右心房。（圖2.C）利用沖洗射頻的能量，自右心耳基部切口頭側(cè)開始，廣泛燒灼心內(nèi)膜，引起的電阻斷盡可能向上、下腔靜脈插管處。（d、e）（圖3）從已切除的右心耳基部的中間劃至三尖瓣環(huán)（f），再從房室溝處后縱切口的足側(cè)至三尖瓣環(huán)的后部（g）。阻斷主動脈，灌注冷停跳液，心臟停跳后，經(jīng)房間溝切口（h）顯露左房內(nèi)部(圖5）。切除左心耳，在其與左上肺靜脈間作一消融線（j）（圖6），關(guān)閉左心耳切口。右肺靜脈的分離由一圈環(huán)形消融線（k）和房間溝切口完成，左肺靜脈也被消融線環(huán)繞（l），在兩個肺靜脈島之間消融出一道連接線（m）。如果左心房擴大明顯，此連接線可劃在更上方，以便在兩肺靜脈島中間加一條消融線（n）。（圖8）在左肺靜脈至二尖瓣環(huán)后部之間再做一條消融線（o）（圖9）此區(qū)域消融時必須小心，注意其下方走行的回旋支動脈。然后劃一條從二尖瓣線中間至左房基部的消融線（p），橫跨左房。在房間隔的右側(cè)，從右房后縱切口中點開始，穿過房間隔和卵園孔，向上至冠狀靜脈竇口的足側(cè)劃一條消融線（q），迷宮手術(shù)完成。

完成相關(guān)瓣膜手術(shù)。復(fù)溫，關(guān)閉左房。充分排氣，主動脈阻斷開放。關(guān)閉右房切口。停機，脫離體外循環(huán)。安裝臨時起搏導(dǎo)線。安裝心包、縱隔引流管，關(guān)胸。（六）術(shù)后處理

抗凝治療維持心房率在90～100次／分可達(dá)龍維持竇性心律（七）手術(shù)結(jié)果時間2002年1月至2003年5月5男：女14：23年齡19～68歲，平均（49±12）歲術(shù)前心功能Ⅰ～Ⅱ級30例，Ⅲ～Ⅳ級7例合并手術(shù)瓣膜病37例，先心病2例，CABG1例射頻消融手術(shù)時間26±6分鐘