臨床醫(yī)學(xué)概要26糖尿病

第二節(jié)糖尿病

DiabetesMellitus黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室胡為群1．掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)和常見的并發(fā)癥,糖尿病的診斷、鑒別診斷及治療原則2．掌握口服降糖藥和胰島素的使用3.掌握糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷的診斷依據(jù)和治療原則4．熟悉糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制5．了解糖尿病的分類6．了解長期良好控制糖尿病的重要意義講授目的和要求一、概念與概述：糖尿?。╠iabetesmellitus)是一組由多種原因引起的胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷導(dǎo)致的以慢性血糖水平增高為特征的代謝異常綜合征。導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、以及水和電解質(zhì)代謝的紊亂。久病可引起多系統(tǒng)臟器，尤其是眼、腎、神經(jīng)、心血管等組織的功能不全和衰竭。急性并發(fā)癥有糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高血糖高滲狀態(tài)。糖尿病患病率顯著提高，尤其在發(fā)展中國家表現(xiàn)更為突出。據(jù)WHO估計，全球目前有超過1.5億糖尿病患者，到2025年將增加到3億。中國糖尿病流行的現(xiàn)狀近20年我國T2DM患病率急劇上升全國部分省市的調(diào)查1980年0.67%人均年收入376元1996年3.21%人均年收入1271元2002年4-5%人均年收入7078元我國DM患病率還會繼續(xù)增加二、糖尿病的分型

1型糖尿?。═1DM）

2型糖尿?。═2DM）

其他特殊類型糖尿病

妊娠期糖尿病（GDM）

1.1型糖尿病

指由于胰島B細(xì)胞破壞或功能缺失導(dǎo)致胰島素絕對缺乏所引起的糖尿病，有2種亞型：免疫介導(dǎo)1型糖尿病，包括急發(fā)型、緩發(fā)型，前者為自身免疫機(jī)制參與發(fā)病的1型糖尿病，起病急，癥狀明顯。后者又稱為成人晚發(fā)性自身免疫性糖尿?。↙ADA），發(fā)病緩慢，殘留B細(xì)胞功能，不易發(fā)生DKA。特發(fā)型1型糖尿病。是在某些人種（如美國黑人及南亞印度人）所見的特殊類型。家族史，有酮癥，需胰島素治療，無自身抗體。2.2型糖尿病指由于胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，或者胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗所致的糖尿病。發(fā)病緩慢，癥狀輕，診斷時可能已有5-10年病程，無自發(fā)性酮癥傾向，不需依賴胰島素維持生命，伴有其他代謝紊亂。3.特殊類型糖尿病1）B細(xì)胞功能遺傳性缺陷：青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）：發(fā)病年齡小于25歲；無酮癥傾向，進(jìn)展緩慢，至少5年內(nèi)不需要胰島素治療；3代以上家族史，常染色體顯性遺傳規(guī)律；病生理上以胰島B細(xì)胞功能受損為主。迄今已發(fā)現(xiàn)6種亞型。5種為調(diào)節(jié)胰島素基因表達(dá)的轉(zhuǎn)錄因子的突變，1種為GCK基因突變。線粒體基因突變糖尿?。耗赶颠z傳；起病早，B細(xì)胞功能逐漸減退，自身抗體陰性；常伴神經(jīng)性耳聾，尚可有其他器官損害、病程中常最終需用胰島素治療。胰島素作用遺傳性缺陷；胰腺外分泌疾病；內(nèi)分泌疾?。杭卓骸煨啦〉?；藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)：TH、利尿藥；感染：風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒；不常見的免疫介導(dǎo)糖尿?。话樘悄虿〉钠渌z傳綜合征：Down、Turner綜合征4.妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期間初次發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。在懷孕的24-28周進(jìn)行OGTT試驗，符合糖尿病或糖耐量減退診斷標(biāo)準(zhǔn)者即診斷為妊娠糖尿病。三、病因和發(fā)病機(jī)制

1.1型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制－6個階段1、遺傳易感性：2個糖尿病易感基因HLA－DQ和DR編碼基因。文獻(xiàn)報道與DQ基因關(guān)系最密切。80-90%TIDM患者中DQA-52Arg(＋)和DQB-57ASP(－)有易感作用。2、啟動自身免疫反應(yīng)：在遺傳易感性基礎(chǔ)上，環(huán)境因素，如病毒感染，可啟動免疫反應(yīng)。3、免疫學(xué)異常：出現(xiàn)自身抗體。

ICA：陽性率80%，持續(xù)時間短。

IAA：陽性率40-50%，特異性低

GAD：陽性率60-96%，特異，持續(xù)時間長。4、進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失5、臨床糖尿?。簹埓鍮細(xì)胞<10%。6、胰島B細(xì)胞完全被破壞。

2.2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制－4個階段1）遺傳易感性：多基因變異，異質(zhì)性。節(jié)約基因。環(huán)境因素：老齡化、生活方式變化和肥胖2）胰島素抵抗及胰島素分泌異常：胰島素抵抗高胰島素血癥血糖升高胰島素分泌異常：早期分泌相減弱或缺失，第二時相分泌高峰延遲（餐后低血糖）。3、糖耐量減低和空腹血糖調(diào)節(jié)4、臨床糖尿病—無明顯糖尿病癥狀，但血糖升高達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。2型糖尿病的自然病史

環(huán)境因素例如營養(yǎng)肥胖體力活動不足遺傳易感性

糖尿病起病死亡胰島素抵抗高胰島素血癥HDL高血糖高血壓合并癥致殘視網(wǎng)膜病變腎病動脈粥樣硬化神經(jīng)病變失明腎功能衰竭冠心病截肢I(xiàn)GT2型糖尿病的自然病史

環(huán)境因素例如營養(yǎng)肥胖體力活動不足遺傳易感性

糖尿病起病死亡胰島素抵抗高胰島素血癥HDL高血糖高血壓合并癥致殘視網(wǎng)膜病變腎病動脈粥樣硬化神經(jīng)病變失明腎功能衰竭冠心病截肢I(xiàn)GT四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥狀群：三多一少：多尿、多飲、多食和消瘦皮膚瘙癢，外陰瘙癢、四肢酸痛、麻木腰痛視力模糊并發(fā)癥或伴發(fā)病反應(yīng)性低血糖：胰島素分泌高峰延遲所致無癥狀，體檢或手術(shù)前發(fā)現(xiàn)血糖高（二）急性并發(fā)癥1、糖尿病酮癥酸中毒、2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷、乳酸酸中毒3、感染：皮膚感染：癤、癰、真菌感染真菌性陰道炎、泌尿系感染、腎乳頭壞死肺結(jié)核

1.糖尿病酮癥酸中毒

diabeticketoacidosis,DKA1）誘發(fā)因素1型患者有自發(fā)傾向。2型患者多有誘因：感染、胰島素減量或停用、飲食不當(dāng)、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠和分娩。2）酮癥酸中毒的病理生理（1）酸中毒脂肪動員和分解脂肪酸酮體酮體包括：乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮酮血癥、酮尿、酮癥酸中毒（2）嚴(yán)重失水●血糖升高，滲透性利尿●腎、肺排出酮體帶走水分●酸性代謝產(chǎn)物排出致水分丟失●厭食、惡心、嘔吐等癥狀造成體液減少（3）電解質(zhì)平衡紊亂

K、Na、Cl、磷酸根等離子從尿中丟失血鉀：由于酸中毒情況下K由細(xì)胞內(nèi)釋出至細(xì)胞外，以及血液濃縮，導(dǎo)致血鉀不低，甚至升高。低血鉀：酸中毒糾正后以及胰島素的應(yīng)用，使細(xì)胞外鉀進(jìn)入胞內(nèi)，引起嚴(yán)重低血鉀（4）周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙

失水導(dǎo)致的血容量減少和酸中毒導(dǎo)致的微循環(huán)障礙，引起低血容量休克和腎前性腎功能衰竭。（5）中樞神經(jīng)功能障礙

失水、循環(huán)障礙、腦細(xì)胞缺氧等因素引起，表現(xiàn)為意識障礙、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫。3）、酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)(1)、多尿，極度煩渴、乏力(2)、惡心、嘔吐、食欲減退（3）、深大呼吸、呼氣中爛蘋果味（丙酮）（4）、脫水的表現(xiàn)：尿少、皮膚彈性差、血壓下降、嗜睡、昏迷(5)、頭痛、腹痛，可酷似急腹癥。(6)、感染等誘發(fā)因素的表現(xiàn)。4)、實驗室檢查(1)、尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性

(2)、血糖：16.7-33.3mmol/L

血酮體升高血pH值<7.35CO2結(jié)合力下降血WBC升高2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷

Hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma內(nèi)科急癥多見于老年人，50-70歲2/3患者發(fā)病前無糖尿病史死亡率高，40%以上。（1）誘因：感染、胰腺炎、胃腸炎、腦血管意外、腎臟疾患、糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等。（2）發(fā)病原因：未闡明（2）臨床表現(xiàn)多尿、多飲、食欲減退精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向障礙、抽搐、昏迷。（4）、實驗室檢查血糖：>33.3mmol/L（600mg/L）血鈉：升高，超過155mmol/L血漿滲透壓升高：超過350mmol/L2×（Na＋K）＋Glu＋BUN血漿有效滲透壓：超過320mmol/L2×（Na＋K）＋Glu尿酮體：陰性（5）、診斷

臨床表現(xiàn)結(jié)合實驗室檢查（

三）慢性并發(fā)癥1、大血管病變2、微血管病變3、神經(jīng)病變4、眼部其它病變5、糖尿病足大血管并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變腎臟病變糖尿病并發(fā)癥微血管并發(fā)癥卒中冠心病糖尿病足神經(jīng)病變1、大血管病變：動脈粥樣硬化：引起心、腦血管疾病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化（下肢疼痛、感覺異常、間歇性跛行甚至肢體壞疽－導(dǎo)致截肢）。2、微血管病變：管腔直徑小于100微米以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)。典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚受累組織：腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)、心肌糖尿病腎?。好?xì)血管間腎小球硬化癥，病程10年以上，是1型糖尿病患者的主要死亡原因。3種病理類型：結(jié)節(jié)性腎小球硬化：高度特異性彌漫性腎小球硬化：無特異性，最常見對腎功能影響最大滲出性病變：無特異性糖尿病腎病分期：5期。（UAER－尿白蛋白排泄率）糖尿病腎病的分期I期：腎臟體積增大，腎小球濾過率升高II期：基底膜增厚，UAER正常，但運動后升高III期：早期腎病

UAER20-200μg/min（正常<10μg/min）IV期：臨床腎?。焊∧[、高血壓、腎功能減退

UAER>200μg/min，即>300mg/24h，相當(dāng)于尿蛋白總量>0.5g/24hV期：尿毒癥期，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER降低，血肌酐、尿素氮升高，血壓升高。糖尿病視網(wǎng)膜病變：10年以上出現(xiàn)失明的常見原因：玻璃體出血（80.5）、視網(wǎng)膜脫離糖尿病視網(wǎng)膜病變分期：背景性或非增殖性病變

Ⅰ期：微血管瘤，出血

Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性滲出

Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出

糖尿病視網(wǎng)膜病變分期：增殖性病變

Ⅳ期：新生血管形成，玻璃體出血

Ⅴ期：機(jī)化物增生

Ⅵ期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明糖尿病心肌?。盒募V泛灶性壞死，由心臟微血管病變和心肌代謝紊亂引起，誘發(fā)心衰、心律失常、心源性休克、猝死。正常眼底BackgroundretinopathyLevel1Level2Level3PreproliferativeretinopathyLevel4Level63、神經(jīng)病變：微血管病變及山梨醇旁路代謝增強(qiáng)導(dǎo)致山梨醇增多所致周圍神經(jīng)病變：最常見，對稱性，下肢嚴(yán)重肢端感覺異常：手、襪套狀分布，麻木、針刺、燒灼感、踏棉花感、痛覺過敏肢痛：隱痛、刺痛、燒灼樣痛、靜息痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。一個星期的圖釘！運動神經(jīng)受累：肌無力、肌萎縮（手、足、大腿?。?、癱瘓。腦神經(jīng)病變：少見動眼神經(jīng)和展神經(jīng)麻痹自主神經(jīng)病變：影響胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)、性器官功能，表現(xiàn)為：胃輕癱、腹瀉便秘交替、心動過速、直立性低血壓、殘余尿量增加、神經(jīng)原性膀胱、陽萎、排汗異常等。4、眼部其它病變：屈光改變、白內(nèi)障、青光眼、黃斑病、虹膜睫狀體病變等5、糖尿病足：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍、和/或深層組織破壞。

Charcot關(guān)節(jié)：由神經(jīng)營養(yǎng)和外傷共同引起。潰瘍和感染壞死和截肢DiabetesandFootCareWorldDiabetesDay2005PutFeetFirst:PreventAmputations六、實驗室檢查1.尿糖測定：受腎糖閾(>8.88mmol/L)的影響。正常（-）2.血葡萄糖測定：診斷主要依據(jù)血漿、血清血糖較全血血糖高15%。靜脈血漿葡萄糖：3.9-6.0mmol/L

血糖儀：毛細(xì)血管全血。3.葡萄糖耐量試驗：

OGTT:成人口服75克葡萄糖，0、30、60、120分鐘后取血測定血糖水平4.糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白（FA）測定:常用HbA1c3%-6%，8-12周血糖水平。

FA反映2-3周血糖水平。糖代謝異常嚴(yán)重程度或控制程度的檢查（5.胰島素和C肽釋放試驗空腹胰島素5-20mU/L

胰島素分泌在30-60分鐘上升至高峰，為正常的5-10倍，3-4小時恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。2型患者高峰延遲。

C肽不受外源胰島素影響，較好反應(yīng)胰島功能。峰值為基礎(chǔ)的5-6倍。并發(fā)癥檢查有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制的檢查：血脂分析胰島B細(xì)胞功能檢查七、診斷及鑒別診斷1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致（一）糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)（1999WHO）

（二）鑒別診斷1、尿糖陽性的鑒別診斷：

○腎糖閾降低

○甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

○胃空腸吻合術(shù)后

○彌漫性肝病

○應(yīng)激狀態(tài)：胰島素拮抗激素分泌增多

○非葡萄糖糖尿：維生素C、青霉素等2、藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、避孕藥等3、繼發(fā)糖尿?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤等、類固醇性糖尿病。1、2型糖尿病的鑒別1型糖尿病2型糖尿病起病年齡青少年發(fā)病<30歲成人發(fā)病，>40歲起病方式多急劇，少數(shù)緩起緩慢而隱襲癥狀常典型，消瘦不典型或無癥狀，肥胖急性并發(fā)癥自發(fā)性酮癥傾向酮癥傾向小，可有高滲性昏迷慢性并發(fā)癥微血管病變?yōu)橹鞔笱懿∽優(yōu)橹饕葝u素及C肽低下或缺乏峰值延遲或不足自身抗體多陽性常為陰性胰島素治療反應(yīng)依賴外源性胰島素生存不依賴胰島素，應(yīng)用生存，對胰島素敏感時對胰島素抵抗八、糖尿病的治療要點原則：早期、長期、綜合治療和個體化原則目標(biāo)：糾正代謝紊亂消除糖尿病及其相關(guān)問題的癥狀防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生維持良好健康和勞動（學(xué)習(xí)）能力保障兒童生長發(fā)育，延長壽命，降低病死率提高患者生活質(zhì)量綜合性的治療：飲食控制、運動療法、血糖監(jiān)測、糖尿病教育和藥物治療。

除積極控制高血糖外，還應(yīng)糾正脂代謝紊亂、嚴(yán)格控制血壓、抗血小板、處理肥胖、戒煙、和處理胰島素抵抗等措施并達(dá)標(biāo)，具體治療措施以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情選用藥物治療1.糖尿病健康教育對象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員了解糖尿病基礎(chǔ)知識和治療控制要求。掌握飲食治療的具體措施、和體育鍛煉的具體要求。使用降糖藥物的注意事項。低血糖反應(yīng)的處理。學(xué)會測定尿糖、血糖。學(xué)會注射胰島素。低血糖

—癥狀發(fā)抖出虛汗心跳加快頭暈想睡焦慮不安饑餓情緒不穩(wěn)頭疼四肢無力視覺模糊73糖尿病控制目標(biāo)Optimal血漿葡萄糖

(mmol/L)FPG2-hPG4.4-6.14.4-8.0HbA1c(%)<6.5血壓

(mmHg)<130/80尿白蛋白/肌酐(mg/mmol)Malefemale2.53.5運動150分鐘/周HDL-cholesterol(mmol/L)>1.0甘油三酯(mmol/L)<1.5LDL-cholesterol(mmol/L)<2.52.飲食治療：基礎(chǔ)治療措施，長期嚴(yán)格堅持（1）總熱量：理想體重×（25-40）kcal

理想體重（kg）＝身高（cm）－105（2）碳水化合物：占50-60%。產(chǎn)熱4kcal/g.

蛋白質(zhì)：占15%，0.8-1.2g/kg，動物蛋白1/3以上。產(chǎn)熱4kcal/g。脂肪：占30%，9kcal/g。（3）合理分配：分3餐或4餐，按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配3.體育鍛煉TIDM:運動宜在餐后進(jìn)行，運動量不宜過大，持續(xù)時間不宜過長，腹壁注射胰島素。防止低血糖反應(yīng)。T2DM:適當(dāng)運動，減輕體重、降低血糖，改善脂代謝紊亂。不宜進(jìn)行體育鍛煉者

（1）1型DM病情未穩(wěn)定（2）合并糖尿病腎病者（3）伴眼底病變者（4）嚴(yán)重高血壓或缺血性心臟?。?）糖尿病足（6）腦動脈硬化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等4.病情監(jiān)測五點血糖，調(diào)整藥物劑量的依據(jù)。每2-3個月復(fù)查HbA1C或2-3周復(fù)查FA。每年1-2次全面復(fù)查，了解血脂、心、腎、神經(jīng)、眼底情況。（二）藥物治療要點1.口服藥物治療1）胰島素促泌劑（1）、磺脲類降糖機(jī)理：促胰島素分泌，增加胰島素敏感性用藥原則：從小劑量開始。適應(yīng)證：2型糖尿病患者飲食和體育鍛煉無顯效，與胰島素合用。禁忌證：1型糖尿??；2型糖尿病合并嚴(yán)重感染、酸中毒、肝腎功能不全、合并妊娠以及大手術(shù)等應(yīng)激情況。SU類促進(jìn)胰島β

細(xì)胞分泌胰島素的機(jī)制假說磺脲類降糖藥↓與細(xì)胞膜結(jié)合↓關(guān)閉ATP-敏感的K+通道↓細(xì)胞膜去極化↓電壓-敏感的Ca2+通道開放↓允許Ca2+到流入到β

細(xì)胞內(nèi)↓細(xì)胞內(nèi)Ca2+活性增強(qiáng)↓刺激胰島素釋放

原發(fā)性失效和繼發(fā)性失效原發(fā)性失效：應(yīng)用SUs治療1個月內(nèi)效果不佳者，多見于肥胖的T2DM。繼發(fā)性失效：先前能有效控制血糖，而于治療后1-3年失效者，每年發(fā)生率5-10%。去除誘因，加用其他類降糖藥。不聯(lián)合應(yīng)用2種SUs。副作用：低血糖；消化道反應(yīng)、肝功能損害、白細(xì)胞減少、皮膚瘙癢、皮疹等劑量(每片)劑量范圍服藥次數(shù)半衰期（h）持續(xù)時間（h）第一代甲磺丁脲0.5g0.5-3.02－34－86-12第二代格列本脲格列齊特格列吡嗪格列喹酮格列美脲2.5mg80mg5mg30mg1mg1.25-15mg40-240mg2.5-30mg30-180mg1-8mg1－21－21－32－3110-16123-6216-2412-2412-246-810-20（2）、非磺脲類：瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物機(jī)制：作用于B細(xì)胞膜上的K-ATP,結(jié)合位點與Sus不同，降血糖作用快而短，模擬胰島素生理性分泌，主要用于餐后高血糖，可單獨或與二甲雙胍、胰島素增敏劑聯(lián)合使用（2）雙胍類：二甲雙胍

1、作用機(jī)制：增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用抑制糖異生及糖元分解改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗血糖正常時無降糖作用，不引起低血糖

2、適應(yīng)證：肥胖的2型糖尿病患者，可用于1型糖尿病

3、禁忌證：缺血缺氧性疾病患者－乳酸中毒、妊娠、哺乳期婦女

4、副作用：胃腸道反應(yīng)；過敏反應(yīng)；促進(jìn)無氧糖酵解－產(chǎn)生乳酸。（3）α葡萄糖苷酶抑制劑—阿卡波糖

1、機(jī)理：抑制小腸黏膜刷狀緣的α葡萄糖苷酶

2、適應(yīng)證：2型糖尿病，尤其空腹血糖正常而餐后血糖升高者?？蓡斡没蚺cSus、雙胍類合用。T2DM患者在胰島素治療基礎(chǔ)上加用AGI有助于降低餐后血糖。

3、禁忌證：對肝腎功能不全者慎用，胃腸功能障礙、孕婦、哺乳期婦女、兒童。

4、副作用：腹脹、腹瀉、排氣增多。

5、單用不引起低血糖。如與其它藥合用出現(xiàn)低血糖時，直接應(yīng)用葡萄糖。6、代表藥物：阿卡波糖：50mg每日三次，最大劑量

100mg每日三次伏格列波糖：0.2mg/三次/d正常的糖吸收模式十二指腸時間糖苷酶抑制劑對糖的消化和吸收的作用糖空腸回腸大腸十二指腸糖空腸回腸大腸血糖時間血糖該藥抑制十二指腸分解淀粉的一種酶，使小腸對糖的吸收平攤到十二指腸、空腸和回腸。這樣一來，餐后血糖的高峰變成了“丘陵”給予適量（4）噻唑烷二酮（TZD）類藥物---胰島素

1、機(jī)制：增加靶組織對胰島素的敏感性

1.激活PPARr(過氧化物酶體增殖物激活受體γ)，可調(diào)控多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄，減輕外周組織對胰島素的抵抗；2.減少肝中糖異生作用；

2、適應(yīng)證：2型糖尿病尤其胰島素抵抗患者。

3、副作用：水腫、肝臟損害。有心力衰竭和肝病者不用和慎用

4、代表藥：羅格列酮(4-8mg/d)、吡格列酮(15-30mg/一次/d）各類口服降糖藥的作用部位↑磺脲類↑瑞格列奈胰腺胰島素分泌受損葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制劑

腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉脂肪↓二甲雙胍±胰島素增敏劑↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑[6]胰島素治療

1）、適應(yīng)證：

1型糖尿??；糖尿病急性并發(fā)癥；合并重癥感染、心腦血管意外；嚴(yán)重微血管病變；手術(shù)；妊娠和分娩；降糖藥治療無顯效；繼發(fā)性糖尿病。2）、胰島素（Insulin）制劑類型速效、短效、中效、長效、預(yù)混胰島素

類型起效高峰持續(xù)

RI0.5h2-4h6-8hNPH1-3h6-12h18-26hPZI3-8h14-24h28-36h3）、胰島素不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)：心慌、出汗、饑餓感、精神癥狀、昏迷過敏：皮膚瘙癢、皮疹。脂肪營養(yǎng)不良水腫、體重增加視力模糊高胰島素血癥:最好與二甲雙胍或拜糖平聯(lián)用，并盡量減少胰島素劑量胰島素抗藥性：糖尿病病人在無糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)激情況下，每日胰島素需要量＞200u并持續(xù)48小時以上，即稱為胰島素抗藥性4）、治療原則與方法1型糖尿病初始量0.5-1.0U/kg.d常用強(qiáng)化方案RIRIRINPH

胰島素泵2型糖尿病FPG<7.8mmol/LFPG7.8-11.1mmol/LFPG>11.1mmol/LFPG>13.9-16.7mmol/L<0.3U/kg.d，可停用胰島素?；A(chǔ)和進(jìn)餐時的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時間餐后血糖餐時胰島素分泌空腹高血糖夜間胰島素不足黎明現(xiàn)象：即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段短時間出現(xiàn)高血糖，其機(jī)制可能為皮質(zhì)醇、生長激素等對抗激素分泌增多所致Somogyi效應(yīng)：即在夜間曾有低血糖，因在睡眠中未被察覺，繼而發(fā)生低血糖后的反應(yīng)性高血糖夜間多次（0、2、4、6、8時）測定血糖，有助于鑒別早晨高血糖的原因糖尿病蜜月期一部分1型糖尿病患者在應(yīng)用胰島素治療后一段時間內(nèi)病情部分或完全緩解，胰島素劑量減少或可以停用，稱為糖尿病蜜月期，持續(xù)時間自數(shù)周至數(shù)月不等，一般不超過1年。糖尿病合并妊娠的治療

全部用胰島素治療：除了僅用飲食控制就能把糖尿病控制很好的病例外，只要需要用藥，一律使用胰島素，原用口服降糖藥的病人應(yīng)一律停藥，改用胰島素治療，以避免口服藥可能造成的不良影響，如畸形、新生兒低血糖癥及新生兒乳酸性酸中毒等等；做好心理準(zhǔn)備憤怒恐懼失落自信×××99象正常人一樣生活象正常人一樣工作結(jié)婚生育長壽（三）急性