病案討論-哮喘急性發(fā)作期

病例討論

---之呼吸困難男性患者，26歲，因“咳嗽、氣促5天，加重1小時(shí)”到急診科就診；5天前有鼻塞、流涕，隨后有低熱，自服新康泰克、止咳糖漿等癥狀無(wú)緩解。既往體健

體檢：PE:R30/min,HR120/min,T37℃語(yǔ)不成句，有出汗。PEFof30%預(yù)計(jì)值.有三凹征，雙肺呼吸音減弱，吸氣和呼氣時(shí)均可聞及散在哮鳴音QUESTION1.詢問病史的注意事項(xiàng)？2.診斷與鑒別診斷？3.體檢時(shí)注意，哪些是危重癥狀？4.緊急的治療：①目標(biāo)？②藥物的選擇？③何時(shí)需要機(jī)械通氣？5.還需要做什么檢查？6.在急救中心應(yīng)該停留多長(zhǎng)時(shí)間？7.此患者注意事項(xiàng)病史里與死亡相關(guān)高危險(xiǎn)因素？曾有嚴(yán)重發(fā)作史（需氣管插管和機(jī)械通氣）過去一年曾因哮喘急診就診或住院治療正在使用或剛剛停用糖皮質(zhì)激素過度依耐吸入型速效β2激動(dòng)劑，如每月需要沙丁胺醇超過1瓶（或同等劑量）有精神疾病或心理疾病史，包括使用了鎮(zhèn)靜劑依從性差或亂用藥QUESTION1.詢問病史的注意事項(xiàng)？2.診斷與鑒別診斷？3.體檢時(shí)注意，哪些是危重癥狀？4.緊急的治療：①目標(biāo)？②藥物的選擇？③何時(shí)需要機(jī)械通氣？5.還需要做什么檢查？6.在急救中心應(yīng)該停留多長(zhǎng)時(shí)間？7.此患者注意事項(xiàng)診斷癥狀癥狀不典型者支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、PEF日間變異率或晝夜波動(dòng)率超過20%

單憑典型癥狀即可診斷哮喘鑒別診斷COPD充血性心力衰竭氣道異物急性喉炎、會(huì)厭炎QUESTION1.詢問病史的注意事項(xiàng)？2.診斷與鑒別診斷？3.體檢時(shí)特別注意什么？4.緊急的治療：①目標(biāo)？②藥物的選擇？③何時(shí)需要機(jī)械通氣？5.還需要做什么檢查？6.在急救中心應(yīng)該停留多長(zhǎng)時(shí)間？7.此患者注意事項(xiàng)是否有危重癥狀嚴(yán)重度分級(jí)危重癥狀呼吸系統(tǒng)：1.不能說話或咳嗽

2.端坐呼吸

3.RR>30次/分

4.SpO2<90%5.峰流速<150升/分（<30%）

6.呼吸音消失

7.胸鎖乳突肌參與呼吸

8.出汗，紫紺循環(huán)系統(tǒng)：1.P>120次/分

2.右心灌注不足，休克神經(jīng)系統(tǒng)：1.煩躁2.嗜睡哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)（1）臨床特點(diǎn)輕度中度氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)體位可平臥喜坐位講話方式連續(xù)成句單詞精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥出汗無(wú)有呼吸頻率輕度增加增加輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫脈率（次/min）＜100100～120奇脈無(wú)，＜10mmHg可有，10～25mmHg使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%PaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0PaCO2(mmHg)＜45≤45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95PH哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)（2）臨床特點(diǎn)重度危重氣短休息時(shí)體位端坐呼吸講話方式單字不能講話精神狀態(tài)常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗大汗淋漓呼吸頻率常＞30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈常有，＞25mmHg無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＜60%或＜100L/min或作用時(shí)間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)＜60PaCO2(mmHg)＞45SaO2（吸空氣,%）≤90PH降低Asthmaseveritymaychangeovertime,anddependsnotonlyontheseverityoftheunderlyingdiseasebutalsoitsresponsivenesstotreatmentQUESTION1.詢問病史的注意事項(xiàng)？2.診斷與鑒別診斷？3.體檢時(shí)特別注意什么？4.緊急的治療：①目標(biāo)？②方案？③何時(shí)需要機(jī)械通氣？5.還需要做什么檢查？6.在急救中心應(yīng)該停留多長(zhǎng)時(shí)間？7.此患者注意事項(xiàng)EnsureaPaO2≥65mmHgandanSO2≥90%（≥95%inchildren）.①治療目標(biāo)②

治療方案高流量的氧氣治療

方法注意事項(xiàng)1Venturi面罩2簡(jiǎn)單面罩3貯氧袋面罩4鼻導(dǎo)管吸氧方法幾種給氧方法比較方法氧流速FiO2優(yōu)缺點(diǎn)Venturi面罩4-10L/min24-40%氧濃度恒定，少有CO2重吸收，有一定濕化功能，氧濃度較低簡(jiǎn)單面罩4-6L/min30-50%有一定濕化功能，氧濃度較高，耗氧多，有CO2重吸收貯氧袋面罩6-10L/min50-99%氧濃度高，耗氧少，仍有CO2重吸收鼻導(dǎo)管1-6L/min21-40%簡(jiǎn)單、方便，吸氧濃度低且不穩(wěn)定，易堵，局部刺激霧化吸入快速型β2-激動(dòng)劑不推薦常規(guī)使用注射型β2-激動(dòng)劑霧化吸入快速型β2-激動(dòng)劑霧化面罩吸氧+給藥+濕化原理

氧氣氣流將藥液變成細(xì)微的氣霧，隨著病人吸氣進(jìn)入呼吸道≥10um粒子5-10um粒子1-5um粒子＜1um粒子粒子沉降部位流量與沉降部位的關(guān)系氧氣流量沉降部位3-5L/min上呼吸道6-10/min下呼吸道Ipratropiumbromide：Acombinationofnebulizedβ2-agonistswithananticholinergic(ipratropiumbromide)mayproducebetterbronchodilationthaneitherdrugalone全身糖皮質(zhì)激素中、重患者均需要（A級(jí)）在以下情況尤其需要（A級(jí)）：起始β2-激動(dòng)劑效果不佳已在口服糖皮質(zhì)激素時(shí)仍發(fā)作以前發(fā)作時(shí)需要口服糖皮質(zhì)激素幾種糖皮質(zhì)激素比較？種類抗炎作用水鈉潴留作用等效劑量氫化可的松1.01.020mg潑尼松龍4.00.85mg甲潑尼龍5.00.54mg地塞米松25.0很小0.75mg倍他米松25.0很小0.75mg

茶堿

因?yàn)樾Ч枚踩摩?-激動(dòng)劑的使用，茶堿已不作為一線藥物，茶堿僅作為治療效果不佳時(shí)的一種選擇ParameswaranK,etal.CochraneDatabaseSystRev2000鎂鹽靜脈單次給予2g于20分鐘內(nèi)用完可作為起始治療療效不佳或嚴(yán)重發(fā)作時(shí)的一種選擇（A級(jí)）[1]在給予β2-激動(dòng)劑霧化治療時(shí)，鎂鹽代替生理鹽水會(huì)有更好的效果（A級(jí)）[2]1.RoweBH,CochraneDatabaseSystRev2000

2.BlitzM,etal.Chest2005Leukotrienemodifiers.ThereislittledatatosuggestaroleforleukotrienemodifiersinacuteasthmaAntibiotics有明確感染時(shí)應(yīng)該使用

③什么時(shí)候考慮機(jī)械通氣？A.休克B.昏迷C.呼吸停止QUESTION1.詢問病史的注意事項(xiàng)？2.診斷與鑒別診斷？3.體檢時(shí)注意，哪些是危重癥狀？4.緊急的治療：①目標(biāo)？②藥物的選擇？③何時(shí)需要機(jī)械通氣？5.還需要做什么檢查？6.在急救中心應(yīng)該停留多長(zhǎng)時(shí)間？7.此患者注意事項(xiàng)

胸片?

血?dú)?？胸部X線不作為常規(guī)，僅在以下情況需要：

懷疑合并心臟疾病者需要住院者懷疑氣胸者FindleyLJ.Chest1981血?dú)夥治霾槐刈鳛槌Ｒ?guī)，但在下列情況中、重度發(fā)作時(shí)對(duì)最初的治療無(wú)反應(yīng)或惡化者NowakRM,etal.JAMA1983QUESTION1.詢問病史的注意事項(xiàng)？2.診斷與鑒別診斷？3.體檢時(shí)注意，哪些是危重癥狀？4.緊急的治療：①目標(biāo)？②藥物的選擇？③何時(shí)需要機(jī)械通氣？5.還需要做什么檢查？6.在急診科應(yīng)該停留多長(zhǎng)時(shí)間？7.此患者注意事項(xiàng)6.在急救中心應(yīng)停留多長(zhǎng)時(shí)間？Patientswhocanbesafelydischargedwillhaverespondedwithinthefirsttwohours,atwhichtimedecisionsregardingpatientdispositioncanbemade離院標(biāo)準(zhǔn)最后一次吸入藥物后的作用能維持60分鐘以上無(wú)呼吸困難體格檢查正常PEF＞70%預(yù)計(jì)值呼吸空氣血氧飽和度＞90%（兒童95%）住院標(biāo)準(zhǔn)輕至中度氣促和喘息或存在高危因素的病人體檢：哮鳴音﹑輔助呼吸肌動(dòng)用﹑胸骨上窩凹陷PEF＜70%血氧飽和度無(wú)改善收入ICU標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重氣促和喘息﹑嗜睡或意識(shí)模糊或哮喘死亡的高危病人滿肺高調(diào)哮鳴音或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱﹑輔助呼吸肌動(dòng)用﹑三凹征

PEF＜30%或無(wú)法檢測(cè)

PaCO2＞45，PaO2＜60QUESTION1.詢問病史的注意事項(xiàng)？2.診斷與鑒別診斷？3.體檢時(shí)注意，哪些是危重癥狀？4.緊急的治療：①目標(biāo)？②藥物的選擇？③何時(shí)需要機(jī)械通氣？5.還需要做什么檢查？6.在急診科應(yīng)該停留多長(zhǎng)時(shí)間？初始檢查和評(píng)估

病史﹑體格檢查、PEF或FEV1、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)猓ㄖ?、重度者）哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理流程（1/4）初始治療·

霧化吸入快速起效?2激動(dòng)劑持續(xù)1h·

吸氧，使血氧飽和度≥90%（兒童≥95%）·

有應(yīng)用全身激素的指征者，應(yīng)及時(shí)給予甲強(qiáng)龍1-2mg/Kg。

2011GINA中度發(fā)作表現(xiàn)：開始治療后有所改善，仍有中度癥狀﹑哮鳴音和輔助呼吸肌動(dòng)用﹑PEF達(dá)60～80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值吸入短效?2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物（1次/小時(shí)）口服全身性糖皮質(zhì)激素如有改善持續(xù)治療1～3h重度發(fā)作表現(xiàn)：在初始治療后無(wú)改善﹑在休息時(shí)有重度氣促和喘息﹑輔助呼吸肌肉動(dòng)用和三凹征﹑PEF<60%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值﹑或有哮喘死亡的高危因素吸入短效?2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物（至少1次/小時(shí)）吸氧，使SaO2%>90%(兒童>95%)

全身性糖皮質(zhì)激素

靜脈使用硫酸鎂1小時(shí)后再檢查和評(píng)估治療后的反應(yīng)哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理流程（2/4）2011GINA（治療1-2小時(shí)后）顯著改善的標(biāo)準(zhǔn)最后一次吸入藥物后的作用能維持60分鐘以上無(wú)呼吸困難體格檢查正常PEF＞70%呼吸空氣血氧飽和度＞90%（兒童95%）部分改善的標(biāo)準(zhǔn)輕至中度氣促和喘息或哮喘死亡的高危病人體檢：哮鳴音﹑輔助呼吸肌動(dòng)用﹑胸骨上窩凹陷PEF＜70%血氧飽和度無(wú)改善無(wú)改善或惡化的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重氣促和喘息﹑嗜睡或意識(shí)模糊或哮喘死亡的高危病人滿肺高調(diào)哮鳴音或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱﹑輔助呼吸肌動(dòng)用﹑三凹征

PEF＜30%或無(wú)法檢測(cè)

PaCO2＞45，PaO2＜60哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理流程（3/4）2011GINA回家處理繼續(xù)規(guī)律吸入?