糖尿病急性并發(fā)癥的護(hù)理

糖尿病急性并發(fā)癥的護(hù)理

-----2013.12

韓雪糖尿病急性并發(fā)癥包括:糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥性糖尿病昏迷乳酸性酸中毒一、糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理酮癥酸中毒是一種發(fā)展迅速、病情兇險(xiǎn)的糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒的定義和發(fā)病機(jī)制:糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量分解產(chǎn)物——酮體（包括乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮）在血液中堆積，引起血酮水平升高，稱為酮血癥，其臨床表現(xiàn)稱酮癥糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，多見于1型糖尿病。誘因2型糖尿病在某些誘因下也可發(fā)生：①胰島素、口服降糖藥劑量不足或治療中斷②感染,以呼吸道、皮膚、泌尿系及胃腸道感染為多見。③生理壓力（手術(shù)、妊娠、分娩、外傷、過度勞累、精神創(chuàng)傷等）④飲食不當(dāng)臨床表現(xiàn)早期：多尿、多飲、疲乏等原有糖尿病癥狀加重。中期：食欲不振、惡心、嘔吐、口渴、尿量增多，伴頭痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸）呼氣中出現(xiàn)爛蘋果味（丙酮所致）。后期：脫水明顯，尿少、皮膚干燥、血壓下降、休克、昏迷，以致死亡。糖尿病酮癥酸中毒指標(biāo)(1)尿。腎功能正常時(shí)尿酮體、尿糖均為強(qiáng)陽性。(2)血。血化驗(yàn)常有以下異常：①高血糖。多數(shù)為16.7～27.8mmol/L；有時(shí)可達(dá)33.3～55.5mmol/L以上。②高血酮。定性強(qiáng)陽性。③血脂升高。有時(shí)血清呈乳白色，由于高乳糜微粒血癥所致。

④血酸度。本癥屬代謝性酸中毒，代償期pH在正常范圍，失代償期低于正常，二氧化碳結(jié)合力可降至13.5mmol/L以下，嚴(yán)重者9.0mmol/L以下。

⑤電解質(zhì)。血鈉大多降低，少數(shù)正常，血鉀初期偏低，當(dāng)少尿、失水和酸中毒嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生高血鉀。胰島素治療4～6小時(shí)后，血容量趨向恢復(fù)，尿中大量排鉀，同時(shí)葡萄糖利用增加，鉀離子返回細(xì)胞內(nèi)；又因酮癥酸中毒得到糾正后，細(xì)胞釋放氫離子并攝取鉀離子，故出現(xiàn)低鉀。⑥白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增高。但在此癥中不能以白細(xì)胞計(jì)數(shù)與體溫反映有無感染。尿素氮、血肌酐常因失水、循環(huán)衰竭及腎功能不全而升高，補(bǔ)液后可恢復(fù)。治療1、胰島素治療：小劑量持續(xù)靜滴速效胰島素，4~6u/h,根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)胰島素劑量。初始在0.9%NS中加胰島素靜滴，待血糖降至13.9mmol/L改為5%GS或5%GNS，按照每3~4g葡萄糖加1u胰島素計(jì)算的劑量持續(xù)給予，至酮體消失。尿糖弱陽性時(shí)，酌情皮下注射速效胰島素8u左右，1h后停用靜脈胰島素，改皮下注射。2、輸液應(yīng)注意先快后慢，首先補(bǔ)充NS。對無明顯循環(huán)障礙者，最初4小時(shí)內(nèi)每小時(shí)輸液500ml，以后4小時(shí)內(nèi)每小時(shí)250ml。重癥病人在最初2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充NS1000～2000ml為宜。之后根據(jù)病人的血壓、心率、每小時(shí)尿量和周圍循環(huán)情況調(diào)整輸液量和速度。最初6小時(shí)內(nèi)可輸液3000～4000ml，在最初24小時(shí)內(nèi)輸液4000～5000ml，嚴(yán)重脫水者需6000～8000ml。老年人尤其心功能不全者，補(bǔ)液速度應(yīng)稍慢，并做中心靜脈壓監(jiān)測，以防止輸液過快過量而發(fā)生肺水腫。3、補(bǔ)鉀：酮癥酸中毒患者體內(nèi)都有不同程度缺鉀，對有尿的患者，治療開始即應(yīng)補(bǔ)鉀，至少持續(xù)一周，并監(jiān)測血鉀水平。4、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：糾酸不宜過早。輕、中度酸中毒經(jīng)充分輸液及胰島素治療后即可糾正，無需補(bǔ)堿，ph<7.1的嚴(yán)重酸中毒者予碳酸氫鈉靜滴。5、治療誘因及并發(fā)癥：積極抗感染，糾正脫水、休克、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。護(hù)理要點(diǎn)病情監(jiān)測：在原有糖尿病的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)顯著軟弱無力、極度口渴、尿量曾多伴納差、惡心、嘔吐、頭痛及意識改變者應(yīng)警惕酸中毒的發(fā)生，應(yīng)向醫(yī)生報(bào)告并供以及早處理。護(hù)理措施：①嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)，每0.5～1小時(shí)測血壓、呼吸、脈搏1次，記錄出入量，每2小時(shí)查尿糖和酮體1次，2～4小時(shí)查血糖及電解質(zhì)1次。②吸氧，對昏迷病人應(yīng)注意吸痰以保持呼吸道通暢。③絕對臥床休息，注意保暖，使體力消耗達(dá)最低水平，以減少脂肪、蛋白質(zhì)分解。④快速建立靜脈通道，準(zhǔn)確迅速地執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格掌握輸液速度，保證24小時(shí)液體入量。⑤協(xié)助處理并發(fā)癥，尤其是老年患者，應(yīng)及時(shí)預(yù)防治療腦血管意外、心肌梗死、腎功能衰竭等。⑥飲食護(hù)理：昏迷患者禁食，待昏迷緩解后改為糖尿病半流質(zhì)或糖尿病飲食。⑦基礎(chǔ)護(hù)理：第一做好口腔及皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔預(yù)防感染；第二勤翻身、拍背防止褥瘡和墜積性肺炎；第三女性患者應(yīng)注意保持外陰清潔；第四昏迷病人置尿管，胃擴(kuò)張者留置胃管。⑧心理護(hù)理：此期病人因?qū)︶t(yī)治知識的缺乏而產(chǎn)生緊張、恐懼等情緒，護(hù)理人員應(yīng)予關(guān)心、安慰作好解釋工作。?二、高滲性非酮癥性糖尿病昏迷的護(hù)理

誘因

1.應(yīng)激和感染2.攝水不足3.失水過多和脫水如嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉，大面積燒傷患者，神經(jīng)內(nèi)、外科脫水治療，透析治療等。4.高糖攝入和輸入如大量攝入含糖飲料、高糖食物5.藥物許多藥物均可成為誘因，如大量使用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類或呋塞米(速尿)等利尿藥、普萘洛爾、苯妥英鈉、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制劑等。6.其他如急、慢性腎功能衰竭，糖尿病腎病等，由于腎小球?yàn)V過率下降，對血糖的清除亦下降。臨床表現(xiàn)1．前驅(qū)期表現(xiàn)：HNDC起病多隱蔽，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前常有一段過程即前驅(qū)期，約可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，病人可表現(xiàn)有口渴、多尿和倦怠無力等糖尿病癥狀的加重，以及反應(yīng)遲鈍、表情淡漠等，引起這些癥狀的基本原因是由于滲透性利尿而導(dǎo)致的失水，這些癥狀的發(fā)展比DKA慢，如能對HNDC提高警惕，在前驅(qū)期及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷，則對病人的治療和預(yù)后明顯益處。2．脫水和周圍循環(huán)衰竭：嚴(yán)重的脫水是HNDC的一個(gè)特征，體格檢查可以發(fā)現(xiàn)病人皮膚干燥、彈性減退，眼球凹陷，舌干可有縱行裂紋。病人有周圍循環(huán)衰竭時(shí)，可出現(xiàn)脈搏快而弱、體位性低血壓（站立后收縮壓較平臥時(shí)低10mmHg）、低血壓、休克等。3．神經(jīng)精神癥狀：HNDC時(shí)病人常有不同程度的神經(jīng)精神癥狀和體征，如嗜睡、幻視、失語、幻覺、半身感覺缺失、偏盲、視覺障礙、眼球震顫、肌肉松弛或不自主的收縮、癲癇樣抽搐、一過性偏癱、巴彬斯基征陽性和中樞性發(fā)熱，最終陷于處于昏迷狀態(tài)。此刻，病人易被誤診為腦血管意外，錯(cuò)誤的使用葡萄糖溶液而加重病情。急救及治療措施

HNDC的治療原則與酮癥酸中毒相同，包括積極地尋找并消除誘因，嚴(yán)密觀察病情變化，因人而異地給予有效的治療。治療方法包括補(bǔ)液，使用胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒等[5]。

1.迅速大量補(bǔ)液——根據(jù)失水量，補(bǔ)液量按體重的10%-15%計(jì)算，總量約6-10L，總量的1/3應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸入，其余應(yīng)在12-24小時(shí)內(nèi)輸完，可以按中心靜脈壓、紅細(xì)胞壓積、平均每分鐘尿量確定補(bǔ)液量和速度。如治療前已出現(xiàn)休克，宜首先輸生理鹽水和膠體溶液，盡快糾正休克。如無休克或休克已糾正，在輸注生理鹽水后血漿滲透壓>350mmol/L，血納>155mmol/L，可考慮輸注0.45%氯化鈉低滲溶液，在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下調(diào)整輸注速度。當(dāng)血漿滲透壓降至330mmol/L時(shí)，再改輸?shù)葷B溶液。合并心臟病者酌情減量。

2.胰島素治療——患者對胰島素多較敏感，以每小時(shí)4-8u速度持續(xù)靜滴，使血糖緩慢下降，血糖下降過快有引起腦水腫的危險(xiǎn)。由于血容量不足，周圍循環(huán)不良，皮下注射胰島素時(shí)不能穩(wěn)定的維持血中胰島有效濃度，而且循環(huán)恢復(fù)后，大量胰島素進(jìn)入血內(nèi)，將引起低血糖。直至病人能進(jìn)糖尿病飲食，改為餐前皮下胰島素注射。

3.維持電解質(zhì)平衡——參考尿量及時(shí)補(bǔ)鉀、即應(yīng)足量又要防止高鉀血癥，以血鉀測定和心電圖檢查進(jìn)行監(jiān)測，對腎功障礙和尿少者尤應(yīng)注意。

4.酸堿平衡——血液碳酸氫根低于9mmol/L，要補(bǔ)充5%碳酸氫鈉，4-6h后復(fù)查，如碳酸氫根大于10mmol/L則停止補(bǔ)堿。

5.治療原發(fā)病、誘因及并發(fā)癥——抗感染治療，停用一切引起高滲狀態(tài)的藥物。

6.透析治療——適用于HNDC并急、慢性腎功能衰竭、糖尿病腎病病人的治療。疾病護(hù)理

1.密切觀察病情變化，保持呼吸通暢，預(yù)防尿路和肺部感染等。

2.準(zhǔn)確控制胰島素入量和速度對治療至關(guān)重要。應(yīng)用血糖儀每1～2h進(jìn)行血糖監(jiān)測，根據(jù)血糖及時(shí)調(diào)整胰島素輸液速度，確保順利平穩(wěn)降糖。同時(shí)注意低血糖反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。

3.基礎(chǔ)護(hù)理——由于患者昏迷臥床，皮膚抵抗力差，故應(yīng)保持床單清潔、干燥、平整，按摩受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)，防止壓瘡發(fā)生。對于合并肺部感染者，應(yīng)加強(qiáng)翻身拍背以促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)吸痰；合并泌尿道感染者，應(yīng)保持尿管及會陰部的清潔。腦梗吞咽困難患者防進(jìn)食時(shí)誤吸引起吸入性肺炎。認(rèn)真做好口腔、皮膚、會陰、眼睛護(hù)理，保持呼吸道通暢，針對患者的原發(fā)病，給予相應(yīng)的護(hù)理，并為病人提供整齊、安靜、舒適、安全的住院環(huán)境。

4.心理護(hù)理及健康教育——向患者家屬介紹檢查的目的，注意事項(xiàng)，獲得患者家屬的理解支持與配合，隨著患者病情穩(wěn)定，神志轉(zhuǎn)清，血糖控制，及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，幫助患者正確樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，給他們講解有關(guān)糖尿病知識及各種并發(fā)癥的預(yù)防，消除其緊張恐懼心理，以便在執(zhí)行各種治療護(hù)理操作中取得患者及家屬的密切配合。因多數(shù)患者年齡高，身體基礎(chǔ)狀況差，幫助糖尿病患者家屬了解糖尿病知識，關(guān)心幫助患者給予患者精神支持和生活照顧。隨著胰島素的廣泛使用，僅讓患者知道藥物的商品名及外觀是不夠的，要讓患者知道他們使用的胰島素類型，使用時(shí)間及藥效達(dá)峰時(shí)間，讓患者更有效的管理好自己的血糖，通過教育，患者知道注射胰島素后按時(shí)進(jìn)食、外出時(shí)攜帶餅干、糖果等，提高糖尿病患者對低血糖反應(yīng)的重視程度。

5.出院指導(dǎo)——向患者及家屬強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免發(fā)生可能誘發(fā)NHDC的因素,合理飲食及正確按囑注射胰島素,保持心情愉快,養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,積極控制糖尿病避免并發(fā)癥的發(fā)生。

6.注意事項(xiàng)——護(hù)理的關(guān)鍵在于密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，快速補(bǔ)液和正確使用胰島素，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，熟練掌握糖尿病?？浦R和操作技能，實(shí)行心理護(hù)理及健康教育，加強(qiáng)與患者和家屬溝通交流，提高患者自我管理和家屬的照顧能力。三、乳酸性酸中毒的護(hù)理誘因1.產(chǎn)生乳酸過多——糖尿病慢性并發(fā)癥，如合并心、肺、肝、腎臟疾病，造成組織器官缺氧，引起乳酸生成增加；糖尿病患者存在糖代謝障礙，糖化血紅蛋白水平升高，血紅蛋白攜氧能力下降，造成局部缺氧，致使丙酮酸氧化障礙及乳酸生成增加2.乳酸清除不足——糖尿病性急性并發(fā)癥，如感染、酮癥酸中毒等，可造成乳酸堆積，誘發(fā)LA；糖尿病慢性并發(fā)癥，如肝腎功能障礙又可影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化及排出；雙胍類降糖藥使用不當(dāng)（劑量過大或選擇不當(dāng)），尤其苯乙雙胍，其半衰期長，排泄緩慢，能抑制肝臟和肌肉等組織攝取乳酸；抑制線粒體內(nèi)乳酸向葡萄糖轉(zhuǎn)化，引起乳酸堆積臨床表現(xiàn)

乳酸性酸中毒進(jìn)展較快，但癥狀和體征差異較大。臨床上，乳酸性酸中毒的表現(xiàn)常被原發(fā)病或誘發(fā)疾病的癥狀掩蓋，以至可能造成誤診或漏診。輕癥臨床表現(xiàn)不明顯，可能僅有呼吸稍深快；中度和重度者則可出現(xiàn)疲乏、倦怠、惡心、厭食、嘔吐、腹瀉，面部潮紅，呼吸深大而不伴酮臭味，脫水，血壓、體溫下降，以及嗜睡、意識朦朧、昏睡等表現(xiàn)；嚴(yán)重者可呈深昏迷和休克。疾病護(hù)理

急救護(hù)理（1）根據(jù)患者的年齡、心肺功能,調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)淖⑸湟旱嗡?維持足夠的心輸出量與組織灌注。注意中心靜脈壓變化,預(yù)防腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。（2）胰島素皮下注射抽取的量要精確，在治療后期也易因?yàn)橐葝u素劑量未及時(shí)減少或進(jìn)食不足而引起低血糖的發(fā)生，因此在治療期間注意觀察血糖，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素的速度，防止低血糖。

（3）體位:出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫時(shí)應(yīng)立即給予半臥位,使膈肌下降,利于肺部血液回流,減輕肺毛細(xì)血管擴(kuò)張,從而緩解呼吸困難;雙下肢定時(shí)捆扎和松止血帶,減少靜脈血流,從而減輕心臟前負(fù)荷;因喉頭水腫,喉頭分泌物增多,患者肩下墊枕,保持下頜前伸,利于通氣。待病情穩(wěn)定后,可將患者調(diào)整為斜臥位。

（4）正確氧療:急性期予以高流量鼻導(dǎo)管給氧,6~8L/min,必要時(shí)給予面罩同麻醉機(jī)加壓給氧。（5）清除氣道分泌物:患者由于酸中毒、肺水腫常隨呼氣涌出大量泡沫痰,必要時(shí)及時(shí)吸出,避免呼吸困難加重和誤吸,吸痰時(shí)動(dòng)作要輕、穩(wěn)、緩,以免出現(xiàn)損傷,加重感染。（6）嚴(yán)格記錄出入量,保持液