無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

殷凱生

2004年10月21日于南京

無創(chuàng)性機(jī)械通氣的應(yīng)用范圍及指征

無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）的定義指不需要建立有創(chuàng)人工氣道而經(jīng)口（鼻）面罩進(jìn)行的輔助機(jī)械通氣。無創(chuàng)機(jī)械通氣（non-invasiveventilation，NIV）是近十年來呼吸和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最重要的進(jìn)展之一

無創(chuàng)機(jī)械通氣的類型體外負(fù)壓通氣高頻通氣體外膈肌起搏通氣胸壁震蕩通氣無創(chuàng)正壓通氣（non-invasivepositiveventilation，NIPPV）

WhytheinterestinNIPPV?(1)有創(chuàng)機(jī)械通氣可能引起許多并發(fā)癥：

胃內(nèi)容物誤吸

損傷牙齒、咽部或食道等氣管周圍組織

出血

喪失上呼吸道保護(hù)功能

損害氣道自我清潔功能

聲音嘶啞、咽喉疼痛、咯血等WhytheinterestinNIPPV?(2)有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)

病人因不能經(jīng)口進(jìn)食和講話交流而感到孤獨(dú)、無助和焦慮

WhytheinterestinNPPV?(3)無創(chuàng)通氣能做到：

保留氣道自我清潔能力

允許病人經(jīng)口進(jìn)食、講話、咳痰

降低感染并發(fā)癥

降低費(fèi)用NIV的生理效應(yīng)呼吸肌肉疲勞恢復(fù)恢復(fù)中樞化學(xué)感受器敏感度改善肺順應(yīng)性提高病人自主呼吸能力

提高生活質(zhì)量

改善睡眠質(zhì)量增大肺泡通氣量糾正血?dú)猱惓?/p>

降低呼吸功耗改善自主呼吸主要方面

NIPPV的臨床效果臨床益處鼻竇炎肺炎局部直接損傷提高病人舒適度維持氣道防御、講話及吞咽功能避免院內(nèi)感染的危險(xiǎn)性減少鎮(zhèn)靜藥物用量氣囊壓迫、潰瘍出血等避免氣管插管及氣管切開的并發(fā)癥NIPPV的益處NIPPV

ICU康復(fù)治療無創(chuàng)通氣的適用范圍圍手術(shù)期(外科、麻醉科)急診科內(nèi)科各?？萍彝ァ⑸鐓^(qū)應(yīng)用NIPPV的適應(yīng)癥正確選擇病人急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭

穩(wěn)定期COPD伴有CO2潴留肺泡纖維化混合性睡眠呼吸暫停/低通氣肺移植患者胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲勞何時(shí)進(jìn)行無創(chuàng)通氣？PobertE.HillbergandDouglasC.JohnsoninTHENEWENGLANDJOURNALOFMEDECINEDECEMBER111997page1746:“NonInvasiveVentilation”進(jìn)行性神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致的呼吸衰竭一、NIPPV在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用NIPPV在各類呼吸衰竭中均有應(yīng)用（表1）.在慢性阻塞性肺?。–OPD）急性加重期及急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用則更為普遍。表1NIPPV在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用范圍

阻塞性肺病

肺實(shí)質(zhì)病變

COPD急性加重ARDS

哮喘急性發(fā)作肺炎囊性纖維化心源性肺水腫上氣道阻塞撤除有創(chuàng)通氣后

限制性肺病序貫撤機(jī)胸廓畸形神經(jīng)-肌肉疾病肥胖 在各類急性呼吸衰竭中，NIPPV對(duì)COPD急性加重期的治療最為成功，取得的經(jīng)驗(yàn)最多。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)經(jīng)過選擇的COPD早期急性呼吸衰竭患者，NIPPV治療組的后期接受有創(chuàng)通氣次數(shù)、住ICU及普通病房時(shí)間、住院死亡率均低于僅行常規(guī)治療的對(duì)照組。一般在行NIPPV治療1-2小時(shí)后，患者的血?dú)夥治?、呼吸困難癥狀即可得到明顯改善。NIPPV一方面通過正壓通氣幫助患者克服氣道阻力，另一方面通過提供外加的PEEP來對(duì)抗PEEPi而減少吸氣作功，使呼吸肌疲勞得到緩解。COPD早期急性加重患者，如果肺部感染不嚴(yán)重，給予NIPPV可通過緩解呼吸肌疲勞而有效地改善通氣，為進(jìn)一步控制病情創(chuàng)造條件。COPD急性加重期患者行有創(chuàng)通氣時(shí)，當(dāng)呼吸衰竭得到一定程度的緩解但尚未達(dá)到傳統(tǒng)的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)予以撤機(jī)，代之以NPPV，可減少患者行有創(chuàng)通氣的時(shí)間，即稱序貫撤機(jī)。序貫撤機(jī)，可以減少有創(chuàng)通氣時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥，并減少住院時(shí)間。其關(guān)鍵是把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)在國(guó)外，多以呼吸力學(xué)試驗(yàn)為依據(jù)，對(duì)呼吸力學(xué)狀況有所改善但T管撤機(jī)試驗(yàn)失敗的患者行序貫撤機(jī)。在國(guó)內(nèi)，支氣管-肺部感染是COPD急性發(fā)作的主要誘因。此時(shí)感染導(dǎo)致的氣道分泌物增多和呼吸肌疲勞是通氣狀況惡化的兩個(gè)主要原因，經(jīng)人工氣道行有創(chuàng)通氣可以有效引流痰液，改善通氣，有利于迅速控制感染——當(dāng)臨床出現(xiàn)以支氣管-肺部感染影明顯吸收，痰量減少、粘度下降，呼吸力學(xué)指標(biāo)有所改善為主要標(biāo)志的“肺部感染控制窗”時(shí)，即行序貫撤機(jī)。以“肺部感染控制窗”為切換點(diǎn)進(jìn)行序貫撤機(jī)，是行之有效的，并已作為COPD機(jī)械通氣的常規(guī)方法。最近在擴(kuò)大觀察例數(shù)，以多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)其有效性。目前尚無NPPV治療支氣管哮喘急性發(fā)作的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為數(shù)不多的描述性研究對(duì)NIPPV的療效持肯定態(tài)度。由于藥物治療輕-中度哮喘急性發(fā)作大多療效較好，因此NIPPV對(duì)這類患者的療效需要由設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。出現(xiàn)神態(tài)改變的重度哮喘患者則更適于行有創(chuàng)通氣。NIPPV治療急性低氧性呼吸衰竭（如ARDS，急性肺炎）是否有效尚存在爭(zhēng)議。但大多數(shù)試驗(yàn)得出的結(jié)論是肯定的。與常規(guī)方法相比，NIPPV可以減少急性低氧性呼吸衰竭患者的有創(chuàng)通氣次數(shù)。與有創(chuàng)通氣相比NIPPV同樣可改善患者氧合，并減少與機(jī)械通氣相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生。值得注意的是，一項(xiàng)在急診室進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，NIPPV組低氧性呼吸衰竭患者有創(chuàng)通氣次數(shù)并沒有減少，死亡率反而有上升的趨勢(shì)。其原因可能是延誤了插管時(shí)機(jī)導(dǎo)致死亡率上升。因此NIPPV治療急性低氧性呼吸衰竭的效果在不同情況下可能會(huì)有差別。重癥支氣管哮喘急性發(fā)作和急性低氧性呼吸衰竭的臨床特點(diǎn)是發(fā)生、發(fā)展快，但若給予及時(shí)有效的治療多可使病情迅速逆轉(zhuǎn)。因此，在這種情況下，不應(yīng)拘泥于從無創(chuàng)至有創(chuàng)通氣的治療順序，而應(yīng)根據(jù)具體病情和本單位的經(jīng)驗(yàn)選擇治療方式。急性心源性肺水腫患者對(duì)持續(xù)氣道正壓（CPAP）通氣有良好反應(yīng)，氧合得到改善。目前尚缺乏NIPPV治療限制性肺病引起的急性呼吸衰竭的經(jīng)驗(yàn)。NIPPV在急性呼吸衰竭中應(yīng)用的病理生理指征歸納如下（表2）。表2NIPPV在急性呼衰應(yīng)用中

的病理生理學(xué)指征1、急性呼吸窘迫的癥狀和體征

2、氣體交換異常

中-重度呼吸困難或呼吸困難a.PaCO2>45mmHg，程度較平時(shí)嚴(yán)重pH<7.35和或b.呼吸頻率>24次/分，b.PaO2/FiO2<200使用輔助呼吸肌，出現(xiàn)矛盾呼吸

3、無NIPPV的禁忌癥研究發(fā)現(xiàn)，NIPPV治療成功的急性呼吸衰竭患者具有某些生理和病理生理上的共同特點(diǎn)（表3）。這些特點(diǎn)有助于我們預(yù)測(cè)NPPV的療效，并更好地掌握無創(chuàng)-有創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)。表3以NPPV治療成功的急性呼衰患者的臨床特點(diǎn)

年齡較小病情較輕*能配合治療，神志較清自主呼吸能與呼吸機(jī)配合面罩漏氣少，牙齒完整不十分嚴(yán)重的CO2潴留（45mmHg<PaCO2<92mmHg）

不十分嚴(yán)重的酸中毒（7.10<pH<7.35）

通氣后最初2小時(shí)內(nèi)氣體交換、呼吸頻率改善*

APACHE=acutephysiology,age,chronichealthevaluation（急性生理，年齡，既往健康狀況評(píng)估）二、NIPPV在慢性呼吸衰竭中的應(yīng)用

NIPPV可通過改善通氣，延長(zhǎng)慢性呼吸衰竭患者的生命，改善其生活質(zhì)量。因此NPPV廣泛應(yīng)用于各類慢性呼吸衰竭（表4）。

NIPPV對(duì)限制性肺病和各種原因引起的夜間低通氣的治療是滿意的，CPAP對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的療效尤為肯定。

NIPPV對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者是否能取得象長(zhǎng)期氧療那樣肯定的療效尚無定論。在國(guó)內(nèi)，由于經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療保障上的原因，NIPPV在慢性呼吸衰竭中的應(yīng)用尚有限。其具體的應(yīng)用指征如下（表5、表6）。表4NIPPV在慢性呼吸衰竭中的

應(yīng)用范圍

限制性肺病夜間低通氣胸廓畸形中樞性低通氣神經(jīng)肌肉疾病阻塞性睡眠呼吸暫停重癥COPD穩(wěn)定期

表5限制性肺病和中樞性低通氣患者

長(zhǎng)期應(yīng)用NIPPV的指征

1、癥狀

4、其他可能的指征有疲勞、晨起頭痛、嗜睡、急性呼吸衰竭緩解但仍有夜夢(mèng)、遣尿、呼吸困難等持續(xù)CO2潴留、因急性呼吸衰竭反復(fù)或住院、合并OSA

2、體征但CPAP療效不佳肺心病的體征和5、無NPPV禁忌證

3、氣體的交換障礙白天PaCO2>45mmHg或夜間SaO2<90%并持續(xù)5分鐘以上

表6穩(wěn)定期COPD患者長(zhǎng)期應(yīng)用NPPV的指征1、癥狀和有疲勞、嗜睡、呼吸困難等3、其他治療效果不佳和足量支氣管擴(kuò)張劑和/或激素2、氣體交換障礙氧療

PaCO2≥55mmHg或4、合并中重度OSA而CPAP效50mmHg<PaCO2≤54mmHg果不佳

2個(gè)月后對(duì)NIPPV療效進(jìn)行5、伴SaO2<88%且持續(xù)時(shí)間>10%

再評(píng)價(jià)——若患者依從性良好（通氣時(shí)間>4h/天并取得滿意療效）則繼續(xù)NIPPV

三、NIPPV的禁忌證傳統(tǒng)上認(rèn)為的對(duì)有創(chuàng)通氣為數(shù)不多的禁忌證（肺大泡和肺囊腫、氣胸和縱隔氣腫、氣管食管瘺、咯血）均為相對(duì)禁忌證，而與此形成鮮明對(duì)比的是，NIPPV的禁忌證不僅較多，而且更為絕對(duì)。嚴(yán)重的臟器功能衰竭，不適應(yīng)口-鼻面罩，氣道分泌物過多及排痰不利是限制NIPPV應(yīng)用的主要問題（表7）。NIPPV禁忌癥心跳或呼吸停止其他重要器官功能衰竭嚴(yán)重腦病嚴(yán)重上消化道出血血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常面部手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形近期食道、鼻咽部或胃部手術(shù)上呼吸道阻塞氣道防御保護(hù)性機(jī)制喪失或失去自潔能力有高度誤吸危險(xiǎn)NIPPV有效指標(biāo)早期應(yīng)用醫(yī)護(hù)