重型顱腦外傷綜合治療

重型顱腦創(chuàng)傷的綜合治療株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院外科曹煥新院前急救通過(guò)查體和詢問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)人員對(duì)傷情進(jìn)行初步分析及判斷。對(duì)于重型顱腦損傷患者進(jìn)行基本生命支持（ABC）。A：清除口鼻異物，意識(shí)障礙程度較深者予口咽通氣管、鼻咽通氣管或氣管插管；B：呼吸微弱時(shí)簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行人工呼吸；C：糾正休克，防治低血壓。重型顱腦損傷常兼有嚴(yán)重的胸、腹內(nèi)臟傷,大的骨折者占10%-20%,常并發(fā)低血壓與休克,加重腦的損害。急救首先消除休克原因。有活動(dòng)性出血及四肢骨折者應(yīng)控制出血，支架外固定。復(fù)蘇的目的是最大程度地減少原發(fā)創(chuàng)傷所導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷，維持腦灌注壓和腦血流。目前沒有明確的證據(jù)推薦理想的復(fù)蘇液體。ATLS(創(chuàng)傷高級(jí)生命支持)指南推薦快速輸注2L等滲晶體（生理鹽水或林格氏液）。I級(jí)證據(jù)不支持院前使用甘露醇，在腦損傷患者使用甘露醇的效果可能因平均動(dòng)脈壓下降而被抵消。但對(duì)于急性顱高壓（腦疝）、腦腫脹患者有肯定療效液體復(fù)蘇動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓增高顱腔的體積雖都不能被壓縮，但顱內(nèi)的三種內(nèi)容物在一定范圍內(nèi)可互相代償。

一般顱腔內(nèi)容物容積增加5%尚可獲得代償，超過(guò)8～10%時(shí)則出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增顱內(nèi)壓沒有普遍統(tǒng)一的“正常值”。取決于i)年齡ii)體位iii)臨床的狀況。正常值垂直位可能輕微負(fù)值。顱腦損傷患者，>20mmHg認(rèn)為是異常的；>25mmHg需要積極干預(yù)。影響顱內(nèi)壓的因素體位體位體位頭位影響顱內(nèi)壓的因素躁動(dòng)、抽搐腹壓增高患者第一次術(shù)后顱壓低于20mmHg術(shù)后第四天患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安，顱內(nèi)壓達(dá)50-60mmHg，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)呼吸急促，腹壓增高，及時(shí)排出大量大便，顱壓降至30mmHg。但是復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血，及時(shí)再次行手術(shù)清除血腫，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常。了解顱內(nèi)壓的方法眼底檢查腰穿CT顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀、、、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)ICP監(jiān)測(cè)對(duì)以下臨床治療有著重要指導(dǎo)作用。i)CPP為基礎(chǔ)的治療計(jì)劃ii)滲透壓治療iii)去骨瓣減壓術(shù)。早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性顱內(nèi)病灶（如再發(fā)于腦組織外的顱內(nèi)血腫）。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的指征

基于廣泛的臨床經(jīng)驗(yàn)而非I級(jí)證據(jù)制定指征，包括：重型顱腦外傷（GCS<9分），入院時(shí)CT異常并顯示：血腫、挫傷、水腫或基底池閉塞。存在多發(fā)傷并意識(shí)水平改變。清除顱內(nèi)占位后術(shù)后監(jiān)測(cè)。有明顯意識(shí)障礙的蛛網(wǎng)膜下腔出血或出血破入腦室者ICP監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)管法：將導(dǎo)管置入腦室、腦池或蛛網(wǎng)膜下腔傳感器在顱外，它與導(dǎo)管中充滿的液體或CSF接觸進(jìn)行測(cè)壓。

植入法：經(jīng)顱骨鉆孔或開顱，將壓力傳感器直接植入顱內(nèi)。可植入腦室內(nèi)、硬膜下、硬膜外。腦室內(nèi)置管是目前首選的金標(biāo)準(zhǔn)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)臨床價(jià)值正常的顱內(nèi)壓不高于20-25mmHg，而持續(xù)的顱內(nèi)壓大于25mm則需采取干預(yù)措施在顱高壓出現(xiàn)相關(guān)癥狀及體征之前，早期發(fā)現(xiàn)ICP增高提示及時(shí)復(fù)查CT，能及早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫及術(shù)后復(fù)查血腫。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)臨床價(jià)值判斷腦灌注壓及腦血流量腦血流量取決于腦灌注壓（CPP），而CPP與平均動(dòng)脈及平均顱內(nèi)壓、腦血管阻力相關(guān)，當(dāng)ICP>40mmHg，CPP<50mmHg，腦血流量急劇下降，當(dāng)ICP接近平均動(dòng)脈壓（mAP）時(shí)腦血流幾乎停滯。指導(dǎo)治療顱內(nèi)高壓，特別是對(duì)甘露醇使用指征和劑量、亞低溫治療指征和時(shí)程及是否需行去骨瓣減壓術(shù)有十分重要的價(jià)值。重型顱腦創(chuàng)傷的

規(guī)范化治療一、床頭抬高30°正確的頭位搶救室ICU轉(zhuǎn)運(yùn)途中胃腸動(dòng)力藥物多潘立酮、紅霉素ICP>20mmHg鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜止痛劑(Analgesics)

鎮(zhèn)靜劑(Sedatives)神經(jīng)肌肉阻斷劑(NMB)腦脊液引流引流少量腦脊液(3-5ml.)能有效降低顱內(nèi)壓。一般建議每8hr引流75ml，屬安全范圍。二、液體平衡氮平衡

CVP6~15mmHg，理想值6~8mmHgHb>120g/LAlbumin>35g/L二、液體平衡、氮平衡平均日液體需要量：35ml/kg，老年30ml/kg。發(fā)熱：每增加1℃，需增加液體量12.5%出汗：10~25%過(guò)度換氣：10~60%記錄24小時(shí)出入水量或8小時(shí)出入水量必須避免低血壓，即便是出現(xiàn)一次低血壓，也會(huì)導(dǎo)致重型顱腦損傷患者的死亡率或致殘率加倍二、液體平衡、氮平衡神經(jīng)外科危重昏迷病人非癱瘓者—30kcal/d/kg體重癱瘓者—25kcal/d/kg體重神經(jīng)外科危重病人腸道營(yíng)養(yǎng)專家共識(shí)，2010年9月三、胃腸動(dòng)力藥物胃殘留量過(guò)多可導(dǎo)致：腹壓增高、肺部感染研究表明：70%昏迷患者的肺部感染因消化道的返流所致多潘立酮、紅霉素、西沙比利

開始喂養(yǎng)20∽25ml/hr檢查胃殘余量q2∽4h<200ml增加輸注速度再評(píng)價(jià)q2∽4h＞200ml控制速度或暫停輸注半臥位(抬高45度)增加胃動(dòng)力藥再評(píng)價(jià)q2∽4h每4∽8hr增加20%48∽72hr達(dá)到全量TEN四、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)的關(guān)鍵-個(gè)體化評(píng)估

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛-沒有“鎮(zhèn)痛”的鎮(zhèn)靜是不完善的

異丙酚/咪唑安定+芬太尼口服鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜：富馬酸喹硫平（安全，劑量50mg~0.8g/d）鎮(zhèn)痛：曲馬多五、高滲性治療甘露醇有兩個(gè)主要作用i)在血液與腦之間構(gòu)建滲透壓梯度，從而降低顱內(nèi)壓ii)改善血液流變學(xué)（減少粘滯度），從而提高腦血流量。甘露醇以0.25-1g（1.25-5ml）/kg的劑量，不大于0.1g/kg/分鐘的速度快速推注，以避免低血壓。持續(xù)輸入甘露醇無(wú)益。

五、高滲性治療高滲鹽水類似甘露醇，能減少腦含水量和顱內(nèi)壓。高滲鹽水是一種院前復(fù)蘇液，尤其用于血容量不足患者，可維持腦外傷患者的液體量，同時(shí)用于惡性顱高壓。目前有不同濃度的高滲鹽水。常用的是3%、的高滲鹽水，使用劑量為1.5-3ml/kg；以及7.5%高滲鹽水，0.6-1.2ml/kg。血漿滲透壓

300~320mmol/L血漿滲透壓（mmol/L）=2([Na+]+[K+])+血糖+BUN維持適當(dāng)?shù)难獫{滲透壓更有助于降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫！六、激素醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（MedicalResearchCouncil，MRC)對(duì)嚴(yán)重頭部外傷后皮質(zhì)激素使用的抽樣調(diào)查指出皮質(zhì)激素在死亡率和致殘率方面對(duì)腦外傷患者無(wú)益，研究指出使用皮質(zhì)激素死亡率增加。I級(jí)證據(jù)證明，不推薦使用類固醇來(lái)改善預(yù)后或降低顱內(nèi)壓。對(duì)中重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者使用大劑量的甲基強(qiáng)的松導(dǎo)致死亡率增高，并被禁忌使用。七、過(guò)度通氣適度的過(guò)度通氣，使PaCO2維持在30-35mmHgLundConcept:過(guò)度換氣在有限的時(shí)間內(nèi)(4～6h)對(duì)降低顱內(nèi)壓是非常有效的七、過(guò)度通氣誘導(dǎo)PH變化所致的小動(dòng)脈的血管收縮反應(yīng)，引起腦血流量下降，立即下調(diào)顱內(nèi)壓。血管收縮減少腦血流，導(dǎo)致腦組織低灌注、缺血。過(guò)度通氣的療效是短暫的；過(guò)度通氣后4-6小時(shí)，腦脊液的PH值及小動(dòng)脈口徑恢復(fù)正常。隨之過(guò)度充血可能引起顱內(nèi)壓反彈而上升。

七、過(guò)度通氣過(guò)度通氣適合在其他干預(yù)措施已經(jīng)使用后短暫使用，不宜作為預(yù)防措施；創(chuàng)傷性腦損傷中沒有標(biāo)準(zhǔn)的通氣設(shè)置。顱內(nèi)壓增高時(shí)，二氧化碳分壓一般控制在30-35mmHg。八、低溫療法24~96hr內(nèi)將體溫降至33~34℃，之后以每8小時(shí)0.3℃的速度回升至37℃，可降