2021年.壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

壓瘡診療護(hù)理規(guī)范（2021.03.07二、定義：NPUAP2016（國國家壓瘡咨詢委員月13日布了一項(xiàng)術(shù)語更改聲明：“壓力性潰瘍”（）更改為“壓力性損傷”injury)，且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。壓傷是皮膚和/皮軟織局損，通常發(fā)生在骨突部位或相關(guān)醫(yī)療或其它器械壓部位。損傷可表現(xiàn)為完整的皮膚或一個(gè)開放的潰瘍，可能伴有疼。損傷的發(fā)生是由于較強(qiáng)的/長(zhǎng)間壓力，或壓力聯(lián)合剪切力用的結(jié)果。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受微環(huán)境、營狀況、灌注狀況、合并癥情況以及軟組織狀況的影響。手術(shù)壓瘡的定義：術(shù)后2小到術(shù)后六天內(nèi)的壓瘡。三、壓力性損傷分期級(jí)別

定義

臨床表現(xiàn)指壓不變白Ⅰ期紅斑，皮膚完整部分皮層缺Ⅱ期失伴真皮層暴露

局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因?yàn)檫@些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤(rùn)，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導(dǎo)致。該分期不能用于描述*相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。Ⅲ期全層皮膚?？梢娭?、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷。可見腐肉和或焦痂。不同解剖

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Ⅳ期

失位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會(huì)發(fā)展成深部傷口?？赡軙?huì)出現(xiàn)潛行或竇道。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷?？梢娀蚩芍苯佑|及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭?？梢姼珜悠つw和/或焦痂。常常會(huì)出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。不同解剖位置組織缺失的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。全層皮膚層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的不可組織缺失度。只有去除足夠的腐肉和或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期損傷程度。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂（表現(xiàn)為：干燥，緊密粘附，完整掩蓋無紅斑和波動(dòng)感）不應(yīng)去除。完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或*水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏持續(xù)的指壓色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同。這種損傷是由于強(qiáng)烈和不變白，顏深部組或長(zhǎng)期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅色為深紅織損傷速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如色，栗色或果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)紫色構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病附加的壓力性損傷定義：醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損：該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分系統(tǒng)進(jìn)行分期。粘膜壓力性損傷由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)這一類損傷無法進(jìn)行分期。三、好發(fā)部位：多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密的關(guān)系。*陽光明*編

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平臥位：枕部、肩胛、肘、骶尾部、足跟俯臥位：面頰、耳廓、肩、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）側(cè)臥位：耳部、肩峰、肋、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝截石位：胛、肘部、坐粗隆、腘窩、足跟四、高危患者：神系疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓。老年人：歲胖者：加大了承受部位的壓力。身體衰、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。水腫病：降低了皮膚抵抗力。疼痛?。禾幱趶?qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。石膏固病人：翻身活動(dòng)受限。大小便禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。發(fā)熱?。号藕惯^多。10.用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活減少。11.迫體位嚴(yán)格限制翻身。五．壓瘡的治療和處理：治療原則：局部治療為主輔以全身治療。壓瘡處理的原則：⑴明確引起壓瘡的原因。*陽光明*編

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⑵排除或減少引起壓瘡的險(xiǎn)因素。⑶根據(jù)整體病情或預(yù)后評(píng)臨床目標(biāo)，確定治療方案。壓瘡分可疑的部組織傷Ⅰ期

局部處⑴謹(jǐn)慎處理，不能被表象所迷惑。⑵取得患者及家屬的同意。⑶嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。⑷早期可用水膠體敷料，使表皮軟化。透明貼、水膠體或泡沫敷料保護(hù)。換藥間隔：7－10天或敷料自然脫落。創(chuàng)面滲液少：水膠敷料，如透明貼、

綜合處潰瘍貼、安普貼、薄形多愛膚等；創(chuàng)面滲液多：藻酸鹽－水膠體敷料泡沫敷料外敷。換藥間隔：3－5天。Ⅱ期水泡的理：⑴小水皰：注意保護(hù)，可用水膠體敷料。⑵大水皰：無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，擠出皰液，早期保留皰皮，用透明貼或潰瘍貼等水膠體敷料外敷。黑色期械清創(chuàng)或外科清創(chuàng)或自溶清創(chuàng)后充分引流（藻酸鹽、脂質(zhì)水膠體）＋高吸收性敷料外敷。換藥間隔：1－2天。黃色期創(chuàng)，水凝/水膠體糊劑、藻酸鹽類敷料＋高吸收敷料或水膠體敷料或紗布外敷。Ⅲ期、換藥間隔：－3天。期紅色期水膠體糊劑＋高吸收性敷料或水膠體敷料外敷。換藥間隔：3－5天。竇道（行）：⑴滲出液多者用藻酸鹽填充條＋高吸收性敷料或紗布外敷。⑵滲出液少者用水膠體糊劑＋吸收性敷料或紗布外敷。

1、經(jīng)常評(píng)估患者，向患者及家屬做健康教育及心理護(hù)理，使其主動(dòng)參與護(hù)理。2、減壓護(hù)理：⑴氣墊床、水墊、海綿墊、軟枕頭、翻身墊等。⑵定時(shí)翻身，間歇解除身體各部位的壓力，是預(yù)防及治療壓瘡最有效的措施。⑶掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等動(dòng)作。3、加強(qiáng)營養(yǎng)，改善全身狀況。何時(shí)需換治療方案⑴創(chuàng)面加深或變大。⑵創(chuàng)面上滲出液變多。⑶傷口在2-4周內(nèi)沒有明顯改善跡象。⑷傷口出現(xiàn)感染跡象。⑸治療方案執(zhí)行有困難。不可分

清創(chuàng)是基本的處理原則。足跟部穩(wěn)定的干痂予保留。局部處注意事項(xiàng)：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。⒉可用生理鹽水渦流式?jīng)_洗創(chuàng)面（不主張創(chuàng)面過多使用消毒液），傷口邊緣至周圍125px域,干燥后用敷料封閉傷口。⒊如懷疑傷口有感染，不能用密閉性濕性愈合敷料。*陽光明*編

*陽光明*編六、壓瘡的評(píng)估和護(hù)理規(guī)范：一、評(píng)估：

患者入院時(shí)初次進(jìn)行壓瘡險(xiǎn)因素評(píng)估Braden評(píng)），Braden評(píng)總分，評(píng)分在15-18分示度險(xiǎn)評(píng)分在14分示中度危險(xiǎn)；分在分示度險(xiǎn)評(píng)分在以下提示極度危險(xiǎn)。Braden評(píng)≤分建《壓瘡險(xiǎn)因素評(píng)估表》，采取預(yù)防壓瘡的措施，記錄觀察皮受壓情況；評(píng)分＞分消預(yù)警防范。Braden評(píng)≤12分于床頭卡處置“預(yù)防壓瘡”警示標(biāo)識(shí)，同時(shí)根據(jù)患者實(shí)際情況采取適的壓瘡防范措施，觀察記錄皮膚受壓情況。預(yù)防措施：預(yù)防壓瘡主要是通過緩解力對(duì)局部組織作用的時(shí)間來防止壓瘡的發(fā)生。具體措施如下、體位變換：除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則。又是治療壓瘡的先決條件，盡管各種墊、翻身墊和支具已不斷改各種翻身床、氣墊床的應(yīng)用已取得好的效果，但是最基本的最簡(jiǎn)單有效的預(yù)防措施還是護(hù)理人員或?qū)俳o患者翻身或是患者自己定時(shí)變換體位，變換體位可預(yù)防患者一部位受到長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)壓力。體位變換的間隔時(shí)間不應(yīng)超過兩時(shí)，必要時(shí)每分翻身一次，翻身動(dòng)作輕柔，不可拖、拉、；床鋪應(yīng)保持清潔、干燥、平整、無碎屑；對(duì)排泄物污染的褥單要及時(shí)更換清洗，保持皮膚清潔干燥，*陽光明*編

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及時(shí)更換汗?jié)駜?nèi)衣，對(duì)皮易出汗的部位，如腋窩、腘窩、腹股溝等可使用爽身粉；在骨突位墊好軟枕，減少壓力過于集中。、減少骨突出位的壓迫：用軟枕、翻身墊、海綿等物品架空骨突部位。、避免外傷：乏神經(jīng)支配或營養(yǎng)不良時(shí)即使很輕的皮膚損傷，也會(huì)發(fā)生感染，演變與壓瘡相似的創(chuàng)面因此要特別注意清除床面、座椅上的異物，還及時(shí)修剪指（趾）甲和清洗甲縫，以免劃傷感染皮膚。、加強(qiáng)營養(yǎng)：養(yǎng)不良的患者，因皮膚對(duì)壓力損傷的耐受力下降，容易發(fā)生壓瘡，所要注意增加高蛋白、高熱量、高維生素飲食，防止患者出現(xiàn)貧血低蛋白血癥。、鼓勵(lì)病人活：鼓勵(lì)患者在不影響疾病治療的情況下，積極活動(dòng)，防止因長(zhǎng)期臥床動(dòng)而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，讓患者參與自己力所能及的日?；顒?dòng)，用動(dòng)靜綜合的休息方式。附：壓瘡傷口的評(píng)估和測(cè)量一．傷口的大小及深度表面的量：測(cè)量表面最寬、最長(zhǎng)處，頭為坐標(biāo)，縱向?yàn)殚L(zhǎng)，橫向?yàn)閷?，如下圖所示：深度的量：*陽光明*編

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把一根無菌長(zhǎng)棉簽或探針接放入傷口的最深處，然后標(biāo)識(shí)出棉棒或探針與皮膚表面齊的那一點(diǎn)，測(cè)量棉棒或探針頂頭處到標(biāo)識(shí)點(diǎn)的長(zhǎng)度就是傷口的深。傷口的圍：測(cè)量尺描摹傷口潛的測(cè)量：（1測(cè)量方法：同傷口深度測(cè)量方法沿傷口四周邊緣逐一測(cè)量。（2記錄方法：用順時(shí)針方向記錄，6~7間潛竇道的量：周圍皮膚和傷口床之間形成的縱形腔隙。傷口容的測(cè)量：先用消毒透明薄膜把傷口粘緊，用注器將生理鹽水注入傷口腔，后用無菌注射器吸出和記錄，就是傷口的容量。二．傷口滲出液量的評(píng)干燥：傷口床干；沒有可的濕潤(rùn)，第一層敷料沒有明確的浸漬。濕潤(rùn)：第一層敷料有微量漬；敷料更換頻密程度適合于這種敷料。潮濕：敷料更換可見少量體；第一層敷料浸漬明顯，但沒有出現(xiàn)殘留物。飽和：第一層敷料敷料濕，有殘留物出現(xiàn)；需要更頻密地更換這種敷料；周圍皮膚可有浸漬。*陽光明*編

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滲漏：全層敷料已濕透，液從第一和第二層敷料溢出至衣服和其它地方。滲液顏淡黃的：表淺壓瘡，無感。黃白色的混濁、黏稠滲液炎癥或感染。膿性：有白細(xì)胞或感染。綠色：綠膿桿菌感染。粉紅或紅色：出血或毛細(xì)管損傷。滲液氣無味、臭味、腐爛氣味—口有細(xì)菌生長(zhǎng)或感染、傷有壞死組織傷口基底顏色的評(píng)估常用黃色、黑色或紅/紅色等幾種色澤描述。”表示占傷口總創(chuàng)面比例，表示僅用百分比中25%、、描?；蛘哂?/4、描。肉芽：肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮腐肉：散，呈黃色，失去活力壞死：色或黑色，失去活力上皮化出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色感染：膚周圍紅、腫、熱、痛四．不同時(shí)期壓瘡的處理Ⅰ期壓瘡*陽光明*編

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護(hù)理目標(biāo)：護(hù)皮膚，進(jìn)血運(yùn)護(hù)理措施①強(qiáng)翻身與檢測(cè)皮膚情，局可以不用任何敷料。避免再受壓，觀察局部發(fā)紅皮顏色消退狀況，對(duì)于深色的皮膚的患者觀察局部的皮膚顏色與周的皮膚顏色的差異變化。避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚潤(rùn)，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩，有效改善受壓部位的微循環(huán)。②小局部摩擦力，局部膚洗凈后用爽身粉或消毒滑石粉外撲，保持局部干燥。③除受壓，在皮膚發(fā)紅位使用﹪當(dāng)歸紅、川芎酒精輕輕按摩，每次分，每三次，以促進(jìn)氣血通暢。Ⅱ期壓瘡護(hù)理目標(biāo)：進(jìn)上皮爬行，護(hù)新生上組織護(hù)理措施：①水皰（直徑小于25px未的小水皰要減少和避摩擦，可以讓其自行吸收，部墊氣圈；②水皰（直徑大于25px局消毒后，在水皰的最端用5號(hào)小針頭刺并抽吸出液體，用無菌敷料包扎。敷料～更換一次。如滲液多，敷料已松動(dòng)脫落，及時(shí)更換敷料。如果水皰破潰，暴露出紅色創(chuàng)面，按層潰瘍?cè)瓌t處理傷口。③層潰瘍用理水清洗傷口，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織；使用碘伏毒周圍皮膚，待干；創(chuàng)面可涂濕潤(rùn)燒傷*陽光明*編

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膏，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，去腐肌。創(chuàng)面滲液多時(shí)可用0.5的黃連素局部濕敷，滲液減少后再紅油膏摻九一丹外敷。Ⅲ期、Ⅳ期瘡護(hù)理目標(biāo)：清腐，少腔，促肉芽組織生長(zhǎng)或保護(hù)暴露的骨骼、肌腱肌肉控制感染Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡護(hù)理措施協(xié)臨床醫(yī)生完成①除壞死組織：Ⅲ期、期壓瘡的創(chuàng)面通常覆蓋較多壞死組織，因此，首先進(jìn)行傷口面清創(chuàng)處理。評(píng)估患者的全身和局部情況后，決定使用何種清創(chuàng)法。②制感染：當(dāng)傷口存在染癥狀時(shí)，全身或局部使用抗生素前進(jìn)行傷口分泌物或組織細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素治療。感染性傷口可選擇適的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔。③口滲液處理：根據(jù)傷愈合不同時(shí)期滲液的特點(diǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)闹委?，也可使用現(xiàn)代學(xué)的負(fù)壓治療，主要目的達(dá)到傷口液體平衡，細(xì)胞不發(fā)生脫水，不會(huì)腫脹。④大面積深達(dá)骨骼的壓，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短瘡病程，減輕患者痛苦?？梢缮畈拷M織損傷期護(hù)理目標(biāo)：護(hù)皮膚，觀察發(fā)展趨勢(shì)護(hù)理措施：*陽光明*編

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①全減壓解局皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。同時(shí)，密切觀察局部膚的顏色變化，有無水皰、焦痂形成。②口處理：局部皮膚完時(shí)可給予紅花油外涂,可按摩，減少摩擦。如出現(xiàn)水皰可按Ⅱ期壓瘡理；③切觀察發(fā)展趨勢(shì)，惡者按期療則處理。如果局部形成薄的焦痂，可按焦傷口處理。如發(fā)生較多壞死組織，則進(jìn)行傷口清創(chuàng)，按Ⅲ期、Ⅳ壓瘡處理。不能分期：護(hù)理目標(biāo)：除焦痂和腐護(hù)理措施協(xié)助臨床醫(yī)生成①完全減壓②理鹽水清洗傷口③外科清創(chuàng)清后可外涂紫草油或的鮮白蛋白原液。附：傷口換藥流程評(píng)估病人：生理：病情，影響口愈合的相關(guān)因素。心理：心理狀態(tài)，合作程。知識(shí)：對(duì)傷口愈合的認(rèn)知環(huán)境：清潔、安靜、明亮度傷口評(píng)估：評(píng)估傷口類型部位、大小、傷口基底顏色、滲液量，傷口周圍皮膚情況*陽光明*編

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實(shí)施：再次核，確認(rèn)患者。檢查用有無過期。清除敷：取合適體位，充分暴露傷口，鋪治療巾，揭外層敷料，內(nèi)層敷料用攝子開。清洗傷：非感染傷口用生理鹽水由內(nèi)向外清洗；有壞組織的傷口，根據(jù)傷口情況可采用外科清創(chuàng)或自溶清創(chuàng)等方法清除壞死組織后，用生理鹽水洗干凈