泌尿系損傷病人的護(hù)理2

泌尿系統(tǒng)損傷患者護(hù)理番禺區(qū)第二人民醫(yī)院外科李紹華泌尿系統(tǒng)的功能產(chǎn)生并排出尿液男性與生育有關(guān)泌尿系統(tǒng)解剖圖腎上腺

腎臟膀胱輸尿管前列腺外生殖器泌尿系統(tǒng)損傷泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷多見(jiàn)，腎、膀脹次之，輸尿管損傷最少見(jiàn)。泌尿系統(tǒng)損傷的主要表現(xiàn)為出血和尿外滲。腎損傷病因、病理1．開(kāi)放性損傷2．閉合性損傷臨床最多見(jiàn)為閉合性腎損傷，病理類型1．腎挫傷損傷僅局限于部分腎實(shí)質(zhì)，形成腎淤斑和(或)包膜下血腫，腎包膜及腎盂粘膜完整。2．腎部分裂傷腎實(shí)質(zhì)部分裂傷伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。3．腎全層裂傷腎實(shí)質(zhì)探度裂傷，外及腎包膜，內(nèi)達(dá)腎盂腎盞粘膜，此時(shí)常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。4．腎蒂損傷可發(fā)生大出血和休克導(dǎo)致死亡-高處摔下臨床表現(xiàn)

腎損傷的臨床表現(xiàn)與損傷程度有關(guān)，常不相同，尤其在合并其他器官損傷時(shí)，腎損傷的癥狀不易被察覺(jué)。其主要癥狀有休克、血尿、疼痛、腰腹部腫塊、發(fā)熱等。診斷1．病史及體格檢查任何腹部、背部、下腰部外傷均要考慮腎損傷的可能。損傷的嚴(yán)重程度有時(shí)與癥狀不成比例。必須注意嚴(yán)重的胸、腹部損傷時(shí)，往往容易忽視泌尿系統(tǒng)損傷的臨床表現(xiàn)。

2．化驗(yàn)?zāi)蛑泻嗔考t細(xì)胞。血紅蛋白與血細(xì)胞比容持續(xù)降低提示有活動(dòng)性出血。白細(xì)胞數(shù)增多應(yīng)注意是否存在感染。泌尿系損傷的特殊檢查(1)B型超聲檢查：能提示腎損害的程度，包膜下和腎周血腫及尿外滲情況。(2)CT：可清晰顯示腎皮質(zhì)裂傷、尿外滲和血腫范圍，顯示無(wú)活力的腎組織，并可了解與周圍組織和腹腔內(nèi)其他臟器的關(guān)系，為首選檢查。(3)排泄性尿路造影：可評(píng)價(jià)腎損傷范圍和程度。（4)動(dòng)脈造影：適宜于尿路造影未能提供腎損傷的部位和程度、尤其是傷側(cè)腎未顯影，作選擇性腎動(dòng)脈造影可顯示腎動(dòng)脈和腎實(shí)質(zhì)損傷情況。腎損傷的治療1．緊急治療有大出血、休克的患者需迅速給以搶救措施，觀察生命體征，進(jìn)行輸血、復(fù)蘇，同時(shí)明確有無(wú)合并其他器官損傷、作好手術(shù)探查的準(zhǔn)備腎損傷的治療2．保守治療(1)絕對(duì)臥床休息2－4周，病情穩(wěn)定，血尿消失后才可以允許病人離床活動(dòng)(2)密切觀察(3)及時(shí)補(bǔ)充血容量和熱量．維持水、電解質(zhì)平衡。保持足夠尿量(4)應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染。(5)使用止痛、鎮(zhèn)靜劑和止血藥物。泌尿系損傷的手術(shù)治療(1)開(kāi)放性腎損傷：幾乎所有這類損傷的病人都要施行手術(shù)探查(2)閉合性腎損傷：一旦確定為嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷需盡早手術(shù)若腎損傷病人在保守治療期間發(fā)生以下情況，需施行手術(shù)治療：①經(jīng)積極抗休克后生命體征仍未見(jiàn)改善，提示有內(nèi)出血；②血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細(xì)胞比容繼續(xù)降低。③腰、腹部腫塊明顯增大。④有腹腔臟器損傷可能。輸尿管損傷病因1．開(kāi)放性手術(shù)損傷常發(fā)生在骨盆、后腹膜廣泛解剖的手術(shù)直腸2．腔內(nèi)器械損傷如輸尿管鏡3．放射性損傷放療4．外傷因此輸尿管損傷以醫(yī)源性多見(jiàn)輸尿管損傷的臨床表現(xiàn)根據(jù)損傷的性質(zhì)和類型，其臨床表現(xiàn)不盡相同，如有其他重要臟器同時(shí)損傷，常可掩蓋輸尿管損傷的癥狀。1血尿常見(jiàn)于器械損傷輸尿管粘膜，一般血尿會(huì)自身緩解和消失

2．尿外滲可發(fā)生于損傷時(shí)或數(shù)日后，尿液由輸尿管損傷處滲入后腹膜間隙，引起腰痛、腹痛、腹脹、局部腫脹、包塊及觸痛。輸尿管損傷的臨床表現(xiàn)3．尿瘺如尿液與腹壁創(chuàng)口或與陰道、腸道創(chuàng)口相通，形成尿瘺經(jīng)久不愈。

4．梗阻癥狀輸尿管被縫扎、結(jié)扎后可引起完全性梗阻．因腎孟壓力增高．可有患側(cè)腰部脹痛、腰肌緊張、腎區(qū)叩痛及發(fā)熱

輸尿管損傷的診斷及鑒別診斷輸尿管損傷的早期診斷十分重要，在處理外傷或施行腹部、盆腔手術(shù)時(shí)，注意檢查有無(wú)尿外溢、外傷創(chuàng)口是否經(jīng)過(guò)輸尿管行徑、手術(shù)野有無(wú)滲尿，或直接見(jiàn)到輸尿管損傷的情況。及時(shí)明確診斷并作正確處理，后果多良好。

輸尿管損傷的治療1．外傷性輸尿管損傷的處理原則應(yīng)先抗休克、抗感染

2手術(shù)治療：雙J管內(nèi)引流、對(duì)端吻合等

：膀胱損傷病因與病理1．開(kāi)放性損傷

2．閉合性損傷直接暴力引起膀胱挫傷，局部出血或形成血腫。病理類型分為:(1)膀胱挫傷僅有膀胱粘膜或肌層損傷（2）膀胱破裂（2）膀胱破裂腹膜內(nèi)型:膀胱內(nèi)充滿尿液，下腹部暴力打擊，伴有腹膜的破裂，常于膀胱頂部與后壁向腹腔內(nèi)破裂。膀胱內(nèi)壓急劇增高腹膜外型：骨盆擠壓傷時(shí)骨折片穿破膀胱，無(wú)腹膜破裂，膀胱前側(cè)壁、膀胱頸部引起，腹膜外膀胱破裂。

膀胱損傷臨床表現(xiàn)

1．休克骨盆骨折合并大出血，膀胱破裂致尿外滲及腹膜炎，傷勢(shì)嚴(yán)重，致休克。2．排尿困難、血尿膀胱破裂后，尿液流入腹腔或膀胱周圍，有尿意，但不能排尿或僅排出少量血尿。3．腹痛尿外滲及血腫引起下腹部劇痛，尿液流入腹腔則引起急性腹膜炎癥狀。4．尿瘺貫穿性損傷可有體表傷口、直腸或陰道漏尿。膀胱損傷診斷1．病史與體檢2．導(dǎo)尿及測(cè)漏試驗(yàn)－最簡(jiǎn)單的方法－出入量差別較大3．膀胱造影－確診的方法膀胱損傷治療1．緊急處理抗休克治療2．保守療法膀胱挫傷或造影時(shí)僅有少量尿外滲．可從尿道插入尿管持續(xù)引流尿液7一10天，并保持通暢；使用抗生素。預(yù)防感染，3手術(shù)療法膀胱破裂伴有出血和尿外滲，病情嚴(yán)重，須盡早施行手術(shù)。尿道損傷尿道損傷分為開(kāi)放性與閉合性兩類，男性尿道以尿生殖膈為界分為前后兩段。前尿道:陰莖部（懸垂部）、球部后尿道:膜部、前列腺部尿道損傷多見(jiàn)于男性。一、前尿道損傷病因與病理男性前尿道損傷多發(fā)生于球部，這段尿道固定在會(huì)陰部。會(huì)陰部騎跨傷的，將尿道擠向恥骨聯(lián)合下方．引起尿道球部損傷。此類損傷可有挫傷、裂傷或完全斷裂。前尿道損傷的臨床表現(xiàn)

1．尿道出血外傷后，即使不排尿時(shí)也可見(jiàn)尿道外口淌血。尿液可為血尿

2．疼痛受損傷處疼痛，有時(shí)可放射到尿道外門，尤以排尿時(shí)為劇烈。3．排尿困難尿道挫裂傷時(shí)因疼痛而致括約肌痙攣，發(fā)生排尿困難。尿道完全斷裂時(shí)，則可發(fā)生尿潴留。

4．局部血腫尿道騎跨傷常發(fā)生會(huì)陰部、陰囊處腫脹、淤班及蝶形血腫。

5．尿外滲尿道斷裂后，用力排尿時(shí)、尿液可從裂口處滲入周圍組織，形成尿外滲。尿外滲、血腫并發(fā)感染，則表現(xiàn)膿毒癥。注意尿外滲范圍－－會(huì)陰淺袋

前尿道損傷診斷1．病史與體檢2．導(dǎo)尿

3．尿道造影－－造影劑外滲

前尿道損傷治療1．緊急處理尿道球海綿體嚴(yán)重出血可致休克，應(yīng)立即壓迫會(huì)陰部止血，采取抗休克措施、盡早施行手術(shù)治療。

2．尿道挫傷及輕度裂傷癥狀較輕，尿道連續(xù)性存在，一般不需特殊治療，尿道損傷處可自愈。用抗生素預(yù)防感染，前尿道損傷治療

3．尿道裂傷尿道斷裂插入導(dǎo)尿管引流l周。如導(dǎo)尿失敗，應(yīng)即行經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)術(shù)，并留置導(dǎo)尿管2—3周。病情嚴(yán)重者，應(yīng)施行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。后尿道損傷病因與病理當(dāng)骨盆骨折時(shí)，附著于恥骨下支的尿生殖膈突然移位，產(chǎn)生剪樣暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，骨折及盆腔血管叢損傷引起大量出血，在前列腺和膀胱周圍形成大血腫。當(dāng)后尿道斷裂后．尿液沿前列腺尖處而外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍。后尿道損傷臨床表現(xiàn)

1、休克骨盆骨折所致后尿道損傷，一般較嚴(yán)重；常合并大出血，引起損傷、失血性休克、

2、疼痛下腹部痛，局部肌緊張．并有壓痛。

3、排尿困難傷后不能排尿，發(fā)生急性尿儲(chǔ)留。4．尿道出血尿道口無(wú)流血或僅少量血液流出。5．尿外滲及血腫－－－恥骨后間隙和膀胱周圍尿生殖膈撕裂時(shí)，會(huì)陰、陰囊部出現(xiàn)血腫及尿外滲。后尿道損傷的診斷

1．病史和體檢2．造影檢查

后尿道損傷的治療1．緊急處理骨盆骨折病人須平臥，勿隨意搬動(dòng)，以免加重?fù)p傷損傷嚴(yán)重伴大出血致休克，須抗休克。一般不插入導(dǎo)尿管。避免加重局部損傷及血腫感染。

2．手術(shù)治療：膀胱造瘺術(shù)、尿道會(huì)師術(shù)泌尿系損傷病人的護(hù)理護(hù)理診斷/問(wèn)題（一）組織灌注量的改變（二）有感染的危險(xiǎn)（三）排尿型態(tài)異常（四）恐懼/焦慮泌尿系損傷病人的護(hù)理護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理

1、密切觀察生命體征，補(bǔ)充血容量。

2、術(shù)前準(zhǔn)備

3、心理護(hù)理

4、腎損傷非手術(shù)治療的護(hù)理（1）休息：絕對(duì)臥床休息2-4周，即使血尿消失。過(guò)早過(guò)多離床活動(dòng)，有可能再度發(fā)生出血。（2）病情觀察①尿色②腰腹部腫塊的大小、腹膜刺激癥狀的輕重③血紅蛋白和血細(xì)胞比容④體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)。（3）維持水、電解質(zhì)及血容量的平衡（4）對(duì)癥處理：降溫、止痛、鎮(zhèn)靜。術(shù)后護(hù)理1體位2飲食3預(yù)防感染4傷口及引流管護(hù)理5留置導(dǎo)尿的護(hù)理6并發(fā)癥的護(hù)理尿瘺、尿道狹窄。7心理護(hù)理健康教育臥床引流管康復(fù)指導(dǎo)

腎損傷

①恢復(fù)后2-3月內(nèi)不宜參加體力勞動(dòng)或競(jìng)技運(yùn)動(dòng)；②保護(hù)健側(cè)腎臟。

膀胱、尿道損傷：①尿道損傷病人作尿道擴(kuò)張；②晚期尿道狹窄、膀胱或尿道直腸瘺病人，3-6個(gè)月后再次手術(shù)；③骨盆骨折病人若出現(xiàn)性功能障礙，指導(dǎo)病人進(jìn)行功能訓(xùn)練。

各種導(dǎo)尿管的護(hù)理腎造瘺管—腎積水、腎積膿、腎盂和輸尿管手術(shù)后。恥骨上膀胱造瘺—尿潴留、尿道外傷、泌尿道手術(shù)、不能經(jīng)尿道插管引流尿液的病人。留置導(dǎo)尿—危重、截癱、尿潴留、盆腔手術(shù)等病人。泌尿系統(tǒng)術(shù)后持續(xù)引流、沖洗和治療之用。護(hù)理原則妥善固定：腎、膀胱造瘺管于術(shù)后2周內(nèi)嚴(yán)防脫落。定時(shí)觀察：尿液的顏色、性狀、量（分別記錄）。保持引流通暢：引流管長(zhǎng)度適中，勿扭曲、折疊受壓、或堵塞。防止逆行感染：低位、清潔、定時(shí)放、定時(shí)換、無(wú)菌操作、定時(shí)化驗(yàn)、多飲水。根據(jù)病情拔管：腎造瘺管—手術(shù)后12日以后膀胱造瘺管—手術(shù)后10日以后