甄蘭英 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)扶貧培訓(xùn)課件-

山西省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評價細則山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院甄蘭英一、制定背景

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心兩規(guī)一標(biāo)的頒布山西省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2012年）山西省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價細則（2014年）為了加強醫(yī)院消毒供應(yīng)中心規(guī)范管理，保證醫(yī)療器械的使用安全，深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)模式，延伸優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵，提高消毒供應(yīng)中心服務(wù)水平。二、制定依據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心兩規(guī)一標(biāo)（2009年）山西省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2012年）山西省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價細則（2014年）山西省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)（2011年）三、制訂成員山西省消毒供應(yīng)專業(yè)專家組成員山西省醫(yī)院感染管理專家組成員山西省護理管理專家組成員四、制定宗旨嚴格遵照國家頒布的法律法規(guī)；完善考核項目；細化考核細則；優(yōu)化檢查方法；達到督導(dǎo)及時整改的作用；五、制定原則以醫(yī)院消毒供應(yīng)中心兩規(guī)一標(biāo)中“應(yīng)”該達到的要求為最低標(biāo)準(zhǔn)；以等級醫(yī)院評審原則劃分檔次；融入消毒供應(yīng)中心專科特色的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)；重視上級部門監(jiān)管及評價；體現(xiàn)質(zhì)量控制的持續(xù)改進。六、評價標(biāo)準(zhǔn)說明

評價采用ABCDE五檔表示：A－優(yōu)秀B－良好C－合格D－不合格E-不適用評定原則是C條款任何一項指標(biāo)未達到，不得“C”，即為“D”，未達“C”不評“B”；B條款任何一項指標(biāo)未達到，不得“B”，未達“B”不評“A”；A條款任何一項指標(biāo)未達到，不得“A”。七、單項否決項目

存在下列任意一項，不再進行評價，視為不合格。1）未實行采取集中管理的方式，對醫(yī)院所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械（包括外來醫(yī)療器械）、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)的。2）對清洗后的器械、器具和物品未進行清洗質(zhì)量、消毒效果及滅菌效果監(jiān)測的。八、內(nèi)容解讀分為三個部分：護理管理、醫(yī)院感染管理、科室管理共設(shè)置二十一條項目。其中帶“★”為核心條款,共5條。（一）護理管理（7條）基本要求評價要點檔次評價方法1-1實行工作目標(biāo)管理，并有效落實【C】C1.查看相關(guān)資料。2.訪談人員的知曉情況。3.查看職能部門監(jiān)管記錄及改進措施。1.科室有工作中長期規(guī)劃和年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致；有年度計劃與總結(jié)及具體實施方案。2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃、方案的主要內(nèi)容。【B】符合“C”，并B有效執(zhí)行年度計劃并有落實情況的總結(jié)及評價?！続】符合“B”，并A有上級職能部門規(guī)劃、計劃、方案落實情況的追蹤對規(guī)規(guī)劃、計劃、方案進行分析，持續(xù)改進護理工作。護理部根據(jù)情況，調(diào)研不同層級及崗位人員（一）護理管理基本要求評價要點檔次評價方法1-2人力配備滿足工作需求，重視人文環(huán)境建設(shè)，對工作人員實施“人文關(guān)懷”【C】C1.查看工作人員花名冊、崗位證書。

2.查看人力調(diào)配方案及崗位任職條件的相關(guān)資料。3.實地查看工作環(huán)境，訪談人員滿意度。1.

按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障產(chǎn)品安全和工作質(zhì)量的原則合理設(shè)置工作崗位，并根據(jù)消毒供應(yīng)中心的工作量及各崗位需求，科學(xué)、合理配置具有執(zhí)業(yè)資格的護士、消毒員和其他工作人員。2.有人力資源彈性調(diào)配實施方案。3.根據(jù)崗位職責(zé)，明確崗位所需工作人員的任職條件。4.消毒員經(jīng)過特種設(shè)備壓力作業(yè)相關(guān)知識的培訓(xùn)，持證上崗；60%以上的護士參加省級護士崗位培訓(xùn)，并取得上崗證。5.重視工作環(huán)境的改善?！綛】符合“C”，并B1.人員結(jié)構(gòu)合理，與崗位的任職條件相匹配。2.根據(jù)工作任務(wù)實行彈性人力資源調(diào)配。3.工作人員有良好的工作環(huán)境?！続】符合“B”，并A1.能夠依據(jù)專業(yè)特點和崗位需求，合理配置護理人力資源，效果良好。2.工作人員執(zhí)行上級部門調(diào)配指令，效果良好。3.工作人員對工作環(huán)境滿意。提供相關(guān)證書滿意度調(diào)查至少達到90%以上排班表（一）護理管理基本要求評價要點檔次評價方法1-3根據(jù)工作要求進行崗位培訓(xùn)【C】C1.查看培訓(xùn)計劃。2.查看培訓(xùn)考核的記錄。3.查看落實培訓(xùn)計劃的監(jiān)督、評價記錄，改進措施有效。1.消毒供應(yīng)中心工作人員應(yīng)當(dāng)接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，正確掌握相關(guān)知識與技能。重視繼續(xù)教育工作，根據(jù)專業(yè)進展，開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，更新知識，確保滿足崗位需求。2.崗位培訓(xùn)計劃體現(xiàn)分級分層及消毒供應(yīng)工作特點，培訓(xùn)內(nèi)容滿足工作人員職業(yè)發(fā)展需要?！綛】符合“C”，并B對崗位培訓(xùn)有考核及效果評價?！続】符合“B”，并A對培訓(xùn)計劃及落實情況有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。護理部、科室理論與操作滿意度調(diào)查（一）護理管理基本要求評價要點檔次評價方法1-4落實績效考核

【C】C1.查看績效考核制度及記錄。

2.訪談人員的知曉情況。3.訪談工作人員對績效考核滿意情況。1.科室有績效考核制度及細則。2.工作人員知曉相關(guān)內(nèi)容?！綛】符合“C”，并B1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢，知曉率≥80％

。2.落實績效考核制度?！続】符合“B”，并：A績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，調(diào)動工作人員積極性?？己擞涗洕M意度調(diào)查（一）護理管理基本要求評價要點檔次評價方法1-5有主動報告護理不良事件制度，有針對安全(不良)事件案例原因分析及改進機制【C】C1.查看不良事件上報流程和制度及報告登記情況。2.訪談人員知曉情況。3.查看督查資料。1.實行非懲罰性不良事件報告制度，有工作人員主動報告的激勵機制。2.有工作人員主動報告不良事件的教育培訓(xùn)。3.有多種途徑便于工作人員報告安全(不良)事件?！綛】符合“C”，并B1.應(yīng)用不良事件案例原因分析結(jié)果，修訂工作制度或完善工作流程并落實培訓(xùn)。2.工作人員對安全(不良)事件報告制度的知曉率100％?！続】符合“B”，并A科室對修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。制度體現(xiàn)制度、流程、途徑等學(xué)習(xí)記錄（一）護理管理基本要求評價要點檔次評價方法1-6深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)【C】C1.查看優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的相關(guān)資料。2.實地查看具體服務(wù)舉措。3.查看追蹤評價及持續(xù)改進的資料。1.開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，有方案及相關(guān)資料。2.有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度，定期對臨床科室開展?jié)M意度調(diào)查，滿意度達到90%以上。【B】符合“C”，并B1.針對特殊科室有專項優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)方案。2.科室對滿意度調(diào)查有記錄并對臨床科室提出的問題及建議有分析、對策。3.職能部門對消毒供應(yīng)中心的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)有監(jiān)管，并定期開展?jié)M意度調(diào)查?！続】符合“B”，并A1.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施有效，效果良好。2.優(yōu)質(zhì)護理覆蓋全院100%的科室。3.對滿意度調(diào)查的問題有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄?？剖殷w現(xiàn)主管部門體現(xiàn)主管部門及科室體現(xiàn)抽查方案提到的措施調(diào)研臨床科室（一）護理管理基本要求評價要點檔次評價方法1-7電子質(zhì)量信息追溯系統(tǒng)滿足工作需求【C】C實地查看信息化管理系統(tǒng)的建設(shè)及使用情況。有電子質(zhì)量信息追溯系統(tǒng)?！綛】符合“C”，并B信息追溯系統(tǒng)可追蹤至使用科室?！続】符合“B”，并A1.信息系統(tǒng)不斷完善，滿足質(zhì)量追溯需求。2.信息追溯系統(tǒng)可追蹤至使用患者。查看追溯資料模擬追溯醫(yī)院支持力度查看功能/模塊（二）醫(yī)院感染管理（7條）基本要求評價要點檔次評價評法2-1建筑布局合規(guī)范要求★1【C】C1.實地查看各項內(nèi)容。2.抽查3名工作人員對潔污區(qū)分開流程規(guī)定的知曉與履職情況。3.查看監(jiān)督檢查的記錄。4.查看成效評價及持續(xù)改進的具體措施。1.消毒供應(yīng)中心與醫(yī)院的規(guī)模、任務(wù)和發(fā)展規(guī)劃相適應(yīng)；新建、改（擴）建消毒供應(yīng)中心，其建筑設(shè)計須符合相關(guān)要求。2.消毒供應(yīng)中心相對獨立，周圍環(huán)境清潔、無污染源。3.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5.工作人員知曉潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求?！綛】符合“C”，并B1.分別設(shè)置輔助區(qū)域和工作區(qū)域。輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。2.消毒供應(yīng)中心宜接近手術(shù)室、產(chǎn)房或臨床科室，或與手術(shù)室有物品直接傳遞專用通道。不宜建在地下室或半地下室。3.遵循空氣由潔到污、物品由污到潔的原則。檢查包裝及滅菌區(qū)保持空氣清潔，減少塵埃、纖狀物等污染。4.污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間應(yīng)設(shè)實際屏障。去污區(qū)與檢查包裝及滅菌區(qū)之間應(yīng)設(shè)物品傳遞通道，并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。5.緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，采用非手觸式水龍頭開關(guān)或速干手消毒劑。無菌物品存放區(qū)內(nèi)不設(shè)洗手池。檢查、包裝及滅菌區(qū)的專用潔具應(yīng)采用封閉式設(shè)計。6.工作區(qū)域溫度、濕度、機械通風(fēng)的換氣次數(shù)、照明等符合

WS310.1的相關(guān)要求。7.工作區(qū)域的天花板、墻壁應(yīng)無裂隙，不落塵；地面應(yīng)防滑、易清洗、耐腐蝕；地漏應(yīng)采用防返溢式。污水應(yīng)集中至醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。8.職能部門對上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷?！続】符合“B”，并A1.職能部門對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。2.感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。占地面積、開展功能職能部門與科室均有資料逐一查看每個項目（二）醫(yī)院感染管理基本要求評價要點檔次評價方法2-2實行集中管理模式★2【C】C1.查看消毒供應(yīng)中心管理體系及職能部門相關(guān)職責(zé)資料。2.實地查看5個科室的所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品的集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)情況。3.實地查看物資、水電氣供應(yīng)情況。4.查看相關(guān)職能部門監(jiān)管資料。1.消毒供應(yīng)中心實行護士長負責(zé)制，并有監(jiān)督。2.護理管理部門、醫(yī)院感染管理部門、人事管理部門、設(shè)備及后勤管理等部門，應(yīng)在各自職權(quán)范圍內(nèi)，對消毒供應(yīng)中心的管理履行相關(guān)職責(zé)。3.采取集中管理方式，對全院所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。內(nèi)鏡、口腔診療器械的清洗消毒符合國家相關(guān)規(guī)范要求。外來醫(yī)療器械由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌。4.相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理?！綛】符合“C”，并B1.在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2.現(xiàn)場檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求?！続】符合“B”，并A相關(guān)職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。特殊項目十個流程管理模擬演練普通外科手術(shù)室、?？剖中g(shù)室、腔鏡科室、口腔科、病區(qū)等基本要求評價要點檔次評價方法2-3院感指標(biāo)監(jiān)測符合相關(guān)要求【C】C1.查看監(jiān)測記錄。2.查看整改措施及落實情況。3.查看持續(xù)改進的記錄。定期監(jiān)測院內(nèi)感染控制各項質(zhì)量指標(biāo)，監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有記錄?！綛】符合“C”，并B對監(jiān)測指標(biāo)中存在的問題有分析，制訂改進措施并落實?！続】符合“B”，并A對改進措施進行評價，用監(jiān)測數(shù)據(jù)體現(xiàn)改進成效。（二）醫(yī)院感染管理空氣、物表、手表、消毒液等查看相關(guān)資料（二）醫(yī)院感染管理基本要求評價要點檔次評價方法2-4清洗、消毒及滅菌效果監(jiān)測符合規(guī)范要求★3【C】C1.查看相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范。2.查看監(jiān)測程序與規(guī)范及判定標(biāo)準(zhǔn)。3.訪談工作人員知曉情況并實地查看工作人員執(zhí)行情況。4.查看原始記錄與監(jiān)測報告。5.查看滅菌合格率統(tǒng)計及職能部門監(jiān)管、評價資料及整改意見。1.有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。2.有清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。3.工作人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并B1.定期對清潔劑、消毒劑、洗滌用水、潤滑劑、包裝材料等進行質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果應(yīng)符合WS310.1的要求。2.定期進行監(jiān)測材料的質(zhì)量檢查，包括抽查衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件及有效期等，檢查結(jié)果應(yīng)符合要求。3.做好設(shè)備維護與保養(yǎng)，遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊對清洗消毒器、滅菌器進行日常清潔和檢查。4.按要求對壓力蒸汽滅菌器、干熱滅菌器及低溫滅菌器等滅菌設(shè)備進行監(jiān)測、校驗、維護及保養(yǎng)，并詳實記錄各項監(jiān)測結(jié)果。5.對器械、器具和物品的清洗質(zhì)量進行日常監(jiān)測及定期抽查，檢查結(jié)果應(yīng)符合WS310.3的要求。監(jiān)測結(jié)果詳實記錄。出現(xiàn)清洗質(zhì)量問題時，應(yīng)及時查找原因進行整改。6.對清洗消毒器進行日常每批次監(jiān)測，并詳實記錄，監(jiān)測方法符合要求。對清洗消毒器的清洗效果應(yīng)每年進行監(jiān)。7.對消毒質(zhì)量進行監(jiān)測，濕熱消毒應(yīng)記錄每次消毒的溫度與時間或A0值，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合WS310.2的要求。每年檢測清洗消毒器的主要性能參數(shù)，檢測結(jié)果符合要求。8.化學(xué)消毒應(yīng)根據(jù)化學(xué)消毒劑的種類特點，定期監(jiān)測消毒劑的濃度、消毒時間和消毒時的溫度，并記錄，結(jié)果符合該消毒劑的規(guī)定。9.消毒后直接使用物品每季度進行監(jiān)測，監(jiān)測方法及監(jiān)測結(jié)果符合GB15982的要求。10.滅菌質(zhì)量采用物理、化學(xué)和生物監(jiān)測法進行，監(jiān)測方法及結(jié)果應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)要求。監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，并應(yīng)分析原因進行改進，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。12.滅菌植入物及植入型器械應(yīng)每批次進行生物監(jiān)測，生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放。緊急情況植入型器械滅菌時，應(yīng)執(zhí)行WS310.3相關(guān)要求。13.科室對上述清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實到位，并有原始記錄與監(jiān)測報告?！続】符合“B”，并A1.清洗、消毒及滅菌效果監(jiān)測達到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%。2.職能部門對落實情況有監(jiān)管、評價，對存在問題與缺陷有改進措施?？梢岳斫鉃橛梢?guī)范衍生為科室擬定的操作項目提供原始報告及記錄資料采用微生物學(xué)監(jiān)測，如：呼吸機管路查看滅菌合格率統(tǒng)計及滅菌質(zhì)量不合格上報情況（二）醫(yī)院感染管理基本要求評價要點檔次評價方法2-5質(zhì)量監(jiān)測過程的記錄真實、準(zhǔn)確、完整【C】C1.查看監(jiān)測制度及監(jiān)測記錄。2.查看專人負責(zé)監(jiān)測工作資料。3.查看職能部門監(jiān)管、評價資料及整改意見。1.有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度。2.專人負責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作?！綛】符合“C”，并B1.建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄，內(nèi)容包括：

清洗消毒器和滅菌器運行參數(shù)，打印資料或記錄。2.記錄滅菌器每次運行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號、批次號、裝載的主要物品、滅菌程序號、主要運行參數(shù)、操作員簽名或代號，及滅菌質(zhì)量的監(jiān)測結(jié)果等，并存檔。3.對清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測和定期監(jiān)測進行記錄。

記錄應(yīng)具有可追溯性，清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期應(yīng)≥6個月，滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料和記錄的保留期應(yīng)≥3年。4.滅菌包外應(yīng)有標(biāo)識，

使用者應(yīng)檢查并確認包內(nèi)化學(xué)指示物是否合格、器械干燥、潔凈等，合格后方可使用。同時將包外標(biāo)識留存或記錄于手術(shù)護理記錄單上。5.清洗消毒滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求?！続】符合“B”，并A1.按照“監(jiān)測制度”對工作質(zhì)量進行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測，有記錄。2.相關(guān)職能部門對科室落實監(jiān)測制度的成效有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。提供原始報告或記錄資料記錄內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整整體監(jiān)管并有監(jiān)管記錄監(jiān)測項目齊全提供監(jiān)管及落實整改內(nèi)容的資料（二）醫(yī)院感染管理基本要求評價要點檔次評價方法2-6建立和完善召回管理體系【C】C1.查看召回制度及流程。2.訪談工作人員對召回制度及流程的知曉情況。3.查看召回事件的處理、改進與監(jiān)管記錄。1.建立物品召回制度及流程。

2.工作人員知曉相關(guān)制度及流程?！綛】符合“C”，并B1.對召回事件的處理情況進行總結(jié)、記錄，并向相關(guān)管理部門匯報。2.職能部門對物品召回有監(jiān)管與記錄?！続】符合“B”，并A對召回事件的整改措施有追蹤和成效評價，并能體現(xiàn)持續(xù)改進。相關(guān)職能部門及科室均需提供相關(guān)資料查看相關(guān)資料現(xiàn)場考核工作人員（二）醫(yī)院感染管理基本要求評價要點檔次評價方法2-7落實手衛(wèi)生制度★4【C】C1.實地查看手衛(wèi)生制度、設(shè)施及手衛(wèi)生宣教、圖示。2.查看手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄。3.查看職能部門及科室督導(dǎo)、檢查記錄，及總結(jié)、反饋和改進情況的資料。4.實地查看工作人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。1.有手衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。

2.手衛(wèi)生設(shè)施完善，有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒等）的宣教、圖示。3.對工作人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并B1.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行監(jiān)督、檢查、總結(jié)、反饋、有改進措施。2.有職能部門及科室對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。3.工作人員洗手正確率≥90%。【A】符合“B”，并A1.手衛(wèi)生依從性≧95%。2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率≥95%。查看資料查看記錄考核工作人員（三）科室管理（7條）基本要求評價要點檔次評法3-1設(shè)備設(shè)施配置落實到位★5【C】C1.實地查看設(shè)備設(shè)施配置情況。2.實地查看設(shè)備設(shè)施使用情況。3.實地查看工作人員職業(yè)防護措施落實情況。4.查看職能部門的監(jiān)管記錄、存在問題的改進及評價。1.根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（CSSD）的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，滿足工作需要。2.配備污物回收器具、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及相應(yīng)清洗用品等。3.配有帶光源放大鏡的器械檢查臺、包裝臺、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機、醫(yī)用熱封機及清潔物品裝載設(shè)備等。4.配備壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝/卸載設(shè)備。5.配備無菌物品存放設(shè)施及運送器具等。6.有冷熱自來水、軟水、純化水或蒸餾水供應(yīng)。自來水水質(zhì)應(yīng)符合GB5749的規(guī)定。純化水應(yīng)每日進行監(jiān)測，電導(dǎo)率≤15uS/cm(25℃)。7.消毒劑、潤滑劑、清潔劑等符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。8.包裝材料符合GB/T19633的要求。紡織品還應(yīng)符合WS310.1的相關(guān)要求。9.消毒滅菌監(jiān)測材料有衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件或安全檢測報告，質(zhì)量和來源可追溯，在有效期內(nèi)使用。自制測試標(biāo)準(zhǔn)包應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)要求。10.根據(jù)工作崗位的不同需要，配置相應(yīng)的個人防護用品，包括圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡、面罩等。去污區(qū)應(yīng)配置洗眼裝置。

【B】符合“C”，并B1.配備機械清洗消毒設(shè)備。2.根據(jù)需要配備滅菌蒸汽發(fā)生器、干熱滅菌和低溫滅菌裝置。各類滅菌設(shè)備應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)有配套的輔助設(shè)備。3.根據(jù)器械的材質(zhì)、污染物種類，選擇適宜的清潔劑并能正確使用，使用時有相關(guān)參數(shù)的監(jiān)測及記錄。4.工作人員能夠正確使用防護用品?！続】符合“B”，并A1.相關(guān)職能部門對上述內(nèi)容有監(jiān)督檢查，對存在的問題有改進措施。2.對改進措施落實情況有評價，持續(xù)改進有效果。按照內(nèi)容逐一查看考核穿脫流程查看資料（三）科室管理基本要求評價要點檔次評價方法3-2制度、職責(zé)、流程及應(yīng)急預(yù)案健全【C】C1.查看規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程與應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2.訪談工作人員對崗位職責(zé)的知曉情況。3.考核2項工作流程執(zhí)行情況。4.查看應(yīng)急預(yù)案演練記錄。5.查看上述資料的修訂完善情況。1.科室有規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。B2.工作人員知曉上述內(nèi)容?！綛】符合“C”，并1.規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有專科特色。2.崗位職責(zé)、工作流程符合規(guī)范要求。3.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)及演練?！続】符合“B”，并A規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程與應(yīng)急預(yù)案及時修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進。查看目錄及具體內(nèi)容現(xiàn)場抽考（三）科室管理基本要求評價要點檔次評價方法3-3物品回收、清洗、消毒的操作流程符合要求【C】C1.實地查看工作人員操作流程執(zhí)行情況。2.查看存在問題與缺陷的改進資料。3.查看相關(guān)職能部門檢查督導(dǎo)記錄及科室整改情況。1.收送物品時，潔污分開，密閉運送。不在診療場所對污染器械、器具和物品清點交接。2.被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，使用者應(yīng)雙層封閉包裝并表明感染性疾病名稱，由消毒供應(yīng)中心單獨回收處理。3.回收工具每次使用后應(yīng)清洗、消毒，干燥備用。4.在污染區(qū)對回收的器械、器具和物品進行清點、核查，根據(jù)器械、物品材質(zhì)、精密程度進行分類。5.器械清洗、消毒流程及方法應(yīng)符合WS310.2的相關(guān)要求。消毒劑和清潔劑濃度比例達標(biāo)，并能正確使用及按規(guī)定更換。

6.物品干燥處理方法正確，不應(yīng)使用自然干燥方法進行干燥?！綛】符合“C”，并B1.物品回收、清洗、消毒的操作流程符合規(guī)范要求，并有質(zhì)量控制過程的記錄。2.對物品回收、清洗、消毒過程中存在的問題與缺陷有記錄，并有改進措施?！続】符合“B”，并1.對改進措施落實情況有評價，持續(xù)改進有效。2.相關(guān)職能部門定期對消毒供應(yīng)中心物品回收、清洗、消毒流程的執(zhí)行情況有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。A現(xiàn)場查看或考核查看記錄內(nèi)容查看監(jiān)管資料查看相關(guān)資料實地考核至少1名工作人員（三）科室管理基本要求評價要點檔次評價方法3-4物品檢查包裝的操作流程符合要求【C】C1.實地查看工作人員操作流程執(zhí)行情況。2.實地抽查3個待滅菌物品清洗質(zhì)量及包裝情況。3.查看存在問題與缺陷的改進資料。4.查看相關(guān)職能部門檢查督導(dǎo)記錄及科室整改情況。1.采用目測或用帶光源的放大鏡對干燥后的每件器械、器具、物品進行檢查。器械表面及關(guān)節(jié)、齒牙處光潔無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑，功能完好，無損毀；穿刺針配套，針尖銳利無鉤、針梗通暢無彎曲；帶電源器械進行絕緣性能等安全性檢查。2.器械與敷料分室包裝。器械包內(nèi)物品齊全、配置適用、擺放合理。物品包裝松緊適宜、體積及重量符合WS310.2相關(guān)要求。3.器械維護、保養(yǎng)方法正確，不得使用石蠟油等非水溶性產(chǎn)品作為潤滑劑。4.手術(shù)器械應(yīng)擺放在籃框或有孔的盤中進行配套包裝，應(yīng)采用閉合式包裝方法，由兩層包裝材料分2次包裝。剪刀和血管鉗等軸節(jié)類器械不應(yīng)完全鎖扣，有蓋的器皿應(yīng)開蓋，摞放的器皿間應(yīng)用吸濕布、紗布或醫(yī)用吸水紙隔開，管腔類物品應(yīng)盤繞放置，保持管腔通暢。5.開放式的儲槽不應(yīng)用于滅菌物品的包裝。紡織品包裝材料應(yīng)一用一清洗，無污漬，燈光檢查無破損，并有使用次數(shù)的記錄。6.按規(guī)范要求封包及使用滅菌化學(xué)指示物。硬質(zhì)容器應(yīng)設(shè)置安全閉鎖裝置，無菌屏障完整性破壞時應(yīng)可識別。醫(yī)用熱封機在每日使用前應(yīng)檢查參數(shù)的準(zhǔn)確性和閉合完好性并記錄。7.滅菌物品包裝的標(biāo)識應(yīng)包括：物品名稱、包裝者、滅菌器編號、滅菌批次、滅菌日期和失效日期。標(biāo)識應(yīng)具有可追溯性?！綛】符合“C”，并

B1.物品檢查包裝的操作流程符合規(guī)范要求，并有質(zhì)量控制過程的記錄。2.對物品檢查包裝過程中存在的問題與缺陷有記錄，并有改進措施?！続】符合“B”，并A1.對改進措施落實情況有評價，持續(xù)改進有效。2.相關(guān)職能部門定期對消毒供應(yīng)中心檢查包裝流程的執(zhí)行情況有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄?，F(xiàn)場查看或考核1名工作人員現(xiàn)場抽檢查看相關(guān)資料查看監(jiān)管資料（三）科室管理基本要求評價要點檔次評價方法3-5物品滅菌的操作流程符合要求【C】C1.實地查看工作人員安全檢查及操作流程執(zhí)行情況。2.查看存在問題與缺陷的改進資料。3.查看相關(guān)職能部門檢查督導(dǎo)記錄及科室整改情況。1.滅菌設(shè)備每天運行前進行安全檢查，預(yù)真空（包括脈動真空）滅菌器應(yīng)進行B-D試驗，確定設(shè)備完好方可使用。2.根據(jù)待滅菌物品選擇適宜的滅菌設(shè)備和滅菌程序。物品滅菌時裝載量及擺放方法符合規(guī)范要求。3.無菌物品按要求進行卸載，每批次應(yīng)對滅菌過程進行確認?！綛】符合“C”，并

B1.物品滅菌的操作流程符合規(guī)范要求，并有質(zhì)量控制過程的記錄。2.對物品滅菌過程中存在的問題與缺陷有記錄，并有改進措施。【A】符合“B”，并A1.對改進措施落實情況有評價，持續(xù)改進有效。2.相