胸腔積液的診斷和處理

關(guān)于胸腔積液的診斷和處理第一頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制和病因診斷治療重點(diǎn)重點(diǎn)第二頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日

概述

胸腔積液（Pleuraleffusion）是指胸膜腔（為臟層與壁層胸膜間的潛在腔隙）內(nèi)液體積聚過(guò)多。正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量潤(rùn)滑的液體（約0.3ml/kg，即1~20ml），液體由胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜產(chǎn)生，并在胸腔最基底區(qū)主要由橫膈面和縱隔面上的淋巴管微孔來(lái)重吸收，其產(chǎn)生和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。第三頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日概述

壁層胸膜

臟層胸膜

靜水壓30胸腔負(fù)壓5靜水壓11膠滲壓34膠滲壓8膠滲壓3419cmH2O第四頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日概述過(guò)去觀點(diǎn)：臟層胸膜是胸水吸收的主要途徑。目前觀點(diǎn)：臟層胸膜的淋巴管不與胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白質(zhì)重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限。正常人每天胸膜腔胸液交換量約為200ml液體通過(guò)（遠(yuǎn)低于過(guò)去認(rèn)為的每天0.5~1L）。任何原因?qū)е滦匾寒a(chǎn)生加速或吸收減少，則出現(xiàn)胸腔積液。第五頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日

發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高；胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加；胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低；壁層胸膜淋巴引流障礙；胸腔組織損傷。第六頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日病因滲出液漏出液結(jié)核腫瘤肺炎（肺炎旁積液）肺栓塞結(jié)締組織病病毒感染心功能不全腎功能不全肝硬化低蛋白血癥上腔靜脈阻塞綜合征Meigs綜合征第七頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日

診斷確定胸腔積液的診斷方法：

臨床表現(xiàn)：胸痛、胸悶（0.5L）

胸腔積液體征胸部X線檢查胸部CT：少量、包裹性積液和腫塊；超聲波檢查（B超）：探查和定位；胸穿抽液和胸膜活檢；胸腔鏡檢查。

第八頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷胸部X線檢查少于200ml難以作出診斷；200~500ml時(shí)僅顯示肋膈角變鈍；積液增多時(shí)呈外高內(nèi)低弧形陰影：第4前肋以下為少量積液；第4至第2前肋之間為中量積液；第2前肋以上為大量積液。第九頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷胸部X線：右側(cè)胸腔積液第十頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷大量胸腔積液第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷肺底積液第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷液氣胸第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷胸部CT：右側(cè)胸腔積液第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷胸水檢查常規(guī)檢查：外觀(包括比重)、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類生化檢查：pH、葡萄糖、蛋白質(zhì)、類脂酶學(xué)測(cè)定：LDH、ADA、淀粉酶腫瘤標(biāo)記物：CEA、NSE免疫學(xué)檢查：CH50、C3、C4、IFN-細(xì)胞學(xué)檢查：惡性腫瘤細(xì)胞病原學(xué)檢測(cè)：普通細(xì)菌、結(jié)核桿菌、真菌第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷漏出液和滲出液的確定：兩者的鑒別是胸腔積液診斷的首要條件。漏出液多為全身因素：心功能不全、肝硬化、腎病綜合征、Meigs綜合征、上腔靜脈阻塞綜合征；滲出液多為肺或胸膜的本身病變：結(jié)核、腫瘤、肺炎、結(jié)締組織病、胰腺炎等。第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷漏出液滲出液病因心衰、肝硬化、腎病等結(jié)核、腫瘤、膠原病等外觀清晰或透明清晰或渾濁凝固性一般不凝固常自行凝固比重1.0161.018Rivalta試驗(yàn)—+蛋白含量30g/L30g/L葡萄糖含量常60mg%(3.3mmol/L)60mg%（3.3mmol/L）細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5109/L0.5109/L細(xì)菌無(wú)有可能找到胸水LDH200IU/L200IU/L胸水LDH/血清LDH0.60.6胸水蛋白/血清蛋白0.50.5第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷滲出性胸腔積液病因的確定：我國(guó)最常見(jiàn)病因是結(jié)核性胸膜炎，其次是胸膜轉(zhuǎn)移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占惡性的2/3）和肺炎，其它包括結(jié)締組織病、肺栓塞、病毒感染及胸膜間皮瘤等。美國(guó)常見(jiàn)病因依次為細(xì)菌性肺炎（肺炎旁胸腔積液）、惡性腫瘤、病毒感染和肺栓塞；約有20%的胸腔積液無(wú)法得出病因。第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷結(jié)核性胸膜炎和癌性胸腔積液發(fā)生率最高，分別約占胸腔積液的50%~60%和20%~40%，鑒別診斷也最為困難。結(jié)核性胸膜炎胸水涂片找結(jié)核菌陽(yáng)性率極低，胸水培養(yǎng)陽(yáng)性率不到30%，多次胸膜活檢陽(yáng)性率僅約50%；癌性胸腔積液的脫落細(xì)胞（總陽(yáng)性率約40%~87%，以腺癌最高）和胸膜活檢（約40%）的陽(yáng)性率也不高。兩者治療和預(yù)后完全不同，鑒別診斷極為重要。第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液年齡青少年多見(jiàn)中老年多見(jiàn)發(fā)熱多見(jiàn)且呈規(guī)律性少見(jiàn)且不規(guī)則胸痛隨胸水增加而減輕多持續(xù)性或進(jìn)行性加重PPD試驗(yàn)多（+）多（—）胸水量少至中等，多為單側(cè)大量或雙側(cè)，多增長(zhǎng)快胸部CT可能有肺結(jié)核灶可能有腫瘤病變胸水外觀多為草綠色，偶見(jiàn)血性血性多見(jiàn)，也可草綠色第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液胸水pH常7.30常7.40胸水葡萄糖含量60mg%(3.33mmol/L)60mg%(3.33mmol/L)胸水LDH(乳酸脫氫酶)500IU/L500IU/L胸水CEA（癌胚抗原）20ug/L20ug/L胸水ADA（腺苷脫氨酶）45U/L45U/L胸水沉渣可見(jiàn)細(xì)菌可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞胸膜活檢干酪樣肉芽腫腫瘤組織抗結(jié)核治療有效無(wú)效第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷結(jié)核性胸膜炎診斷多在排除其他疾病后作出；臨床難以確定診斷時(shí)可作抗結(jié)核治療并觀察；約20%患者難以確定病因。

第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷肺炎旁積液（parapneumoniceffusions）急性細(xì)菌性肺炎的臨床表現(xiàn)和X線特征；早期（48~72小時(shí)）為無(wú)菌性積液，主要成分是多形核白細(xì)胞，胸水葡萄糖和pH正常；后期形成復(fù)雜性胸腔積液，胸水有細(xì)菌繁殖，多形核白細(xì)胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水與血清葡萄糖比值<0.5，胸水中葡萄糖絕對(duì)濃度<2.22mmol/L）。第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷結(jié)締組織病合并胸腔積液多見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）；胸水呈滲出性特點(diǎn)，但ADA常不升高；胸水C3、C4、CH50低下；RA胸水pH7.30，但SLE胸水常7.40；RA胸水葡萄糖含量常1.96mmol/L，甚至1.10mmol/L，但SLE含量常正常；RA可有RF(+)，SLE可有ANA(+)及狼瘡細(xì)胞。第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷腎性胸腔積液漏出液：嚴(yán)重低蛋白血癥（30g/L）或水、鈉潴留引起全身血漿膠體滲透壓降低所致，為全身性水腫的一部分；滲出液：見(jiàn)于慢性腎功能衰竭及透析治療者，與尿毒癥尿素等使胸膜通透性增加有關(guān)，可呈血性。第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日治療病因治療：是胸腔積液治療的根本。結(jié)核性胸膜炎給予抗結(jié)核治療；肺炎旁積液或膿胸需給予抗感染治療；結(jié)締組織病給予糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療；腫瘤患者則需給予全身抗腫瘤化療；對(duì)漏出性胸腔積液應(yīng)根據(jù)原發(fā)病因分別給予強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)充白蛋白等處理。

第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日治療糖皮質(zhì)激素可改善癥狀，促進(jìn)胸水吸收，但能否減輕胸膜增厚尚有不同意見(jiàn)；主要用于大量結(jié)核性胸腔積液吸收不滿意或中毒癥狀重，以及結(jié)締組織?。灰话悴∪藷o(wú)須應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；通常應(yīng)用強(qiáng)的松，開(kāi)始劑量30mg/d，2周后減量，療程約4周；胸腔內(nèi)注入糖皮質(zhì)激素?zé)o明確意義。第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日治療胸穿抽液：目的是快速緩解胸悶和毒性癥狀、減少胸膜增厚、預(yù)防復(fù)發(fā)。胸水長(zhǎng)期積聚，可導(dǎo)致大量纖維蛋白和細(xì)胞碎屑沉積于壁層胸膜，阻塞壁層胸膜淋巴管網(wǎng)微孔，損傷正常胸膜的淋巴回收系統(tǒng)，使胸水難以吸收，胸膜增厚，故對(duì)滲出性胸腔積液者，盡早抽出。

漏出性胸腔積液：主要在于控制原發(fā)病，若無(wú)呼吸困難等癥狀，應(yīng)盡量避免抽液。第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日治療第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日治療胸腔閉式引流：主要用于血胸、血?dú)庑?、膿胸、惡性胸腔積液等，結(jié)核性胸膜炎一般不需胸腔閉式引流。血胸與血?dú)庑兀簯?yīng)放置粗引流管，并密切觀察引流血液量，同時(shí)輸血、補(bǔ)液等。膿胸：盡早安置引流管，避免形成包裹，并采用2%碳酸氫鈉反復(fù)沖洗及注入抗生素，也可胸腔內(nèi)注入尿激酶(2~5萬(wàn))或鏈激酶(5~10萬(wàn))，減少粘連。第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日治療惡性胸腔積液：目前多采用細(xì)硅膠管引流，引流速度維持在每小時(shí)50~100ml，一日引流量不超過(guò)1500ml，爭(zhēng)取在24~48小時(shí)將積液基本引流干凈，然后胸腔注入抗癌藥物（如順鉑40~80mg，以生理鹽水40~50ml稀釋后注入胸腔，再注入地塞米松10~20mg）或生物免疫調(diào)節(jié)劑（如香菇多糖、白介素-1、干擾素），每周1~2次，以減少?gòu)?fù)發(fā)，有效率約25%~90%。

第三十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日治療胸膜粘連術(shù)：主要用于惡性胸腔積液、乳糜