腹腔感染的治療進展

關于腹腔感染的治療進展第一頁，共七十一頁，2022年，8月28日1解剖生理腹膜●是一層很薄的漿膜，主要由間皮細胞組成?！癖砻娣e與全身面積相等，有很強吸收能力。腹膜腔

●是臟層腹膜與壁層腹膜之間的潛在間隙，男性是封閉的，女性則經(jīng)生殖器官與外界相連。●正常腹腔有少量液體約50-100ml。

第二頁，共七十一頁，2022年，8月28日2概況

●細菌性腹膜炎是指由細菌引起的壁層腹膜和臟層腹膜的炎癥。臨床上現(xiàn)分為原發(fā)性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎和第三類腹膜炎?！裨诟闻K病病房、普外科病房、重癥監(jiān)護病房，都是常見的嚴重并發(fā)癥。第三頁，共七十一頁，2022年，8月28日3概況●從19世紀以來,盡管對細菌性腹膜炎有了明確的認識,進行了有效的治療,然而仍有30%左右的病死率?！耠S著抗菌藥物的廣泛應用,目前致病菌種類和耐藥性已經(jīng)有了明顯的變化。第四頁，共七十一頁，2022年，8月28日4概況

下面分別介紹自發(fā)性腹膜炎（SpontaneousBacterialPeritonitis，SBP）繼發(fā)性腹膜炎（SecondaryPeritonitis）第三類腹膜炎（TertiaryPeritonitis）第五頁，共七十一頁，2022年，8月28日5自發(fā)性腹膜炎（SBP）流行現(xiàn)狀病原菌特點治療與預防

第六頁，共七十一頁，2022年，8月28日6流行現(xiàn)狀SBP是指腹腔內(nèi)或鄰近組織沒有感染灶的腹水細菌感染。在抗菌藥物未問世時，SBP大約占急腹癥的10%左右，而現(xiàn)在SBP占急腹癥的比例<1-2%。第七頁，共七十一頁，2022年，8月28日7流行現(xiàn)狀SBP可以發(fā)生在任何年齡。兒童：多數(shù)是在猩紅熱、腎病等機體抵抗力低下時并發(fā)上呼吸道感染,病原菌經(jīng)血運達腹腔引起SBP。成人：常發(fā)生于嚴重肝臟疾病患者，SBP發(fā)生率占嚴重肝病腹水患者的10%-30%。其它：可發(fā)生于惡性腫瘤、紅斑狼瘡等患者。偶爾也發(fā)生于無任何基礎疾病的人群。

第八頁，共七十一頁，2022年，8月28日8SBP絕大多數(shù)發(fā)生在腹水的基礎上。感染腹水的途徑是多渠道的，可通過血道途徑、淋巴途徑或通過腸壁從腸腔遷移至腹腔。在女性還可通過生殖道途徑播散。流行現(xiàn)狀第九頁，共七十一頁，2022年，8月28日9肝硬化病人SBP發(fā)生的主要途徑：

①：血行途徑（門脈途徑）：腸道細菌-腸壁毛細血管-門靜脈系統(tǒng)-體循環(huán)。②：淋巴途徑：腸道細菌-腸淋巴循環(huán)-體循環(huán)。③：透壁途徑：由于細菌移位，腸粘膜屏障作用削弱，腸道細菌經(jīng)腸壁直接向腹腔滲透。流行現(xiàn)狀第十頁，共七十一頁，2022年，8月28日1060年代，病死率100%90年代-至今住院病死率33%1年內(nèi)復發(fā)率70%早期診斷抗生素的發(fā)展SBP，至今仍是難題第十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日11遠期預后極差第十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日12SBP的主要角色:加重原發(fā)病原發(fā)肝病其他誘因SBP內(nèi)毒素啟動TNF-與Il-6為主的瀑布式炎癥反應病理過程腎功能衰竭肝功能衰竭第十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日13

病原菌特點兒童：幾十年前，病原菌多是肺炎鏈球菌和A組鏈球菌近年來，鏈球菌比例下降，而革蘭陰性細菌和葡萄球菌比例上升。第十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日14

成人：90%以上的SBP為單一細菌感染

60-70%需氧革蘭陰性菌感染；

20-30%G+菌感染；厭氧菌或微需氧菌極為罕見。內(nèi)源性條件致病真菌感染率上升

病原菌特點第十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日151063例SBP腹水培養(yǎng)結果分析第十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日16需氧革蘭陰性菌感染：大腸桿菌最為常見，幾乎占45%-50%；其次為克雷伯氏菌，大約占11%左右；其它如腸桿菌屬、假單胞菌屬、不動桿菌屬、變形桿菌屬等約占11%左右

病原菌特點第十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日17革蘭陰性菌變遷大腸桿菌仍是首位病原菌。產(chǎn)氣腸桿菌比例下降克雷伯、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等機會性G-菌引起的SBP比例上升

病原菌特點第十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日18

G+菌變遷總體以鏈球菌屬感染為主。腸球菌、葡萄球菌感染率上升尤其糞腸球菌和表皮葡萄球菌多見。金葡菌約占2-4%，多發(fā)生于肝硬化并發(fā)臍疝糜爛的病人，主要為MRSA。

病原菌特點第十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日19厭氧菌或微需氧菌引起的SBP極為罕見病原菌常為脆弱擬桿菌、吉氏擬桿菌、梭狀桿菌、消化鏈球菌等SBP罕見厭氧菌的原因是①腹水中存在一定的內(nèi)源性抗菌活性②腹水的含氧量豐富，不利于厭氧菌生長

病原菌特點第二十頁，共七十一頁，2022年，8月28日20真菌感染率上升SBP治療選用的抗生素往往起點高，用量大，療程長，增加了真菌醫(yī)院感染的危險性。為內(nèi)源性條件致病菌，主要為念珠菌，白色念珠菌居首位，其它為曲霉菌等。

病原菌特點第二十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日21關于腹穿的時間早期診斷是關鍵肝硬化合并腹水患者入院時。有腹水的患者出現(xiàn)發(fā)熱毒血癥狀、肝性腦病、腎功能不全時。所有發(fā)生上消化道出血的腹水患者診斷第二十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日22如何提高診斷率？床旁直接取樣加入培養(yǎng)瓶同時作需氧與厭氧菌培養(yǎng)腹水標本量至少10mlPMN增高且有SBP臨床表現(xiàn)時的腹水培養(yǎng)陽性率也不超過60%第二十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日23典型SBP腹水表現(xiàn)

腹水PMN計數(shù)≥250/mm3

腹水細菌培養(yǎng)陽性開始合適的抗菌藥物治療確診的臨床SBP第二十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日24培養(yǎng)陰性的SBP不典型SBP腹水表現(xiàn)PMN>250/mm3腹水培養(yǎng)陰性開始經(jīng)驗性抗菌治療第二十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日25菌性腹水定義：腹水培養(yǎng)陽性，PMN<250/mm3,無系統(tǒng)與局部感染的依據(jù)重復腹穿：腹水PMN>250/mm3,開始抗菌治療腹水PMN<250/mm3,但培養(yǎng)持續(xù)陽性，開始抗菌治療腹水PMN<250/mm3,培養(yǎng)陰性，菌性腹水緩解，可以暫不進行抗菌治療第二十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日26

治療與預防

經(jīng)驗性使用抗生素在取得培養(yǎng)之前，一旦懷疑SBP，應立即經(jīng)驗性使用抗菌藥物治療，療程14天（5天？)。伴隨抗生素在臨床的應用，細菌的耐藥性隨之出現(xiàn)，因此治療SBP的一線藥物隨著細菌耐藥性的變化和新藥的開發(fā)而不斷調整。第二十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日27

治療與預防

經(jīng)驗治療需覆蓋最為常見的病原菌：腸桿菌科細菌鏈球菌屬細菌（腸球菌除外）抗菌譜須能覆蓋以上兩類病原菌第二十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日28

治療與預防

β-內(nèi)酰胺類-首選80年代：氨芐西林有效率為85-100%90年代：三代頭孢有效率為83-100%21世紀：G-菌產(chǎn)ESBLs或AmpC酶的發(fā)生率呈直線上升趨勢，三代頭孢敏感率為20-60%。

第二十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日29對產(chǎn)ESBLs的多重耐藥菌治療首選碳青霉烯類單用次選β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合物聯(lián)合氨基糖苷或喹諾酮類還可酌情選用頭霉素類或四代頭孢菌素

治療與預防

第三十頁，共七十一頁，2022年，8月28日30

治療與預防

對高產(chǎn)AmpC酶多重耐藥菌治療首選碳青霉烯類次選四代頭孢（頭孢吡肟）可酌情加用氨基糖苷類或氟喹諾酮類第三十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日31

治療與預防

氨基糖苷類主要風險：腎毒性達成共識：不作為SBP之經(jīng)驗用藥目前僅用于聯(lián)合治療嚴重SBP第三十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日32

氟喹諾酮類對各種需氧菌的敏感性為7.6%-85.3%。具有一定的肝腎毒性，應用于輕中癥SBP患者，重癥SBP患者不宜應用，但對青霉素類、頭孢菌素類過敏時可考慮使用。

治療與預防

喹諾酮類預防用藥過程中發(fā)生SBP,常由G+球菌或耐氟喹諾酮類的G-菌引起，第三代頭孢菌素為合適之選第三十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日33

治療與預防

G+菌過去，G+菌引起的SBP治愈率可達90%以上。但近十年來出現(xiàn)了MRSA、MRSE、PRP等給治療帶來困難。第三十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日34

治療與預防

PRP、MRSA、MRSE的治療萬古霉素：療效肯定，可與磷霉素、氟喹諾酮類、利福平合用。近來已有MRSA、MRSE對萬古霉素敏感性降低的報道，甚至出現(xiàn)VRE。

第三十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日35

治療與預防

VRE的治療替考拉林，利奈唑胺以下新藥有應用前景：克林沙星（新一代喹諾酮類）鏈陽菌素

第三十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日36

治療與預防

真菌

早期診治很困難，因常合并細菌感染，掩蓋了真菌感染的臨床表現(xiàn)，真菌檢出率也低，因此合理應用抗生素是控制真菌感染的重要因素。治療多選用氟康唑，伏立康唑.第三十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日37

治療與預防

厭氧菌

對于懷疑厭氧菌等多重微生物感染引起的SBP，應加用抗厭氧菌的藥物（如甲硝唑、替硝唑、克林霉素），然后根據(jù)培養(yǎng)結果更換抗生素。第三十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日38

治療與預防

預后

SBP是肝硬化腹水病人的嚴重并發(fā)癥，出現(xiàn)SBP提示預后不良，對于進展期肝臟病病人在第一次發(fā)生SBP后，如經(jīng)濟條件許可，應建議進行肝臟移植.

第三十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日39預防用藥支持：1年復發(fā)率達70%腸道細菌異位是關鍵原因反對腸道菌群失調誘發(fā)耐藥菌引起的SBP第四十頁，共七十一頁，2022年，8月28日40預防用藥的共識經(jīng)驗與共識氟喹諾酮類的預防用藥宜在高危（如低腹水蛋白與消化道出血）患者中進行，特別是在氟喹諾酮類高耐藥地區(qū)尤其要慎重。諾氟沙星(0.4克/天)短期（7天）或長期（1年）第四十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日41繼發(fā)性腹膜炎發(fā)病機理病原菌特點治療與預防第四十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日42

發(fā)病機理外科發(fā)生的腹膜炎，通常都是繼發(fā)性腹膜炎是臨床上最常見的類型，可以表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎或局部膿腫。多發(fā)生在腹腔創(chuàng)傷手術、內(nèi)臟器官重度炎癥以致滲出、穿孔和壞死之后，致病菌污染腹腔引起腹腔內(nèi)感染。第四十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日43Weinstein等建立了一個經(jīng)典的大鼠腸穿孔后腹腔內(nèi)感染的動物模型，研究結腸菌叢污染腹腔后的腹膜炎過程。發(fā)現(xiàn):

發(fā)病機理第四十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日44大腸桿菌易引起膿毒癥，是腹膜炎病人的早期死亡原因。脆弱擬桿菌和其它的微生物如腸球菌在后期腹腔膿腫形成中起重要作用厭氧菌和需氧菌的協(xié)同感染占據(jù)重要地位

發(fā)病機理第四十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日45

近25年來隨著細菌培養(yǎng)技術的不斷提高大量研究證明繼發(fā)性腹膜炎10%為需氧菌感染;<15%為厭氧菌感染;>75%為厭氧菌及需氧菌的混合感染。

病原菌特點第四十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日46

最常見感染菌群為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、脆弱擬桿菌、消化鏈球菌及梭狀芽孢桿菌。大腸埃希菌為最常見的需氧菌脆弱擬桿菌為最常見的厭氧菌腸球菌在混合感染中檢出率高

病原菌特點第四十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日47腸球菌單一腸球菌也可引發(fā)腹膜炎，尤其長期住院、嚴重基礎疾病、腹腔手術、腎功能減退、腸導管留置等病人易出現(xiàn)。

病原菌特點第四十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日48腸球菌在混合感染中，腸球菌起顯著的協(xié)同作用，使脆弱擬桿菌和大腸桿菌感染加重，死亡率上升。是否需要特異的抗生素治療仍然有爭議，進行特異性地抗腸球菌治療是否能降低這些高危病人的死亡率尚無資料提供。

病原菌特點第四十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日49何時考慮繼發(fā)性腹膜炎有影像學證據(jù)腹水培養(yǎng)到2種或2種以上病原（特別是厭氧菌或真菌）腹水生化檢查至少存在以下兩項：糖<50mg/dl蛋白>10g/lLDH>血清正常水平診斷第五十頁，共七十一頁，2022年，8月28日50

治療與預防

繼發(fā)性腹膜炎的治療分兩方面藥物治療手術治療第五十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日51

治療與預防

藥物治療包括：抗菌藥物治療支持治療免疫治療第五十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日52

治療與預防

抗菌藥物治療是最重要方面

聯(lián)合應用抗菌藥物,抗菌譜需覆蓋需氧菌和厭氧菌，最好兼顧腸球菌。對需氧菌應至少選用一種具有較好抗菌活性藥物,另一種則為致病菌對之無高度耐藥者。第五十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日53

治療與預防

需氧G-菌經(jīng)驗性治療常選用(1)三代頭孢或單環(huán)類：抗菌譜廣，對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，是目前最常選用的抗生素。(2)喹諾酮類：對G-菌和G+菌有強大抗菌活性(3)氨基糖苷類藥物：對G-菌和G+菌均有效,殺菌活性和抗生素后效應都是濃度依賴性的。第五十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日54

治療與預防

隨著三代頭孢菌素的廣泛應用，G-菌耐藥性急劇上升,在住院時間長、使用抗生素、手術后腹膜炎中產(chǎn)AmpC酶或/和ESBLs的G-菌已逐漸成為醫(yī)院感染的流行菌株。這些MDR治療同前。第五十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日55

治療與預防

需氧G+菌克林霉素常有較好療效。萬古霉素利奈唑胺利福平第五十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日56

治療與預防

腸球菌是否需要治療仍有爭論,但血培養(yǎng)和腹水培養(yǎng)同時分離出,或是腹水感染的主要致病菌應該進行特異抗菌治療。

腸球菌難以治療原因在于天然耐藥性，如頭孢菌素，喹諾酮類后天耐藥性，如對萬古霉素、青霉素和氨基糖苷的高度耐藥性

一般治療；青霉素或氨芐青霉素加氨基糖苷類屎腸球菌第五十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日57治療與預防厭氧菌的治療脆弱擬桿菌對克林霉素的耐藥率已達到令人難以接受的水平，而且克林霉素治療后易出現(xiàn)艱難梭菌感染。甲硝唑目前作為首選藥物第五十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日58

治療與預防

甲硝唑或克林霉素聯(lián)合單環(huán)β-內(nèi)酰胺類或第三代頭孢菌素是目前治療腹腔內(nèi)混合感染的首選方案重度的院內(nèi)感染，尤其是多重耐藥菌治療，推薦選用亞胺培南或β-內(nèi)酰胺酶/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑或四代頭孢聯(lián)合甲硝唑。

第五十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日59

治療與預防

真菌感染在繼發(fā)性腹膜炎中不多見。手術之后、使用廣譜抗生素治療、醫(yī)源性侵襲操作和免疫力低下的人群真菌感染發(fā)生率高。第六十頁，共七十一頁，2022年，8月28日60

治療與預防

院內(nèi)真菌主要是念珠菌感染。治療首選氟康唑,但部分克柔念珠菌、熱帶念珠菌對氟康唑具有耐藥性，而且白念的耐藥性也逐漸增強。耐藥菌治療常選用兩性霉素B，或卡泊芬靜或伏立康唑等第六十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日61

治療與預防

繼發(fā)性腹膜炎病人手術后應用抗生素療程一般為5-7天在嚴重感染、臨床反應差、WBC計數(shù)水平高的情況下應延長療程至2-3周。第六十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日62

治療與預防

外科手術

治療的進展已能顯著提高繼發(fā)性腹膜炎病人的生存率。第六十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日63

治療與預防

外科手術治療要遵循3個原則控制感染源（如穿孔的修補）腹腔凈化，即清除種植的細菌和膿液減壓，以治療腹腔間隔室綜合征第六十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日64第三腹膜炎

發(fā)病機