杭州護(hù)理論壇CRRT的護(hù)理管理

如何讓CRRT

走得更久遠(yuǎn)SRRSH＊ICU

黃麗敏主要內(nèi)容團(tuán)隊(duì)建設(shè)管道維護(hù)

案例討論團(tuán)隊(duì)介紹SRRSH＊ICU床位24+28護(hù)士62+67+15CRRT機(jī)器4臺(tái)CRRT小組成員43/38/2226900小時(shí)2009.5.2020112012.01.31286例患者2010膿毒血癥腎衰呼衰心衰胰腺炎中毒CRRT主要疾病種類TPESCUFHPCVVHDFCVVH治療模式

2009.52012.143人操作護(hù)士培訓(xùn)領(lǐng)班培訓(xùn)床邊護(hù)士知識(shí)普及培訓(xùn)操作團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)建設(shè)和維護(hù)

收集資料（病人、操作、機(jī)器）新手培訓(xùn)、考核床邊指導(dǎo)

信息傳遞（組員、領(lǐng)導(dǎo)、廠家、工程師）機(jī)器維護(hù)簡(jiǎn)單故障排除組織小組學(xué)習(xí)、討論協(xié)調(diào)員分層培訓(xùn)集中授課操作示教考核：更換置換液更換廢液理論：學(xué)習(xí)包自學(xué)集中培訓(xùn)操作：示教、帶教考核：參數(shù)設(shè)置環(huán)路安裝常見故障處理

理論：學(xué)習(xí)包自學(xué)集中培訓(xùn)操作：示教、帶教床邊跟班考核：完成考核清單

獨(dú)立操作小組成員領(lǐng)班床邊護(hù)士如何更好地

維持管路功能關(guān)于抗凝抗凝在CRRT中的重要性增加工作量

降低治療效果

管路凝血增加成本血液丟失影響CRRT抗凝的因素

2023/2/414抗凝工作流程圖2023/2/415危險(xiǎn)度出血傾向極高?；顒?dòng)性出血者高?；顒?dòng)性出血停止時(shí)間<3天或手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間<3天者中?；顒?dòng)性出血停止時(shí)間3－7天或手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間3－7天者低危活動(dòng)性出血停止時(shí)間>7天或手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間>7天者

出血傾向危險(xiǎn)度分級(jí)監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行理想的抗凝用量小，維持時(shí)間長不影響膜的生物相容性作用時(shí)間短且局限過量時(shí)可拮抗副作用小常用抗凝方法抗凝全身肝素抗凝局部肝素抗凝低分子肝素法前列環(huán)素抗凝枸櫞酸鹽抗凝無肝素抗凝法抗凝方法無肝素低分子肝素全身肝素體外抗凝全身肝素抗凝法

一般首次負(fù)荷劑量2000～5000IU靜注，維持劑量500-2000IU/h；或負(fù)荷劑量25～30IU/kg靜注，然后以5～10IU/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈輸注。需每4～6h監(jiān)測(cè)APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1～1.4倍。

僅適用于無出血風(fēng)險(xiǎn)的患者邊緣肝素化抗凝法適用于存在中危出血傾向時(shí)為保證得到理想的抗凝效果，應(yīng)采用持續(xù)給藥法并監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)測(cè)基礎(chǔ)ACT后，給予首劑量肝素750IU(6mg)，3～5分鐘后重測(cè)ACT值，根據(jù)劑量--時(shí)間的線性關(guān)系追加合適劑量肝素，使ACT較基礎(chǔ)值延長40％(例如6mg肝素使ACT延長30秒，則3mg肝素可再延長15秒)治療過程中，肝素追加量平均600IU／h，調(diào)整速度以適應(yīng)個(gè)體差異，保持ACT為基礎(chǔ)值的140％

無抗凝CRRT

INR>2

-

2.5

APTT>

60

s血小板<60x103/mm3

高

出

血

風(fēng)

險(xiǎn)

正在使用活化蛋白C治療比較125ml/min的血流量和100ml/h的生理鹽水沖洗和200–250ml/min的血流量和100ml/30min的生理鹽水沖洗34例CVVH,130次交叉觀察結(jié)論:增加血流量和沖洗頻率不改善凝血低分子肝素抗凝1000～1666IU/h肝素

ACT>250s

1mg:100IU魚精蛋白：肝素

ACT<180s

適用于活動(dòng)性出血高危出血傾向者體外肝素抗凝CRRT抗凝策略--平衡2023/2/426全身抗凝的有害作用體外循環(huán)（管路與濾器）的抗凝作用關(guān)于管道維護(hù)上

機(jī)

前確認(rèn)機(jī)器清潔、管路安裝正確充分的再循環(huán)確保靜脈置管的通暢普通肝素首劑在治療開始前10分鐘給藥低分子肝素首劑在治療開始前30分鐘給藥

治療開始后

半小時(shí)內(nèi)務(wù)必避免血泵停轉(zhuǎn)

治療中

合理的參數(shù)設(shè)置除氣壺盡可能充盈，靜脈壺液面高度恰當(dāng)隨時(shí)關(guān)注壓力變化趨勢(shì)，盡早處理確認(rèn)肝素泵工作正常監(jiān)測(cè)抗凝狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整抗凝劑量必要時(shí)生理鹽水沖洗觀察管路凝血情況超率分?jǐn)?shù)

Filtrationfraction%

從濾器膜外超率液體的總量（前后置換量＋凈脫水量）Filtrationfraction＝------------------------------

從濾器動(dòng)脈端進(jìn)入濾器液體總量

(每小時(shí)血流量＋前置換量）超率分?jǐn)?shù)過低——濾器使用率不高超率分?jǐn)?shù)過高——濾器容易堵塞，有LOWBLOODFLOW報(bào)警報(bào)警限：32％超率比率

FiltrationRatio%

從濾器膜外超率液體的總量（后置換量＋患者凈脫水量）FiltrationRatio

＝------------------------------

每小時(shí)血流量超率分?jǐn)?shù)過低——濾器使用率不高超率分?jǐn)?shù)過高——濾器容易堵塞，有LOWBLOODFLOW報(bào)警報(bào)警限：25％

467ml400ml333ml267ml200ml血流量置換量3000ml4000ml5000ml6000ml7000ml濾器壓力降PR.DROP

PR.DROP=濾器前壓力－靜脈壓力＋30mmHg(補(bǔ)償值，因?yàn)闉V器前壓力和靜脈壓力測(cè)量高度不同）抗凝狀態(tài)監(jiān)測(cè)臨床

1.濾器、靜脈壺有無凝血和血栓

2.體外管路的搏動(dòng)

3.血管通路的通暢

4.濾出液量監(jiān)測(cè)

機(jī)器

TMP壓力降動(dòng)脈壓靜脈壓濾過分?jǐn)?shù)實(shí)驗(yàn)室PT、APTTINRACTPLTXa因子ABCD濾器凝血征兆E濾器纖維顏色變深液面有泡沫管路內(nèi)血液分層跨膜壓進(jìn)行性升高F濾器兩端血液分布不均勻靜脈壺濾網(wǎng)有血凝塊或手感發(fā)硬下機(jī)時(shí)正確封管清潔機(jī)器案例

病史

潘**，男，83歲，因外傷致右股骨骨折，2012.1.6在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后8小時(shí)因右下肢疼痛、低溫轉(zhuǎn)我院急診，提示右股動(dòng)脈中段以下閉塞，家屬要求保肢，予“右下肢動(dòng)脈取栓+動(dòng)靜脈重建+右小腿骨筋膜室切開減壓術(shù)”，化驗(yàn)提示肝腎功能異常、低蛋白血癥。術(shù)后入ICU（1.70635），因右下肢血供未能恢復(fù)，出現(xiàn)壞死，1.10行右下肢膝上截肢術(shù)，術(shù)后當(dāng)天拔氣插管，1.11因氣急、煩躁，BIPAP支持無效再次氣插呼吸機(jī)支持，因炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，全身情況惡化于1.17開始CRRT治療。治療模式CVVH，前/后稀釋量1L/1L，置換液標(biāo)配,血流量200ml/min。1.17時(shí)間肝素首劑維持量mg動(dòng)脈/靜脈/跨膜壓超濾量/mlPT/APTT治療時(shí)間060017.4/52.0173064-117/179/8715021504-130/221/10217/51.623004-136/245/1285.5h1.18時(shí)間肝素首劑維持量mg動(dòng)脈/靜脈/跨膜壓超濾量/mlPT/APTT治療時(shí)間1400104-30/105/5315016.7/110.71600+2-139/182/1221930+1-142/138/18516.4/66.92200-136/245/24316.3/938h2400上機(jī)前回抽靜脈端無回血，推注有阻力，予尿激酶溶栓1.19時(shí)間肝素首劑維持量mg動(dòng)脈/靜脈/跨膜壓超濾量/mlPT/APTT治療時(shí)間1030104-69/186/4910017.6/86.915004-104/195/13115.8/76.11700-116/281/2456.5h1.19時(shí)間肝素首劑維持量mg動(dòng)脈/靜脈/跨膜壓超濾量mlPT/APTT治療時(shí)間2040106-112/159/3710017/1802300-1-124/125/7202005-108/131/13916.9/154.206005-128/116/15916.3/101.60930+1-125/168/1471000616.7