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文檔簡介
常規(guī)生化檢測的臨床應(yīng)用第一頁,共一百頁,2022年,8月28日生化檢測常規(guī)生化:肝、腎功、電解質(zhì)、糖類、血脂、心肌酶、心肌損傷標志物等。特定蛋白:免疫球蛋白腫瘤標志物:AFP、CEA、CA125等激素:性激素感染性標志物:肝炎標志物、HIV、梅毒等科學技術(shù)發(fā)展,流水線應(yīng)用第二頁,共一百頁,2022年,8月28日第三頁,共一百頁,2022年,8月28日
糖尿病相關(guān)檢測常用檢測項目空腹血糖(GLU)OGTT糖化血紅蛋白(GHb或HbA1)糖化血清蛋白(FRUC)胰島素胰島素釋放實驗C-肽釋放實驗?zāi)蛭⒘康鞍讬z測等第四頁,共一百頁,2022年,8月28日臨床意義一、血糖(GLU)指血液中的葡萄糖,在神經(jīng)和激素的調(diào)節(jié)下保持相對恒定,當這些調(diào)節(jié)失去原有的平衡時,則出現(xiàn)高血糖或低血糖。血糖測定臨床上主要用于糖尿病的診斷和療效觀察。1.生理性高血糖
1.1餐后1-2h.1.2攝入高糖食物后.1.3情緒緊張.第五頁,共一百頁,2022年,8月28日2.生理性低血糖肌餓運動注射胰島素后口服降糖藥第六頁,共一百頁,2022年,8月28日3.病理性高血糖3.1內(nèi)分泌功能障礙引起的高血糖胰腺β細胞損害導(dǎo)致胰島素分泌不足或相對不足,肝中糖元分解和糖異生加強,肌肉、脂肪細胞對其利用減少,這種情況血糖可超過正常,臨床上稱為糖尿病.其它內(nèi)分泌疾病引起的各種對抗胰島素的激素分泌過多也會出現(xiàn)高血糖。如甲狀腺垂體功能進、生長激素或促皮質(zhì)激素分泌過多、腎上腺髓質(zhì)或腎上腺皮質(zhì)瘤、甲抗等等。第七頁,共一百頁,2022年,8月28日
3.2顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高刺激血糖中樞使血糖增高.如顱腦外傷、顱內(nèi)出血、腦膜炎等。3.3脫水引起的高血糖。如嘔吐、腹瀉、高熱等。3.4肥胖、多種藥物(糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉等)。
第八頁,共一百頁,2022年,8月28日4.病理性低血糖胰島β細胞增生或腫瘤—胰島素分泌增多。對抗胰島素的激素分泌不足。如腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲減等。重癥肝病患者。肝臟儲存糖原和糖異生功能低下。酒精中毒,抑制丙酮酸羧化酶,減弱丙酮酸和乳酸糖異生作用。血糖損失過多。腎小管酸中毒。第九頁,共一百頁,2022年,8月28日二、葡萄耐量試驗(OGTT)
實用于空腹血糖正?;蚱吲加心蛱堑幕颊摺@酶咛谴碳?,低糖抑制的原理,口服75克葡萄糖后觀察不同時相(空腹、半小時、1h、2h、3h)血糖水平及上升和下降的速度,以了解機體對葡萄的利用和耐受情況,同時作尿糖定性。正常人(15—50歲):空腹血糖3.9—6.1mmol/L
血糖峰值30—60min,≤9.44mmol/L,2h恢復(fù)到正常范圍,3h降到空腹水平或稍高≤6.66mmol/L,尿糖定量陰性。>50歲者血糖峰值后移,0.56mmol/L/10歲。第十頁,共一百頁,2022年,8月28日糖尿病患者:
空腹血糖>6.66mmol/L。
30min血糖>11.1mmol/L。
2h甚至3h血糖仍不能降至空腹水平。
糖耐量減低:空腹血糖5.55—6.66mmol/L。血糖峰值9.44—9.99mmol/L。達不到糖尿病診斷標準(空腹>7.8mmol/L,餐后>11.1mmol/L)。第十一頁,共一百頁,2022年,8月28日三、糖化血紅蛋白(GHb或HbA1)
糖化血紅蛋白是紅細胞生命120天內(nèi)糖類與Hb不斷縮合的產(chǎn)物,代表4個月前不同時期血糖總平均水平,但以1-3月為最佳反映時間,是長期血糖控制是否良好的評價或監(jiān)測指標。GHb每增高1%,相當血糖增加1.1-1.7mmol/L,GHb>10.0%血糖控制不佳。參考值<6.8%。四、糖化血清蛋白(FRUC)是糖類與血清蛋白在血清蛋白N-末端上發(fā)生的非酶糖反應(yīng),形成高分子酮胺結(jié)構(gòu)物,類似果胺,因此又稱為血清果糖胺測定。血清蛋白的半衰期為1-3周,反映1-2周血糖濃度的平均平。參考值(NBT法)1.64-2.64mmol/L。第十二頁,共一百頁,2022年,8月28日糖三聯(lián)空腹血糖——即時血糖濃度水平。糖化血紅蛋白——1-3個月血糖濃度平均水平。糖化血清蛋白——1-3周血糖濃度的平均水平。后兩者是長期血糖控制是否良好的評價或監(jiān)測指標。糖尿病的控制指標項目滿意良好尚可較差空腹血糖(mmol/L)
<6.11
6.11-7.777.77-9.99>9.99餐后血糖(mmol/L)<7.777.77-11.111.1-12.7>12.77糖化血紅蛋白(%)4-66-88-10>10.0尿糖(mmol/L)000-2.8>2.8第十三頁,共一百頁,2022年,8月28日五、胰島素(INS)
是人體β細胞分泌的重要的糖代謝激素,是人體唯一能降低血糖的激素。如果胰島細胞分泌功能障礙或者靶細胞上胰島素受體的數(shù)量與親和力異常以及細胞內(nèi)受體效應(yīng)異常,都使胰島素不能發(fā)揮正常的生理功能??捎秒娀瘜W發(fā)光的方法檢測,主要用于Ⅰ型糖尿病和Ⅱ型糖尿病鑒別診斷。正常成人5-20mU/L
Ⅰ型糖尿病人<5mU/L
Ⅱ型糖尿病人5-20mU/L,少數(shù)偏低。高胰島素血癥提示有胰島素抵抗因素存在。
第十四頁,共一百頁,2022年,8月28日六、胰島素釋放實驗OGTT時與血糖同步測定血漿胰島素濃度根據(jù)測定值曲線了解β細胞的儲備功能,及內(nèi)源胰島素生理效應(yīng)發(fā)揮情況。正常人釋放峰值在餐后1h,是基礎(chǔ)值8-10倍,GLU在正常范圍內(nèi)。INS/GLU≤0.3。如果INS/GLU≤0.3,血糖高于正常水平,提示體內(nèi)存在INS抵抗因素;Ⅰ型糖尿病空腹水平很低,糖刺激后仍很低成扁平曲線;Ⅱ型糖尿病空腹水平正?;蚱停谴碳こ恃泳忈尫?、INS無明顯上升或仍低平,提示β細胞功能低下。第十五頁,共一百頁,2022年,8月28日七、C-肽釋放實驗
胰島素原等分子裂解而成的肽類物質(zhì),凡能刺激或抑制胰島素分泌的物質(zhì),也同樣能刺激抑制C-肽的分泌。不受肝臟的滅活、在外周血中半衰期長、與INS無交叉反應(yīng)、不受INS-Ab干擾、不受外來INS干擾。臨床意義與胰島素釋放實驗相同。測定結(jié)果可靠性優(yōu)于胰島素釋放實驗,且對Ⅰ型糖尿病在INS治療過程中,鑒定β細胞的功能有獨到之處。第十六頁,共一百頁,2022年,8月28日八、尿微量蛋白
臨床上尿中α-微球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、微量白蛋白、IgG稱為尿四聯(lián),用于糖尿病腎病、高血壓腎病的早期診斷早期治療。1.α-微球蛋白
α-微球蛋白是一種分子約為3KD的糖蛋白,容易通過腎小球濾過,大部分被腎小管重吸收,尿液中含量很少,又稱為小管性蛋白尿。增高見于腎小管損傷,腎小球損傷。是腎功能受損早期診斷的特異指標。第十七頁,共一百頁,2022年,8月28日2.轉(zhuǎn)鐵蛋白(Tf)分子量7.7KD,帶負電,是反映腎小球基底膜電荷屏障受損和基底膜增后的指標。Tf從尿中排除比ALB更早更常見,稱為選擇蛋白尿,腎損傷可逆。3.尿微量白蛋白(mALB)
分子量69KD,帶負電,正常情況下只有少量ALB
被濾過,95%的ALB在近曲小管重吸收,尿中含量很低。尿中ALB增高提示腎小球基底膜過濾屏障受損,稱為非選擇性蛋白尿,腎損傷不可逆。4.尿IgGIgG分子量比ALB大,腎小球基底膜過濾屏障進一步損傷,出現(xiàn)非選擇性蛋白尿。是判斷腎小球基底膜受損程度的指標,腎損傷不可逆。第十八頁,共一百頁,2022年,8月28日腎功能檢測一、血尿素(UREA)尿素是蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物,在肝臟中生成,分子量60D,正常情況下,全部從腎小球濾過,30-40%被腎小管重吸收,在一定程度上可反映腎小球的濾過功能,但只有當腎小球濾過功能下降到正常的一半以上,UREA才會增高。因此不是反映腎球功能的靈敏、特異指標。但對慢性腎病的病程、病情觀察及預(yù)后判斷均有意義,加之,方法成熟、簡便,所以仍是腎功能主要檢測項目之一。第十九頁,共一百頁,2022年,8月28日
參考值(脲酶法)2.8-7.1mmol/L。臨床意義
1.生理變化(1)性別男性比女性高10-20%。(2)年齡新生兒稍高于成人,60天后與成人無明顯差別,60歲以后高于青年10%。(3)日內(nèi)變化白天高于夜間。(4)劇烈運動、高蛋白飲食后尿素可增高。(5)妊娠、低蛋白飲食后尿素可降低。第二十頁,共一百頁,2022年,8月28日2、病理變化(1)尿素產(chǎn)生過多:既腎前性氮質(zhì)血癥。糖尿病酸中毒、高熱、濃毒血癥、某些癌癥使蛋白質(zhì)分解加快;消化道出血,消化蛋白質(zhì)重吸收使尿素濃度增加。(2)尿素排泄障礙:腎小球腎炎、腎盂腎炎、間質(zhì)性炎、腎病綜合癥、急慢性腎功能不全。尿路結(jié)石、泌尿生殖腫瘤;脫水、休克、心功能不全引起腎供血不足引起血尿素增加。(3)尿素生成減少:重癥肝臟疾病。第二十一頁,共一百頁,2022年,8月28日二、血肌酐(Cr)肌酐是一種低分子含氮化合物,分子量為116D,是肌酸的終末代謝產(chǎn)物,主要由腎臟通過尿液泄,血中Cr濃度與腎小球率過率相關(guān),因而是臨床上常規(guī)腎功能檢查項目之一.參考值(酶法):53-133μmmol/L。臨床意義(1)增高急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎(失代償期)急慢性腎功能不全、肢端肥大癥、巨人癥。(2)降低肌肉萎縮性疾病。第二十二頁,共一百頁,2022年,8月28日(3)慢性腎功能不全分期第一期(腎功能不全代償期)
Cr133-177μmmol/L,GFR50-80ml/min。第二期(腎功能不全代償期)
Cr178-442μmmol/L,GFR20-50ml/min。第三期(腎功能衰竭期)
Cr≥707μmmol/L,GFR10-20ml/min。第三期(尿毒期)
Cr≥707μmmol/L,GFR<10ml/min.判斷患者預(yù)后、制定治療方案具有指導(dǎo)意義。(4)用于選擇透析指征、判斷透析效果。GFR=尿Cr(mg)×24h(ml)/血Cr×時間(分)
或(140-體重Kg)/SCr×72(女85)第二十三頁,共一百頁,2022年,8月28日(5)UREA/Cr比值
腎前性氮質(zhì)血癥UREA/Cr>10(均以mg/dl)
腎性氮質(zhì)血癥UREA/Cr<10(均以mg/dl)
腎前性氮質(zhì)血癥UREA/Cr>63(均以mmol/L)
腎性氮質(zhì)血癥UREA/Cr<63(均以mmol/L)第二十四頁,共一百頁,2022年,8月28日第二十五頁,共一百頁,2022年,8月28日第二十六頁,共一百頁,2022年,8月28日三、尿酸
尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物,嘌呤代謝紊亂、能量代謝異常、及腎臟對尿酸的排泄障礙均可引起尿酸升高或降低。當體內(nèi)尿酸濃度超過其溶解度(489μmmol)時,尿酸結(jié)晶多沉積于軟組織,特別是關(guān)節(jié)部位引起痛風。尿酸是目前認為,是診斷因嘌呤代謝紊亂所至痛風的最佳生化標志。內(nèi)源性80%、外源性20%。參考值(尿酸酶法)210-420μmmol。第二十七頁,共一百頁,2022年,8月28日臨床意義尿酸增高(1)原發(fā)性高尿酸血癥原因不明的尿酸生成亢進和尿酸排泄低下。(2)繼發(fā)性高尿酸血癥尿酸生成增多白血病、淋巴瘤、真紅、低氧血癥、燒傷和高尿酸飲食等。尿酸排泄減少急慢性腎功能不全、充血性心衰、高血壓、冠心病、心梗、高脂血癥、呼吸性酸中毒和乙醇中毒等等。第二十八頁,共一百頁,2022年,8月28日尿酸降低
尿酸<120μmmol可診斷為低尿酸血癥。遺傳新性黃嘌呤尿癥,先天黃嘌呤氧化酶缺乏,血、尿尿酸都減低,尿中排除大量的黃嘌呤和次黃嘌呤。腎性低尿酸血癥、血糖控制不良的糖尿病和鐮狀紅細胞性貧血等。第二十九頁,共一百頁,2022年,8月28日肝臟代謝功能的實驗室檢查一、膽紅素檢驗
生化特性1、根據(jù)重氮反應(yīng)分為直接膽紅素與間接膽紅素。2、根據(jù)高效液相分為單葡萄糖醛酸和雙葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素(Bc)、非結(jié)合膽紅素(Bu)、及δ膽紅素(Bδ)。
Bu與重氮試劑呈間接反應(yīng)。
Bc、Bδ
與重氮試劑呈直接反應(yīng)。
TBIL=Bu+Bc+Bδ
第三十頁,共一百頁,2022年,8月28日δ膽紅素(Bδ
)
Bδ與白蛋白共價結(jié)合,不能由腎小球濾過,半衰期與白蛋白一樣為21天,與重氮試劑呈直接反應(yīng)。因此,δ膽紅素的發(fā)現(xiàn)解決了長期以來臨床上難以解釋的一些現(xiàn)象:有些黃疸患者盡管血中結(jié)合膽紅素很高,尿中不出現(xiàn)膽紅素。意義1、急性黃疸性肝炎預(yù)后判斷?;謴?fù)期:TBILBC
Bδ
可達TBIL的80-90%,因此Bδ/TBIL升高是急性肝炎恢復(fù)良好的可靠指征。第三十一頁,共一百頁,2022年,8月28日2、嚴重肝衰竭病人中,Bδ/TBIL常<35%,死亡前可降到20%以下,病情好轉(zhuǎn)的患者Bδ/TBIL可上升到40-90%。嚴重的肝病患者Bδ/TBIL百分比持續(xù)或逐漸降低,提示病人預(yù)后不佳。3、肝移植后動態(tài)觀察Bδ有助于排異的早期診斷。第三十二頁,共一百頁,2022年,8月28日(一)膽紅素測定的臨床意義1.判斷有無黃疸、黃疸程度隱性或亞臨床黃疸17.l~34.2μmol/L輕度黃疸34.2~171μmol/L中度黃疸171~342μmol/L高度黃疸>342μmol/L在病程中檢測可以判斷療效和指導(dǎo)治療。第三十三頁,共一百頁,2022年,8月28日2.據(jù)黃疸程度推斷黃疸病因溶血性黃疸<85.5μmol/L肝細胞黃疸17.1~171μmol/L不完全性梗阻性黃疸171~265μmol/L完全性梗阻性黃疸>342μmol/L第三十四頁,共一百頁,2022年,8月28日3.總膽紅素、結(jié)合及非結(jié)合膽紅素升高程度判斷黃疸類型溶血性黃疸(肝前)TBBU
膽汁淤積性黃疸(肝后)TBBC
肝細胞性黃疸TBBCBU第三十五頁,共一百頁,2022年,8月28日.據(jù)結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值,可協(xié)助鑒別黃疸類型
溶血性黃膽?zhàn)鉈C/TB<20%
肝細胞性黃疸BC/TB20%~50%膽汁淤積性黃疸BC/TB>50%5.結(jié)合膽紅素測定有助于某些肝膽疾病的早期診斷,30%~50%患者表現(xiàn)為BC增加,而TB正常。第三十六頁,共一百頁,2022年,8月28日二、膽汁酸測定膽汁酸在肝臟中由膽固醇合成,隨膽汁分泌人腸道,經(jīng)腸道細菌分解后由小腸重吸收,經(jīng)門靜脈人肝,被肝細胞攝取,少量進人血液循環(huán),因此膽汁酸測定能反映肝細胞合成、攝取及分泌功能,并與膽道排泄功能有關(guān)。它對肝膽系統(tǒng)疾病診斷的靈敏度和特異性高于其他指標。第三十七頁,共一百頁,2022年,8月28日膽汁酸的腸肝循環(huán)
結(jié)合膽汁酸是由肝臟分泌入膽汁,在腸道細菌作用下水解成游離膽汁酸。在回腸被重吸收經(jīng)門靜脈人肝臟,在肝中使游離的膽汁酸又重新形成結(jié)合膽汁酸,繼之分泌入膽汁,此即膽汁酸的腸肝循環(huán)。第三十八頁,共一百頁,2022年,8月28日臨床意義膽汁酸增高見于:1)肝細胞損害,如急性肝炎、慢性活動性肝炎、肝硬化。肝癌、乙醇肝及中毒性肝病等。2)膽道阻塞,如肝內(nèi)、肝外的膽管梗阻。3)門脈分流,腸道中次級膽汁酸經(jīng)分流的門脈系統(tǒng)直接進人體循環(huán)。4)進食后血清膽汁酸可一過性增高,此為生理現(xiàn)象。第三十九頁,共一百頁,2022年,8月28日肝臟合成功能的實驗室檢查一、蛋白質(zhì)合成功能檢查(一)血清總蛋白和白蛋白、球蛋白比值
白蛋白(100%),部分球蛋白.第四十頁,共一百頁,2022年,8月28日
臨床意義
1.血清總蛋白及白蛋白增高:血容量減少
2.血清總蛋白及白蛋白降低:肝細胞損害、營養(yǎng)不良、蛋白丟失過多、消耗增加、血清水分增加。
3.血清總蛋白及球蛋白增高:慢性肝臟疾病、
M蛋白血癥、自身免疫性疾病、慢性炎癥與慢性感染。
4.血清球蛋白濃度降低:免疫功能抑制、先天性低γ球蛋白血癥。
5.A/G倒置:白蛋白降低亦可因球蛋白增高。第四十一頁,共一百頁,2022年,8月28日(二)血清蛋白電泳
在堿性環(huán)境中(PH8.6)血清白蛋白帶負電,球蛋白帶正電,在進行醋酸纖維素膜電泳時,白蛋白因帶負電荷,分子質(zhì)量小,在電場中,迅速向陽極泳動,各種球蛋白因等電點和分子質(zhì)量差異,泳動速度不一,γ球蛋白因分子質(zhì)量大,泳動最慢,電泳后從陽極開始依次為白蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白和γ球蛋白五個區(qū)帶,常用光密度計掃描圖表示。第四十二頁,共一百頁,2022年,8月28日臨床意義1.肝臟疾?。喊椎鞍浊虻鞍?.M蛋白血癥:出現(xiàn)M蛋白條帶3.腎病綜合征、糖尿病腎?。喊椎鞍浊虻鞍?.其他:結(jié)締組織病、先天性低丙種球蛋白血癥γ球蛋白降低、蛋白丟失性腸病清蛋白及γ球蛋白降低,α2球蛋白則增高。第四十三頁,共一百頁,2022年,8月28日(三)血清前白蛋白測定前白蛋白(前白蛋白PA)由肝細胞合成糖蛋白,分子量為62KD,半衰期較短(2天),因此它比白蛋白更能早期反映肝細胞的蛋白質(zhì)代謝功能。醋酸纖維素膜電泳上向陽極的泳動速度較白蛋白快,在電泳圖譜上位于白蛋白前方可以看到一條染色很淺的區(qū)帶因此稱為前白蛋白。第四十四頁,共一百頁,2022年,8月28日臨床意義
1.降低見于
1)營養(yǎng)不良、慢性感染、晚期惡性腫瘤;
2)肝膽系統(tǒng)疾?。焊窝?、肝硬化、肝癌及膽汁淤積性黃疽。對早期肝炎、急性重癥肝炎有特殊診斷價值。
第四十五頁,共一百頁,2022年,8月28日(四)脂類代謝功能檢查血清膽固醇和膽固醇酯測定生化特性肝臟合成
80%100%
膽固醇卵磷脂膽固醇脂肪酰基轉(zhuǎn)酶(LCAT)
LCAT
卵磷脂膽固醇酯當肝細胞損傷時,膽固醇及LCAT合成減少,由于LCAT的減少或缺乏,導(dǎo)致膽固醇酯的含量減少。第四十六頁,共一百頁,2022年,8月28日臨床意義1.肝細胞受損時,LCAT合成減少,血中膽固醇酯減少、在肝細胞嚴重損害血中總膽固醇也降低。2.膽汁淤積時,由于膽汁排出受阻而反流人血,血中出現(xiàn)阻塞性脂蛋白X,血中總膽固醇增加,其中以游離膽固醇增加為主。膽固醇酯與游離膽固醇比值降低。3.營養(yǎng)不良及甲狀腺功能亢進癥患者,血中總膽固醇減少。第四十七頁,共一百頁,2022年,8月28日肝臟損傷的實驗室檢查
肝臟是人體含酶最豐富的器官,酶蛋白含量約占肝總蛋白含量的2/3。肝細胞中所含酶種類已知約數(shù)百種,但常用于臨床診斷不過10余種。有些酶具有一定組織特異性,根據(jù)酶活性測定用于診斷肝膽疾病。存在于肝細胞內(nèi)酶,主要有ALT、AST、iso-AST、LDH、iso-LDH、GGT、iso-GGT、ALP、iso-ALP等當肝細胞損傷時細胞內(nèi)的酶釋放人血流,使血清中的這些酶活性升高。第四十八頁,共一百頁,2022年,8月28日酶在肝細胞內(nèi)的分布:1、胞質(zhì)酶:AST(30%)、ALT、LDH,肝細胞通透性改變時增加。2、線粒體酶:AST(70%)、GLDH肝細胞壞死時增加。3、膜結(jié)合蛋白酶:ALP、GGT。ALP主要存在于肝血竇、中央V和門V的內(nèi)皮細胞中濃度較高,膽小管中濃度較低;GGT主要存在于膽小管及門周區(qū)的膽管上皮病理時明顯增加。4、由膽道排泄酶:ALP、GGT。第四十九頁,共一百頁,2022年,8月28日一、轉(zhuǎn)氨酶及其同工酶1.血清氨基轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)氨酶是一組催化氨基酸與α-酮酸之間氨基轉(zhuǎn)移反應(yīng)的酶類,常用的有AST、ALT。AST主要分布在心肌,其次是肝臟骨骼肌和腎臟等組織;ALT主要分布在肝臟,其次是骨骼肌、心肌和腎臟等組織。第五十頁,共一百頁,2022年,8月28日參考值范圍連續(xù)監(jiān)測法(37℃)ALT8-40U/LAST8-40U/LALT/AST≤1第五十一頁,共一百頁,2022年,8月28日臨床意義1、急性病毒性肝炎:ALT與AST均顯著升高,可達正常上限的20~50倍,甚至100倍,因ALT是胞漿酶,而70%AST屬線粒體酶,故ALT升高更明顯,ALT/AST>1。在急性肝炎恢復(fù)期,如轉(zhuǎn)氨酶活性不能降至正?;蛟偕仙?,提示急性病毒性肝炎轉(zhuǎn)為慢性。第五十二頁,共一百頁,2022年,8月28日
急性重癥肝炎時,病程初期轉(zhuǎn)氨酶升高,以AST升高明顯,如在癥狀惡化時,黃膽進行性加深,酶活性反而降低,即出現(xiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象,提示肝細胞嚴重壞死,預(yù)后不佳。第五十三頁,共一百頁,2022年,8月28日2、慢性病毒性肝炎:轉(zhuǎn)氨酶輕度上升(100~200U)或正常,ALT/ASI>1,若AST升高較ALT顯著,即ALT/AST<
1,提示慢性肝炎進入活動期可能。3、酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病,轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或、正常,且ALT/AST<1。酒精性肝病
AST顯著升高,ALT幾近正常,可能因為酒精具有線粒體毒性及與酒精抑制毗哆醛活性有關(guān)。第五十四頁,共一百頁,2022年,8月28日4、肝硬化:轉(zhuǎn)氨酶活性取決于肝細胞進行性壞死程度,終末期肝硬化轉(zhuǎn)氨酶活性正常或降低。5、肝內(nèi)、外膽汁淤積,轉(zhuǎn)氨酶活性正?;蜉p度上升。6、急性心肌梗塞后6~8小時,AST增高,18~24小時達高峰,其值可達參考值上限的4~10倍,與心肌壞死范圍和程度有關(guān),4~5天后恢復(fù)。若再次增高提示梗塞范圍擴大或新的梗塞發(fā)生。第五十五頁,共一百頁,2022年,8月28日7、其他疾?。喝绻趋兰〖膊。ㄆぜ⊙住⑦M行性肌萎縮)。肺梗塞、腎梗塞、胰腺炎、休克轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(50-200U)。第五十六頁,共一百頁,2022年,8月28日2.AST同工酶(iso-AST)生化特性在肝細胞中有兩種AST同工酶,存在于胞漿稱為上清液AST(ASTs);存在于線粒體稱為線粒體AST(ASTm),正常血清中大部分為ASTs,ASTm僅占10%以下,當肝細胞受到輕度損害,線粒體未遭破壞,血清中ASTs漏出增加,而ASTm正常。如肝細胞嚴重損害,線粒體遭到破壞,此時血清中ASTm升高,因此ASTm升高表明肝細胞壞死嚴重。第五十七頁,共一百頁,2022年,8月28日臨床意義輕、中度急性肝炎,血清中AST輕度升高,其中以ASTs上升為主,ASTm正常;重癥肝炎血清中ASTm升高;心肌梗塞時ASTm也升高。第五十八頁,共一百頁,2022年,8月28日二、堿性磷酸酶及其同工酶1.堿性磷酸酶(ALP)生化特性
ALP在堿性環(huán)境中能水解磷酸酯產(chǎn)生磷酸。ALP主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸及胎盤中,由于血清中大部分ALP來源于肝臟和骨骼,因此常作為肝臟疾病的檢查指標之一,膽道疾病時由于ALP生成增加而排泄減少,引起血清中ALP升高。第五十九頁,共一百頁,2022年,8月28日臨床意義1、肝膽系統(tǒng)疾?。焊渭毎麚p傷ALP升高。2、黃疸的鑒別診斷:ALP和血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶同時測定有助于黃疸鑒別診斷。1)膽汁淤積性黃膽?zhàn)悖珹LP和血清膽紅素明顯升高,轉(zhuǎn)氨酶僅輕度增加。2)肝細胞性黃疸,血清膽紅素中等度增加,轉(zhuǎn)氨酶活性很高,ALP正常或稍高。第六十頁,共一百頁,2022年,8月28日3)肝內(nèi)局限性膽道阻塞ALP明顯增高,ALT無明顯增高,血清膽紅素大多正常。3、骨骼疾病:血清ALP升高。4、生長中兒童、妊娠中晚期血清ALP生理性增加。第六十一頁,共一百頁,2022年,8月28日2.堿性磷酸酶同工酶(ALP同功酶)
ALP同功酶可分為6種,ALP1-ALP6,根據(jù)其來源不同分為:
ALP1細胞膜組分和ALP2的復(fù)合物
ALP2肝型
ALP3骨型
ALP4胎盤型
ALP5小腸型
ALP6IgG和ALP復(fù)合物。第六十二頁,共一百頁,2022年,8月28日
三、γ谷氨酸轉(zhuǎn)移酶測定(GGT)
生化特征
GGT是催化谷氨酰基轉(zhuǎn)移的酶,主要存在于細胞膜和微粒體上,參與谷胱苷肽的代謝。血清中的GGT主要來自肝膽系統(tǒng),在肝臟中廣泛分布于肝細胞的毛細膽管一側(cè)和整個膽管系統(tǒng)。因此,當肝內(nèi)合成亢進或膽汁排除受阻時,血清中的GGT增高。第六十三頁,共一百頁,2022年,8月28日臨床意義1、膽道阻塞性疾?。涸l(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等所致的慢性膽汁淤積;2、急、慢性病毒性肝炎、肝硬化:急性肝炎時,GGT中度升高;慢性肝炎、肝硬化的非活動期,GGT正常;若GGT持續(xù)增高,提示病變活動或病情惡化。3、急、慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎:GGT可明顯或中度升高。第六十四頁,共一百頁,2022年,8月28日四、谷氨酸脫氫酶測定(GLDH)生化特征
GLDH是線粒體酶,主要存在于肝臟、心肌及腎臟,主要功能是催化L-谷氨酸脫氨。血清中的GGT主要來自肝臟。當肝臟疾病涉及肝細胞線粒體損傷時,血清中的GLDH增高。第六十五頁,共一百頁,2022年,8月28日臨床意義1、肝臟疾病:是肝實質(zhì)損傷的敏感指標,用于檢查肝臟線粒體的受損程度;2、急、慢性病毒性肝炎、肝硬化:急性肝炎無并發(fā)癥時,升高程度較轉(zhuǎn)氨酶小;慢性肝炎升高可達正常上限的4-5倍;肝硬化時升高達2倍;3、酒精伴肝細胞壞死時,升高較其它酶敏感。第六十六頁,共一百頁,2022年,8月28日五、乳酸脫氫酶及其同工酶測定1、乳酸脫氫酶生化特征乳酸脫氫酶(LD)是一種糖酵解酶,主要存在于心肌、骨骼肌、腎臟,其次存在于肝、脾、胰、肺、腫瘤組織的細胞內(nèi),紅細胞內(nèi)含量極為豐富。當上述組織損傷時,細胞膜的通透性發(fā)生改變,胞漿內(nèi)的LD既可釋放入血;而當細胞發(fā)生變性壞死時,細胞內(nèi)的LD就大量釋放入血,使血中LD水平明顯升高,血中LD水平的高低,與組織細胞損傷的程度成正比。第六十七頁,共一百頁,2022年,8月28日臨床意義LD升高見于:①心肌梗塞:發(fā)病后LD升高,若LD升高后恢復(fù)遲緩或病程中再次升高,提示梗塞范圍擴大或再梗塞;②肝臟疾病:急性肝炎和慢性活動性肝炎,肝癌尤其是轉(zhuǎn)移性肝癌時顯著升高;③其他疾?。喊籽 ⒘馨土?、貧血、肌營養(yǎng)不良、骨骼肌損傷、胰腺炎、肺梗塞等。第六十八頁,共一百頁,2022年,8月28日2、乳酸脫氫酶同工酶
由于LD存在于心肌、骨骼肌、腎臟、肝、脾、胰、肺、腫瘤等組織,其增高在臨床上的特異性較差,很多疾病都可引起LD非特異性地升高,故臨床上多采用測定LD同工酶(LD1~LD5)。LD同工酶其生物活性相同,但電泳行為不同,它由H和M兩個亞基組成五個類型的同工酶,根據(jù)電泳遷移率的快慢,從陽極到陰極依此可分為五種同工酶。第六十九頁,共一百頁,2022年,8月28日五種同工酶:(1)LD1(H4):心肌、腎和紅細胞中LD1
和LD2最多;(2)LD2(H3M1):(3)LD3(H2M2):以肺及脾為代表,其次為腦、腸、淋巴與分泌腺等;(4)LD4(H1M3):(5)LD5(M4):以肝臟為代表,其為骨骼肌、血小板等。第七十頁,共一百頁,2022年,8月28日臨床意義1.AMI發(fā)病后LD1和LH2升高,LD1>LH2,LH1/LD2≥1.0為心肌損傷的陽性決定性水平。2.肝膽疾病多數(shù)肝膽系統(tǒng)疾病常伴有LD增高,其中LD增高是肝細胞壞死的一個很好指標,且LD5大于LD4;但阻塞性黃疽時則LD4大于LD5。第七十一頁,共一百頁,2022年,8月28日3.癌腫惡性腫瘤可由于腫瘤細胞壞死而引起血清LD增高,腫瘤增長速度與LD增高程度有一定關(guān)系。6O%的白血病患者LD增高,以LH3和LD4主。4.惡性貧血LD可以極度增高,它由原始巨幼紅細胞生成和釋放。LD1明顯增加,LD1大于LH2。第七十二頁,共一百頁,2022年,8月28日六、膽堿脂酶檢驗
生化特性:
CHE(ACHE、PCHE)PCHE由肝臟合成后立即釋放入血,其濃度反映肝合成速度。臨床應(yīng)用:1、評價肝細胞蛋白合成功能的靈敏指標。2、有助于了解慢性肝病的病情進展與預(yù)后。3、對肝、膽疾病的診斷有一定價值。第七十三頁,共一百頁,2022年,8月28日肝臟病檢查項目的選擇選擇原則1.健康體格檢查時可選擇ALT、肝炎病毒標志物、血清蛋白電泳及A/G比值測定。前兩者可發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎,后兩者可發(fā)現(xiàn)慢性肝病。2.懷疑為無黃疸性肝炎時對急性患者可查ALT,前清蛋白、膽汁酸、尿內(nèi)尿膽原及肝炎病毒標志物。對慢性患者加查AST、ALP、GGT、血清蛋白總量、A/G比值及血清蛋白電泳。第七十四頁,共一百頁,2022年,8月28日3.對黃疸患者的診斷與鑒別診斷時應(yīng)查TB、BC、尿內(nèi)尿膽原與膽紅素、ALP、GGT、膽汁酸。4.懷疑為原發(fā)性肝癌時除查一般肝功能如ALT、AST、TB與BC外,應(yīng)加查AFP、GGT及其同工酶,ALP及其同工酶和LDH。第七十五頁,共一百頁,2022年,8月28日5.懷疑為肝臟纖維化或肝硬化時ALT、AST、
TB、A/G、蛋白電泳等。6、療效判斷及病情隨訪急性肝炎可查ALT、AST、前清蛋白、TB、BC、尿內(nèi)尿膽原及膽紅素。慢性肝病可觀察ALT、AST、TB、CBC、血清總蛋白、A/G比值及蛋白電泳等,原發(fā)性肝癌應(yīng)隨訪AFP、GGT、ALP及其同工酶等。第七十六頁,共一百頁,2022年,8月28日心肌酶學檢查肌酸激酶(CK)肌酸激酶同功酶MB(CK-MB)谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)乳酸脫氫酶(LDH)α羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)第七十七頁,共一百頁,2022年,8月28日一、肌酸激酶(CK)
肌酸激酶(CK)是診斷急性心肌梗死AMI的重要酶學指標之一,也是反映神經(jīng)肌肉損傷的敏感項目。正常參考值38-174U/L。意義
1、早期診斷。
78%患者心肌梗死后,4-6h開始升高,100%病人24h達高峰,2-3天恢復(fù)正常。
2、診斷陽性率高。陽性率可達95%。第七十八頁,共一百頁,2022年,8月28日3、特異性強。骨骼肌和心肌含量高,腦有少量,其它組織含量甚少,肝內(nèi)未發(fā)現(xiàn)CK。4、判斷梗死部位和面積。酶活力極高者見于,心前壁、前側(cè)壁梗死,后壁、后側(cè)壁前間壁次之,心內(nèi)膜下最低;梗死面積越大,酶活力越高;短時間升高者梗死面積無擴大,持續(xù)升高者提示梗死面積大,反復(fù)升高者表示梗死面積擴大。5、溶栓效果評價。溶栓再灌注后CK峰值時間提前9.3±5.5h,冠脈持續(xù)未通CK峰值時間則為22.5±7.2h。6、判斷預(yù)后、觀察病情有一定意義。第七十九頁,共一百頁,2022年,8月28日二、肌酸激酶同功酶MBCK同功酶由M、B兩個亞基組成。1、CK-MB主要存在心肌細胞內(nèi),骨骼肌中<5%又稱心型同功酶。2、CK-MM正常人骨骼中幾乎全部為CK-MM,少量存在于心肌和胎盤,又稱為肌型同酶。3、CK-BB主要存在于腦和脊髓中,少量存在于膀胱、小腸、子宮和前列腺中,又稱為腦型同功酶。
CK-MB參考值:10-25U/L。第八十頁,共一百頁,2022年,8月28日意義1、早期診斷。CK-MB升高早于總CK,最早于2.8-15.1h,平均7.3h,高峰時間為19.2h.2、CK-MB/CK一般認為:
CK-MB/CK>0.03可診斷AMI,比值比CK-MB更敏感。
CK-MB/CK<0.02可排除AMI。3、20世紀80年代CK-MB作為AMI診斷的金標準。4、骨骼肌損傷時CK-MB可高出診斷AMI臨界值的6%;免疫抑制法特異性不強。第八十一頁,共一百頁,2022年,8月28日三、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)AST為細胞內(nèi)酶主要分布于細胞質(zhì)(C-AST)和線粒體(m-AST)基質(zhì)中。m-AST不易釋放入血,正常人血液中主要是C-AST,m-AST含量甚微。主要分布在心、肝、腎、骨骼肌中。由于心肌中含有大量的AST,故將其作為心肌酶學檢查的一個指標。參考值:5-40U/L。特點1、心?;颊甙l(fā)病6-8hAST明顯升高,同時CK、LDH活性升高,48-60h達高峰,3-5天可恢復(fù)正常。第八十二頁,共一百頁,2022年,8月28日2、AST升高程度于梗死的面積成正比,有新的梗死發(fā)生,酶活性再度升高??膳袛嘈墓C娣e和有無心肌再梗死。3、鑒別心肌梗死和冠狀動脈供血不全。心肌梗死AST升高,冠狀動脈供血不全不升高。4、當心電圖沒有心梗表現(xiàn),血中AST也有變化。5、當AST總活性正常,而m-AST則升高,故認為血清中的m-AST是診斷心肌損傷的較敏感指標,優(yōu)于AST。第八十三頁,共一百頁,2022年,8月28日四、乳酸脫氫酶(LDH)LDH是臨床上經(jīng)常測定的指標,對心臟疾病、肝臟疾病、惡性腫瘤的診斷都有一定的意義。人體以腎臟含量最高,心肌和骨骼肌次之,紅細胞內(nèi)LDH是正常血清中的100倍,因心肌中的含量是血清中數(shù)百倍,故將其作為心肌酶學檢查的項目之一。參考值(LDH-L):109-245U/L。第八十四頁,共一百頁,2022年,8月28日意義
1、少量心肌損傷便會引起LDH顯著增高,典型的AMI患者,LDH在心痛發(fā)作后24-48h內(nèi)升高,3-4天達峰值,峰值為正常的2-10倍,第7-11天恢復(fù)正常。有將人LDH>180U/L作為AMI診斷標準,其敏感性為95.8%,特異性為89.3%。2、梗死面積越大,LDH越高。第八十五頁,共一百頁,2022年,8月28日五、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)
早在20世紀60年代,血清α-HBDH對診斷心肌梗死的價值就也得到肯定。相當于LDH同功酶的同功酶,對診斷心肌梗死比LD和AST更特異,升高持續(xù)時間比AST更長。其升高可見于,活動性風濕性心肌炎、急性病毒性心肌炎、溶血性貧血等。因此應(yīng)與其它心肌酶聯(lián)合檢測,方能作出正確的診斷。參考值:111-119U/L。第八十六頁,共一百頁,2022年,8月28日意義1、心肌梗死時α-HBDH明顯升高,升高或下降較慢,持續(xù)時間長,可達2周甚至更長。2、心肌含量豐富,α-HBDH比LDH更專一。3、肝臟和心肌疾患的鑒別。正常人:α-HBDH/LDH比值為0.67。急性心梗死患者:α-HBDH/LDH比值>0.8。肝病患者:α-HBDH/LDH比值<0.6。第八十七頁,共一百頁,2022年,8月28日心肌酶學檢查存在的不足1、酶活性升高較晚,早期診斷受到一定的限制。2、持續(xù)時間短。CK在發(fā)病3h后就可恢復(fù)正常,常借助于LDH及同功酶來診斷亞急性AMI。3、特異性較差。在免疫抑制法測定CK-MB由為突出。4、準確性較定量測定差(CK-MB質(zhì)量)。第八十八頁,共一百頁,2022年,8月28日
心肌損傷標志物
CK-MB
肌紅蛋白(Mb)肌鈣蛋白(cTnT、cTnI)第八十九頁,共一百頁,2022年,8月28日肌紅蛋白(Mb)
生化特性:是橫紋肌特有的色素蛋白。當肌肉損傷時血清中Mb升高。臨床應(yīng)用:AMI(排它性的指標)升高時間2小時峰值時間6小時恢復(fù)時間12小時肌肉疾病、腎臟疾病、甲狀腺疾病。第九十頁,共一百頁,2022年,8月28日
CK-MB質(zhì)量AMI:升高時間6小時峰值時間12小時恢復(fù)時間24小時診斷AMI、排除AMI、提示AMI在繼續(xù)、提示有新AMI、再灌注指標。NS疾病、骨骼肌疾病、NM疾病、腫瘤。
第九十一頁,共一百頁,2022年,8月28日肌鈣蛋白(cTnT、cTnI)血清中檢測到的cTnT是心肌肌原纖維蛋白,心肌損傷后釋放入血。成年人的骨骼肌中不存在cTnT,是心肌損傷特異的標記物。cTnI在心肌損傷時釋放入血,嬰兒與成年人的骨骼肌中不存在cTnI,是心肌損傷特異的標記物。第九十二頁,共一百頁,2022年,8月28日臨床應(yīng)用:AMI、其他心肌損傷疾病。AMI:cTnI
升高時間3~6小時峰值時間12~24小時恢復(fù)時間4天
cTnT
升高時間3~4小時峰值時間
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