干眼診療新進展與相關(guān)眼病

干眼診療新進展與相關(guān)眼病第一頁，共七十五頁，2022年，8月28日KCS角結(jié)膜干燥癥

DES干眼綜合征由不同發(fā)病機制的多種眼表疾病構(gòu)成共同的表現(xiàn)、體征和眼表損害癥狀第二頁，共七十五頁，2022年，8月28日定義干眼：淚液量的減少，質(zhì)的異常引起淚液動力學(xué)的改變，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性降低而引起的一系列癥狀和眼表損傷的一類疾病。干眼癥：以眼部不適癥狀為主，而無眼表損害或眼表損害不明顯。干眼病或干眼：既有眼部不適癥狀，又有眼表損害。干眼綜合征或干燥綜合征：以淚腺為首的全身內(nèi)分泌腺被破壞的疾病，伴有全身和眼干燥的癥狀。第三頁，共七十五頁，2022年，8月28日定義根據(jù)世界眼科研究所/臨床試驗研究組對干眼的臨床試驗，DES的“全球定義”，干眼是由于淚液不足或者淚液的過度蒸發(fā)所致瞼裂區(qū)眼表損害并伴發(fā)眼部不適癥狀的疾病。第四頁，共七十五頁，2022年，8月28日充足的淚液量正常的淚膜組成正常眼瞼的關(guān)閉規(guī)律的瞬目維持穩(wěn)定的眼前淚膜的必要因素第五頁，共七十五頁，2022年，8月28日淚膜功能淚膜是由眶周的多種附屬腺體和眼表上皮細胞分泌的混合液體構(gòu)成。維護正常眼表健康和修復(fù)受損表面眼球前表面的屈光介質(zhì)角膜和結(jié)膜營養(yǎng)和氧的重要來源主要功能：保護眼表組織、角膜、結(jié)膜，并維護其健康和正常功能。第六頁，共七十五頁，2022年，8月28日淚膜功能瞬目眼表高壓力淚膜為眼表提供一個光滑表面，潤滑作用避免瞬目對眼表機械性損傷。淚液運輸氧分和少數(shù)幾種營養(yǎng)物質(zhì)角膜，調(diào)節(jié)其電解質(zhì)組成和pH值，并排除生成的廢物。淚液含有大量的蛋白質(zhì)和其他分子，除保護眼表，還可調(diào)節(jié)結(jié)膜和角膜的多種細胞功能。第七頁，共七十五頁，2022年，8月28日淚膜的構(gòu)造傳統(tǒng)觀念:三層：脂質(zhì)層水液層粘蛋白層新觀念:

兩層:以粘蛋白為主體的水化的粘液膠，外層覆蓋著脂質(zhì)層第八頁，共七十五頁，2022年，8月28日淚膜的構(gòu)造及功能脂質(zhì)層瞼板腺Zeis腺Moll腺主要功能是防止淚液溢出和包含淚液，防止淚液損傷眼瞼緣的皮膚，睡眠時在眼暴露的部分形成封閉。睜眼時減少淚液蒸發(fā)。雄激素控制瞼板腺腺泡細胞的分化和脂質(zhì)產(chǎn)生。可以增加能夠刺激脂質(zhì)合成和分泌的蛋白質(zhì)生成基因的轉(zhuǎn)錄。第九頁，共七十五頁，2022年，8月28日水樣層淚膜的構(gòu)造及功能主淚腺副淚腺角膜和結(jié)膜上皮細胞功能多種多樣，各不相同角膜養(yǎng)分的主要來源多種電解質(zhì)和葡萄糖是維持眼表細胞健康的必要物質(zhì)多種蛋白質(zhì)通過干預(yù)病毒、細菌和寄生蟲的侵害保護眼睛生長因子參與角膜、結(jié)膜傷口愈合增殖、遷移免疫成分可通過抑制補體途徑的活化調(diào)節(jié)眼部炎癥反應(yīng)第十頁，共七十五頁，2022年，8月28日淚腺和淚膜的性別相關(guān)差異男性女性形態(tài)學(xué)大腺泡小腺泡生化高水平的雄激素受體蛋白大量的褪黑激素免疫大量產(chǎn)生免疫球蛋白自身免疫性疾病的高發(fā)率分泌和淚液分泌量增大少量分泌第十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日黏液層淚膜的構(gòu)造及功能結(jié)膜杯狀細胞角膜復(fù)層鱗狀細胞結(jié)膜上皮細胞具有多種防止細菌、病毒、化學(xué)和機械損害的機制，是眼前段上皮的最后一道防御。高度親水，覆蓋角膜上皮眼表，通過水樣層的遞呈，可在瞬目時維持淚膜的穩(wěn)定性。還可通過阻止脂質(zhì)穿過水樣層擴散至角膜上皮從而阻止干燥斑形成。第十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日角結(jié)膜干燥癥流行病學(xué)與年齡相關(guān)女性常見（應(yīng)用雌激素的絕經(jīng)女性較未使用者嚴重干眼癥或臨床診斷成立的患病率高66%~70%。)關(guān)節(jié)炎病史吸煙史咖啡因的使用甲狀腺疾病痛風(fēng)病史糖尿病第十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日病因?qū)W眼表淚膜和眼表處于一個平衡狀態(tài)，任何直接或間接影響淚液分泌或蒸發(fā)的因素均可導(dǎo)致淚膜的不穩(wěn)定、眼表損害及干眼病。第十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日干眼的分類（國際）干眼的分類（美國國立眼科研究所1995年）干眼分泌減少蒸發(fā)過快Sj?gren綜合征非Sj?gren綜合征MGD暴露瞬目異常配戴接觸鏡第十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日干眼的分類（國內(nèi)劉祖國等2003年）干眼的分類（國內(nèi)）水液缺乏型（ATD)脂質(zhì)異常型（LTD)黏蛋白缺乏型淚液動力學(xué)異常型混合型第十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日淚膜的水液成分減少或不足而引起Sj?gren綜合征干眼藥物副作用（β受體阻滯劑、抗膽堿能藥、抗組胺藥等）激素紊亂（如女性絕經(jīng)期、雄激素水平下降）淚腺炎癥外傷，手術(shù)，腫瘤。年老，精神緊張，抵抗力下降，睡眠不足等水液缺乏型干眼（ATD）第十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日淚膜脂質(zhì)層的量和質(zhì)的異常而引起脂質(zhì)層不完整（瞼板腺缺乏、雙行睫、瞼緣炎、瞼板腺功能障礙）眨眼次數(shù)減少（電腦操作、精細作業(yè)、駕車）環(huán)境變化（炎熱干燥的氣候、污染較重的空氣、空調(diào)、眼前部手術(shù)）等脂質(zhì)異常型干眼（LTD）包括蒸發(fā)過強型干眼第十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日黏蛋白缺乏型干眼黏液層緊鄰角結(jié)膜上皮，在淚膜分布中發(fā)揮著重要作用，也為眼表面水不易接觸到的上皮層面提供了其所需的生物物理元素。眼表上皮表達至少三種主要黏蛋白基因。而杯狀細胞負責(zé)分泌其中一種黏蛋白MUC5AC.結(jié)膜杯狀細胞或角膜上皮細胞黏蛋白分泌不足淚膜不穩(wěn)定干眼炎癥或損傷手術(shù)源性上皮細胞損傷、眼表化學(xué)傷、熱燒傷、角膜緣功能障礙、維生素A缺乏、滴眼液中防腐劑第十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日淚液動力學(xué)異常型干眼由淚液動力學(xué)異常引起原發(fā)性淚點或鼻淚管狹窄（淚液不能排除、淚液的凈化作用被破壞、污染的淚液滯留在眼表面）眼瞼異常結(jié)膜松弛癥等淚液排出困難干眼第二十頁，共七十五頁，2022年，8月28日混合型干眼淚液分泌不足型和淚液蒸發(fā)過強型常同時發(fā)生，當淚液分泌不足時也常合并瞼板腺和杯狀細胞的不足。瘢痕性結(jié)膜疾病淚腺導(dǎo)管阻塞干眼眼瞼的不一致性而妨礙瞬目時淚液的重新分布第二十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日不同年齡者的干眼類型老年人的干眼：多為混合型，水液缺乏型及蒸發(fā)過快型（瞼板腺功能障礙）中青年人的干眼：多為蒸發(fā)過快型（空調(diào)、電腦、駕車）；也可是黏蛋白異常型（LASIK術(shù)后、配戴接觸鏡等）或二者兼有。兒童的干眼：多為蒸發(fā)過快型（習(xí)慣性眨眼、注視屏幕）。第二十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日

淚液分泌低下紫外線精神因素藥物毒性口服藥外傷糖尿病瞼板腺炎結(jié)膜松弛戴隱型眼鏡手術(shù)眼瞼閉合困難睫毛亂生炎癥老齡眼表淚膜不穩(wěn)定角結(jié)膜上皮損傷淚液質(zhì)或量異常惡性循環(huán)過敏各種引起干眼的原因第二十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日發(fā)病機制免疫因素神經(jīng)調(diào)節(jié)因素激素作用第二十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日眼表疾病自身免疫性外分泌性病變水樣液分泌不足生長因子改變環(huán)境及物理因素神經(jīng)原性炎癥激素的影響瞼板腺疾病炎癥性細胞因子和趨化因子

高滲透壓微損傷感覺減退

白細胞活化黏附因子和協(xié)同刺激因子趨化因子細胞凋亡蛋白酶黏蛋白失調(diào)生長因子改變第二十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日干眼的病理從形態(tài)學(xué)講，在KCS中，結(jié)膜先于角膜受累。KCS中，角膜的抵抗能力較結(jié)膜強。第二十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日臨床特點KCS診斷中需要考慮到幾點因素：炎癥存在與否對淚腺組織功能的評估確定導(dǎo)致反應(yīng)性流淚減少的因素對瞼板腺功能的評價環(huán)境因素第二十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日㈠病史癥狀（問卷評估）對氣流和風(fēng)極度敏感干冷環(huán)境感覺惡劣閱讀不適晚間和睡醒時最不適如合并瞼緣炎或眼瞼閉合不全則更為明顯不能忍受煙霧了解受刺激或感情影響時是否會產(chǎn)生淚水用藥情況明確是否合并全身綜合征或疾病是否有皮膚疾病藥物和潤滑劑使用及淚道栓塞第二十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日㈡身體檢查非眼部檢查瞼部皮膚是否有痤瘡紅斑和系統(tǒng)性紅斑狼瘡應(yīng)觸診腮腺、頜下等以確定是否有增大或腫塊甲狀腺是否有增大和結(jié)節(jié)檢查口腔是否存在唾液和口腔念珠菌疾病，探查舌頭是否有干燥的證據(jù)檢查手指是否有關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的指征和硬皮病第二十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日眼部檢查早期，眼睛的表現(xiàn)可以完全正常檢查眼瞼是否有皮炎，眼瞼的功能，閉合情況瞬目頻率淚腺大小淚河高度黏液線結(jié)膜角膜瞼緣、睫毛第三十頁，共七十五頁，2022年，8月28日淚液分泌的測量SchimerTestⅠ:反映淚液的基礎(chǔ)分泌檢查方法：在自然光及非表面麻醉下，用5×35mm41號濾紙，一端折彎5mm置于結(jié)膜囊中外1/3處，，5分鐘后觀察其滲濕長度。診斷標準：正常值＞10mm/5min

異常值≤10mm/5min

如在表麻下操作異常值＜5mm/5min㈢臨床診斷試驗第三十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日淚液分泌的測量SchimerTestⅡ：反映淚液的反射性分泌檢查方法：用一棉棒（長8mm,頂端寬3.5mm）沿鼻腔顳側(cè)輕插入，行鼻腔刺激后再做SchimerⅠ步驟診斷標準：＜10mm/5min為異常此方法可用于加強診斷，鑒別SS征與非SS的ATD

SS征：

SchimerTestⅠ和Ⅱ

均低下

非SS征：

SchimerTestⅠ低下，而SchimerTestⅡ一般正常。第三十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日酚紅棉絲試驗為測量淚液分泌量的檢查檢查方法：把標準酚紅棉絲一端折彎3mm，輕拉下眼瞼，用鑷子把棉條折彎處置于結(jié)膜囊中外1/3交界處，囑患者平視前方并自然眨眼，15秒后取出，測量其變紅部分長度。診斷標準：正常值9～20mm/15s第三十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日淚膜破裂時間(BUT)熒光素淚膜破裂時間檢查方法：結(jié)膜囊內(nèi)滴入熒光素鈉，令患者眨眼3次，用秒表記錄由最后一次眨眼完成后至角膜出現(xiàn)“黑斑”為止的時間，測量三次，取平均值。診斷標準：正常值≥10秒第三十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日淚膜破裂時間(BUT)非侵入性淚膜破裂時間此檢查方法不需要接觸眼球，所需儀器稱為Tearscope。測量三次，取平均值。若＜15秒，提示為干眼患者。第三十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日眼表活體細胞檢查角膜熒光素染色檢查方法：結(jié)膜囊內(nèi)滴入熒光素鈉，令患者眨眼2～3次，觀察其角膜上皮是否染色。第三十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日眼表活體細胞檢查角結(jié)膜孟加拉玫瑰紅染色

染色陽性反映死亡或退化的角結(jié)膜上皮細胞，或沒有被正常黏蛋白層覆蓋的健康上皮細胞。是評價淚膜保護功能的染色方法，但刺激性較大，對上皮有毒性作用。檢查方法：將沾濕的玫瑰紅試紙條接觸下瞼結(jié)膜，令患者眨眼2～3次后檢查。第三十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日診斷標準：全部染色為9分，≥3分為異常。0～3分角膜顳側(cè)鼻側(cè)0～3分0～3分第三十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日眼表活體細胞檢查麗絲胺綠染色染色陽性反映死亡或退化的角結(jié)膜上皮細胞。刺激性比玫瑰紅小，目前我國尚無麗絲胺綠。第三十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日實驗室檢查有條件的可進行，用以幫助診斷干眼。淚液乳鐵蛋白含量測定（＜0.85mg/ml）淚液滲透壓測定（≥312mOsm/l）淚液厥樣結(jié)晶（羊齒狀物）試驗淚液溶菌酶測定（＜平均0.94mg/l）印痕細胞學(xué)檢查第四十頁，共七十五頁，2022年，8月28日印痕細胞學(xué)檢查檢查方法：將乙酸纖維素濾紙剪成3×4mm的半梯狀，放入培養(yǎng)皿，包裝消毒。先表麻，并拭去多余麻藥。用無齒鑷夾持紙條一角，將粗糙面放入取材部位，輕壓紙條，保留3～5秒取出，稍干，用95%酒精固定10分鐘，待標本稍干即可根據(jù)實驗要求做相應(yīng)實驗。第四十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日幾種常見的干眼環(huán)境關(guān)聯(lián)性干眼定義干眼的發(fā)生直接與環(huán)境因素有關(guān)病因近距離注視屏幕；空調(diào)；注意力集中；直接暴露空氣中快速運動；空氣污染重；其他季節(jié)變化、過勞、睡眠不足、緊張等。臨床表現(xiàn)當處于上述異常環(huán)境中，明顯誘發(fā)或加重癥狀，脫離這些環(huán)境或休息后可消失或減輕。診斷①環(huán)境因素；②BUT；Schimer鑒別診斷屈光參差、遠視、老視等屈光異常易出現(xiàn)干眼樣癥狀，，矯正后會明顯減輕。治療避免不良環(huán)境，適當休息，癥狀明顯可用人工淚液第四十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日幾種常見的干眼瞼板腺功能障礙定義因瞼板腺功能障礙引發(fā)干眼病因瞼板腺分泌異常；瞼緣或瞼板腺感染臨床表現(xiàn)癥狀輕重不等；眼部因病因不同各異（瞼緣、睫毛根部、結(jié)膜、角膜、可伴有面部痤瘡、脂溢性皮炎、酒糟鼻及口眼干燥綜合征）診斷癥狀，BUT，Schimer等；瞼緣和瞼板腺油脂細菌培養(yǎng)等鑒別診斷易誤診為病毒性角膜炎；注意瞼緣及瞼板腺管口改變，角膜知覺正常，角膜形態(tài)特點，抗菌和激素治療癥狀明顯改善，可與之鑒別。治療清潔瞼緣；瞼緣熱敷按摩；抗菌藥物如伴有繼發(fā)變態(tài)反應(yīng)性角膜炎可短期加用激素；人工淚液；口服強力霉素抑制細菌酯酶活性；治療相關(guān)疾?。畀?、脂溢性皮炎等）第四十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日幾種常見的干眼自身免疫性疾病相關(guān)性干眼-Sj?gren綜合征定義多為系統(tǒng)性慢性炎性疾病病因病因不明，可能屬于自身免疫性疾病。病理特點組織淋巴細胞浸潤，在機體多個部位均可發(fā)生，但以淚腺和唾液腺最為顯著，造成腺體系統(tǒng)受到損傷，淚腺和唾液腺分泌減少，導(dǎo)致眼干和口干。第四十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日幾種常見的干眼自身免疫性疾病相關(guān)性干眼-Sj?gren綜合征臨床表現(xiàn) ㈠分類原發(fā)性：干燥性角結(jié)膜炎和口腔干燥癥繼發(fā)性：除口眼干燥外，合并以下自身免疫性疾病與Sj?gren綜合征相關(guān)的自身免疫性疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎慢性肺纖維化系統(tǒng)性紅斑狼瘡高球蛋白血癥紫癜硬皮病淋巴瘤多發(fā)性肌炎雷諾氏現(xiàn)象結(jié)節(jié)性多動脈炎移植物抗宿主疾病慢性甲狀腺炎皮肌炎慢性肝膽性疾病第四十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日幾種常見的干眼自身免疫性疾病相關(guān)性干眼-Sj?gren綜合征臨床表現(xiàn)㈡眼部癥狀與體征癥狀：與其他干眼相同，眼干澀、異物感、燒灼感、眼紅、羞明、疼痛等。體征：部分患者可出現(xiàn)角膜周邊部浸潤，潰瘍形成，偶有角膜周邊變薄甚至穿孔。第四十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日幾種常見的干眼自身免疫性疾病相關(guān)性干眼-Sj?gren綜合征臨床表現(xiàn)㈢口腔癥狀與體征癥狀：患者常感口干，重者無水情況下進食干糧難以下咽，晚間睡眠需經(jīng)常起夜飲水。體征：口腔衛(wèi)生差，常有蛀牙?？谇徽＞焊淖?，易發(fā)生白色念珠菌感染。腮腺唾液分泌量減少。第四十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日幾種常見的干眼自身免疫性疾病相關(guān)性干眼-Sj?gren綜合征診斷干眼常規(guī)診斷方法都適用于Sj?gren綜合征其他檢測方法：淚液乳鐵蛋白測定淚液溶菌酶測定結(jié)膜印痕細胞學(xué)檢查唇唾液腺檢查自身血清學(xué)檢查第四十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日幾種常見的干眼定義自身免疫性疾病相關(guān)性干眼-Sj?gren綜合征鑒別診斷慢性淚腺炎：因結(jié)節(jié)病、梅毒、結(jié)核病、麻風(fēng)、假性腫瘤或其他炎性情況造成干眼，經(jīng)病因治療可治愈。Riley-Day綜合征（先天性家族性自主神經(jīng)機能異常）：屬常然色體隱性遺傳，以淚液缺乏，皮膚斑點，運動失調(diào)，痛覺完全缺失和反射減弱的等為特征的兒童疾病。第四十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日幾種常見的干眼自身免疫性疾病相關(guān)性干眼-Sj?gren綜合征治療原則輕、中度干眼：重度干眼患者：滴用人工淚液緩解干眼癥狀最好選擇無防腐劑，粘稠度較大的人工淚液，必要時加用自家血清或淚液塞病因治療如同時伴有自身免疫疾病，可與內(nèi)科、免疫科配合治療免疫抑制劑滴眼劑的應(yīng)用如環(huán)孢霉素A第五十頁，共七十五頁，2022年，8月28日幾種常見的干眼手術(shù)源性干眼定義指接受眼部或其他手術(shù)后出現(xiàn)干眼癥狀，并伴有淚液分泌異?；驕I膜穩(wěn)定性下降的眼表疾病。病因可引起醫(yī)源性干眼的手術(shù)幾乎涵蓋大部分眼科手術(shù)：角膜移植、LASIK、眼瞼手術(shù)、結(jié)膜手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、青光眼外過濾手術(shù)、玻璃體切割手術(shù)、眼肌手術(shù)等。角膜神經(jīng)叢完整性破壞、角膜上皮微絨毛損傷、淚膜涂布障礙，眼瞼結(jié)構(gòu)破壞以及瞬目功能異常是引起手術(shù)源性干眼的常見原因圍手術(shù)期不當用藥損害對淚膜穩(wěn)定起重要作用的微絨毛或影響上皮修復(fù)過程，可加重癥狀及體征，如：抗青光眼藥物、抗病毒眼液、抗真菌藥物非甾體消炎藥、皮質(zhì)類固醇激素、各種類型的防腐劑第五十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日幾種常見的干眼手術(shù)源性干眼臨床表現(xiàn)角膜移植術(shù)后的干眼癥

角膜移植術(shù)后植片干燥植片中央上皮缺損無完整淚膜原因：1、縫線結(jié)扎后植片邊緣高起，淚膜涂布不均

2、角膜植片缺少神經(jīng)支配，主動順目減少

3、局部炎癥反映損傷上皮微絨毛，影響淚膜穩(wěn)定性嚴重者上皮持續(xù)性缺損，植片融解，造成手術(shù)失敗陳家祺教授，眼科手術(shù)性干眼研討會，2007第五十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日幾種常見的干眼手術(shù)源性干眼：LASIK術(shù)后的干眼癥上方角膜瓣損傷的神經(jīng)更多，術(shù)后干眼癥狀更重角膜知覺減退，神經(jīng)支配異常，瞬目減少，對角膜上皮營養(yǎng)支持減弱角膜上皮組織脫落，影響淚液膜穩(wěn)定性,術(shù)后藥物應(yīng)用等，需6～9月逐漸恢復(fù)DonnenfeldOphthalmology2003:1023第五十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日幾種常見的干眼手術(shù)源性干眼：白內(nèi)障術(shù)后的干眼癥術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降,大部分患者術(shù)后30天基本恢復(fù)，但約20%的患者不能恢復(fù)。影響因素：1、角膜切口，破壞角膜神經(jīng)叢的完整性，導(dǎo)致瞬目異常2、表面麻醉藥損傷了上皮微絨毛，淚膜難以附著在角膜表面3、術(shù)前存在年齡相關(guān)性干眼劉祖國中華眼科雜志，2002,38:274-277第五十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日幾種常見的干眼手術(shù)源性干眼治療目的增加淚膜的穩(wěn)定性、控制炎癥反應(yīng)，保護上皮微絨毛替代治療人工淚液其它治療方法如性激素、免疫抑制劑等注意原則（１）手術(shù)后合理使用人工淚液（２）增強眼表淚膜穩(wěn)定性的同時，加速角膜上皮愈合過程（３）改善術(shù)后干眼癥狀，提高術(shù)后視覺質(zhì)量陳家祺教授，眼科手術(shù)性干眼研討會，2007第五十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日幾種常見的干眼糖尿病相關(guān)干眼糖尿病引起干眼的機制糖尿病高血壓基底膜異常（糖化最終產(chǎn)物沉著）神經(jīng)麻痹性角膜病變（三叉神經(jīng)）糖尿病性角膜病變（PEESPKPED）細胞功能異常醛糖還元酶↑神經(jīng)病變淚腺功能↓干眼第五十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日幾種常見的干眼糖尿病相關(guān)干眼治療原則1、延長BUT，穩(wěn)定淚膜。2、修復(fù)角膜上皮，恢復(fù)角膜上皮的神經(jīng)營養(yǎng)。3、注意控制糖尿病人的全身情況。控制糖尿病性視網(wǎng)膜病變的程度。季迅達等，〔2型糖尿病角膜知覺減退及其與眼表異常的相關(guān)性研究〕，Vol.9,No.2,2007第五十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日幾種常見的干眼炎癥性角結(jié)膜炎與干眼兩者間的關(guān)系對結(jié)膜細胞的損傷

致病微生物直接對結(jié)膜上皮細胞造成損傷。使眼表淚液分布不均，發(fā)生干眼癥狀。粘蛋白分布不均勻致病微生物產(chǎn)生的毒性物質(zhì)對結(jié)膜上皮細胞造成損傷，影響粘蛋白分泌，造成結(jié)膜炎期間一時性淚液分布不均勻，表現(xiàn)為干眼癥狀。自覺癥狀結(jié)膜炎的外眼癥狀，包括：眼紅、分泌物增多、畏光、眼睛不適。臨床檢查所見1、SchirmerⅠ減少、BUT明顯縮短2、熒光素染色陽性、角膜上皮受損伴有淚液分布不均。3、和正常人相比，所有檢查項目的數(shù)值均為P<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。TingHuangetal:Investigationoftearfilmchangeafterrecoveryfromacuteconjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007第五十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日幾種常見的干眼炎癥性角結(jié)膜炎與干眼金黃色萄葡球菌性邊緣性角膜炎

提示:繼發(fā)抗原-抗體反應(yīng)和該反應(yīng)所引起的多形核白細胞反應(yīng)，50％伴發(fā)干眼。BowmanRW.InternationalOphamol，1982，94：383第五十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日幾種常見的干眼炎癥性角結(jié)膜炎與干眼只治療急性結(jié)膜炎不治療干眼的結(jié)果急性結(jié)膜炎合并干眼的癥狀需要一個月或更長時間才可以緩解。急性結(jié)膜炎合并干眼的治療方案以治療感染為主細菌感染應(yīng)用抗菌滴眼劑；病毒感染患者使用抗病毒藥物。適當使用干眼治療藥物

在急性結(jié)膜炎的恢復(fù)期，可以適當考慮在應(yīng)用抗菌滴眼劑的同時，用人工淚液來緩解患者的干眼癥狀。TingHuangetal:Investigationoftearfilmchangeafterrecoveryfromacuteconjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007第六十頁，共七十五頁，2022年，8月28日幾種常見的干眼過敏性結(jié)膜炎與干眼分型1、季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎；2、常年性過敏性結(jié)膜炎；3、春季角結(jié)膜炎；4、特應(yīng)性角結(jié)膜炎；5、巨乳頭性結(jié)膜炎。流行病學(xué)1、約5％以上人因過敏性眼病就診，其中50％為過敏性結(jié)膜炎；2、各種亞型分布無明顯地區(qū)差異；3、總性別分布無明顯差異；4、常年過敏性結(jié)膜炎及季節(jié)過敏性結(jié)膜炎的發(fā)病率最高，5、兒童以春季角結(jié)膜炎為主（常于青春期起病，持續(xù)5～10年，男女比例2:1)。劉祖國等：〔中國實用眼科雜志〕,2004年9月第22卷第9期劉祖國等：〔中華眼科雜志〕,2004年7月第40卷第7期鄒留河等:〔充分認識兒童過敏性結(jié)膜炎的干眼癥問題〕,眼科2007年第16卷第3期第六十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日幾種常見的干眼過敏性結(jié)膜炎引起干眼的機制嗜酸性粒細胞活化炎性因子釋放角膜上皮細胞杯狀細胞受損黏液層缺乏淚膜穩(wěn)定性干眼無足夠淚液沖刷過敏原及炎性因子角膜上皮細胞杯狀細胞受損黏液層缺乏淚膜穩(wěn)定性加重干眼眼表損害刺激三叉神經(jīng)神經(jīng)肽分泌旺盛容易引起眼表過敏反應(yīng)第六十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日

過敏性眼表病相關(guān)干眼的表現(xiàn)淚膜鏡4級DogruM.JpnJOphthalmol，1999，43：53第六十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日幾種常見的干眼過敏性結(jié)膜炎相關(guān)干眼的臨床特點自覺癥狀眼癢、眼紅、畏光、眼睛不適，兒童以瞬目次數(shù)增加為主特征具有過敏性結(jié)膜炎的特征，伴有干眼的癥狀。常為雙眼，4-6%的小兒患者影響視力。臨床檢查所見1、SchirmerⅠ和Ⅱ均減少2、BUT明顯縮短3、熒光素染色陽性、伴有明顯的角膜上皮受損4、淚液鏡檢查大于3級（3級以上可診斷干眼）

鄒留河等:〔充分認識兒童過敏性結(jié)膜炎的干眼癥問題〕,眼科2007年第16卷第3期劉祖國等:〔過敏性結(jié)膜炎的診治〕,中華眼科雜志2004年7月第40卷第7期第六十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日幾種常見的干眼過敏性結(jié)膜炎相關(guān)干眼的治療方案以治療過敏為主1.去除過敏原2.使用抗過敏藥物3.使用激素或免疫抑制劑同時治療干眼1.使用人工淚液，嚴重時使用不含防腐劑的人工淚液2.使用暫時性淚小點栓

鄒留河等：〔充分認識兒童過敏性結(jié)膜炎的干眼癥問題〕，眼科2007年第16卷第3期劉祖國等:〔過敏性結(jié)膜炎的診治〕,中華眼科雜志2004年7月第40卷第7期眼科臨床指南第十四冊：美國眼科學(xué)會編，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會編譯第六十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日干眼的治療基本原則是幫助患者理解對其治療的方法，以提高依從性。治療策略是補充淚液成分和減少淚液流失。第六十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日干眼的治療㈠環(huán)境調(diào)節(jié)瞬目；改善環(huán)境第六十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日干眼的治療㈡減少惡化因子①改善眼瞼的衛(wèi)生和眼瞼按摩，治療瞼緣炎；②改善任何瞬目異?；蛞归g暴露問題（潤滑藥膏）；③注意權(quán)衡全身系統(tǒng)用藥問題第六十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日干眼的治療㈢淚液替代療法人工淚液是治療干眼中應(yīng)用最廣泛的方法。理想的人工淚液應(yīng)具有的特點：良好的耐受性低表面張力接近正常淚膜電解質(zhì)成分以及可以保持長時間的角結(jié)膜駐留時間需長時用藥或角膜上皮嚴重損傷者，應(yīng)用不含毒性保存劑的人工淚液人工淚液及防腐劑已禁用：硫柳汞最常使用：氯化苯甲烷胺、三氯叔了醇、雙氯苯雙胍己烷最近推出：微量或接觸眼表后即分解使用替代法的建議治療干眼的療法取決于疾病的嚴重程度輕度：無體征，使用人工淚液一日四次中度：輕度角膜損傷，需頻繁用藥如無防腐劑人工淚液一日12次，睡前無防腐劑潤滑性眼膏重度：除上述療法外，還需其他治療。第六十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日干眼的治療臨床現(xiàn)有的人工淚液分類名稱成分特點臨床適用玻璃酸鈉透明質(zhì)酸鈉(HA)靜止時粘度大，流動時粘度小適合各種類型和不同程度的干眼，均可補充淚液，緩解癥狀。纖維素醚類羥丙甲基纖維素羧甲基纖維素甲基纖維素等可增加人工淚液粘度，點眼后，可成一過性視朦適用蒸發(fā)過強型如眼瞼缺損、閉合不全、自身分泌很少的嚴重干眼治療聚乙烯類衍生物聚乙烯醇濃度1.4%時與天然淚液等滲，粘度低，存留時短，需增加滴眼次數(shù)維持療效。聚丙烯酸卡波姆系水溶性高分子聚丙烯酸類物質(zhì)可促進角膜上皮愈合，降低角膜通