非小細(xì)胞肺癌2021NCCN指南中文版v6

NCCN腫瘤學(xué)臨床實踐指南(NCCN指南?)非小細(xì)胞肺癌2021.v6-2021年9月30日NCCN.org關(guān)于NCCN患者指南?可在www.NCCN.org/Patients免費獲取繼繼續(xù)本指南由邱立新醫(yī)生團隊編譯僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.?血液學(xué)/血液腫瘤學(xué)T內(nèi)科學(xué)?腫瘤學(xué)￥患者宣傳?血液學(xué)/血液腫瘤學(xué)T內(nèi)科學(xué)?腫瘤學(xué)￥患者宣傳學(xué)/放射療法NCCN指南2021.v6非小細(xì)胞肺癌JoseM.Pacheco,MD?科羅拉多大學(xué)癌癥中心SandipPJoseM.Pacheco,MD?科羅拉多大學(xué)癌癥中心SandipP.Patel,MD??T加州大學(xué)圣地亞哥摩爾癌癥中心GregoryJ.Riely,MD,PhD?T斯隆凱特林癌癥紀(jì)念中心StevenE.Schild,MD§MatthewA.Gubens,MD,MS?加州大學(xué)舊金山分校海倫迪勒家庭綜合癌癥中心AparnaHegde,MD?爾綜合癌癥中心*DouglasE.Wood,MD/ViceChair?UAB的O'Neal綜合癌癥中心MarkHennonUAB的O'Neal綜合癌癥中心MarkHennon,MD?羅斯威爾公園綜合癌癥中心理聯(lián)盟DaraL.Aisner,MD,PhD≠梅奧診所癌癥中心Theresa梅奧診所癌癥中心TheresaA.Shapiro,MD,PhD￥約翰霍普金斯大學(xué)西德尼·金梅爾綜合癌癥中心AditiP.Singh,MD?賓夕法尼亞大學(xué)阿布拉森癌癥中心JamesStevenson,MD?病例綜合癌癥中心/大學(xué)醫(yī)院賽德曼癌癥中心和克利夫蘭診所陶西格癌癥研究所AldaTam,MDф德克薩斯大學(xué)MD安德森癌癥中心TaweeTanvetyanon,MD,MPH?莫菲特癌癥中心JaneYanagawa,MD?加州大學(xué)洛杉磯分校瓊森綜合癌癥中心StephenC.Yang,MD?爾綜合癌癥中心NCCNKristinaGregory,注冊護士,護理學(xué)碩士,癌癥注冊護士MirandaHughes,PhDRudyP.Lackner,MD?弗雷德帕梅拉巴菲特癌癥中心MichaelLanuti,MD?麻省總醫(yī)院癌癥中心TicianaA.Leal,MD?威斯康星大學(xué)卡朋癌癥中心JulesLin,MD?密歇根大學(xué)羅杰斯癌癥中心BillyW.Loo,Jr.,MD,PhD§斯坦福癌癥研究所ChristineM.Lovly,MD,PhD?范德比爾特英格拉姆癌癥中心RenatoG.Martins,MD,MPH?·哈欽森癌癥研究中心/西雅圖癌癥護理聯(lián)盟ErminiaMassarelli,MD?希望之城國家醫(yī)療中心DanielMorgensztern,MD?巴尼斯猶太醫(yī)院和華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院SITMAN癌癥ThomasNg,MD?田納西大學(xué)健康科學(xué)中心GregoryA.Otterson,MD?俄亥俄州立大學(xué)綜合癌癥中心-杰姆斯癌癥醫(yī)院和索洛夫研究所WallaceAkerley,MD?H猶他大學(xué)亨茨曼癌癥研究所JessicaR.Bauman,MD??福克斯蔡斯癌癥中心AnkitBharat,MD?羅伯特H.西北大學(xué)魯里綜合癌癥中心DeboraS.Bruno,MD,MS?病例綜合癌癥中心/大學(xué)醫(yī)院賽德曼癌癥中心和克利夫蘭診所陶西格癌癥研所JoeY.Chang,MD,PhD§德克薩斯大學(xué)MD安德森癌癥中心LucianR.Chirieac,MD≠達(dá)娜·法伯/布里格姆和婦女癌癥中心ThomasA.D’Amico,MD?杜克癌癥研究所ThomasJ.Dilling,MD,MS§莫菲特癌癥中心JonathanDowell,MD?猶他州西南西蒙斯綜合癌癥中心ScottGettinger,MD?T耶魯癌癥中心/斯米洛癌癥醫(yī)院?外科/外科腫瘤學(xué)ф診斷/介入放射?外科/外科腫瘤學(xué)ф診斷/介入放射學(xué)*討論組寫作委員會梅奧診所癌癥中心繼續(xù)NCCN指南小組信息公示Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.行50000+歡迎各位醫(yī)生同道掃碼入群和大家一起討論腫瘤相關(guān)問題！醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,行50000+歡迎各位醫(yī)生同道掃碼入群和大家一起討論腫瘤相關(guān)問題！NCCN指南2021.v6非小細(xì)胞肺癌腫瘤醫(yī)生同行互幫互助群內(nèi)利用AI技術(shù)，腫瘤醫(yī)生同行互幫互助群內(nèi)利用AI技術(shù)，24小時在線自動派發(fā)指南共識，最新NCCN指南(中英文版)、各版本指南思維導(dǎo)圖版、萬份腫瘤PPT庫等。打獨斗”的時代已經(jīng)過去，靠個人去收集最新資料，著實困難。為了給廣大醫(yī)生同行節(jié)約寶貴時間。我們幾位醫(yī)生為大家搜集了眾多腫瘤相關(guān)資料，合成“腫瘤資料庫”。資料庫涵蓋了2021各大版本指南及最新解讀、最新各大瘤種專家共識、規(guī)范、PD1免疫治療相關(guān)最新資料及不良反應(yīng)處理共識、NCCN指南(中英文)、ASCO、ESMO精品幻燈、眾多優(yōu)秀專家講課的精品幻燈等，并且在陸續(xù)更新中。希望能幫助到大家。大家一起學(xué)習(xí)，掌握新知識、新方案，更好的為腫瘤患者服務(wù)?！蔼殬窐罚蝗绫姌窐贰?，也請大家?guī)娃D(zhuǎn)發(fā)給更多需要這些資料的同行朋友?！氨娙耸安窕鹧娓摺?，也希望更多的醫(yī)生朋友人加入我們，分享新資料，努力保持資料庫更新。做到在這里總能找到你需要的資料。腫瘤醫(yī)生同行互幫互助群掃描或長按識別下方二維碼或添加復(fù)旦腫瘤邱立新醫(yī)生微信號qiuyisheng222請入群Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCN指南2021.v6非小細(xì)胞肺癌NCCNNSCLC專家組成員肺癌預(yù)防和篩查(PREV-1)臨床表現(xiàn)和風(fēng)險評估(DIAG-1)初步評估和臨床分期(NSCL-1)?IA期(T1abc，N0)(NSCL-2)?IB期(外圍T2a，N0)，I期(中心T1abc-T2a，N0)，?II期(T1abc-2ab，N1；T2b、N0)、IIB期(T3、N0)和IIIA期(T3、N1)(NSCL-3)CL?IIIA期(T1-2，N2)；IIIB期(T3，N2)；孤立性肺結(jié)節(jié)(IIB、IIIA、IV期)(NSCL-8)N-1)(NSCL-11)?IIIB期(T4、N2)；IIIC期(T4、N3)；IVA、M1a：胸腔或心包積液(NSCL-13)根治性治療完成后的監(jiān)測(NSCL-16)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的治療(NSCL-17)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)性全身治療(NSCL-18)病理評估原則(NSCL-A)外科治療原則(NSCL-B)放射治療原則(NSCL-C)圖像引導(dǎo)熱消融治療原則(NSCL-D)新輔助和輔助治療的系統(tǒng)性全身治療方案(NSCL-E)同步放化療方案(NSCL-F)癌癥生存護理(NSCL-G)分子和生物標(biāo)志物分析原則(NSCL-H)識別轉(zhuǎn)移性NSCLC患者新療法的新的生物標(biāo)記物(NSCL-I)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的靶向治療或免疫治療(NSCL-J)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)性全身治療(NSCL-K)臨床試驗：NCCN認(rèn)為，對任何癌癥患者的最佳治療方法是進(jìn)行臨床試驗。尤其鼓勵參與臨床試驗。選擇免費的最先進(jìn)的靶向治療或免疫治療臨床試驗項目利器，全國在線查找臨床試驗，請單擊此處：/RCTS?；驋叽a下方二維碼：NCCN證據(jù)和共識類別：除非特別說明，所有建議均為2A類。見NCCN證據(jù)和共識分類。NCCN推薦類別：所有推薦方案都認(rèn)為是適當(dāng)?shù)摹CCN，對證據(jù)和共識的總結(jié)。任何應(yīng)用或參考NCCN指南的臨床醫(yī)生，均應(yīng)根據(jù)患者具體臨床情況，使用獨立的醫(yī)學(xué)合癌癥網(wǎng)絡(luò)?(NCCN)對其內(nèi)容、使用或應(yīng)用不作任何形式的聲明或保證，并對其以任何方式的應(yīng)用或使NCCN南?版權(quán)歸國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)所有。未經(jīng)NCCN明確書面許可，不得以任何形式復(fù)制NCCN指南和本指南中的插圖。?2021.Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCN指南2021.v6非小細(xì)胞肺癌NCCNNSCLC指南從2021.v6到2021.6版的更新包括：NSCL-23SMobocertinibA薦。?在mobocertinib治療進(jìn)展后增加埃萬妥單抗和后續(xù)全身治療選擇(NSCL-K4/5)作為治療選擇。2A類推薦。?在接受埃萬妥單抗治療后疾病進(jìn)展后，增加Mobocertinib和后續(xù)全身治療選擇(NSCL-K4/5)作為治療選擇。2A類推薦。NSCL-JNCCNNSCLC指南從2021.4版到2021.v6的更新包括：.生物標(biāo)記物檢測EGFRLRNSCLNSCL、NSCL-22).增加以下內(nèi)容NSCL-23.EGFR外顯子20插入突變陽性增加了新的一頁，包括埃萬妥單抗(譯者注:JNJ-6372或埃萬妥單抗)作為以鉑類為基礎(chǔ)的化療±免疫治療后進(jìn)展患者的后續(xù)治療選擇。這是2A類推薦。.添加以下腳注：(也適用于NSCL-24)p腳注pp：適用于體能狀態(tài)0-2分的患者；最佳支持治療適用于體能狀態(tài)3-4分的患者。p腳注bbb：初始治療期間的監(jiān)測：2個周期后的反應(yīng)評估，然后每2-4個周期或有臨床指針的時候?qū)σ阎膊〔课贿M(jìn)行CT檢查，增強或不增強掃描。在指南規(guī)范范圍內(nèi)進(jìn)行CT掃描的時間是一個臨床決策。p腳注ccc：一般來說，在維持治療之前進(jìn)行4個周期的初始全身治療(如，卡鉑或順鉑)。然而，如果患者對治療耐受性良好，可以考慮繼續(xù)至6個周期。p腳注ddd：后續(xù)治療期間的監(jiān)測：每6-12個周對已知疾病部位進(jìn)行CT檢查，增強或不增強掃描。在指南規(guī)范范圍內(nèi)進(jìn)行CT掃描的時間是一個臨床決策。NSCL-24.增加了KRASG12C突變陽性的新頁面，包括sotorasib(譯者注：AMG510)作為以鉑類為基礎(chǔ)的化療±免疫治療后進(jìn)展患者的后續(xù)治療選擇。這是2A類建議。NSCL-J.EGFR外顯子20插入突變陽性；后續(xù)治療p埃萬妥單抗(譯者注:JNJ-6372或埃萬妥單抗)在NCSL-J2/2中添加了參考文獻(xiàn)10.KRASG12C突變陽性；后續(xù)治療psotorasib(譯者注：AMG510)在NSCL-J2/2中添加了參考文獻(xiàn)11Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCN指南2021.v6非小細(xì)胞肺癌NCCNNSCLC指南從2021.4版到2021.v6的更新包括：NSCL-31.PD-L1表達(dá)≥達(dá)-L且分子標(biāo)記物檢測為陰性患者的一線治療為首選治療方案，1類。NSCL-J1/2.PD-L1JLINK一線治療參考文獻(xiàn)NSCL-J2/2.增加了參考文獻(xiàn)48。NCCNNSCLC指南從2021.2版到2021.3版的更新包括：NSCL-3.腳注q修改：考慮ⅠB-ⅢA期患者對術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行EGFR突變檢測或活組織檢測。(也適用于NSCL-6、NSCL-7)NSCL-4.ⅠB-ⅢA期，切緣陰性：考慮術(shù)后口服奧希替尼。(也適用于NSCL-E)NSCL-6.T3-4、N0-1；輔助治療：建議更改為包括“和奧希替尼”(也適用于NSCL-7).腳注w補充：適用于EGFR突變陽性，既往接受過輔助化療或無資格接受以鉑類為基礎(chǔ)的化療的NSCLC患者。(也適用于NSCL-7)NSCL-29.一線治療NSCL-31.一線治療p腺癌，大細(xì)胞癌，NSCLCNOS：納武單抗+伊匹木單抗+培美曲塞二鈉+(卡鉑或順鉑)。2A類更改為1類(也適用于NSCL-32)p鱗狀細(xì)胞癌：納武單抗+伊匹木單抗+紫杉醇+卡鉑(也適用于NSCL-32)2A類更改為1類(也適用于NSCL-32)Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCN指南2021.v6非小細(xì)胞肺癌NCCNNSCLC指南從2021.2版到2021.3版的更新包括：NSCL-H2/5?EGFR基因突變p第2點修改：考慮加入對診斷性活檢或手術(shù)后切除標(biāo)本進(jìn)行EGFR突變的分子檢測，以確保EGFR突變結(jié)果可用于IB-IIIA期ⅡB-ⅢA期或高危階段ⅠB-ⅡANSCLC患者的輔助治療決策。NSCL-J1/2?MET外顯子14跳躍突變；一線治療/后續(xù)治療。添加了特泊替尼參考文獻(xiàn)。NSCL-J2/2.增加參考文獻(xiàn)32，更新參考文獻(xiàn)46NSCL-K1/5.晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)性全身治療初始治療方案；腺癌，大細(xì)胞癌，NSCLCNOS(PS0-1)納武單抗/伊匹木單抗/培美曲塞二鈉/(卡鉑或順鉑)；2A類變更為1類腳注c修改：PD-1/PD-L1抑制劑治療的禁忌癥可能包括：活躍期的或先前記錄的自身免疫性疾病和/或目前使用的免疫抑制劑，或存在癌基因(例如，EGFR[外顯子19缺失，外顯子21的p.L858R點突變]，ALK重排，RET重排)，這些可能預(yù)示著不能從治療中獲益(也適用于NSCL-K2/5)腳注d修改：如果PD-1/PD-L1抑制劑治療后進(jìn)展，則不建議使用改用其他的PD-1/PD-L1抑制劑(也適用于NSCL-K2/5、NSCL-K4/5)NSCL-K2/5.晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)性全身治療初始治療方案；鱗狀細(xì)胞癌(PS0-1)納武單抗/伊匹木單抗/紫杉醇/卡鉑；2A類變更為1類NSCL-K5/5.更新了參考文獻(xiàn)6。NCCNNSCLC指南從2021.1版到2021.2版的更新包括：NSCL-23.勞拉替尼增加為晚期或轉(zhuǎn)移性ALK重排陽性NSCLC患者首選的一線治療方案。這是1類證據(jù)推薦。NSCL-F.劑量調(diào)整：度伐利尤單抗每2周靜脈注射10mg/kg或每4周靜脈注射1500mg(體重為≥30kg的患者)，最多12個月(Ⅲ期為1類；Ⅱ期為2A類)NSCL-J1/2.ALK重排陽性；一線治療Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCN指南2021.v6非小細(xì)胞肺癌NCCNNSCLC指南從2020.8版到2021.1版的更新包括：.腳注j修改：在進(jìn)行任何非手術(shù)治療之前，患者需要對肺癌進(jìn)行組織確認(rèn)。如果在沒有組織確認(rèn)的情況下考慮經(jīng)驗性治療，建議進(jìn)行至少包括介入性放射介入性肺病科在內(nèi)的多學(xué)科評估，以確定活組織檢測的最安全和最有效的方法，或當(dāng)組織檢查太危險或太困難時，提供一個一致意IJsseldijkMAetalJThoracOncolDIAGNSCLNSCL-3腳在6-12個月進(jìn)行CT檢查，以確認(rèn)實性成分沒有增大或改變，然后每2年進(jìn)行一次CT檢查，直到5年DIAG-A1/3.腳注1補充：患者需要在肺葉切除術(shù)、雙葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)前對NSCLC(NSCLC)進(jìn)行組織確認(rèn)。如果術(shù)前或術(shù)中組織診斷存在風(fēng)險或不可靠，性放射科、胸部手術(shù)科和介入性肺病科在內(nèi)的多學(xué)科評估，以確定活組織檢測的最安全和最有效的方法，或當(dāng)組織檢查太危險致意見，使患者可以在沒有組織確認(rèn)的情況下進(jìn)行解剖切除。NSCL-2.縱隔淋巴結(jié)陰性；醫(yī)學(xué)上不可手術(shù)：根治性RT，最好是立體定向消融放射治療(SABR)(也適用于NSCL-3).腳注m修改：圖像引導(dǎo)熱消融治療(如冷凍消融、微波消融、射頻消融)是特定患者的一種選擇，也可能是未接受SABR或根治性RT的特定患者的一種NSCL-3NNSCLCⅡ期NSCLC的2A類證據(jù)。NSCL-4.腳注w補充：適用于EGFR突變陽性，既往接受過輔助化療或不適合接受以鉑類為基礎(chǔ)的化療的NSCLC患者。NSCL-6腳注aa修改：不同細(xì)胞類型的病變(如鱗狀細(xì)胞癌、腺癌)通?？赡苁遣煌脑l(fā)腫瘤。這種分析結(jié)果可能受到小活檢樣本的限制。然而，相同細(xì)胞類型的病變不一定是轉(zhuǎn)移。單側(cè)對側(cè)多發(fā)肺結(jié)節(jié)，臨床、影像或病理特征均提示為同時發(fā)生的原發(fā)性肺癌(例如，長期無病生存、磨玻璃成分、不同組織學(xué)特.腳注dd在多學(xué)科背景下增加了介入腫瘤科。Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCN指南2021.v6非小細(xì)胞肺癌NCCNNSCLC指南從2020.8版到2021.1版的更新包括：.IVA期，M1a；預(yù)處理評估p增加：FDGPET/CT掃描(如果之前未做)p增加：腦部增強MRI檢查.T1-3，N1：首選放化療。腳注hh修改：通常為RT(包括SABR)或手術(shù)切除。圖像引導(dǎo)熱消融治療(如冷凍消融、微波消融、射頻消融)可能是未接受放療或手術(shù)患者的一種選擇。.腦部MRI檢查明確為增強型。.鱗狀細(xì)胞癌：包括從不吸煙，小活檢組織和混合的組織病理學(xué)切除。.腳注nn更新:,..LamVK,etal.ClinLungCancer2019;20:30-36.e3;SandsJM,etal.LungCancer2020;140:35-常規(guī)檢測是合適的。ForbesSA,BharmaG,BamfordS,etal.Thecatalogueofsomaticmutationsincancer(COSMIC).CurrProtocHumGenet.可測量的分子標(biāo)記物檢測結(jié)果類別中的分子標(biāo)記列表合并為陰性。NSCL-20.厄洛替尼+貝伐珠單抗從2B類推薦改為2A類推薦。它也從“在特定情況下推薦”改為“在其他推薦”。NSCL-21.孤立性病變改為有限轉(zhuǎn)移(也適用于NSCL-22、NSCL-24、NSCL-25).腳注uu補充：有限的數(shù)量尚未確定，但臨床試驗包括3到5個轉(zhuǎn)移瘤(也適用于NSCL-22、NSCL-24、NSCL-25)NSCL-22.腳注zz修改：進(jìn)展的CNS疾病或軟腦膜疾病可考慮使用奧希替尼(無論T790M狀態(tài)如何)。在Bloom研究中，對軟腦膜疾病患者服用160毫克的奧希替尼。NSCL-23.布加替尼從其他推薦更改為首選。NSCL-26.后續(xù)治療：添加恩曲替尼。.腳注eee補充：恩曲替尼可能對腦轉(zhuǎn)移患者更好。.腳注fff補充：恩曲替尼主要用于克唑替尼治療后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)展的患者。Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCN指南2021.v6非小細(xì)胞肺癌NCCNNSCLC指南從2020.8版到2021.1版的更新包括：NSCL-27.作為一種治療選擇，單藥達(dá)拉非尼被刪除。.威羅非尼從“其他推薦”改為“特定情況下使用”NSCL-29ttTKI物治療后部分患者出現(xiàn)的“復(fù)燃”現(xiàn)象。如果復(fù)燃現(xiàn)象發(fā)生，重新啟動TKI治療(也適用于NSCL-30)NSCL-31.一線治療p納武單抗+伊匹木單抗從2A類變更為1類。(也適用于NSCL-32).繼續(xù)維持治療NSCL-33SCLCNOS.初始治療期間監(jiān)測和后續(xù)治療期間監(jiān)測的內(nèi)容作為腳注添加說明。.NSCL-A1/4.病理評價；第2項，第2小項，刪除以下內(nèi)容：pAJCC、國際抗癌聯(lián)盟(UICC)和國際肺癌研究協(xié)會(IASLC)建議在手術(shù)切除過程中至少切除六個淋巴結(jié)，其中三個淋巴結(jié)來自N1站，三個淋巴結(jié)來自N2站(即每站的代表性淋巴結(jié))，以便準(zhǔn)確分期。NSCL-A2/4.NSCLC分類；腺癌p。pNSCL-B1/4NSCL-C1/10EGF別是對于轉(zhuǎn)移性疾病患者。Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCN指南2021.v6非小細(xì)胞肺癌NCCNNSCLC指南從2020.8版到2021.1版的更新包括：NSCL-C3/10.早期NSCLC；第3條修改：對于沒有建立SABR治療計劃的醫(yī)院，要求更加適度的大分割或劑量加強的常規(guī)分割3D-CRT方案，不是首選方案，當(dāng)不能轉(zhuǎn)SABR慮。.淋巴結(jié)陰性早期NSCLC的SABR；第2條，第1項的最后一句修改：在RTOG0813前瞻性研究中研究了5-次分割放療方案的最大耐受劑量，評估了5次分割初步結(jié)果表明，50Gy分5次照射未發(fā)生高級別毒性。NSCL-C4/10局部晚期NSCLC常規(guī)分割RT；第1條；第2句修改：兩個三期隨機臨床試驗發(fā)現(xiàn)，與ENI相比，IFI的生存率得到了提高，可能是因為它提高了劑量。NSCL-C5/10.晚期/轉(zhuǎn)移性NSCLC(IV期)；第2條，第3句修改：在兩個隨機II期臨床試驗中，一個試驗顯著提高了PFS和OS...NSCLCIIGyf比，12-16Gy單次立體定向RT能更好地控制疼痛和非脊控制，并且對預(yù)期生存期較長的患者可能是有益的。NSCL-C8/10改：根據(jù)NCCN成員機構(gòu)的一致調(diào)查，這些限制代表了一般情況下不應(yīng)超過的劑量。NSCL-C9和NSCL-C10.參考文獻(xiàn)41更新。.NSCL-D.新增圖像引導(dǎo)熱消融治療原則頁。.NSCL-E.添加以下內(nèi)容：既往輔助化療或不適合以鉑類為基礎(chǔ)化療.奧希替尼每日80毫克.增加參考文獻(xiàn)10。NSCL-F.度伐利尤單抗建議修改為包括Ⅱ期患者，2A類證據(jù)。.腳注€注補充：對于上溝腫瘤患者，建議在2中周期同步放療，術(shù)后再進(jìn)行2個周期。RuschVW,GirouxDJ,KrautMJ,etal.Inductionchemoradiationandsurgicalresectionforsuperiorsulcusnon-small-celllungcarcinomas:long-termresultsofSouthwestOncologyGroupTrial9416(IntergroupTrial0160).JClinOncol2007;25:313-318.Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCN指南2021.v6非小細(xì)胞肺癌NCCNNSCLC指南從2020.8版到2021.1版的更新包括：NSCL-H2/5EGFR第2點增加p考慮增加對診斷性活檢或手術(shù)后切除樣本進(jìn)行EGFR突變的分子檢測，以確保EGFR突變結(jié)果可用于ⅠB期至ⅢA期NSCLC患者的輔助治療決策。除部分：EGFR突變與EGFRTKI治療缺乏反應(yīng)性有關(guān)，包括大多數(shù)EGFR外顯子20插入和p.T790M。AEGFRTKI反應(yīng)性相關(guān)。因此，EGFR外顯子20插入的內(nèi)容必須包括在特定序列改變檢測中。pp.T790M的發(fā)現(xiàn)通常與EGFRTKI初始治療后的復(fù)發(fā)有關(guān)，這是一種已知的耐藥機制。如果在進(jìn)行TKI治療之前確定存在p.T790M，應(yīng)考慮進(jìn)行遺系p.T790M與家族性肺癌易感性相關(guān)，需要進(jìn)行進(jìn)一步檢測。加一節(jié)：EGFR0(EGFRex20)突變是一個異質(zhì)性群體，其中一些突變對靶向治療有反應(yīng)，需要詳細(xì)了解具體的改變。EGFRp.T790M是最常見的一種突變，是第一代和第二代EGFRTKI的治療后復(fù)發(fā)最常見的耐藥機制。在第一代或第二代TKI(p.T790M為主要耐藥–這些通常與EGFRTKI治療缺乏反應(yīng)有關(guān)，但有部分例外：p.A763_Y764insFQEA與TKI治療敏感性相關(guān)p.A763_Y764insLQEA可能與TKI治療的敏感性有關(guān)因此，EGFRex20插入突變的特定序列是非常重要的，一些檢測致力于識別那些缺乏明確EGFRex20插入序列。在這種情況下，需要進(jìn)一步的檢測以明確EGFRex20的插入。NSCL-H3/5ALKALKALKTKIs療中比克唑替尼更有效。NSCL-H4/5靶點的分析；增加了以下內(nèi)容：ETexMETNSCLCMETexMETex14跳躍突變的存在與口服MET-TKIs的反應(yīng)性相關(guān)。METexNGSRNANGSIHCMETex變的方法。Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCN指南2021.v6非小細(xì)胞肺癌NCCNNSCLC指南從2020.8版到2021.1版的更新包括：NSCL-H4/5內(nèi)容：NGS的方法具有很高的特異性，基于RNA的NGS比基于DNA的NGS更適合用于融合檢測。?NTRK1/2/3節(jié)，增加以下內(nèi)容：p新增第4項子條目：NTRK1/2/3的點突變通常是非激活的，目前還沒有進(jìn)行與靶向治療相關(guān)的研究。.新增第2項：如果在開始治療之前不能合理地完成對所有生物標(biāo)志物的完整評估，且病變可以進(jìn)行取樣和檢測，則在一線治療進(jìn)展時考慮重復(fù)panel檢測行檢測。NSCL-H5/5.血漿游離/循環(huán)腫瘤DNA檢測者，驅(qū)動基因情況不明時，才推薦使用循環(huán)游離DNA檢測技術(shù)(參見NSCL-18，了解具有可用靶向治療方案的致癌驅(qū)動因素)NSCL-I.MET擴增高表達(dá)：添加卡馬替尼作為一種可用的靶向藥物。ERBBHERFamtrastuzumabderuxtecannxki(譯者注：Enhertu或DS-8201)作為一種可用的靶向藥物，對基因驅(qū)動具有促進(jìn)作用。?增加了參考文獻(xiàn)3和5。NSCL-K1/5p腳注c修改：PD-1/PD-L1抑制劑治療的禁忌癥可能包括活動性或既往自身免疫性疾病和/或目前使用的免疫抑制劑，或存在癌基因(如EGFR[外顯子19缺失，外顯子21中p.L858R點突變]，ALK重排)，這可能預(yù)示著無法獲益(也適用于NSCL-K第2頁，共5頁)NSCL-K3/5SCLK療方案從治療方案中移除。Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCN指南2021.v6非小細(xì)胞肺癌癌的預(yù)防和篩查?肺癌是一種獨特的疾病，因為其主要致病因素是由某行業(yè)制造和推廣的具有成癮性的產(chǎn)品(譯者注：如香煙等)。大約85%至90%的病例是由主動或被動(二手)吸煙引起的。降低肺癌死亡率需要有效的公共衛(wèi)生政策來防止吸煙，美國食品和藥物管理局(FDA)對煙草產(chǎn)品的監(jiān)督以及其他煙草控制發(fā)性癌癥、治療并發(fā)癥、藥物相互作用、其他與煙草有關(guān)的疾病、生活質(zhì)量下降和生存率降低有關(guān)。使患肺癌的風(fēng)險增加20%至30%(/books/NBK44324/)。和接觸煙草煙霧會有害健康、成癮和危及生命，并應(yīng)在適當(dāng)?shù)恼畬用婵紤]采取有效的立法、管理、行政或其他措施，以保護所有人不?使這一問題進(jìn)一步復(fù)雜化的是，肺癌致癌物還含有高度成癮性物質(zhì)尼古丁。降低肺癌死亡率需要廣泛實施醫(yī)療保健研究和質(zhì)量機構(gòu)(AHRQ)指南，httpwwwahrqgovprofessionalscliniciansprovidersguidelinesrecommendationstobaccoindexhtml、勸告和治療尼古丁成癮患者。預(yù)防試驗。?建議在部分高危吸煙者和既往吸煙者中使用低劑量CT(LDCT)進(jìn)行肺癌篩查(參見NCCN肺癌篩查指南)。NCCN注：除非另有說明，所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認(rèn)為對任何癌癥患者的最佳治療都是臨床試驗。尤其鼓勵患者參與臨床試驗。PREV-1Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCN指南2021.v6非小細(xì)胞肺癌險評估b.年齡.吸煙史(DIAG-2).家族史.職業(yè)暴露.其他肺部疾病(慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化).多學(xué)科評估a.多學(xué)科評估a.戒煙咨詢或感染史(如免疫抑制、吸入、傳染性呼吸道癥狀)亞實性結(jié)節(jié)見隨訪影像學(xué)因素c,.肺結(jié)節(jié)的大小、形狀和密度.相關(guān)的實質(zhì)異常(例如，疤痕或懷疑有炎癥變化).PET成像中的氟脫氧葡萄糖(FDG)親和力CCNCCNa多學(xué)科評估，包括胸部外科醫(yī)生、胸部影像科醫(yī)生和肺科醫(yī)生，以確定癌癥診斷的可能性和最佳診斷或隨訪策略。b風(fēng)險計算可用于量化個體患者和放射學(xué)因素，但不能取代在肺癌診斷方面具有豐富經(jīng)驗的多學(xué)科診斷團隊的評估。c參見診斷評估原則(DIAG-A1/3)。d與先前的影像學(xué)研究相比，最重要的影像因素是變化或穩(wěn)定。注：除非另有說明，所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認(rèn)為對任何癌癥患者的最佳治療都是臨床試驗。尤其鼓勵患者參與臨床試驗。Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCN指南2021.v6非小細(xì)胞肺癌現(xiàn)：胸低風(fēng)險e隨訪c,d,g,h<6mm無需常規(guī)隨訪ij>8mm考慮3ij<6mm12個月復(fù)查 CTij>8mm考慮3ij CTc參見診斷評估原則(DIAG-A1/3)。d與先前的影像學(xué)相比，最重要的影像因素是變化或穩(wěn)定。e低風(fēng)險=吸煙史或其他已知風(fēng)險因素最少或不存在。f高風(fēng)險=吸煙史或其他已知風(fēng)險因素。已知的危險因素包括一級親屬的肺癌史；接觸石棉、氡或鈾。g非實性(毛玻璃)結(jié)節(jié)可能需要更長的隨訪時間才能排除惰性腺癌。h改編自Fleischner學(xué)會指南：MacMahonH,NaidichDP,GooJM,etal.GuidelinesformanagementofincidentalpulmonarynodulesdetectedonCTimages:FromtheFleischnerSociety2017.Radiology2017;284:228-243.?北美放射學(xué)會。Fleischner協(xié)會指南并未指導(dǎo)增強掃描是否必要或LDCT是否合適。除非有理由增強掃描可以提高診斷分辨率，否則首選LDCT。iPET/CT檢查顱底至膝蓋或全身。陽性PET結(jié)果定義為肺結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化攝取值 (SUV)大于基線縱隔血池。PET掃描陽性可由感染或炎癥引起，包括無肺癌伴局限性感染、存在肺癌伴相關(guān)(如梗阻后)感染，肺癌伴相關(guān)炎癥(如淋巴結(jié)、實質(zhì)、胸膜)。PET掃描假陰性可由小結(jié)節(jié)、低細(xì)胞密度(非實性結(jié)節(jié)或毛玻璃混濁[GGO])或腫瘤對FDG的低親和力(如原位腺癌[以前稱為支氣管肺泡癌]、類癌)引起。j如果在沒有組織確認(rèn)的情況下考慮經(jīng)驗性治療，進(jìn)行至少包括介入放射科、胸外科和介入性肺病科的多學(xué)科評估，以確定活組織檢測的最安全和最有效的方法，或當(dāng)組織活檢太危險或太困難時，提供一個一致意見，使患者可以在沒有組織確認(rèn)的情況下繼續(xù)治療(IJsseldijkMA,etal.JThoracOncol2019;14:583-595.)注：除非另有說明，所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認(rèn)為，對任何癌癥患者的最佳治療方法是進(jìn)行臨床試驗。尤其鼓勵參與臨床試驗。Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCN指南2021.v6非小細(xì)胞肺癌孤立的純毛玻隨訪c,d,g,hmmCT，直到5年無需常規(guī)隨訪?3-6個月進(jìn)行CT檢查，以確認(rèn)實性中沒有增大或進(jìn)展，然后每年進(jìn)行然后每年進(jìn)行一次CT檢查，直到5年?如果實性成分≥6mm，考慮PET/CTi或活檢j3-6個月進(jìn)行CT檢查，如果穩(wěn)定，則考慮2年和4年時行CT檢查3-6個月進(jìn)行CT檢查?基于最可疑結(jié)節(jié)的后續(xù)管理c參見診斷評估原則(DIAG-A第1頁，共3頁)。d與先前的影像學(xué)相比，最重要的影像因素是變化或穩(wěn)定。g非實性(毛玻璃)結(jié)節(jié)可能需要更長的隨訪時間才能排除惰性腺癌。h改編自Fleischner學(xué)會指南：MacMahonH,NaidichDP,GooJM,etal.GuidelinesformanagementofincidentalpulmonarynodulesdetectedonCTimages:FromtheFleischnerSociety2017.Radiology2017;284:228-243.?北美放射學(xué)會。Fleischner協(xié)會指南并未指導(dǎo)對比劑是否必要或LDCT是否合適。除非增強對比劑能提高診斷分辨率，否則首選LDCT。iPET/CT檢查顱底至膝蓋或全身。陽性PET結(jié)果定義為肺結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUV)大于基線縱隔血池。PET掃描陽性可由感染或炎癥引起，包括無肺癌伴局限性感染、存在肺癌伴相關(guān)(如梗阻后)感染，肺癌伴相關(guān)炎癥(如淋巴結(jié)、實質(zhì)、胸膜)。PET掃描假陰性可由小結(jié)節(jié)、低細(xì)胞密度(非實性結(jié)節(jié)或毛玻璃混濁[GGO])或腫瘤對FDG的低親和力(如原位腺癌[以前稱為支氣管肺泡癌]、類癌)引起。j如果在沒有組織確認(rèn)的情況下考慮經(jīng)驗性治療，進(jìn)行至少包括介入性放射科、胸部手術(shù)科和介入性肺病科的多學(xué)科評估，以確定活組織檢測的最安全和最有效的方法，或者提供一個一致意見，即活組織檢查太危險或太困難，患者可以在沒有組織確認(rèn)的情況下繼續(xù)治療(IJsseldijkMA,etal.JThoracOncol2019;14:583-595.)注：除非另有說明，所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認(rèn)為，對任何癌癥患者的最佳治療方法是進(jìn)行臨床試驗。尤其鼓勵參與臨床試驗。IAGVersion5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCN指南2021.v6非小細(xì)胞肺癌則?臨床高度懷疑Ⅰ期或Ⅱ期肺癌患者(依據(jù)危險因素及影像表現(xiàn))手術(shù)前不需要活檢。p活檢增加時間、經(jīng)濟耗費以及操作過程風(fēng)險，對于治療決策可能不必要。p如果高度懷疑不是肺癌，外科手術(shù)前通過粗針活檢或者細(xì)針針吸活檢確定診斷是合適的(FNA)。p如果手術(shù)中診斷困難或風(fēng)險很大，手術(shù)前活檢是合適的。1p沒有獲得組織病理診斷，那么肺葉切除術(shù)、雙肺葉切除術(shù)或者肺切除術(shù)之前，術(shù)中診斷(例如楔形切除術(shù)、針吸活組織檢查)是必要的1。?計劃外科手術(shù)前應(yīng)該首先執(zhí)行支氣管鏡檢查，而不是作為一個獨立的操作。p。p如果中央型腫瘤外科手術(shù)前需要活檢、手術(shù)計劃(如可能袖式切除)或者術(shù)前氣道準(zhǔn)備(如清除阻塞物)評估，那么術(shù)前支氣管鏡檢查可能是合適p計劃給患者行切除術(shù)前(麻醉同期)，應(yīng)首先進(jìn)行侵入性縱膈分期(縱膈鏡)作為第一步，而不是作為一個獨立的操作，如果現(xiàn)場快速細(xì)胞學(xué)結(jié)果不可得，經(jīng)支氣管超聲(EBUS)或經(jīng)內(nèi)窺鏡超聲(EUS)檢查分期的患者可能需要獨立操作進(jìn)行評估。1NSCLC(NSCLC)肺葉切除術(shù)、雙肺葉切除術(shù)、肺切除術(shù)前需要組織學(xué)確認(rèn)。.如果術(shù)前或術(shù)中組織學(xué)診斷有風(fēng)險或者不可靠，推薦至少包括介入放射、胸外科及介入肺科參加的多學(xué)科評估決定最安全且最有效的活檢方法，或者就活檢風(fēng)險太大或者難度高以及患者沒有病理確認(rèn)能進(jìn)行解剖切除術(shù)達(dá)成一致意見。注：除非另有說明，所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認(rèn)為，對任何癌癥患者的最佳治療方法是進(jìn)行臨床試驗。尤其鼓勵參與臨床試驗。Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCN指南2021.v6非小細(xì)胞肺癌則?懷疑非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的患者，多種技術(shù)手段得到組織學(xué)診斷p可得的常規(guī)診斷工具包括：支氣管鏡活檢及經(jīng)支氣管針吸活檢(TBNA)影像引導(dǎo)的經(jīng)胸針芯活檢(首選)或者FNA刺術(shù)檢查電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)及開放性外科手術(shù)活檢p其它重要的活檢診斷工具包括：EBUS導(dǎo)航活檢EUS導(dǎo)航活檢導(dǎo)航支氣管鏡?對于患者個體而言，醫(yī)生首選診斷策略依賴于腫塊尺寸和位置、縱膈或遠(yuǎn)端疾病的存在、患者特征(如肺解剖和/或其它嚴(yán)重合并癥)以及當(dāng)?shù)亟?jīng)驗p選擇最佳診斷方法考慮的因素包括：預(yù)期診斷率(敏感性)診斷的準(zhǔn)確性包括特異性，特別是陰性診斷研究的可靠性(如，真陰性)充足的組織標(biāo)本量供診斷及分子檢測操作的侵入性及風(fēng)險–手術(shù)的流程和時機手術(shù)同時進(jìn)行分期是有益的，因為避免了額外的活檢或者操作。最好對最高分期的病理進(jìn)行活檢(如，對可疑轉(zhuǎn)移或縱隔淋巴結(jié)而非肺部病變進(jìn)行活檢)。因而，高度懷疑侵襲性晚期腫瘤，PET檢查通常最好在選擇診斷活檢部位之前進(jìn)行?？捎玫募夹g(shù)和專業(yè)知識PET影像提供擬活檢部位的腫瘤活性外科專家，他們具有先進(jìn)的支氣管鏡診斷技術(shù)方面的專業(yè)知識。注：除非另有說明，所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認(rèn)為，對任何癌癥患者的最佳治療方法是進(jìn)行臨床試驗。尤其鼓勵參與臨床試驗。Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.2OF3IAGA3OF3醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveIAGA3OF3NCCN指南2021.v6非小細(xì)胞肺癌則p首選創(chuàng)傷最小且診斷率最高的活組織檢查。中央性腫塊且懷疑支氣管內(nèi)型患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行支氣管鏡檢查。外周結(jié)節(jié)(外1/3)患者可能獲益于導(dǎo)航支氣管鏡、徑向EBUS或者經(jīng)胸針吸活檢(TTNA)。懷疑縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)經(jīng)由EBUS、EUS、導(dǎo)航支氣管鏡或者縱膈鏡活檢。–對于臨床上(PET/CT)縱膈淋巴結(jié)呈陽性而EBUS-TBNA呈陰性的惡性腫瘤，外科手術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行縱膈鏡檢查。–如果臨床懷疑前縱膈淋巴結(jié)(如5、6站淋巴結(jié))有病變時，TTNA和前縱膈切開術(shù)(ie，縱隔切開術(shù))可作為進(jìn)一步檢查前縱膈淋巴結(jié)(如5、6因臨近主動脈而無法行TTNA，則VATS也是一個選擇。EUS左腎上腺檢查的一種可靠方法。肺癌合并胸腔積液患者應(yīng)該進(jìn)行胸腔穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查。細(xì)胞學(xué)結(jié)果陰性導(dǎo)致初始胸腔穿刺未能排除胸膜是否受侵時，則在開始有效治療前，應(yīng)考慮再次胸腔穿刺和/或胸腔鏡評估胸膜情況。懷疑轉(zhuǎn)移性腫瘤有孤立性病灶，如果可能，應(yīng)該有組織學(xué)進(jìn)行病灶確認(rèn)。懷疑病人有轉(zhuǎn)移性腫瘤，如果可能，應(yīng)該從轉(zhuǎn)移性病灶之一進(jìn)行確認(rèn)(譯者注：組織病理學(xué)確認(rèn))。臨床高度懷疑轉(zhuǎn)移性腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，患者如果活檢轉(zhuǎn)移病灶技術(shù)難度大或者風(fēng)險太高，應(yīng)該活檢原發(fā)肺部腫塊或者縱膈淋巴結(jié)。注：除非另有說明，所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認(rèn)為，對任何癌癥患者的最佳治療方法是進(jìn)行臨床試驗。尤其鼓勵參與臨床試驗。Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCN指南2021.v6非小細(xì)胞肺癌病理診斷初步評估a?H&P(包括性能狀態(tài)+體重下降)b強CT，包CBC，血小板療A安排NSCLC/clinic/NSCLCtobacco/5steps.htm?綜合姑息治療c(參見NCCN姑息治療指南)人進(jìn)行最佳評估和參閱《老年人a見病理學(xué)評估原則(NSCL-A)。b加強體弱或老年患者的評估可以更好地預(yù)測治療方式(尤其是手術(shù))立較好的體弱評估系統(tǒng)。cTemelJS,etal.NEnglJMed2010;363:733-742.ⅠB期，周圍型d(T2a，N0);Ⅰ期，中央型d(T1abc–T2a，N0);NⅡB期f(T3侵犯，N0);ⅢA期f(T4外侵，N0–1;T3，N1;AfT–2，N2);IIIB期(T3，N2)BfTNIIICTNStage(NSCL-2)(NSCL-3)(NSCL-5)(NSCL-8)(NSCL-8)(NSCL-10)(NSCL-12)(NSCL-13)(NSCL-13)(NSCL-14)(NSCL-18)d根據(jù)胸部CT：周圍型=肺的外三分之一；中央型=肺的內(nèi)三分之二。后的并發(fā)癥。尚未建eT3N0與大小或衛(wèi)星結(jié)節(jié)有關(guān)后的并發(fā)癥。尚未建f對于ⅡB期和Ⅲ期腫瘤的患者，通?？紤]多種治療模式(手術(shù)、放療或化療)，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科綜合評估。注：除非另有說明，所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認(rèn)為，對任何癌癥患者的最佳治療方法是進(jìn)行臨床試驗。尤其鼓勵參與臨床試驗。NSCL-1Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCN指南2021.v6非小細(xì)胞肺癌 (周圍型T1abc，N0)?肺功能檢測(PFT)(如果?支氣管鏡檢查(術(shù)中首選)巴結(jié)進(jìn)行病理評估h,iFDGPET/CT掃描j(如果之手術(shù)探查和切除k+見輔助治療 (NSCL-4)選立體定向消融治療(SABR)l,m,n見ⅢA/ⅢB期(NSCLB/ⅢC期(NSCL-12)g檢查不按優(yōu)先順序列出，而取決于臨床情況、機構(gòu)流程和資源的合理使用。h評估方法包括縱隔鏡檢查、縱隔切開術(shù)、EBUS、EUS和CT引導(dǎo)下活檢。對于EBUS-TBNA呈陰性而臨床(PET和/或CT)呈陽性的惡性(淋巴結(jié))，應(yīng)在手術(shù)切除之前行后續(xù)的縱隔鏡檢查。i當(dāng)實性瘤<1cm、純非實性腫瘤<3cm、CT和PET陰性時，縱隔淋巴結(jié)陽性的可能性很小，因此，在這些情況下，手術(shù)前縱隔病理學(xué)評估是可選的。jPET/CT檢查需從顱底至膝關(guān)節(jié)或全身掃描。對PET/CT掃描發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需要病理或其他影像學(xué)確認(rèn)。如果PET/CT掃描縱隔淋巴結(jié)陽性，則該淋巴結(jié)的性質(zhì)需要病理學(xué)證實。k見手術(shù)治療原則(NSCL-B)。lk見手術(shù)治療原則(NSCL-B)。m圖像引導(dǎo)的熱消融治療(例如冷凍消融、微波消融、射頻消融)對于未接受SABR或根治性放療的特定患者可能是一種選擇。見圖像引導(dǎo)的熱消融治療原則(NSCL-D)D)n如果在沒有組織確認(rèn)的情況下考慮經(jīng)驗性治療，進(jìn)行至少包括介入性放射科、胸外科和介入性肺病科的多學(xué)科評估，以確定活組織檢測的最安全和最有效的方法，或者提供一個一致意見，即活組織檢查太危險或太困難，患者可以在沒有組織確認(rèn)的情況下繼續(xù)治療(IJsseldijkMA,etal.JThoracOncol2019;14:583-595.)注：除非另有說明，所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認(rèn)為，對任何癌癥患者的最佳治療方法是進(jìn)行臨床試驗。尤其鼓勵參與臨床試驗。NSCL-2Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCN指南2021.v6非小細(xì)胞肺癌N0)Ⅱ期(T1abc–2ab,N1;T2b，N0)e?肺功能檢測(PFT)(如巴結(jié)病理評估hGPETCTj(如果之前未做)腦增強MRI檢查(Ⅱ期，ⅢA期)(ⅠB期[可選])手探查和切除k,p,q+縱隔淋巴結(jié)清掃或全身淋N0首選SABRl,nN1根治性放化療ABNSCL或見度伐利尤單抗t,ueT3N0與大小或衛(wèi)星結(jié)節(jié)有關(guān)。g檢查不按優(yōu)先順序列出，而取決于臨床情況、機構(gòu)流程和資源的合理使用。h評估方法包括縱隔鏡檢查、縱隔切開術(shù)、EBUS、EUS和CT引導(dǎo)下活檢。對于EBUS-TBNA呈陰性而臨床(PET和/或CT)呈陽性的惡性(淋巴結(jié))，應(yīng)在手術(shù)切除之前行后續(xù)的縱隔鏡檢查。jPET/CT檢查需從顱底至膝關(guān)節(jié)或全身掃描。對PET/CT掃描發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需要病理或其他影像學(xué)確認(rèn)。如果PET/CT掃描縱隔淋巴結(jié)陽性，則該淋巴結(jié)的性質(zhì)需要病理學(xué)證實。k見手術(shù)治療原則(NSCL-B)。l見放射治療原則(NSCL-C)。n如果在沒有組織確認(rèn)的情況下考慮經(jīng)驗性治療，進(jìn)行至少包括介入性放射科、胸部手術(shù)科和介入性肺病科的多學(xué)科評估，以確定活組織檢測的最安全和最有效的方法，或者提供一個一致意見，即活組織檢查太危險或太困難，患者可以在沒有組織確認(rèn)的情況下繼續(xù)治療(IJsseldijkMA,etal.JThoracOncol2019;14:583-595.)o如果無法行MRI，則行頭顱增強CT。p手術(shù)評估后，有可能接受輔助化療的患者可用誘導(dǎo)化療作為替代方案。q對IB-IIIA期的手術(shù)組織或活檢進(jìn)行EGFR突變檢測。r見新輔助和輔助治療的全身治療方案(NSCL-E)。s高危因素包括低分化腫瘤(包括肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[不包括分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤])、血管浸潤、楔形切除、腫瘤>4cm、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)狀態(tài)不明(Nx)。確定輔助化療治療時，這些因素單獨一個可能不是指征，但應(yīng)予考慮。t聯(lián)合放療的化療方案(NSCL-F)。u不推薦將度伐利尤單抗用于根治性手術(shù)切除后的患者。注：除非另有說明，所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認(rèn)為，對任何癌癥患者的最佳治療方法是進(jìn)行臨床試驗。尤其鼓勵參與臨床試驗。Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCN指南2021.v6非小細(xì)胞肺癌l見放射治療原則(NSCL-C)。再次手術(shù)(首選)或或s奧希替尼w再次手術(shù)(首選)±化療r,x或放療l±化療r(化療用于IIA期)vv再次手術(shù)+化療r或化療r(1類)和奧希替尼w或序貫化療r+放療l(僅用于N2)R1vR2vlrtR1vR2vr見新輔助和輔助治療的全身治療方案(NSCL-E)。s高危因素包括低分化腫瘤(包括肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[不包括分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤])、血管浸潤、楔形切除、腫瘤>4cm、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)狀態(tài)不明(Nx)。確定輔助化療治療時，這些因素單獨一個可能不是指征，但應(yīng)予考慮。t見聯(lián)合放療的化療方案(NSCL-F)。vR0=無殘留腫瘤，R1=顯微殘留腫瘤，R2=肉眼殘留腫瘤。w對于既往接受過輔助化療或不適合接受鉑類化療的EGFR突變?yōu)殛栃缘腘SCLC患者。x評估是否需要輔助化療時，腫瘤增大是重要評估變量。注：除非另有說明，所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認(rèn)為，對任何癌癥患者的最佳治療方法是進(jìn)行臨床試驗。尤其鼓勵參與臨床試驗。NSCL-4Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團隊編譯，僅供個人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCN指南2021.v6非小細(xì)胞肺癌?IIIA期(T4擴散,N0–1;T3，N1;T4，N0–1)肺功能檢測(如果之前未做)?支氣管鏡檢查?縱隔淋巴結(jié)病理評估h強MRI檢查oRI?FDGPET/CT掃描j(如果之前未做)肺上溝瘤近端氣道或縱隔縱隔淋巴結(jié)陽性BNSCL見局限性轉(zhuǎn)移的治療(NSCL-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療(NSCL-17)h評估方法包括縱隔鏡檢查、縱隔切開術(shù)、EBUS、EUS和CT引導(dǎo)下活檢。對于EBUS-TBNA呈陰性而臨床(PET和/或CT)呈陽性的惡性(淋巴結(jié))，應(yīng)在手術(shù)切除之前行后續(xù)的縱隔鏡檢查。jPET/CT檢查需從顱底至膝關(guān)節(jié)或全身掃描。對PET/CT掃描發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需要病理或其他影像學(xué)確認(rèn)。如果PET/CT掃描縱隔淋巴結(jié)陽性，則該淋巴結(jié)的性質(zhì)需要病理學(xué)證實。o如果無法行MRI，則行頭顱增強CT。注：除非另有說明，所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認(rèn)為，對任何癌癥患者的最佳治療方法是進(jìn)行臨床試驗。尤其鼓勵參與臨床試驗。NSCL-5Version5.2021，06/15/21