醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案

醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。指導思想(一)、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實.(二)、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。(三)、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。(四)、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系.(一)、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領導和專家組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設的辦事機構，暫掛靠在醫(yī)教辦。其職責分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(1)教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。(2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。(3)掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。(4)對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求.(5)定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定.(6)對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(1)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導,對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。(2)定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。(4)收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。(5)每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。(6)定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。(二)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：(1)各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3—5人組成.(2)結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。(3)定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。(4)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題提出整改措施。(三)、醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素,是質(zhì)量控制的基本點.在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：1.門診醫(yī)師(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范.⑸具體用藥在病歷中記載.(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a。收住院;b。患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10)按專科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2.病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理.(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成)。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。(5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案.(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術前討論、術前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄)。(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。(10)診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定,嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準,應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3.病房主治醫(yī)師(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。(2)新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關,并在病歷首頁簽名。(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。(7)按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。(8)手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施.術后即刻完成術后記錄,24小時完成手術記錄。(9)術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作.(10)負責治愈患者出院的審批手續(xù),并向上級醫(yī)師匯報.4.病房主任(副主任)醫(yī)師(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2)指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)(3)對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則;④有關方面的新進展.未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法;③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題;②解決主要問題的方法。(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。(6)指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。(7)組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。(8)審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療.(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷.三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：(一)門診醫(yī)療1、掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。分診護士：對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫.加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診.③根據(jù)病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診。④復查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。2、首診醫(yī)師：(l)首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真,擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷.b.建議專科門診就診。c.收住院。(2)第二次就診：①原接診醫(yī)師應:a.建議?？凭驮\；b.收住院。②新接診醫(yī)師應:a收住院；b門診治療.（3）第三次就診：仍未能確診,接診醫(yī)師應：a.收住院b?；颊呔芙^住院應履行簽字手續(xù)。（4）當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（二）、病房醫(yī)療：l、24小時內(nèi)（1）病人入院30分鐘內(nèi)應給予初步處理。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫.（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫.2、入院三天內(nèi)（1）確診者按診療常規(guī)進行。（2）未確診者,做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。4、治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案.④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術治療①.術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審批；②.按手術常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術后處理。（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：（1）治愈一一出院，?？崎T診隨訪。（2）好轉(zhuǎn)--?？崎T診隨訪。（3）未愈一一患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù).（4）死亡--24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。（三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)〃.注：1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務處;對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務處。四、考核方法和獎懲制度1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎質(zhì)量由醫(yī)教辦、護理部等職能處室負責考評.住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查按考核表內(nèi)容逐點考核,一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負責考評。2.分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度,對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，按合格（J）、輕度缺陷（1）、中度缺陷（2）、重度缺陷（X）分為四個級別進行定性標化，并在質(zhì)控考核表扣除相應分值。具體評分要求如下：①病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。②各質(zhì)控點（考核中每單項）檢查實得分數(shù)占應得分數(shù)的百分數(shù)三80%者為合格，70%?79%為輕度缺陷，60%~69%為中度缺陷，＜ 60%為重度缺陷。舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項應得分合計6分，而實得分為4分，則該質(zhì)控點得分4/6=67%,定為中度缺陷。3、質(zhì)控辦每季度對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布?？剖铱己朔种蹬c科室績效工資掛鉤。4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理?？剖?檢查日期考核內(nèi)容及標準分值扣分標準住院號缺陷程度經(jīng)管醫(yī)師扣分情況門診醫(yī)療部分 20分掛號、分診1.咨詢處，掛號室1未按?？萍安∏檩p重緩急指導患者掛號者扣除1分.根據(jù)病情輕重安排就診0.5未符合要求者扣0。5分3。專科專診1非專科專診或發(fā)現(xiàn)后未轉(zhuǎn)診扣1分.發(fā)現(xiàn)傳染病病人應隔離并指導就診0。5不合要求扣0。5分.復查再分診1未按規(guī)定執(zhí)行扣1分首診醫(yī)師6。首診醫(yī)師負責制2不合要求扣2分7.門診病歷：首診病歷書寫完整規(guī)范準確。主訴精煉，現(xiàn)病史與主訴相符，既往史、與診斷及鑒別診斷相關的重要陽性體征不得遺漏。5主訴、現(xiàn)病史、既往史、重要陽性體征每遺漏一項扣1分,書寫不規(guī)范每處扣0.28。有關常規(guī)檢查是否進行、申請單書寫是否規(guī)范。1.5一項不合要求扣0。5分.有體診斷0。5缺診斷扣0。5分.具體藥物在病歷中記載1無記載扣1分.藥物用法、用量、療程及伍應用合理2一項不使要求扣0。5分.處方書寫合格1一處不合要求扣0。2分13。醫(yī)師簽名1病歷、處方、申請單無醫(yī)師簽名或不規(guī)范扣1分.第二次就診診斷未明確者應a.建議?？凭驮\b.請上級醫(yī)師會診c.收住院1不合要求扣1分.第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師應a.收住院b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)1不合要求扣1分.按專科收治病人.按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護（門診部負責落實）病房醫(yī)療部分 80分入院小時內(nèi)分18。病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理3不合要求扣3分.24小時內(nèi)應有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師以上或總住院醫(yī)師）審核意見3不合要求扣3分.急危重病人即刻處理并向上級醫(yī)師報告3不合要求扣3分.難危重病人必要時應組織科內(nèi)或院內(nèi)外會診2不合要求扣2分.按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時內(nèi)，病危病人6小時內(nèi)，首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）3不合要求扣3分.病歷書寫完整規(guī)范，不得缺項。主訴描寫準確,現(xiàn)病史重點突出并與主訴相符，既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、診斷、簽名不得缺漏10每缺漏一項扣1分.病歷書寫用詞規(guī)范，字跡清晰，每頁涂改3處以上應重寫2每涂改一處扣0.1分入院三天內(nèi)分 25.確診者按診療計劃進行2不合要求扣2分.未確診者做進一步檢查2不合要求扣2分.必要時組織科內(nèi)及院內(nèi)會診，會診意見是否執(zhí)行應有記錄2不合要求扣2分28。入院3天內(nèi)有三級醫(yī)師查房記錄1不合要求扣1分29.查房內(nèi)容詳實3不合要求扣3分30。入院3天內(nèi)每日有病程記錄2不合要求扣2分31。危重病人診治處理隨時有病程記錄2每缺一次扣1分32。重大處理措施有上級醫(yī)師的意見記錄2每缺一次扣0。5分33。主要用藥及更改應有病程記錄2每缺一次扣0.5分34。24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能胸透和其它所需的?？茩z查3每缺一次扣1分.其它相關檢查是否完成及按時報告;各項申請單書寫正確;異常結(jié)果有分析及處理意見2一項不合要求扣0。2分入院三天以上分36。疑難、待診病人入院1周后仍未確診者應組織科內(nèi)疑難病例討論、院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務處申請院外或遠程會診2一項不合要求扣1分.會診意見應在征得主任或副主任醫(yī)師同意后執(zhí)行2不合要求扣2分.特殊檢查結(jié)果及異常檢驗報告單有分析及處理意見2每缺漏一項扣0.2分.住院過程中按規(guī)定時間及要求完成下列各項醫(yī)療文件書寫（病?；颊呙刻煊胁〕逃涗?，術前小結(jié),術后記錄,麻醉醫(yī)師術前巡視意見及術后3天病情觀察記錄，會診記錄，轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入記錄，交班記錄