PDCA循環(huán)管理培訓

質量與安全管理辦公室2015.1.815:00-17:00PDCA管理循環(huán)

內容1234PDCA的內涵及實質是什么如何在實際工作中運用PDCA我院PDCA的開展情況、案例采摘分享PDCA循環(huán)九步驟詳解

前言二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

（2012年版）ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無標準條款的性質結果（評分說明的制定遵循了PDCA循環(huán)管理）項目類別第一章至第六章評審標準核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%第一章至第六章評審結果預-復外-訓全面精細二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

（2012年版）4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價。

（職能.比賽）

二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

（2012年版）4．2．5．1醫(yī)院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。【Ｃ】1．醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。

2．醫(yī)院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)院領導與職能部門能將管理工具運用于日常質量管理活動，有案例說明?！荆痢糠稀埃隆?，并對落實情況進行追蹤與評價，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進。二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

（2012年版）4．2．5．2科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量

管理技能，開展質量管理工作?！荆谩靠剖屹|量管理小組人員，接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能?！荆隆糠稀埃谩?，并應用質量管理技能開展質量管理與改

進活動，有案例說明?！荆痢糠稀埃隆?，科室管理工作有持續(xù)改進。（有所改進．路）對PDCA管理的誤解將管理當成“理論性”、“抽象性”、“精神性”。將管理當成“管制”、“限制”、“鉗制”。將管理當成高階層或某些階層的事，并非全員參加。沒有重視管理目的、目標之明確。將管理局限于D-D-D-D“愛拼才會贏”，不重視方法。完全用直覺、經(jīng)驗、膽識，不重視QC（品管）手法。管理的目標內涵提升科室(部門)工作的效能做對的事科室發(fā)展方向／經(jīng)營策略的選擇決定科室應該做什么事(排定事情的輕重緩急)是

科室中各級管理者之要務與責任。提高科室運營的效益把事情做對做事方法的選擇科室之投入資源與產(chǎn)出比(與市、縣比，評價技術、平均費、扁桃體、績效、內涵、牢騷.．主人．每月檢查)．醫(yī)院質量管理工具----

2015全面質量管理（TQM）全面質量管理（TQM）中的三全含義三全全體員工全范圍全過程彼得.杜魯克(PeterDrucker)：「做對的事比把事情做對更重要」中國企業(yè)的平均壽命為何短暫?

數(shù)據(jù)顯示，美國中小企業(yè)平均壽命不到7年，大企業(yè)平均壽命不足40年。而在中國，中小企業(yè)的平均壽命僅2.5年，集團企業(yè)的平均壽命僅7-8年。美國每年倒閉的企業(yè)約10萬家，而中國則為100萬家。失去壽命的企業(yè)，絕大多數(shù)在于對待誠信的態(tài)度。誠信在中國企業(yè)中廣泛缺失，導致“夭折率”頗高。

外企屹立不倒在誠信中企誠信度缺失司馬遷曾提到，“天下熙熙,皆為利來;天下攘攘，皆為利往”。追求利潤，是企業(yè)存在的最根本價值所在（人員）。但真正能夠成大器的企業(yè)，必定是從誠信做起，一步步打好根基。將此根基打好，利潤自然就會蜂擁而至。在歷史長河中，不乏將誠信做到極點的外企，它們是誠信成就輝煌最好的代言人。勞斯萊斯能夠將一個企業(yè)文化發(fā)展到全世界的頂級行列，與誠信的態(tài)度密不可分。很多外企已經(jīng)將誠信作為最大教條，融入在自己的企業(yè)基因中。正是將誠信當做原則（守信），諸多聲名顯赫的外企才能屹立百年而不倒。但在國內市場，誠信似乎已經(jīng)成為一層窗戶紙，一捅就破。誠信度的缺失幾成蔓延之勢，出現(xiàn)在各個行業(yè)。以智能手機、平板電腦為例，諸多三無廠商推出的白牌產(chǎn)品，引起多起電池爆炸事件，公眾信譽度直線下滑。中企平均壽命過短，大多數(shù)都是因為不珍惜自己的“羽毛”，視誠信如無物。而在當下耗時很短、靠鼠標點擊就能完成交易的年代，“誠信”反而變成一種重要的品質，而且正變得愈發(fā)重要。宣傳窗口傳遞出的“句句屬實”才會讓消費者在點擊的那一剎那，感覺到“安全”。而只有最終的和營銷中所說的那樣物超所值，品牌的NPS(客戶凈推薦值)才會向良性發(fā)展，整個企業(yè)才能真正做大做強?！白屛覀冏龅酶谩笔且恍┌購娖髽I(yè)的信念，也是他們對全球作出的承諾。除了提供更好的產(chǎn)品和服務外，致力改善人們工作及生活質素而做得更好的意義更為重大。那么我們怎樣才能實現(xiàn)我們的信念呢（守信.制度.職責、問題重現(xiàn).評審）？在我們的工作中,我們必須堅持持續(xù)不斷的改善精神，運用PDCA循環(huán)，不斷地改善我們的工作質量、服務質量，以達成患者的滿意、員工的滿意。小結12PDCA循環(huán)九步驟詳解34PDCA的內涵及實質是什么

如何在實際工作中運用PDCA內容我院PDCA的開展情況、案例采摘分享PDCA的內涵及實質是什么1、PDCA是一種不斷進步、持續(xù)改進的管理科學2、PDCA的特征是追求改變、追求完善、追求卓越3、PDCA的要求是針對質量過程，以期達到量化和精細化管理4、PDCA要求數(shù)字化，根本原因分析，做事要有評估、追蹤與考核5、PDCA要求建立具體目標，并確定完成的期限及時效PDCA的內涵及實質是什么PDCA蘊含的最重要、最本質的內涵----80%的不足歸諸于20%的原因，但我們常?；ㄙM過多的精力處理表象的不足，而忽略背后的根本原因及找出解決根本原因的方案。（基本點就是要求我們只要抓住“關鍵的少數(shù)”就可以了，針對醫(yī)療安全管理，我們抓好高發(fā)科室(強度)、高發(fā)人員（窗口）、高發(fā)時段就解決絕大部分的問題（不良）。PDCA要做的就是----找到原因、找到最佳改進方案并驗證其效果PDCA與質量持續(xù)改進（continuousqualityimprovement，CQI評審）CQI采用FOCUS-PDCA相結合的方法。即通過FOCUS（F：發(fā)現(xiàn)問題；O：成立CQI小組；C：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；U：問題的根本原因分析；S：選擇流程改進的方案）來立項。利用PDCA（計劃、實施、檢查、處理）的工作模式來實現(xiàn)質量不斷創(chuàng)新。PDCA的內涵及實質是什么

質量的形成冰山水面質量形成---深在水下質量表現(xiàn)---冰山之頂質量冰山現(xiàn)象與三層次結構病案300起未遂先兆1000起事故隱患29次輕微事故嚴重事故（2014）安全法則

海恩法則指出：每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。海恩法則強調兩點：一是事故的發(fā)生是量的積累的結果；二是再好的技術，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質和責任心。海恩認為，任何嚴重事故都是有征兆的，每個事故征兆背后，還有300次左右的事故苗頭，以及上千個事故隱患，要消除一次嚴重事故，就必須敏銳而及時地發(fā)現(xiàn)這些事故征兆和隱患并果斷采取措施加以控制或消除。

墨菲定律源自一個名叫“墨菲”的美國上尉，他認為“只要存在發(fā)生事故的原因，事故就一定會發(fā)生”，而且“不管其可能性多么小，但總會發(fā)生，并造成最大可能的損失”。這就告訴我們，對任何事故隱患都不能有絲毫大意，不能抱有僥幸心理，或對事故苗頭和隱患遮遮掩掩，而要想一切辦法，采取一切措施加以消除，把事故案件消滅在萌芽狀態(tài)。

PDCA的內涵及實質是什么12PDCA循環(huán)九步驟詳解34PDCA的內涵及實質是什么

如何在實際工作中運用PDCA內容我院PDCA的開展情況、案例采摘分享如何在實際工作中運用PDCA一、醫(yī)院為什么要做PDCA二、PDCA的四個階段和九個步驟三、可以從哪些方面著手做PDCA四、各類型問題及事件的PDCA比較

一、醫(yī)院為什么要做PDCA

1、PDCA適用于全院、全員（1）不僅適用于醫(yī)院整體質量管理，也同樣適用于醫(yī)院各科室、個人等各項工作的持續(xù)改進（2）通過PDCA把醫(yī)院各項工作有機聯(lián)系起來，彼此協(xié)同，互相促進。2、PDCA能夠促進問題的解決（1）PDCA的循環(huán)就是發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程（2）問題已解決可以暫時不循環(huán)，待新問題出現(xiàn)后再開始新的循環(huán)。如何在實際工作中運用PDCA3、PDCA能夠促進工作階梯式上升（1）大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán)APDCAPCDAPCDAPDC有利于質量的持續(xù)改進和提高

一、醫(yī)院為什么要做PDCA如何在實際工作中運用PDCA（2）PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉動一周，質量就提

高一步APDC原有水平新的水平APDC3、PDCA能夠促進工作階梯式上升一、醫(yī)院為什么要做PDCA如何在實際工作中運用PDCADCPAADPCCPDA原有水平改進改進不斷改進新目標新目標3、PDCA能夠促進工作階梯式上升如何在實際工作中運用PDCA一、醫(yī)院為什么要做PDCA如何在實際工作中運用PDCA一、醫(yī)院為什么要做PDCA二、PDCA的四個階段和九個步驟三、可以從哪些方面著手做PDCA四、各類型問題及事件的PDCA比較

PDCA循環(huán)八個步驟檢查實施

鞏固成果處理遺留問題找問題成立CQI小組明確問題流程規(guī)范

找原因確定目標計劃對策APDC

PDCA四個階段九個步驟F-發(fā)現(xiàn)問題

O-成立改進小組

C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范

U-出現(xiàn)問題的根本原因分析

S-選擇可改進的流程

A處理P計劃C檢查D實施

PDCA四個階段和九個步驟FOCUS-PDCA質量改進策略

P即計劃，確定問題和目標，以及具體行動步驟的過程，是為了實現(xiàn)組織目標，對未來行動進行設計的活動過程。（列問題、立小組、找原因、定目標、定方案）

有計劃的工作有利于實現(xiàn)組織目標；有利于合理利用資源，提高管理效率；同時也有利于控制工作等。任何計劃都要考慮5W1H。P是整個循環(huán)中最重要的一步，計劃階段需要投入相對較多的時間和精力，是為了在下一個階段之前能夠全面把握形勢，深入了解當前問題的背景和情況，準確地發(fā)現(xiàn)問題產(chǎn)生的根本原因。PLAN第一階段：計劃（P）第一階段：計劃（P）PLAN步驟1（F）：分析現(xiàn)狀，找出存在的質量問題，盡可能用數(shù)據(jù)說明，并確定需要改進的主要問題（標桿分析

法或趨勢圖）。

1.1確認問題

1.2收集和組織數(shù)據(jù)

1.3設定目標和測量方法步驟2（O）：成立改進小組（小組名單）.步驟3（C）：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范（流程圖），查找有用的信息（標桿分析法等）。步驟4（U）：分析產(chǎn)生問題的各種原因或影響因素，盡可能將各種影響因素羅列出來，逐個詳加分析。找出主要的影響因素，影響質量的因素往往是多方面的，可能涉及人、方法、儀器設備、材料、環(huán)境等。每項大的影響因素中又包含小的因素。應在諸多因素中，找出影響質量的最主要、最直接的因素（魚骨圖、排列圖或散點圖）。

4.1尋找可能的影響因素并驗證4.2

找出影響質量的主要因素4.3

比較并選擇主要的、直接的影響因素第一階段：計劃（P）PLAN步驟5（S）：選擇可改進的流程。針對質量問題的主要因素，制定措施，提出行動計劃（小組擬定并選擇改進方案的討論記錄）。措施和活動計劃要詳盡具體，明確

“5W+1H”的內容：為何制定這一措施，預計達到什么目標，在哪里執(zhí)行這一措施，由哪個單位或哪個人來執(zhí)行，何時開始、何時完成，如何執(zhí)行。

5.1尋找可能的解決方法

5.2測試并選擇

5.3提出行動計劃和相應的資源第一階段：計劃（P）PLAN5W1H檢查每一個實施項目是否明確規(guī)定了Who、What、Where、When、Why、How。5Ｗ１Ｈ１層次２層次結論Who是誰為什么是他定人（hu）What要做什么為什么做這件事情定事（wet）Where在哪里為什么在這個地點定地點（waier）When什么時候為什么在這個時候定時間（wen）Why為什么為什么是這個原因定原因（y）How怎樣做為什么采用這個方法定方法（hau）第一階段：計劃（P）PLAN第二階段：實施（D）

步驟6（D）：實施行動計劃。按照制定的計劃措施認真執(zhí)行。按照要求去做，以實現(xiàn)質量持續(xù)改進的目標。6.1按照既定的計劃執(zhí)行措施(協(xié)調和跟進)，執(zhí)行過程中沒有特殊情況不得改變計劃，遇有極特殊情況可考慮審慎、及時修改計劃。6.2收集數(shù)據(jù)（數(shù)據(jù)=事實）DO第三階段：檢查（C）

步驟7（C）：評估結果(分析數(shù)據(jù))。

根據(jù)措施計劃的要求，檢查、驗證實際執(zhí)行的情況及結果，看是否達到了預期的效果。檢查效果要對照措施計劃中規(guī)定的目標進行，必須實事求是，不得夸大，也不得縮小，未完全達到目標也沒有關系。

7.1結果同目標相符嗎

7.2每項措施的有效性如何?7.3哪里還存在著距離?7.4我們學到了什么?確認措施的標準化確認新的操作標準CHECK第四階段：處理（A）

總結成功的經(jīng)驗和失敗的教訓，納入相應的標準、程序、制度，鞏固成績，克服缺點。

步驟8（A）：鞏固成果，制定鞏固措施。根據(jù)檢查結果進行成效分析和評價，總結成功經(jīng)驗，反思失敗教訓。把成功的經(jīng)驗和失敗的教訓都納入有關標準、規(guī)程、制度之中，鞏固已經(jīng)取得的成績標準化和進一步推廣。在涉及更改標準、程序、制度時應慎重，必要時還需要進行多次PDCA循環(huán)加以驗證。

8.1

采取措施以保證長期的有效性

8.2

將新規(guī)則文件化：設定程序和衡量方法

8.3

分享成果

8.4

重復解決方法(交流好的經(jīng)驗)ACT

步驟9（A）：處理遺留問題（介于兩循環(huán)之間）。將上一循環(huán)未解決的問題帶入下一循環(huán)的第一步去。將本次檢查結果作為下一個循環(huán)的基本數(shù)據(jù)和資料，形成一定的標準、制度或規(guī)定，指導今后的工作。對遺留問題進行分析，一方面要充分看到成績，不要因為遺留問題而打擊了對質量改進的積極性；另一方面也不能盲目樂觀，對遺留的問題視而不見。質量改進之所以是持續(xù)的、不間斷的，就在于任何質量改進都可能有遺留問題，進一步改進質量的可能性總是存在的。

第四階段：處理（A）

ACT程序項目：XXX資料

P計劃與標準項目、規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標、方案、預案、對策、科室、人員、職責……【“5W1H”即：為什么制定該措施（Why)?達到什么目標（What)?在何處（Where)？由誰負責完成（Who)?什么時間完成（When)?如何完成（How)?】

D培訓實施院科：培訓計劃、培訓內容、培訓圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓記錄各科室、各位醫(yī)務人員執(zhí)行、實施并記錄……

C檢查相關職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄

A總結相關職能科室月、季、年總結，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結，反饋意見持續(xù)改進相關職能科室：整改措施（獎懲、再培訓）科室：整改措施（獎懲、再培訓）

PDCA：簡表P：制定計劃

1、選擇課題：外出打工，不能常伴父母左右2、設立目標：盡孝，令父母放心3、提出最佳方案：每月回家一次4、制定措施計劃PDCA案例應用——做一個孝順的好孩子D：執(zhí)行措施計劃

措施計劃：1、幫父母做家務，比如打掃衛(wèi)生?！?、和父母聊天說話兩個小時?！?、給父母購買需要的物品。√4、陪母親逛逛街，與爸爸下下棋、打打牌。√5、每周六晚上給父母打電話問候?！蘌DCA案例應用——做一個孝順的好孩子C：檢查父母的滿意情況2、希望早日成家檢查執(zhí)行的結果按措施繼續(xù)執(zhí)行總結經(jīng)驗，標準化PDCA案例應用——做一個孝順的好孩子1、父母笑容多了A：效果情況1、父母很開心、放心2、希望早日成家（將“找一個女朋友”轉入下一個PDCA循環(huán)）PDCA案例應用——做一個孝順的好孩子步驟內容計劃（P）收集培訓要求，明確培訓目的，確定培訓負責人、培訓內容、需要參加的培訓人員、時間、地點、培訓形式及需要哪些條件，培訓資料，策劃如何評價這次培訓。實施（D）發(fā)通知，確認參加，舉辦培訓，培訓記錄檢查（C）通過調整/訪談/測驗/實踐檢驗等方式檢查是否達到培訓的目的，培訓安排是否有問題，培訓師在內容和形式上有沒有需要改進的地方，培訓的資料是否滿足要求，參訓人員還有沒有其他建議和要求改進（A）把成功的和行之有效的地方固化下來，形成標準，把需要改進的地方明確下來，制訂改進計劃，進入下一個ＰＤＣＡ的循環(huán)。PDCA案例應用——員工培訓PLAN（列問題、找原因、定目標、定計劃）1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質量問題1.1確認問題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設定目標和測量方法2.成立COI小組

3.分析產(chǎn)生質量問題的各種原因或影響因素4.找出影響質量的主要因素5.制定措施，提出行動計劃4.1尋找可能的解決方法4.2測試并選擇

4.3提出行動計劃和相應的資源DO6.實施行動計劃CHECK7.檢查、評估結果（分析數(shù)據(jù)）ACTION8.標準化（鞏固）和進一步推廣9.在下一個改進機會中重新使用PDCA循環(huán)

PDCA小結如何在實際工作中運用PDCA一、醫(yī)院為什么要做PDCA二、PDCA的四個階段和九個步驟三、可以從哪些方面著手做PDCA四、各類型問題及事件的PDCA比較

三、可以從哪些方面著手做PDCA如何在實際工作中運用PDCA

1、硬件和軟件3、系統(tǒng)和細節(jié)2、組織和個人硬件：如科室某類醫(yī)療設備的報修率軟件：如科室某項制度的依從性組織：如科室診療組中的某一個組的共性問題個人：如具體某一個人的問題,如診療死亡率，手術并發(fā)癥等

系統(tǒng)：宏觀政策、管理機制、工作方法等細節(jié)：輸液掛鉤的高度、病房地面濕滑等

PDCA管理的對象對人的管理：主要涉及人員分配、工作評價、人力開發(fā)等。對資金的管理：主要涉及財務管理、預算控制、成本控制、資金使用、效益分

析等。對物的管理：主要涉及資源利用、物料的采購、存儲與使用，設備的保養(yǎng)與更

新、辦公條件和辦公設施等。對信息的管理：主要涉及科室外部、內部信息的快速收集、傳遞、反饋、處理

與利用、發(fā)展趨勢的準確預測等。對技術的管理：主要涉及新技術新方法的研發(fā)、引進與使用，各種技術標準和

工作，方法的制定與執(zhí)行等。對時間的管理：主要是如何合理安排工作時間并提高工作效率，在最短的時間

內達到科室目標等。對信用的管理：如通過科室的實踐活動、媒體宣傳和從事公益事業(yè)等手段，樹立本科室良好的社會聲譽和社會地位，為組織目標的實現(xiàn)創(chuàng)造良好的環(huán)境。如何在實際工作中運用PDCA一、醫(yī)院為什么要做PDCA二、PDCA的四個階段和九個步驟三、可以從哪些方面著手做PDCA四、各類型問題及事件的PDCA比較

如何在實際工作中運用PDCA四、各類型問題及事件的PDCA比較不同類型、不同問題、不同性質事件PDCA側重點比較類型主題內容適用人群分析PDCA循環(huán)發(fā)生型（解決已發(fā)生的問題）質量、安全、成本、效率等方面的改善各級員工對根本原因（P）的強調；數(shù)量/分析記錄改善相關工作方式、驗證結果完整的PDCA循環(huán)探索型（想要做的更好的問題）重要政策、管理實踐、組織流程等以各部門負責人為主當前狀態(tài)的改善；定量和定性分析相結合高度關注于“計劃”和“行動”（P）兩個步驟根植于實施計劃持續(xù)改進型（想獲得工作進展情況或工作結果的問題）總結問題解決或提議實施之后的變化和結果各級員工和部門負責人皆適用多關注假設和既定措施的驗證高度關注于“檢查”和“行動”（A）步驟，包括確認結果，采取跟進措施，完成認知循環(huán)發(fā)生型問題及事件的ＰＤＣＡ（解決已發(fā)生的問題BL）主題：______背景當前情況目標根本原因分析跟進措施效果確認對策計劃執(zhí)行、檢查、行動

如何在實際工作中運用PDCA四、各類型問題及事件的PDCA比較PDCA探索型問題及事件的PDCA（想要做得更好的問題流程．制度）主題：______

如何在實際工作中運用PDCA四、各類型問題及事件的PDCA比較背景當前情況推廣應用評估試點實施方案和實施計劃進度表計劃執(zhí)行、檢查、行動PDCA建設替代方案分析持續(xù)改進型問題及事件的PDCA（想獲得工作進展情況或工作結果的問題）主題：______

如何在實際工作中運用PDCA四、各類型問題及事件的PDCA比較背景當前情況結果計劃執(zhí)行、檢查、行動PDCA尚未解決的問題／跟進措施內容12PDCA循環(huán)九步驟詳解34PDCA的內涵及實質是什么如何在實際工作中運用PDCA案例采摘分享“F”階段發(fā)現(xiàn)問題

Findaprocesstoimprove

1、選擇有待改進的問題（趨勢圖．標桿．討論記錄）高風險、高頻率、易出問題2、確定CQI是解決該問題的最佳途徑3、定義問題的范疇3.1領導層指定的重要領域

XX年醫(yī)院改進目標：降低門診病人均次費用

3.2內/外部顧客的抱怨

“CT預約排隊時間太長了！”

3.3不良事件或近似錯誤

嚴重不良事件

3.4監(jiān)控指標的不良趨勢某病區(qū)某年滿意度調查的趨勢圖九步驟詳解步驟1目的：對問題進行切實可行的定義提出：管理層設定和提出的最初的問題過程：1.評審現(xiàn)有的描述問題的數(shù)據(jù)2.收集團隊的反饋–其它實際數(shù)據(jù)3.如果可能，去調查一下問題4.完整的描述-何事/何地/何人/何時/何為/如何(六何法)5.確認如果問題得到解決，情況會有什么變化“F”階段發(fā)現(xiàn)問題

九步驟詳解步驟1解決：何事:問題描述–有什么現(xiàn)象？何地:發(fā)現(xiàn)了問題?何人:同這個問題有關?何時:從何時開始?重復發(fā)生?為何:問題是重要的?如何:用%,個數(shù),PPM（平均合格率達到高度質量水平的一種管理方法，1PPM：就是百萬分之一）,時間等術語量化清晰的問題定義(記錄在項目記錄上)流程圖“F”階段發(fā)現(xiàn)問題

九步驟詳解步驟1工具問題陳述5W1H流程圖提示不要將問題表述成了原因避免問題式的或方案式的表述盡可能用事實去定義問題是不是急待解決的或實際存在的問題?（上報）TOOLS“F”階段發(fā)現(xiàn)問題

九步驟詳解步驟1

“O”階段成立CQI小組

Organizeateamthatknowstheprocess確定CQI小組組長從科室（醫(yī)院）的不同層面恰當?shù)剡x擇小組成員必要時確定一位協(xié)調員指導小組工作CQI小組成員達成一致的改進目標

6~10人？九步驟詳解步驟2

“O”階段成立CQI小組

CQI小組是臨時性組織九步驟詳解步驟2成員名單職稱學歷年資分工李燕寧主管護師本科18監(jiān)督、指導、培訓黃蘭娟護師大專11組織小組活動袁秋紅護師大專13采集、組織、交流李利利護師大專11采集、整理、交流李丹丹護師本科3記錄、整理、交流姜會平護師本科3查找材料、數(shù)據(jù)統(tǒng)計王營營護師本科4實施、數(shù)據(jù)統(tǒng)計陳露護師大專6實施、數(shù)據(jù)統(tǒng)計李文護士大專4實施、跟蹤調查例：小組名單目的：收集數(shù)據(jù)以便更好地理解問題，清晰地界定和確認目標過程：1.用頭腦風暴法收集所需要的數(shù)據(jù)2.畫流程圖，識別該流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息3.準備數(shù)據(jù)收集計劃(何人/何事/何時/如何)4.執(zhí)行收集計劃，建立流程監(jiān)控指標并收集數(shù)據(jù)5.用直觀的形式組織數(shù)據(jù)(圖表,曲線,排列圖…)6.根據(jù)數(shù)據(jù)分析，找出關鍵質量特性（KQC質量目標），確認問題陳述和

相關聯(lián)的目標（時間/成本/質量）和測量方法同管理層確認目標(管理層認可的、可測量的目標)步驟3

“C”

階段

明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識和有用的信息

Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess

九步驟詳解提示在這個階段不要匆忙下結論設定目標：目標的表達應該是“時間+要求+指標”。

設立目標是應滿足的條件，可以用SMART黃金原則體現(xiàn)。S(specific)-------明確性：具體標準，不能含糊和籠統(tǒng)。M(measurable)-----衡量性，可度量。A（acceptable）---可接受性：目標是要能夠被執(zhí)行人所接受R（realistic）---實際性：指在現(xiàn)實條件下是否可行、可操作T（timed）--------時限性：完成目標的時間限制。

“C”

階段

明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識和有用的信息

步驟3提示要明白你為什么要作這些圖形“要避免沒有目的地濫用圖表”–戴明工具數(shù)據(jù)收集計劃檢查表排列圖控制圖直方圖流程圖其他圖形步驟3TOOLS

“C”

階段

明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識和有用的信息

九步驟詳解流程圖

“C”

階段

流程圖-用于制作流程步驟3九步驟詳解流程圖用于表示涉及推行計劃的各步驟的邏輯關系檢查表--收集和組織數(shù)據(jù)缺陷MOTUWETHFR合計A3B1C5D15E18合計l17866542周/March2-6負責主管：xxx最終XX缺陷情況作用用什么樣的事實或數(shù)據(jù)形式可以幫助我們更好地理解發(fā)生的問題及造成的原因?如何將我們對問題的看法轉化為事實？檢查表用于活動起始時捕獲事實數(shù)據(jù).檢查表由員工根據(jù)數(shù)據(jù)收集計劃填寫，來描述情況.步驟3

“C”

階段

九步驟詳解排列圖--描述問題的相對重要性各類問題的排列(事件的數(shù)目)頻數(shù)(缺陷/時間)缺陷作用問題的各個部分的相對重要性如何?問題解決的出發(fā)點應該是什么?我們應該將注意力放在什么地方?步驟3

“C”

階段

九步驟詳解控制圖--了解在一個流程中的變異情況作用在質量診斷方面，可以用來度量過程的穩(wěn)定性，即過程是否處于統(tǒng)計控制狀態(tài)?在質量控制方面，可以用來確定什么時候需要對過程加以調整，而什么時候則需使過程保持相應的穩(wěn)定狀態(tài)?在質量改進方面，可以用來確認某過程是否得到了改進?步驟3

“C”

階段

控制圖超出控制界限

下控限中心線

上控限單位時間九步驟詳解直方圖--描寫質量特性數(shù)據(jù)的分布狀態(tài)組距頻數(shù)作用某個具體影響出現(xiàn)的頻率是多少?分布的形狀如何–是正態(tài)分布還是某些其它統(tǒng)計分布?超出規(guī)格的頻率是多少?考察流程能力，估算工作過程不合格品率，了解過程能力對服務質量的保證情況。步驟3

“C”

階段

九步驟詳解其他圖表--分析和表述不同類型的數(shù)據(jù)趨勢圖柱狀圖ABCDEFG餅分圖DEBCGFA

雷達圖作用隨著時間的變化，數(shù)據(jù)呈現(xiàn)什么樣的趨勢或形態(tài)?均值隨著時間變化了嗎?結果隨時間變化嗎？具有周期性嗎？同類似情況相比，某個時段、班次或操作活動是不是有更多的問題發(fā)生?步驟3

“C”

階段

九步驟詳解目標：尋找所有可能的原因，然后辨認對質量

問題有直接影響的主要因素（確認根本原因）過程：1.用頭腦風暴法收集和整理所有的末端因素2.組織數(shù)據(jù)(因果圖)，評估是否這些末端因素是可控的？對

末端因素逐條確認3.根據(jù)因果圖選擇(通過小組討論)2至3個主要原因4;對主要原因進行進一步的分析,5why’s5.通過逐條確認和測量確認，所選擇的原因是問題真正的原

因(根本原因)步驟4

“U”

階段問題的根本原因分析

Understandthecausesofprocessvariation

九步驟詳解可選工具頭腦風暴排列圖因果圖散布圖5why’s關聯(lián)圖/親和圖親和圖提示不要匆匆忙忙就排除原因原因僅限于那些對質量有直接影響的TOOLS

“U”

階段問題的根本原因分析

步驟4TOOLS九步驟詳解分析原因可以使用的工具Rankingofproblems

(numberofevents)Frequency(defects/week)排列圖Variable1Variable2散布圖頭腦風暴PROBLEMMETHODMATERIALMACHINEMANENVIRONMENT因果圖

“U”

階段問題的根本原因分析

步驟4激發(fā)靈感，集體創(chuàng)造思維的方法所有的小組成員都應該參與明確頭腦風暴會議的目的發(fā)表想法、觀點，但不評論、不駁斥別人的想法和觀點發(fā)表觀點時應簡單明確每次討論結束之后組織、歸類和評估步驟4

“U”

階段問題的根本原因分析

使用工具——頭腦風暴問題法料機人環(huán)作用用于辨認問題的癥結所在,和描述造成某個具體問題的可能原因哪些是造成這個問題的根本原因?在規(guī)模上哪些因素是重要的?哪些因素是可能被項目小組所解決的?在我們行動目標里，哪個具體的“原因”或問題的導火線是我們想要解決的?描述造成某個具體問題的可能原因步驟4

“U”

階段問題的根本原因分析

使用工具——因果圖(特性要因圖)環(huán)境事項設備人員患者安全規(guī)定藥材業(yè)務人員素質手術麻醉患者人數(shù)患者病情人員責任心患者年齡血液制品業(yè)務人員數(shù)量

危急值信息設備治療設備檢查設備醫(yī)療耗材病房病床相關藥物魚骨圖安全教育

操作常規(guī)規(guī)章制度安全流程安全計劃安全目標等候區(qū)監(jiān)護人、陪人身份溝通

手衛(wèi)生管理人員因果圖舉例研究成對出現(xiàn)的兩個變量之間的相關關系作用確認兩個變量是否相關。變更之間關系的性質是什么?變量1變量2步驟4

“U”

階段問題的根本原因分析

使用工具——散布圖作用打破沙鍋問到底，連續(xù)的why越接近根本原因。更全面的思考問題的各個層面。確認問題的主要根源步驟4

“U”

階段問題的根本原因分析

使用工具——5why’s

最容易看到的原因往往不是根本原因，問題解決要將調查工作進行到底，直到發(fā)現(xiàn)根本原因，即消除了這個隱患后，將來不會發(fā)生同樣的問題。例：豐田公司某零件廢品率高1、為什么出廢品？--機器停止轉動；2、為什么機器停止轉動？--過載電路跳閘；3、為什么過載電路跳閘？--泵被卡??；4、為什么會出現(xiàn)泵被卡?。?-金屬碎屑導致電機軸損壞；5、為什么金屬碎屑導致電機軸損壞？--金屬碎屑進入潤滑系統(tǒng)

最終找出的根本原因是：潤滑劑輸入管道中沒有濾網(wǎng)（末端）

就這樣一直問下去，直到解決某個原因就可以預防該問題的再次發(fā)生。如何尋找根本原因解決關系復雜、因素之間又相互關聯(lián)的原因與結果的技術作用表明因素與因素之間，區(qū)域與區(qū)域之前，或者工序與工序之間所具有的所有不同關系使人們容易在某個情況下挑出導致許多其他現(xiàn)象或因素的原因它不是按照某種邏輯順序依次排列因素，而是使得每個項目都和許多其他部分關聯(lián)，從而表明它們之間相互影響一旦畫出項目之間所有的關聯(lián)，對末端原因逐一驗證。那些關聯(lián)最多的一般就是我們需要關注的最重要的因素。步驟4

“U”

階段問題的根本原因分析

使用工具——關聯(lián)圖將一個復雜的問題按相互間親近程度加以歸類、匯總作用歸納思想，認識事物打破現(xiàn)狀，提出新的方針計劃組織貫徹方針

“U”

階段問題的根本原因分析

使用工具——親和圖步驟4

“S”階段選擇流程改進的方案

Selecttheprocessimprovement運用頭腦風暴法尋找所有可能的改進方案分析后確定最佳改進方案對達到目標的貢獻最大，而花費和困難又較少與醫(yī)院宗旨相一致一些措施可能需要獲得批準后才能執(zhí)行步驟5九步驟詳解目標：運用頭腦風暴法尋找所有可能的改進方案。確認所有可能的解決方法，以及簡單、快速地驗證這些方法的可能性過程：1.用頭腦風暴法獲得所有的解決方法2.針對主要原因驗證所建議的解決方法3.選擇那些最佳的備選方法對達到目標的貢獻最大，而花費和困難又較少與醫(yī)院宗旨相一致4.明確描述解決方法5.決定簡單的驗證是否可能結果：關于解決方法的簡明清單步驟5“S”階段選擇流程改進的方案

九步驟詳解（SMART黃金原則：明確性.衡量性.可接受性.實際性.時限性）工具頭腦風暴和投票法提示解決方案限制在10個以下TOOLS步驟5“S”階段選擇流程改進的方案

九步驟詳解選擇解決方案的一種技術1票每個小組成員從建議的方案中選擇一個得票最多的方案將被接收3票每個小組成員可以投3票，而3票分別標上1分、2分或3分每個小組成員對建議的方案進行打分得分最高的方案將予保留“S”階段選擇流程改進的方案使用工具——投票法

步驟5九步驟詳解“P”階段計劃階段制定行動計劃和資料收集與分析計劃，明確：誰在什么時間內完成哪些任務實施過程如何控制實施多長時間在改進過程的哪些環(huán)節(jié)實施測量數(shù)據(jù)如何收集步驟6九步驟詳解目標：建立有效的和可操作的行動計劃過程：對每一個解決方案，界定:做什么？誰去做？何時完成？需要哪些資源？預期結果是什么？結果：完整的行動計劃“P”階段計劃階段步驟6九步驟詳解工具行動計劃甘特圖提示確保必要的協(xié)調，以免各項任務間的冗余如果行動責任人不是小組成員，應和該責任人分享相關信息TOOLS步驟6“P”階段計劃階段九步驟詳解行動計劃界定/何事/何地/何人/所需資源/何時/預期結果步驟6“P”階段計劃階段九步驟詳解對策擬定案例：提高功能鍛煉干預率甘特圖推行計劃初始會議制定計劃改良設備試運行確認評審結果改進標準化流程圖用于表示涉及推行計劃的各步驟的邏輯關系甘特圖表示將要推行的各個步驟，以及每個活動開始和結束的時間，關鍵項目間的聯(lián)系。步驟6“P”階段計劃階段九步驟詳解

月份步驟2014.42014.052014.062014.072014.08負責人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定全體組員擬定計劃袁、利現(xiàn)狀把握營、利目標設定會、利解析文、娟對策擬定丹、袁實施與檢討露、文丹、效果確定文、會標準化袁、娟檢討與改進露、營30%40%20%注：

計劃

實施10%計劃案例：甘特圖“D”階段實施階段

Dotheimprovement,datacollection,andanalysis實施改進措施收集數(shù)據(jù)步驟7九步驟詳解目標：將措施付諸實施過程：1.實施培訓和信息計劃（行動和推進）2.在實驗的基礎上實施措施3.評估結果4.措施的全方位應用5.檢查所有措施的完成情況結果：所有完成了的措施相關的測量方法和收集的數(shù)據(jù)“D”階段實施階段

步驟7九步驟詳解工具行動計劃甘特圖TOOLS提示在現(xiàn)場推動和跟進將措施和結果可視化

“D”階段實施階段

步驟7九步驟詳解“C”階段檢查階段（評估結果：分析數(shù)據(jù)）

Checkandstudytheresults

檢驗數(shù)據(jù)收集是否充分準確比較預期目標與實際結果的差別得出結論放棄改變保持對流程的改變進一步研究后定論九步驟詳解步驟8目標：將措施付諸實施確認措施是否產(chǎn)生預期的結果檢查項目目標是否得到滿足過程：1.收集數(shù)據(jù)和審核相關區(qū)域/流程……2.用有效的形式組織數(shù)據(jù)3.分析信息--結果確實體現(xiàn)出改進嗎?結果同目標相比如何?分析差距?(5why

’s),…4.如果可能，完成措施5.確認每個措施的有效性6.決定后續(xù)步驟如果結果滿意或可接收--轉到步驟9如果結果不滿意--回到步驟2“C”階段檢查階段（評估結果：分析數(shù)據(jù)）

步驟8九步驟詳解結果：針對將要標準化的措施的協(xié)議有關所學到的知識系統(tǒng)整理工具所有的圖表(參見步驟1.2)TOOLS步驟8九步驟詳解“C”階段檢查階段

（評估結果：分析數(shù)據(jù)）

目標：保持改進，在類似區(qū)域內傳播、分享知識和方法過程：1.定義所需的規(guī)則和指標2,設立相關聯(lián)的測量手段3.更新操作指示、設置要點和程序4.確保針對新的操作活動的溝通或培訓5.列出其他也可以應用所實施的方法的地方6.向管理層展示小組過程/措施和標準化情況7.建議類似的措施在哪些地方也可以應用步驟9“A”階段處理階段（標準化和進一步推廣）

Acttoholdthegainandtocontinuetoimproveprocess九步驟詳解結果建立的新標準有準備地進行新的PDCA循環(huán)小組解散或轉向新的改進機會工具程序...步驟9“A”階段處理階段(標準化和進一步推廣)

九步驟詳解總結未能解決的問題不要期望在一次PDCA循環(huán)中就解決所有的問題;過程改進應在科學性和哲學性之間取得平衡;在下一個PDCA循環(huán)中考慮未解決的問題“A”階段處理階段小結

步驟9九步驟詳解工具矩陣圖在PDCA的各個步驟中我能用什么工具?

質量管理的常用方法與具體工具計劃（P）是寫你要做的執(zhí)行（D）是做你所寫的檢查（C）是看你所做的處理（A）是指導你下一步該怎么做使用PDCA循環(huán)的方法進行質量管理與控制,形成量管理的良性循環(huán)體系,可使質量得到持續(xù)改進。總結12PDCA循環(huán)九步驟詳解34PDCA的內涵及實質是什么如何在實際工作中運用PDCA我院PDCA的開展情況、案例采摘分享內容我院PDCA開展情況在全院、全員范圍內分期分批開展PDCA培訓、考核

2013.1.11：16:00-17:00現(xiàn)代化管理工具的應用

衡雪源院長2013.1.11：21:00-22:00，追蹤方法學

車峰遠院長2013.1.11：醫(yī)療質量管理與管理工具2013.1.26：常用管理工具與管理方法2013.5：印發(fā)《現(xiàn)代醫(yī)院管理工具匯編》2013.10.17：二級醫(yī)院檢測指標統(tǒng)計與分析利用2013.10.25：醫(yī)院管理工具培訓（常用質量管理工具、追蹤方法學、

根本原因分析）2014.1.17：《現(xiàn)代醫(yī)院管理工作匯編》考試一、PDCA應用案例分享提高住院患者微生物樣本送檢率

按照《二級綜合醫(yī)院評審標準細則》，住院患者使用抗菌藥物微生物樣本送檢率是醫(yī)院合理用藥管理中重點監(jiān)測指標。

目前，通過每月質量指標監(jiān)測、數(shù)據(jù)統(tǒng)計反饋中發(fā)現(xiàn)微生物樣本送檢率較低，小于上級部門要求的30%。1、F階段—發(fā)現(xiàn)問題（職）

抗菌藥物微生物樣本送檢率連續(xù)16個月≤30%2、Q階段—成立小組

在第一季度醫(yī)院質量與安全管理委員會中作為問題提出，以醫(yī)院質量與安全委員會牽頭，成立改進課題小組。3、C階段—明確現(xiàn)行流程

初步調研，明確現(xiàn)行科室標本送檢執(zhí)行流程醫(yī)生使用前抗菌藥物下達醫(yī)囑醫(yī)生根據(jù)檢驗結果下達醫(yī)囑護士執(zhí)行醫(yī)囑，采集標本檢驗科護工收取標本或護士/家屬送標本檢驗科根據(jù)醫(yī)囑對標本進行采樣分析檢驗科出具報告發(fā)送至臨床科室改進期限：2014年5月1日—30日設定改進目標：住院患者使用抗菌藥物

微生物送檢率≥30%改進目標改進前均值4、U階段—分析原因，確定主因在醫(yī)院質量與安全管理會議中，運用“頭腦風暴法”各委員針對現(xiàn)狀問題逐一發(fā)言，并特邀檢驗科主任發(fā)言。根據(jù)討論的結果，魚骨圖分析住院患者使用抗菌藥物送檢率低制度人員方法材料環(huán)境無多部門聯(lián)合監(jiān)管機制無送檢率達標相關規(guī)定、獎懲多部門未聯(lián)合監(jiān)管醫(yī)生使用抗菌藥物未開具送檢醫(yī)囑檢驗人員檢驗技術正確性護士采集標本方法正確性標本陽性率低醫(yī)生積極性降低

標本容器培養(yǎng)皿質量

標本留取后轉運培養(yǎng)過程中環(huán)境5、S階段—根據(jù)分析結果，提出改進計劃分管院領導總牽頭，建立多部門聯(lián)合機制針對送檢率低的問題進行改進，6月初召開會議聽取改進結果匯報。1、感控辦牽頭，完善下發(fā)相關管理規(guī)定，與績效掛鉤2、護理部組織對正確留取血標本的培訓。3、檢驗科針對陽性率低組織室內質控評價。4、藥劑科組織委員會成員進行使用抗菌藥物微生物樣本送檢專項檢查。5、質管辦負責改進后資料、數(shù)據(jù)收集分析，形成書面報告報醫(yī)院質量與安全管理委員會。6、P階段--制定書面改進計劃，下發(fā)執(zhí)行部門實施項目負責人5月10日15202530下發(fā)通知（關于提高送檢率的規(guī)定）感控辦組織培訓（如何正確留取標本）護理部組織室內質控“專項檢查”檢驗科組織送檢率“專項檢查”藥劑科收集改進資料、數(shù)據(jù)質管辦改進計劃進度表7、D階段—實施階段組織跟進、協(xié)調、督導、檢查，得出相關記錄8、C階段—檢查結果科室送檢例數(shù)治療性使用抗菌藥物例數(shù)送檢率（%）內一1617內二101855.55內三2540內四51436外一122842.86外二2450外三11100五官科030骨科11100婦產(chǎn)科4580兒科102245.45ICU1010100全院5811749.575月28-29日運行病歷微生物送檢率統(tǒng)計經(jīng)過多部門聯(lián)動監(jiān)管，5月全院住院患者使用抗菌藥物微生物樣本送檢率為49.5%，超出設定目標30%，達到49.5%，為歷史最高。改進前均值改進目標改進結果9、A階段—處理評價總結經(jīng)驗，找出本階段未解決的問題進入下一個PDCA。1、鞏固措施：（1）將下發(fā)的規(guī)定通知正式納入醫(yī)療質量管理制度中。（2）各部門加強醫(yī)生、護士、檢驗各層各級人員在執(zhí)行環(huán)節(jié)中相關知識的培訓，保證流程執(zhí)行偏差最小化。（3）繼續(xù)發(fā)揮多部門聯(lián)動的監(jiān)管機制，實施后續(xù)動態(tài)監(jiān)管，并根據(jù)第三季度的監(jiān)測指標完善修訂規(guī)定通知及優(yōu)化執(zhí)行流程。（4）每月向全院公示監(jiān)測指標達標情況，對出現(xiàn)偏差的科室執(zhí)行績效，根據(jù)情況召開協(xié)調會分析、解決。

通過采用PDCA循環(huán)在改進微生物樣本送檢率低中的活動，加強了院領導與部門、部門與部門、部門與科室之間的溝通，凸顯了團隊的凝聚力，完善了執(zhí)行環(huán)節(jié)中的相關規(guī)定與獎懲，優(yōu)化了工作流程，充分發(fā)揮了多部門協(xié)調聯(lián)合的監(jiān)管作用，達到了預期的的改進目標。但仍存在一些需繼續(xù)改進的問題。今后管理工作的啟示

此次PDCA循環(huán)方法在質量管理過程的應用，針對住院患者使用抗菌藥物微生物標本送檢率低的問題改進起到了事半功倍的作用，幫助了管理人員用科學的方法、真實的數(shù)據(jù)尋找問題、分析問題，按照規(guī)范的程序進行系統(tǒng)改進。此案例的成功改進為各級質量管理人員在逐步養(yǎng)成科學、精細化的管理習慣上提供了有力的學習模板，為提升醫(yī)院整體管理內涵質量中起到了積極的作用。二、PDCA應用案例之二

藥物不良事件根本原因分析與質量改進項目簡介事件類型：藥物不良事件冠狀動脈CT造影劑過敏性休克發(fā)生時間：2008.07.23發(fā)生地點：放射科小組活動次數(shù)：4次RCA小組組長：醫(yī)務科主任（吳）主要成員：醫(yī)務科：2人（吳、楊）放射科：2人（吳、劉）藥劑科：2人（王、肖）急診科：1人（宋）麻醉科：1人（薛）內一科：1人（張）內二科：1人（張）一、事件詳細描述時間過程描述9:50患者及其家屬到放射科前臺，